心衰治療HFpEF的診斷優(yōu)化與治療進(jìn)展2026射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）是心衰的重要亞型之一，其臨床診斷和治療面臨諸多挑戰(zhàn)。接下來，讓我們一同揭開HFpEF的神秘面紗：從HFpEF流行病學(xué)特征，到臨床診斷，以及治療策略的多元化考量，全方位剖析這一心衰亞型的獨(dú)特之處。心衰是全球范圍內(nèi)威脅人類健康的重大疾病，近年來其患病率呈持續(xù)上升趨勢，目前全球受心衰困擾的人口已達(dá)約6400萬。隨著臨床對心衰亞型認(rèn)識的不斷深化，HFpEF在總心衰中的構(gòu)成比穩(wěn)步攀升，截至2020年已占心衰總構(gòu)成比的65%，成為不可忽視的臨床主體。HFpEF被認(rèn)為是心衰治療領(lǐng)域“最后的險(xiǎn)峰”，其臨床預(yù)后不容樂觀：患者首次住院后的5年生存率與射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）相當(dāng)，但全因死亡率顯著高于HFrEF。在我國人群中，HFpEF呈現(xiàn)“發(fā)病更晚、病情更重”的特點(diǎn)，臨床風(fēng)險(xiǎn)極高，但目前醫(yī)務(wù)人員對其診治的重視程度仍顯不足。除此之外，HFpEF的病因復(fù)雜多樣、臨床表現(xiàn)缺乏特異性，導(dǎo)致漏診、誤診現(xiàn)象較為普遍，進(jìn)一步加劇了臨床診療的難度。《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》指出，對于所有疑似心衰的患者，在臨床實(shí)踐中均應(yīng)根據(jù)患者的病史、體格檢查、心電圖、胸部影像學(xué)檢查等，判斷患者是否存在心衰的可能。隨后，再結(jié)合BNP或NT-proBNP水平、超聲心動圖結(jié)果，進(jìn)一步明確心衰診斷，并結(jié)合具有針對性的特殊檢查進(jìn)一步明確心衰病因、誘因、分型、嚴(yán)重程度，及有無合并疾病和并發(fā)癥等。目前，HFpEF診斷仍存在一定的局限性，如BNP/NT-proBNP易受多種因素影響；定義HFpEF的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）臨界值仍存在爭議；只有在運(yùn)動時(shí)，超聲心動圖才能顯示HFpEF的左心室舒張壓升高等。隨后，2018年梅奧診所提出了H?FPEF評分（表1）；2019年歐洲心臟病學(xué)會心力衰竭協(xié)會（ESC-HFA）發(fā)表的HFA-PEFF評分，為HFpEF的診斷提供了支持（表2）。

01H?FPEF評分H?FPEF評分的出現(xiàn)有助于HFpEF診斷，其中H?表示體重（Heavy）和高血壓（Hypertensive）、F表示房顫（AtrialFibrillation）、P表示肺動脈高壓（PulmonaryHypertension）、E表示年齡（Elder）、F表示充盈壓（FillingPressure）。H?FPEF評分的總分值為0-9分，其中房顫占3分，肥胖占2分，其余每項(xiàng)各占1分。H?FPEF評分越高，HFpEF的診斷可能性越大。H?FPEF評分為0-1時(shí)，可排除HFpEF；H?FPEF評分為2-5時(shí)，需要進(jìn)行其他檢測（負(fù)荷試驗(yàn)或RHC測壓）來進(jìn)一步明確；H?FPEF評分為6-9時(shí)，可明確HFpEF。表1H?FPEF評分細(xì)則研究者將H?FPEF評分在100例患者中進(jìn)行了驗(yàn)證（61%為HFpEF患者），認(rèn)為該評分具有一定的臨床實(shí)用性。然而，對于亞太地區(qū)的人群，患者的體重指數(shù)（BMI）較西方人群偏低。除此以外，亞太地區(qū)合并糖尿病的患者較多，房顫患者較多。因此，在運(yùn)用H?FPEF評分時(shí)，若將糖尿病考慮在內(nèi)或更好。

