膀胱陰道瘺患者護理實踐指南(2025年版)膀胱陰道瘺（VesicovaginalFistula,VVF）是指膀胱與陰道之間形成異常通道，導致尿液持續(xù)或間斷自陰道流出的疾病，常由產(chǎn)傷、盆腔手術損傷、放療或感染等因素引起?；颊咭蜷L期漏尿易合并尿路感染、皮膚潰爛、心理障礙等問題，護理需貫穿評估、圍手術期及康復全程，強調個體化干預與多學科協(xié)作。以下從核心環(huán)節(jié)展開具體實踐指導：一、全面評估與診斷支持（一）病史與癥狀采集需系統(tǒng)收集患者基礎信息，重點關注：①病因線索：分娩史（滯產(chǎn)、器械助產(chǎn)、產(chǎn)程延長）、盆腔手術史（子宮切除、剖宮產(chǎn)等）、放療史（劑量、時間）、感染或外傷史；②癥狀特征：漏尿起始時間、與體位/活動的關系（如站立時加重提示低位瘺）、尿量（每日漏尿量與總尿量的比例）、伴隨癥狀（尿急、尿痛提示合并感染；血尿提示瘺口周圍組織損傷）；③既往治療：是否接受過修補手術、失敗原因（感染、血供不足等）、術后護理配合度。（二）體格檢查與輔助檢查配合1.婦科與泌尿外科聯(lián)合檢查：取截石位，使用陰道窺器充分暴露陰道前壁，觀察瘺口位置（膀胱三角區(qū)瘺多位于陰道前壁中下段，高位瘺靠近穹窿）、大?。ā?cm為小型，1-3cm為中型，＞3cm為大型）、周圍組織狀態(tài)（是否充血、瘢痕化、肉芽增生）。雙合診評估膀胱與陰道壁的粘連程度。2.膀胱鏡檢查：術前需向患者解釋操作目的（明確瘺口與輸尿管開口的關系，避免術中損傷），檢查前30分鐘排空膀胱，操作中密切觀察患者反應（如疼痛、血尿），術后指導多飲水（每日2000ml以上）預防尿路感染。3.影像學與功能評估：超聲可初步判斷膀胱殘余尿量及瘺口周圍積液；MRI能清晰顯示瘺道走行及周圍組織粘連；亞甲藍試驗（經(jīng)尿道注入稀釋亞甲藍溶液，觀察陰道紗布染色情況）用于鑒別膀胱陰道瘺與輸尿管陰道瘺；尿動力學檢查評估膀胱順應性、逼尿肌功能，為術后膀胱訓練提供依據(jù)。（三）心理與社會支持評估采用PHQ-9（患者健康問卷）和GAD-7（廣泛性焦慮量表）量化心理狀態(tài)，關注患者是否因漏尿出現(xiàn)社交回避、自卑、抑郁等情緒。同時評估家庭支持系統(tǒng)（配偶/子女對疾病的認知、照護能力）、經(jīng)濟狀況（是否影響后續(xù)治療依從性），為制定心理干預方案提供依據(jù)。二、圍手術期護理重點（一）術前優(yōu)化準備1.感染控制與全身狀況改善：-留取中段尿培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)結果使用敏感抗生素（療程7-10天），目標將尿常規(guī)白細胞＜5個/HP、尿培養(yǎng)陰性。-合并貧血（Hb＜90g/L）或低蛋白血癥（ALB＜30g/L）者，遵醫(yī)囑輸注紅細胞或人血白蛋白，糾正至Hb≥100g/L、ALB≥35g/L，以提高組織修復能力。-糖尿病患者調整降糖方案，控制空腹血糖＜7.0mmol/L、餐后2小時＜10.0mmol/L，避免高血糖影響傷口愈合。2.