邊緣區(qū)淋巴瘤2025年CSCO診療指南邊緣區(qū)淋巴瘤（MarginalZoneLymphoma，MZL）是一組異質(zhì)性B細(xì)胞淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的8%-15%，主要分為三種亞型：結(jié)外黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)淋巴瘤（MALT淋巴瘤）、淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤（NMZL）和脾邊緣區(qū)淋巴瘤（SMZL）。2025年CSCO診療指南在整合近年國際多中心研究數(shù)據(jù)、真實(shí)世界證據(jù)及中國人群特征的基礎(chǔ)上，對MZL的診斷、分期、分層治療及隨訪管理進(jìn)行了系統(tǒng)性更新，重點(diǎn)強(qiáng)化了精準(zhǔn)分型與個體化治療的核心原則。一、診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)（一）病理診斷核心要點(diǎn)MZL的確診依賴形態(tài)學(xué)、免疫組化及分子遺傳學(xué)檢測的綜合分析。形態(tài)學(xué)上，腫瘤細(xì)胞呈小至中等大小，胞質(zhì)淡染或透明，核形不規(guī)則，可見漿細(xì)胞分化或單核樣B細(xì)胞特征。免疫表型需重點(diǎn)檢測CD20（+）、CD79a（+）、CD5（-）、CD10（-）、CyclinD1（-），部分病例CD43（+）；MALT淋巴瘤常伴IgM（+），SMZL可見表面IgD（+）。分子遺傳學(xué)檢測對亞型鑒別及預(yù)后判斷具有關(guān)鍵價(jià)值：-MALT淋巴瘤：約50%存在特征性染色體易位，如t(11;18)(q21;q21)（API2-MALT1融合，胃MALT中占20%-30%，非胃MALT中可達(dá)50%以上）、t(1;14)(p22;q32)（BCL10-IGH，與黏膜上皮浸潤相關(guān)）、t(14;18)(q32;q21)（IGH-MALT1，多見于肺、眼眶MALT）。-NMZL：無特異性遺傳學(xué)異常，約30%存在7q31-32缺失，部分病例伴BCL2過表達(dá)（需與濾泡性淋巴瘤鑒別）。-SMZL：特征性改變?yōu)?q32-36缺失（約50%）、TRAF3突變（30%-40%）及NOTCH2突變（20%-25%），后者與脾大及外周血淋巴細(xì)胞增多相關(guān)。（二）影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室評估1.基線評估：所有患者需行全身增強(qiáng)CT（或PET-CT），重點(diǎn)評估結(jié)外受累部位（如胃、肺、唾液腺等）、淋巴結(jié)大小及脾體積（SMZL需測量脾長徑>13cm）。PET-CT在MALT淋巴瘤中的應(yīng)用需謹(jǐn)慎，因部分惰性亞型SUV值升高不顯著，建議結(jié)合增強(qiáng)CT及內(nèi)鏡（胃MALT需胃鏡+多點(diǎn)活檢）。2.骨髓評估：所有亞型均需行骨髓活檢（≥2cm）及流式細(xì)胞術(shù)檢測，SMZL患者骨髓侵犯率高達(dá)80%，表現(xiàn)為小梁旁或間質(zhì)浸潤；NMZL骨髓侵犯率約30%-50%，形態(tài)學(xué)易與小淋巴細(xì)胞淋巴瘤混淆，需依賴免疫組化鑒別。3.血清學(xué)檢測：包括LDH、β2微球蛋白（評估腫瘤負(fù)荷）、幽門螺桿菌（Hp）檢測（胃MALT必查，推薦13C尿素呼氣試驗(yàn)+組織學(xué)染色）、乙肝/丙肝病毒篩查（指導(dǎo)利妥昔單抗使用）。