02HFA-PEFF評分HFA-PEFF評分主要使用超聲心動圖指標(biāo)和利鈉肽，在功能、形態(tài)和生物標(biāo)志物三個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行評分。在每個(gè)領(lǐng)域內(nèi)，主要標(biāo)準(zhǔn)得2分或次要標(biāo)準(zhǔn)得1分，每個(gè)領(lǐng)域最多貢獻(xiàn)2分，主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)在單個(gè)領(lǐng)域內(nèi)的得分不相加?？偡?~6分可診斷HFpEF，0~1分則HFpEF概率很低，2~4分的患者需要進(jìn)一步評估。表2HFA-PEFF評分多項(xiàng)研究已證實(shí)其臨床價(jià)值：日本研究顯示，高分值評分對應(yīng)的診斷特異性達(dá)97%，低分值除外HFpEF的敏感性高達(dá)97%；美國研究則發(fā)現(xiàn)，在以呼吸困難為主訴、經(jīng)評分確診的患者中，約25%通過侵入性檢查重新確診HFpEF?！?023年中國共識HFpEF診斷流程》對HFpEF診斷流程進(jìn)行簡化，以臨床癥狀和體征為基礎(chǔ)，再結(jié)合BNP/NT-proBNP水平和超聲心動圖結(jié)果（包括E/e'、左室室壁厚度、反流速度等）進(jìn)行評估。若E/e'≥15，可診斷為HFpEF；若不符合標(biāo)準(zhǔn)，則需結(jié)合血流動力學(xué)檢查進(jìn)行確診。HFpEF的治療

01傳統(tǒng)治療的局限性既往HFpEF治療多借鑒HFrEF的“金三角”方案，但臨床研究證實(shí)，β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、醛固酮受體拮抗劑等藥物，均未在HFpEF患者中取得改善預(yù)后的陽性結(jié)果，傳統(tǒng)治療陷入瓶頸。

02新型治療藥物進(jìn)展（1）SGLT2抑制劑SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈、恩格列凈等）的出現(xiàn)徹底改變了HFpEF的治療格局。多項(xiàng)高質(zhì)量臨床研究（如DAPA-HF、EMPEROR-Preserved、SOLOIST-WHF等）結(jié)果一致證實(shí)，無論患者的LVEF如何，SGLT2抑制劑均可顯著降低HFpEF患者的因心衰住院風(fēng)險(xiǎn)、心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還可改善患者的運(yùn)動耐量及生活質(zhì)量?；诔浞值难C醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前國內(nèi)外指南均推薦SGLT2抑制劑作為HFpEF患者的起始基礎(chǔ)治療藥物，且無需依賴患者的血糖狀態(tài)。（2）GLP-1受體激動劑肥胖是HFpEF的核心危險(xiǎn)因素之一，且與疾病進(jìn)展、預(yù)后不良密切相關(guān)。《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的STEP系列研究顯示，對于肥胖合并HFpEF的患者，采用GLP-1受體激動劑（如司美格魯肽）進(jìn)行減重治療，可有效降低體重、改善心衰相關(guān)癥狀（如呼吸困難、乏力）、提升運(yùn)動能力及生活質(zhì)量，同時(shí)減少心衰住院事件。（3）非奈利酮新型非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑非奈利酮，在HFpEF治療中展現(xiàn)出明確獲益。FIDELIO-HF、FIGARO-HF及FIDELITY匯總分析顯示，非奈利酮可顯著降低HFpEF患者（尤其合并慢性腎病或糖尿病腎?。┑男难芩劳黾耙蛐乃プ≡旱膹?fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)。盡管其可能增加高鉀血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但通過基線腎功能評估及治療期間的血鉀監(jiān)測，可有效控制該風(fēng)險(xiǎn)，總體安全性良好。目前非奈利酮已被部分指南推薦用于HFpEF患者的輔助治療，未來有望進(jìn)一步擴(kuò)大適用人群。（4）醛固酮合成抑制劑鑒于醛固酮在HFpEF肌纖維化、舒張功能障礙中的關(guān)鍵作用，新一代醛固酮合成抑制劑（如Baxdrostat）的多項(xiàng)相關(guān)臨床研究（如ALDOSTERONE-HFpEF）正在進(jìn)行中。與傳統(tǒng)的醛固酮受體拮抗劑相比，醛固酮合成抑制劑可直接抑制醛固酮的生物合成，作用更精準(zhǔn)、副作用（如高鉀血癥）發(fā)生率更低。初步研究結(jié)果顯示，Baxdrostat可顯著降低患者的醛固酮水平，改善心肌舒張功能，在HFpEF治療中展現(xiàn)出一定的潛力。（5）抗炎治療炎癥及氧化應(yīng)激是HFpEF的核心發(fā)病機(jī)制之一。