局部準備與體位訓練：-陰道準備：術前3天開始每日用0.05%聚維酮碘溶液行陰道沖洗（動作輕柔，避免損傷瘺口周圍脆弱組織），減少陰道內細菌定植。-腸道準備：術前1天口服聚乙二醇電解質散清潔腸道（避免灌腸，防止糞便污染陰道），術前12小時禁食、4小時禁飲。-體位訓練：指導患者練習側臥位（瘺口位于膀胱底部者）或俯臥位（高位瘺），以減少尿液對瘺口的浸泡，促進局部血供。3.心理干預：通過一對一訪談建立信任，用通俗語言解釋手術原理（如分層縫合、血供保留技術）及成功案例，減輕對“再次漏尿”的恐懼。鼓勵配偶參與宣教，強調術后恢復期的照護要點（如協(xié)助翻身、觀察引流液），提升家庭支持效能。（二）術后分階段護理1.早期（術后24-48小時）：-生命體征與引流管理：每小時監(jiān)測血壓、心率（警惕術后出血），觀察陰道填塞紗布（有無滲血、滲液）及導尿管引流液（顏色、量，正常為淡紅色→淡黃色，若出現(xiàn)鮮紅色血性液且＞100ml/h，立即報告醫(yī)生）。保持導尿管通暢（避免打折、受壓），每日用0.9%氯化鈉溶液200ml低壓沖洗膀胱（壓力＜30cmH?O，防止沖洗液經(jīng)瘺口進入陰道）。-疼痛管理：采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛程度，輕度疼痛（≤3分）予分散注意力（聽音樂、聊天）；中重度（≥4分）遵醫(yī)囑使用非甾體類抗炎藥（如對乙酰氨基酚）或弱阿片類藥物（如曲馬多），避免使用影響膀胱收縮的藥物（如阿托品）。-并發(fā)癥預防：術后6小時協(xié)助床上翻身（每2小時1次），雙下肢氣壓治療（每日2次，每次30分鐘）預防深靜脈血栓；會陰護理每日2次（溫水清潔后涂氧化鋅軟膏保護皮膚），避免大小便污染切口。2.中期（術后3-7天）：-膀胱功能訓練：術后第3天開始夾閉導尿管（每2-3小時開放1次，夜間持續(xù)開放），訓練膀胱儲尿功能。夾管期間觀察患者是否有尿意、下腹脹滿感，若出現(xiàn)漏尿（陰道有液體流出）需延長夾管間隔或暫停訓練。-營養(yǎng)支持：術后第2天恢復流質飲食（米湯、藕粉），逐步過渡至半流質（粥、面條）、普食（高蛋白如魚、蛋、奶，高纖維如蔬菜、水果），避免辛辣、產(chǎn)氣食物（如豆類）。每日補充維生素C（100mg）和鋅（15mg）促進傷口愈合。-感染監(jiān)測：觀察體溫（正常＜37.5℃）、尿常規(guī)（白細胞＜10個/HP）及C反應蛋白（＜10mg/L），若體溫＞38℃或尿常規(guī)白細胞升高，復查尿培養(yǎng)并調整抗生素。3.后期（術后7天至拔管）：-拔管評估與操作：拔管前需滿足：①瘺口愈合（膀胱造影顯示無造影劑外漏）；②膀胱容量＞200ml（通過B超測量殘余尿量＜50ml）；③尿動力學提示逼尿肌收縮力正常。拔管時緩慢抽出導尿管（避免損傷尿道），拔管后2小時內鼓勵自主排尿，記錄首次排尿時間、尿量（正常＞150ml）及是否漏尿。-排尿觀察與干預：拔管后3天內每4小時記錄排尿次數(shù)、尿量，若出現(xiàn)排尿困難（尿量＜100ml/次）或殘余尿量＞100ml，重新留置導尿管并延長訓練時間；若仍有漏尿，需結合膀胱鏡評估是否瘺口未愈合，必要時二次手術。