二、分期系統(tǒng)與預(yù)后分層（一）分期標(biāo)準(zhǔn)-MALT淋巴瘤：采用Lugano分期（2014年修訂版），強(qiáng)調(diào)結(jié)外受累的定位與范圍，如I期（單部位結(jié)外受累）、II期（膈肌同側(cè)≥2淋巴結(jié)區(qū)或結(jié)外+淋巴結(jié)受累）、IV期（骨髓或多結(jié)外器官受累）。胃MALT需結(jié)合內(nèi)鏡下浸潤深度（T1：黏膜層/黏膜下層；T2：肌層；T3：漿膜層）。-NMZL與SMZL：沿用AnnArbor分期，但SMZL需特別標(biāo)注脾受累（I期：脾受累；II期：脾+脾門淋巴結(jié)；IV期：骨髓或肝受累）。（二）預(yù)后評分系統(tǒng)1.MALT淋巴瘤：國際預(yù)后指數(shù)（MALT-IPI）仍為核心工具，包含年齡（>60歲）、AnnArbor分期（III/IV期）、LDH升高、結(jié)外受累部位（>1個）4項(xiàng)指標(biāo)，低危（0分）、中危（1-2分）、高危（≥3分）5年OS分別為95%、85%、65%。2.NMZL：推薦使用N-MALT評分（淋巴結(jié)MZL預(yù)后指數(shù)），納入年齡（>60歲）、LDH升高、β2微球蛋白升高、AnnArbor分期（III/IV期），高?；颊撸ā?分）5年P(guān)FS僅40%。3.SMZL：新型預(yù)后模型（SMZL-IPI）整合血紅蛋白（<120g/L）、血小板（<100×10^9/L）、β2微球蛋白升高及年齡（>65歲），高危組（≥2分）5年OS約60%。三、治療策略：基于亞型與風(fēng)險(xiǎn)分層的個體化方案（一）MALT淋巴瘤1.胃MALT淋巴瘤-早期（I/II期，Hp陽性）：首選Hp根除治療（推薦PPI+阿莫西林+克拉霉素，療程14天），根除成功后4-8周復(fù)查胃鏡+活檢，完全緩解（CR）率約70%-80%。若Hp陰性或根除后未緩解（約20%），或存在t(11;18)易位（對Hp治療抵抗），推薦局部放療（24-30Gy，受累野），CR率>90%，5年無進(jìn)展生存（PFS）>85%。-晚期（III/IV期）或高危（MALT-IPI中高危）：一線方案推薦利妥昔單抗單藥（375mg/m2，每周1次×4次，每6個月維持1次）或利妥昔單抗聯(lián)合苯達(dá)莫司?。˙R方案：苯達(dá)莫司汀90mg/m2d1-2，利妥昔單抗375mg/m2d1，每21天×6周期）。一項(xiàng)III期研究（MALT-01）顯示，BR方案2年P(guān)FS達(dá)82%，優(yōu)于單藥利妥昔單抗（65%）。-特殊部位胃MALT：如合并大腫塊（>5cm）或深度浸潤（T3），可考慮利妥昔單抗聯(lián)合CHOP（R-CHOP），但需權(quán)衡化療毒性（老年患者慎用）。2.非胃MALT淋巴瘤-眼眶/淚腺M(fèi)ALT：早期（I期）首選局部放療（24Gy），CR率>90%；若合并自身免疫?。ㄈ绺稍锞C合征），需評估全身受累可能，進(jìn)展時予利妥昔單抗單藥。-肺MALT：無癥狀者可觀察；有癥狀或病灶進(jìn)展（如咳嗽、胸痛），推薦利妥昔單抗單藥或局部放療（20-24Gy），手術(shù)僅用于孤立性腫塊且需排除肺癌。-甲狀腺M(fèi)ALT：常伴橋本甲狀腺炎，確診后需評估甲狀腺功能，早期放療（20Gy）或利妥昔單抗單藥，避免過度手術(shù)（易致甲減）。（二）淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤（NMZL）NMZL起病隱匿，約40%患者診斷時為I/II期，60%為III/IV期。治療決策需結(jié)合癥狀（B癥狀、淋巴結(jié)壓迫）、腫瘤負(fù)荷（LDH、β2微球蛋白）及預(yù)后評分：-低腫瘤負(fù)荷（無癥狀，N-MALT低危）：推薦觀察等待（W&W），中位觀察時間2-3年，避免過度治療。