基于國外指南解讀老年急性闌尾炎診治總結(jié)2026急性闌尾炎（AA）是急診病人腹痛最常見的病因，其診治是臨床工作中的一項挑戰(zhàn)。早在2013年，世界急診外科學會（WSES）就發(fā)布了《WSES：急性闌尾炎診治意見書》，并于2015年發(fā)布了首版《WSES：急性闌尾炎診斷和管理指南》，2020年對該指南進行了更新（以下簡稱WSES版指南）［1］。近10年來，關(guān)于AA診斷與治療的循證醫(yī)學證據(jù)不斷涌現(xiàn)，一些爭議性問題逐漸在臨床醫(yī)師中形成共識，包括闌尾切除術(shù)由開放向腹腔鏡的轉(zhuǎn)變、提出將抗生素非手術(shù)治療作為單純性闌尾炎的替代治療方案、肯定非手術(shù)治療在伴蜂窩織炎或膿腫的闌尾炎治療中的重要作用，以及證實妊娠期腹腔鏡闌尾切除術(shù)的可行性與安全性。

由于世界多國已步入老齡化社會，老年病人因其可能存在的合并癥、衰弱及其固有的特殊性（如癥狀不典型、潛在惡性腫瘤風險），使老年AA的診治逐漸受到臨床醫(yī)師的重視。目前已有兩部專門針對老年AA的診治指南發(fā)布，分別為2020年由意大利外科病理生理學等學會（SIFIPA）發(fā)布的2019版《SIFIPAC/WSES/SICG/SIMEU指南：老年急性闌尾炎的診斷和治療》（以下簡稱SIFIPAC版指南）［2］和2021年歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會（EAES）發(fā)布的《EAES快速指南：老年闌尾炎》（以下簡稱EAES版指南）［3］。本文旨在結(jié)合上述指南，對成人與老年AA病人在診治方面的不同點進行對比解讀。1流行病學AA是下腹部疼痛最常見的原因，在發(fā)達國家其年發(fā)病率為（5.7～50.0）/10萬人。盡管AA可見于任何年齡段的人群，但以10～19歲年齡組最為常見。青春期后，AA的發(fā)病率隨年齡增長而降低。研究結(jié)果表明，在因急腹癥就診的病人中，50歲以上年齡組約15%的病人最終診斷為AA，而年輕人群中該比例接近30%［4］。雖然AA的發(fā)病率隨年齡增長呈下降趨勢，但復(fù)雜性闌尾炎（闌尾炎并發(fā)穿孔或膿腫）的發(fā)生率及病死率卻呈明顯上升趨勢。文獻報道，復(fù)雜性闌尾炎在65歲以上人群中的發(fā)生率為18%～70%，而在65歲以下人群中僅為3%～29%。同樣，65歲以上AA病人的病死率可達8%，而年輕病人＜1%［5］。一項針對164578例AA病人進行的大型觀察性研究的多因素分析結(jié)果表明，年齡＞65歲是AA死亡的一個重要危險因素［6］。鑒于此，EAES版指南和SIFIPAC版指南均將65歲以上的AA病人定義為老年AA病人。2診斷AA的臨床診斷需綜合病史、體格檢查、實驗室檢查及影像學技術(shù)。臨床上，多數(shù)闌尾炎的診斷主要依據(jù)以下三點：（1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛，可伴惡心、嘔吐及發(fā)熱等。（2）右下腹壓痛，尤其是局限于McBurney點的壓痛。（3）白細胞計數(shù)升高（＞10.0×10?/L）。具備上述典型癥狀和體征的病人易于診斷。然而，臨床上具有典型臨床表現(xiàn)的AA病人不足50%［7］，且診斷的準確性在很大程度上依賴于臨床醫(yī)師的經(jīng)驗。為此，相關(guān)研究提出了多種評分系統(tǒng)以規(guī)范AA的臨床診斷評估，包括Alvarado評分、兒童闌尾炎評分（PAS）、闌尾炎炎性反應(yīng)評分（AIR）、RIPASA評分（RIPASA）和成人闌尾炎評分（AAS）等。WSES版指南指出，應(yīng)用臨床評分（如Alvarado評分、AIR評分及AAS評分）在排除AA方面具有足夠的敏感度，可準確識別低危病人，從而降低此類病人的影像學檢查率和陰性闌尾切除率（表1提供了上述3種評分系統(tǒng)的具體內(nèi)容及評判標準，供臨床醫(yī)師參考）。同時，WSES版指南指出AIR評分及AAS評分系統(tǒng)在預(yù)測價值上明顯優(yōu)于Alvarado評分系統(tǒng)，推薦使用AIR評分和AAS評分作為成人AA的臨床預(yù)測工具（高質(zhì)量證據(jù)；強烈推薦：1A）。通過臨床評分可將疑似成人AA的病人分為低危、中危及高危3組?？傮w而言，該指南認為低危組病人多數(shù)僅需密切隨訪，無需進一步行影像學檢查；高危組病人可能需要手術(shù)而非診斷性影像學檢查；中危組病人則最有必要行進一步的影像學檢查以明確診斷?？晒┻x擇的影像學檢查方法包括超聲、CT及MRI。值得注意的是，對于高危組病人是否需要常規(guī)行術(shù)前CT檢查，WSES版指南的專家組并未達成共識，該問題仍存在爭議。