三、并發(fā)癥針對性管理（一）尿瘺復發(fā)表現(xiàn)為拔管后陰道再次漏尿，或術后1個月復查膀胱造影顯示造影劑外漏。護理需配合醫(yī)生完善評估（如瘺口大小、周圍血供），指導患者保持會陰部清潔，避免增加腹壓（如咳嗽、便秘），為二次手術爭取時間。（二）尿路感染常見癥狀為尿頻、尿急、尿痛，尿常規(guī)白細胞＞10個/HP，尿培養(yǎng)陽性。護理重點：①指導每日飲水2000-2500ml（白天每2小時飲水200ml，夜間減少至500ml），通過尿液沖洗尿道；②避免使用刺激性清潔用品（如肥皂），排便后從前向后擦拭；③遵醫(yī)囑完成抗生素療程（通常7-14天），不可自行停藥。（三）膀胱攣縮多因長期炎癥刺激或手術損傷導致膀胱容量縮?。ǎ?00ml），表現(xiàn)為尿頻（每日＞8次）、尿量減少（＜100ml/次）。護理需指導定時排尿（每2小時1次），避免膀胱過度充盈；配合膀胱擴張治療（每周1次，逐步增加容量），并觀察患者耐受度（如疼痛程度、是否出現(xiàn)血尿）。（四）心理并發(fā)癥抑郁表現(xiàn)為興趣減退、失眠，焦慮表現(xiàn)為過度擔心漏尿復發(fā)。護理需聯(lián)合心理科，通過認知行為療法（糾正“漏尿=失敗”的錯誤認知）、正念訓練（專注于呼吸減輕焦慮）改善情緒；鼓勵加入VVF患者支持小組，分享康復經(jīng)驗，增強治療信心。四、長期康復與隨訪指導（一）生活方式調整-飲水管理：每日固定飲水時間（如晨起、餐前、睡前），避免一次性大量飲水（單次＜300ml），減少咖啡、酒精等利尿飲品攝入。-活動與休息：術后1個月內避免久坐（每1小時起身活動5分鐘），3個月內禁止重體力勞動（如提重物、久蹲）及性生活（防止陰道摩擦影響瘺口愈合）；3個月后逐步恢復適度運動（如散步、瑜伽），避免增加腹壓的運動（如跳繩、仰臥起坐）。-會陰護理：選擇寬松棉質內褲，每日更換；排便后用溫水沖洗會陰（避免盆浴，可使用便攜式?jīng)_洗器），保持局部干燥（可用吹風機低溫檔吹干）。（二）飲食指導強調均衡營養(yǎng)，增加優(yōu)質蛋白（如魚肉、雞肉、豆制品）攝入（每日1.2-1.5g/kg體重），補充維生素A（胡蘿卜、南瓜）促進上皮修復，維生素E（堅果、植物油）抗氧化。避免辛辣（辣椒、芥末）、高糖（甜點、飲料）食物，以防誘發(fā)尿路感染。（三）隨訪計劃術后1個月：復查婦科檢查（觀察陰道黏膜愈合情況）、膀胱鏡（確認瘺口閉合）、尿常規(guī)（評估感染控制）；術后3個月：行尿動力學檢查（評估膀胱功能）、超聲（觀察膀胱殘余尿量）；術后6個月：評估生活質量（使用SF-36量表），指導有生育需求者（產(chǎn)傷導致的VVF）備孕注意事項（如孕期控制體重、選擇剖宮產(chǎn)）。五、特殊人群護理要點-年輕產(chǎn)傷患者：多合并生育需求，需在康復期提前進行生育指導（如術后1年再備孕，孕期定期監(jiān)測膀胱壓力），減輕對未來妊娠的擔憂。-老年患者：常合并糖尿病、高血壓等基礎病，需協(xié)調內科調整用藥（如避免使用影響膀胱功能的降壓藥），關注藥物相互作用（如抗生素與降糖藥的配伍禁忌）。-放療后VVF患者：因