2025年疼痛管理服務(wù)合同合同編號(hào)：[合同編號(hào)]甲方（服務(wù)提供方）：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]法定代表人/負(fù)責(zé)人：[姓名]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[代碼]地址：[地址]聯(lián)系電話：[電話]電子郵箱：[郵箱]乙方（接受服務(wù)方）：[患者姓名]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)碼]住址：[住址]聯(lián)系電話：[電話]根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》、《中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其他相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就乙方在甲方接受疼痛管理服務(wù)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍1.1甲方同意為乙方提供疼痛管理相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，具體服務(wù)項(xiàng)目包括但不限于：(1)疼痛病情的評(píng)估、診斷；(2)藥物治療，包括口服、肌肉注射、靜脈注射、神經(jīng)阻滯注射等方式；(3)物理治療，如理療、熱療、冷療、電療等；(4)神經(jīng)阻滯技術(shù)操作；(5)介入治療，如射頻消融、脊髓電刺激等（如適用）；(6)康復(fù)指導(dǎo)與運(yùn)動(dòng)療法；(7)心理干預(yù)與咨詢（如適用）；(8)與疼痛管理相關(guān)的其他必要診療和護(hù)理服務(wù)。1.2服務(wù)期限自[起始日期]起至[終止日期]止，或根據(jù)乙方病情需要及雙方約定確定，直至治療目標(biāo)達(dá)成或合同解除。具體服務(wù)次數(shù)或總時(shí)長(zhǎng)以雙方協(xié)商或甲方治療計(jì)劃為準(zhǔn)。1.3服務(wù)方式以[門診服務(wù)/住院服務(wù)/日間診療/其他方式]進(jìn)行。1.4甲方提供的服務(wù)應(yīng)遵循國(guó)家及地方相關(guān)診療指南、臨床路徑和醫(yī)療規(guī)范。第二條服務(wù)費(fèi)用與支付2.1服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：(1)乙方同意按照甲方公示的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付服務(wù)費(fèi)用。具體項(xiàng)目及單價(jià)如下（或：具體費(fèi)用以甲方出具的收費(fèi)清單為準(zhǔn)）：[列明主要服務(wù)項(xiàng)目及對(duì)應(yīng)價(jià)格，或說(shuō)明以清單為準(zhǔn)](2)上述費(fèi)用可能包含檢查費(fèi)、藥費(fèi)、治療材料費(fèi)、麻醉費(fèi)等，具體包含范圍以甲方告知為準(zhǔn)。(3)考慮到本合同簽訂及履行期間可能適用的醫(yī)保政策，雙方確認(rèn)[選擇：醫(yī)保政策適用以雙方結(jié)算時(shí)當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)/或：部分服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保范圍，具體報(bào)銷比例及政策以甲方解釋及最終醫(yī)保結(jié)算為準(zhǔn)]。2.2費(fèi)用支付：(1)乙方應(yīng)在[支付時(shí)間節(jié)點(diǎn)，如：每次服務(wù)前/治療期間/治療結(jié)束后]向甲方支付相應(yīng)服務(wù)費(fèi)用。(2)支付方式包括[現(xiàn)金/支票/銀行卡/醫(yī)保結(jié)算/商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)算等]。(3)涉及醫(yī)保或商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷的，乙方需配合甲方完成相關(guān)報(bào)銷申請(qǐng)手續(xù)。未報(bào)銷或報(bào)銷不足部分，由乙方另行支付給甲方。(4)甲方應(yīng)向乙方提供合法有效的收費(fèi)憑證。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)3.1甲方權(quán)利與義務(wù)：(1)甲方有權(quán)按照合同約定為乙方提供疼痛管理服務(wù)。(2)甲方有義務(wù)對(duì)乙方進(jìn)行詳細(xì)的疼痛評(píng)估、診斷，并制定個(gè)性化的治療方案。(3)甲方有義務(wù)確保其醫(yī)務(wù)人員具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并按照規(guī)范流程進(jìn)行操作，保障乙方的醫(yī)療安全。(4)甲方有義務(wù)就治療方案、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等事項(xiàng)充分告知乙方，并取得乙方的有效知情同意。(5)甲方有義務(wù)保護(hù)乙方的個(gè)人隱私和醫(yī)療信息秘密，未經(jīng)乙方同意不得泄露。