關(guān)于老年急腹癥診治的特點，部分文獻已有總結(jié)。目前公認，體格檢查與實驗室指標常難以準確反映老年急腹癥的嚴重程度［8］。SIFIPAC版指南同樣指出，不推薦僅依據(jù)病人的臨床癥狀、體征、白細胞計數(shù)及C-反應(yīng)蛋白（CRP）升高來診斷老年AA。因此，AIR評分和AAS評分在診斷老年AA時受到明顯限制。SIFIPAC版指南主要基于Alvarado評分系統(tǒng)提出推薦意見：對所有Alvarado評分≥5的老年病人，建議行CT掃描以確診或排除AA；若條件允許，應(yīng)優(yōu)先選擇增強CT掃描，因為其有助于識別闌尾是否穿孔。對于Alvarado評分＜5的老年病人，可進行臨床觀察；若癥狀無改善，仍推薦行增強CT掃描。超聲可用于AA的確診，但因其對闌尾穿孔診斷的敏感度較低，不作常規(guī)推薦。對于因急慢性腎功能不全等原因無法行增強CT檢查的病人，可選擇MRI或CT平掃作為輔助檢查。EAES版指南則對Alvarado評分系統(tǒng)在老年AA診斷中的有效性提出質(zhì)疑，認為目前循證醫(yī)學證據(jù)級別仍較低，但尚未提出更優(yōu)方案。3、非手術(shù)治療根據(jù)CT結(jié)果，AA可分為影像學上的復(fù)雜性急性闌尾炎（CAA）和單純性闌尾炎（uncomplicatedappendicitis，此概念與我國教科書定義不同，亦稱非CAA）。我國教科書對AA特別是單純性闌尾炎的界定主要基于術(shù)中和病理標本所見的病理改變，其重點強調(diào)其是病理最輕的類型；而國外指南則基于CT影像學表現(xiàn)，將僅有闌尾增粗、壁增厚及周圍脂肪間隙模糊，而無穿孔、膿腫等“復(fù)雜性”征象者定義為單純性闌尾炎。WSES版指南將CAA定義為包括以下任意一種情況的闌尾炎：明確存在闌尾膿腫、闌尾蜂窩織炎或穿孔性闌尾炎。SIFIPAC版指南推薦，對于經(jīng)CT證實為單純性闌尾炎、無CAA可疑臨床癥狀的老年病人，若其無手術(shù)意愿且能夠接受復(fù)發(fā)風險，可考慮非手術(shù)治療。研究結(jié)果表明，即使在年齡＞80歲的單純性闌尾炎病人中，非手術(shù)治療的成功率仍可＞70%［9］。目前尚缺乏老年AA非手術(shù)治療成功后的長期隨訪數(shù)據(jù)，其復(fù)發(fā)率尚不明確。WSES版指南指出，對于非CAA病人，若非手術(shù)治療成功，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率可高達39%。對于伴闌尾膿腫的老年CAA病人，SIFIPAC版指南推薦在條件允許時，非手術(shù)治療應(yīng)聯(lián)合經(jīng)皮穿刺引流。不推薦對合并彌漫性腹膜炎或CT提示疑似穿孔的老年CAA病人行非手術(shù)治療。關(guān)于非手術(shù)治療中的抗生素使用，SIFIPAC版指南未給出具體建議。WSES版指南引用了《2017版世界急診外科學會腹腔內(nèi)感染管理指南》中推薦的經(jīng)驗性抗菌藥物治療方案，該方案適用于社區(qū)獲得性腹腔內(nèi)感染的非危重病人［10］。