-有癥狀或高危（N-MALT中高危）：一線方案首選BR方案（6周期），ORR85%-90%，CR率60%；老年或不耐受化療者，利妥昔單抗單藥（6-8周期）或來那度胺聯(lián)合利妥昔單抗（R2方案：來那度胺20mgd1-21，利妥昔單抗375mg/m2d1，每28天×6周期），后者ORR75%，中位PFS32個月。-復(fù)發(fā)/難治患者：可選PI3K抑制劑（如艾代拉里斯，150mgbid），ORR40%-50%；或參加BTK抑制劑（澤布替尼，160mgbid）臨床試驗(yàn)，初步數(shù)據(jù)顯示ORR65%，需關(guān)注房顫等毒性。（三）脾邊緣區(qū)淋巴瘤（SMZL）SMZL以脾大（90%）、外周血淋巴細(xì)胞增多（70%）及單克隆免疫球蛋白血癥（50%）為特征，治療指征包括：脾大相關(guān)癥狀（左上腹疼痛）、血細(xì)胞減少（Hb<100g/L，PLT<50×10^9/L）、高黏滯綜合征或轉(zhuǎn)化為大B細(xì)胞淋巴瘤（約3%-5%）。-一線治療：無治療指征者W&W；有指征者首選利妥昔單抗單藥（8周期），ORR60%-70%，CR率20%；若脾大顯著（長徑>20cm）或利妥昔單抗無效，推薦脾切除術(shù)（圍手術(shù)期需預(yù)防感染，術(shù)后PLT升高者予阿司匹林抗凝），術(shù)后中位PFS5-7年。-系統(tǒng)治療：BR方案（6周期）ORR80%，CR率40%；新型靶向藥物中，BTK抑制劑（伊布替尼，420mgqd）對NOTCH2突變患者療效更佳（ORR75%vs50%野生型）；PI3Kδ抑制劑（度維利塞，25mgbid）用于復(fù)發(fā)患者，ORR45%。-合并HCV感染：需優(yōu)先抗病毒治療（直接抗病毒藥物，如索磷布韋+維帕他韋），部分患者病毒清除后淋巴瘤可緩解。四、維持治療與轉(zhuǎn)化管理1.維持治療：僅推薦用于高危MZL患者（如MALT-IPI高危、NMZLN-MALT高危），利妥昔單抗每2-3個月維持1次，持續(xù)2年，可延長PFS（中位PFS從24個月延長至42個月），但需評估感染風(fēng)險(xiǎn)（如乙肝再激活、機(jī)會性感染）。2.轉(zhuǎn)化為大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）：MZL轉(zhuǎn)化發(fā)生率約3%-10%，多見于t(11;18)陽性MALT或SMZLNOTCH2突變患者。轉(zhuǎn)化后按DLBCL治療（R-CHOP或DA-EPOCH-R），年輕患者可考慮自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）鞏固，5年OS約40%。五、隨訪與長期管理1.隨訪頻率：治療結(jié)束后2年內(nèi)每3-6個月隨訪1次，2-5年每6-12個月1次，5年后每年1次。2.評估內(nèi)容：癥狀（B癥狀、脾大/淋巴結(jié)腫大）、血常規(guī)（關(guān)注PLT、Hb）、LDH/β2微球蛋白、影像學(xué)（增強(qiáng)CT或超聲，PET-CT僅用于懷疑進(jìn)展時）。胃MALT患者需長期胃鏡監(jiān)測（每年1次），警惕復(fù)發(fā)或胃癌。3.并發(fā)癥管理：長期利妥昔單抗治療者需監(jiān)測免疫功能（IgG水平），低丙種球蛋白血癥患者予IVIG支持；放療后注意第二原發(fā)腫瘤（如甲狀腺癌、乳腺癌，需定期篩查）。六、特殊人群管理1.老年患者（>75歲）：優(yōu)先選擇低毒方案（如利妥昔單抗單藥、R2方案），避免強(qiáng)化療（如CHOP），需評估CIRS評分（共病指數(shù)）調(diào)整劑量。2.妊娠患者：MZL妊娠期罕見