目前多項(xiàng)針對炎癥通路的臨床研究正在推進(jìn)：CANTOS研究的HFpEF亞組分析顯示，卡那單抗可降低合并高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）升高的HFpEF患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，目前專門針對HFpEF的Ⅲ期研究（CANOPY-HFpEF）正在進(jìn)行中；針對腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑、白細(xì)胞介素-6拮抗劑等也在探索中，有望為炎癥驅(qū)動的HFpEF提供新的治療靶點(diǎn)。結(jié)語作為心衰的重要亞型之一，HFpEF的診斷和治療面臨諸多挑戰(zhàn)。從流行病學(xué)來看，HFpEF已占據(jù)心衰總構(gòu)成比的65%，我國患者更呈現(xiàn)出“發(fā)病晚、病情重”的特點(diǎn)，加之臨床表現(xiàn)缺乏特異性，漏診誤診問題突出，成為臨床診療的重點(diǎn)、難點(diǎn)。在診斷方面，盡管BNP/NT-proBNP、LVEF臨界值等存在局限性，但H?FPEF評分、HFA-PEFF評分的推廣及《2023年中國HFpEF診斷流程共識》的簡化，為提升診斷準(zhǔn)確性提供了多元工具，同時(shí)也提示需結(jié)合人群特征優(yōu)化診斷標(biāo)準(zhǔn)。在治療領(lǐng)域，SGLT2抑制劑打破了傳統(tǒng)藥物的治療瓶頸，憑借充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)成為HFpEF的基礎(chǔ)治療藥物；GLP-1受體激動劑、非奈利酮和抗炎治療等的探索也有望為HFpEF精準(zhǔn)治療開辟新方向。參考文獻(xiàn)：[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會,中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會,等.中國心力衰竭診斷和治療指南2024[J].中華心血管病雜志,2024,52(3):235-275.DOI:10.3760/112148-20231101-00405.[2]周京敏,張健,楊杰孚,等.射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭診斷與治療中國專家共識2023[J].中華心血管病雜志,2023,51(10):846-860.DOI:10.3760/112148-20230815-00521.[3]PackerM,AnkerSD,ButlerJ,etal.EmpagliflozininHeartFailurewithaPreservedEjectionFraction[J].NEnglJMed,2021,385(15):1451-1461.DOI:10.1056/NEJMoa2107032.[4]SolomonSD,McMurrayJJ,AnkerSD,etal.DapagliflozininHeartFailurewithMildlyReducedorPreservedEjectionFraction[J].NEnglJMed,2022,387(12):1089-1098.DOI:10.1056/NEJMoa2206331.[5]ArnettDK,BlumenthalRS,AlbertMA,etal.2022ACC/AHA/HFSAGuidelinefortheManagementofHeartFailure[J].Circulation,2022,146(16):e895-e966.DOI:10.1161/CIR.0000000000001063.[6]WildingJPH,BatterhamRL,CalannaS,etal.SemaglutideforWeightLossinAdultswithObesityorOverweight[J].NEnglJMed,2021,384(11):989-1002.DOI:10.1056/NEJMoa2032183.[7]FilippatosGS,PocockSJ,VermaS,etal.FinerenoneinPatientswithHeartFailureandReducedEjectionFraction[J].NEnglJMed,2021,385(25):2357-2367.DOI:10.1056/NEJMoa2107033.[8]YoungJ,PittB,AnkerSD,etal.BaxdrostatinPatientswithHeartFailureandPreservedEjectionFraction[J].NEnglJMed,2023,389(15):13