具體方案包括：阿莫西林/克拉維酸（1.2g～2.2g，每6h1次），或頭孢曲松（2g，每日1次）聯(lián)合甲硝唑（500mg，每6h1次），或頭孢噻肟（2g，每8h1次）聯(lián)合甲硝唑（500mg，每6h1次）；對于β-內(nèi)酰胺類藥物過敏的病人，可選用環(huán)丙沙星（400mg，每8h1次）聯(lián)合甲硝唑（500mg，每6h1次），或選用莫西沙星（400mg，每日1次）；對于產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）細菌感染的病人，則可選用厄他培南（1g，每日1次），或替加環(huán)素（起始劑量100mg，之后維持劑量為50mg，每12h1次）。實際上，我國已于2015年發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》，其中亦對腹腔感染的經(jīng)驗性抗菌治療提出推薦方案［11］。我國對于腹腔感染的經(jīng)驗治療，根據(jù)感染嚴重程度的不同，推薦藥物方案有所區(qū)別。盡管給出了推薦藥物方案，但具體的藥物劑量及療程未明確給出。具體為：輕中度感染可選用氨芐西林或舒巴坦、阿莫西林或克拉維酸、厄他培南、頭孢唑啉或頭孢呋辛聯(lián)合甲硝唑，以及環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合甲硝唑，或莫西沙星單用。而對于重度感染，則推薦使用頭孢哌酮或舒巴坦、哌拉西林或他唑巴坦、替卡西林或克拉維酸、亞胺培南或西司他丁、美羅培南、帕尼培南、第三代或第四代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑、環(huán)丙沙星聯(lián)合甲硝唑，或氨曲南聯(lián)合甲硝唑。此外，替加環(huán)素也可用于中重度感染且存在耐藥危險因素的病人。腹腔感染的抗菌藥物治療應(yīng)遵循以下原則：治療前盡可能留取相關(guān)標本進行病原學檢查；在確診前應(yīng)盡早給予經(jīng)驗性抗菌藥物治療；一旦獲得病原學結(jié)果，應(yīng)根據(jù)治療反應(yīng)和藥敏結(jié)果調(diào)整用藥；初始治療應(yīng)靜脈給藥，病情改善后可改為口服或肌內(nèi)注射。4、手術(shù)治療腹腔鏡闌尾切除術(shù)已成為AA的首選外科治療方式［12］。WSES版指南推薦，對于成人AA病人，當具備腹腔鏡手術(shù)條件時，無論單純性還是復(fù)雜性AA，均推薦將腹腔鏡闌尾切除術(shù)作為首選的手術(shù)方法（高質(zhì)量證據(jù)；強烈推薦；1A）。然而，由于缺乏專門針對老年病人的高質(zhì)量證據(jù)，SIFIPAC版指南專家組并未給予強烈推薦。SIFIPAC版指南指出，鑒于腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有降低平均住院日、減少并發(fā)癥發(fā)生率及降低成本的優(yōu)勢，故推薦對老年AA病人行腹腔鏡闌尾切除術(shù)（中等質(zhì)量證據(jù)）。EAES版指南亦提示，老年AA病人術(shù)后平均住院時間預(yù)計為6d，但具體時間主要取決于病人的臨床狀況、合并癥以及疾病的嚴重程度。同樣，EAES版指南也建議對老年病人采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)，而非開放手術(shù)（弱建議）。

在具體手術(shù)細節(jié)方面，WSES版指南指出，單切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)三孔式腹腔鏡闌尾切除術(shù)同樣有效且安全。然而，由于單切口手術(shù)的操作時間更長、術(shù)中需要更高劑量的鎮(zhèn)痛藥物且術(shù)后切口感染發(fā)生率更高，故推薦采用傳統(tǒng)三孔式腹腔鏡闌尾切除術(shù)，而非單切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)（高質(zhì)量證據(jù)；強烈推薦；1A）。關(guān)于闌尾殘端的處理，SIFIPAC版指南指出，對于接受手術(shù)的老年AA病人，尚無臨床證據(jù)表明使用線性切割吻合器處理殘端優(yōu)于其他方法（如內(nèi)鏡圈套器、鈦夾等），推薦根據(jù)術(shù)者或醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)驗與技術(shù)條件選擇適宜的處理方式。同時，SIFIPAC版指南指出，盡管闌尾炎術(shù)后放置引流管可能會增加平均住院日或切口感染率，但對于老年復(fù)雜性闌尾炎病人，仍推薦留置腹腔引流管。

關(guān)于術(shù)后抗生素的應(yīng)用，SIFIPAC版指南推薦：對于老年急性單純性闌尾炎，不推薦術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素；對于老年急性復(fù)雜性闌尾炎，推薦術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素，療程為3～5d，停藥時機應(yīng)依據(jù)病人的臨床癥狀和實驗室檢查結(jié)果而定。

此外，鑒于有臨床證據(jù)表明40歲以上AA病人的結(jié)腸癌發(fā)病率增加38.5倍，SIFIPAC版指南專家組強烈推薦所有老年AA病人，無論接受非手術(shù)治療還是手術(shù)治療，均應(yīng)行結(jié)腸鏡篩查。5、結(jié)語隨著我國人口老齡化進程的加速，老年人群的健康問題日益凸顯。目前，關(guān)于老年急腹癥病人的國內(nèi)外指南逐漸增多［13］。其中，意大利外科病理生理學等學會制訂的老年AA診治指南［2］，對我國老年AA病人的急診救治具有重要的借鑒意義。

總體而言，現(xiàn)有國外指南對老年AA的診治重點在于區(qū)分其為單純性還是復(fù)雜性。對于CT確診的單純性闌尾炎老年病人，若其不愿接受手術(shù)且能接受復(fù)發(fā)風險，非手術(shù)治療（抗生素治療）是一種可行選擇，其成功率可＞70%。對于復(fù)雜性老年病人建議進行CT掃描以明確診斷，特別是增強CT，有助于鑒別是否存在闌尾穿孔。對于伴有膿腫的復(fù)雜性闌尾炎，推薦在非手術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)皮穿刺引流術(shù)。對于伴有闌尾穿孔的老年病人，仍推薦手術(shù)治療。延遲診斷或手術(shù)會使老年闌尾穿孔病人的臨床預(yù)后更差［13］。腹腔鏡闌尾切除術(shù)因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)勢，被推薦為老年AA的首選手術(shù)方式。此外，考慮到老年AA病人結(jié)腸癌發(fā)病率顯著增高，強烈建議所有老年AA病人均應(yīng)進行結(jié)腸鏡篩查。

盡管現(xiàn)有國外指南已對老年闌尾炎的診治提出相關(guān)推薦，但其內(nèi)容并不能完全適用于我國的臨床實踐。國外指南對于老年闌尾炎病人治療策略的核心在于區(qū)分單純性與復(fù)雜性闌尾。而國內(nèi)醫(yī)生治療闌尾炎主要以手術(shù)為主，治療