(6)甲方有義務(wù)為乙方提供與疼痛管理相關(guān)的必要醫(yī)療文書(shū)副本。(7)甲方應(yīng)提供整潔、安全的就診環(huán)境。3.2乙方權(quán)利與義務(wù)：(1)乙方有權(quán)獲得符合標(biāo)準(zhǔn)的疼痛管理服務(wù)。(2)乙方有權(quán)了解自身的病情、診斷、治療方案、預(yù)期效果、潛在風(fēng)險(xiǎn)及替代方案。(3)乙方有權(quán)要求甲方對(duì)其提出的疑問(wèn)進(jìn)行合理解釋。(4)乙方有義務(wù)如實(shí)地向甲方陳述病情、病史、過(guò)敏史、正在使用的藥物（包括處方藥和非處方藥）以及其他可能影響治療的信息，不得隱瞞或提供虛假信息。(5)乙方有義務(wù)遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度，包括但不限于就診秩序、院感控制要求等。(6)乙方有義務(wù)積極配合甲方進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療和康復(fù)活動(dòng)。(7)乙方有義務(wù)按時(shí)足額支付按照本合同約定應(yīng)承擔(dān)的服務(wù)費(fèi)用。(8)乙方應(yīng)配合甲方進(jìn)行必要的隨訪、復(fù)查和療效評(píng)估。第四條知情同意4.1甲方必須就擬為乙方提供的疼痛管理服務(wù)方案，包括診斷、治療方式、預(yù)期效果、可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、替代方案、費(fèi)用、隱私保護(hù)等信息，以清晰、易懂的方式告知乙方或其授權(quán)代理人。4.2乙方或其授權(quán)代理人應(yīng)仔細(xì)閱讀并充分理解上述告知內(nèi)容。在完全理解并自愿的情況下，應(yīng)在《知情同意書(shū)》（或相關(guān)同意文件）上簽署姓名并注明日期，表示同意接受甲方提供的疼痛管理服務(wù)及可能伴隨的風(fēng)險(xiǎn)。4.3對(duì)于涉及重大風(fēng)險(xiǎn)、特殊檢查或治療操作（如：[具體列舉高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目]），乙方或其授權(quán)代理人需另行簽署補(bǔ)充知情同意書(shū)。第五條醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)5.1甲方承諾其提供的醫(yī)療服務(wù)將在合法合規(guī)的前提下進(jìn)行，但醫(yī)療行為存在固有風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于感染、出血、疼痛加劇、神經(jīng)損傷、血管損傷、麻醉意外、藥物不良反應(yīng)、治療無(wú)效或效果不理想等。5.2甲方將采取一切合理的措施保障乙方的醫(yī)療安全，但無(wú)法完全排除意外事件的發(fā)生。5.3如在服務(wù)過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療意外或突發(fā)狀況，甲方應(yīng)立即采取搶救措施，并告知乙方或其家屬。雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商處理。5.4雙方同意，對(duì)于因乙方自身健康狀況特殊、不可預(yù)見(jiàn)因素或遵從醫(yī)囑情況下發(fā)生的意外后果，甲方在已盡到合理注意和診療義務(wù)的前提下，可依法免除或部分免除責(zé)任。具體免責(zé)情形及范圍以法律法規(guī)規(guī)定及雙方約定為準(zhǔn)。甲乙雙方應(yīng)在合同簽訂前充分理解并確認(rèn)此條款。第六條隱私保護(hù)6.1甲方承諾對(duì)乙方在診療過(guò)程中提供的個(gè)人信息、健康隱私、病歷資料等負(fù)有嚴(yán)格的保密義務(wù)。未經(jīng)乙方本人書(shū)面同意或法律規(guī)定，甲方不得向任何第三方泄露上述信息。6.2甲方因法定義務(wù)或合同約定向相關(guān)政府部門、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司等提供信息時(shí)，將依法依規(guī)進(jìn)行，并盡可能對(duì)非必要信息進(jìn)行脫敏處理。6.3乙方亦有義務(wù)保護(hù)甲方的商業(yè)秘密和醫(yī)療信息。第七條合同的變更、解除與終止7.1經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可以書(shū)面形式變更本合同的內(nèi)容。7.2發(fā)生下列情況之一，守約方有權(quán)解除本合同：(1)一方嚴(yán)重違反本合同約定，經(jīng)守約方書(shū)面催告后[天數(shù)]日內(nèi)仍未糾正的；(2)甲方未能履行主要合同義務(wù)，導(dǎo)致乙方治療目標(biāo)無(wú)法實(shí)現(xiàn)的；(3)乙方提供虛假信息，導(dǎo)致甲方無(wú)法正常開(kāi)展診療或造成甲方損失的；(4)乙方患有傳染性疾病或其他不宜繼續(xù)接受服務(wù)的疾病，經(jīng)甲方書(shū)面告知后拒絕配合處理的；(5)法律法規(guī)規(guī)定的其他可以解除合同的情形。7.3乙方因病情變化無(wú)需繼續(xù)治療，或治療目標(biāo)已達(dá)成，或因其他原因決定停止治療的，可提前[天數(shù)]日書(shū)面通知甲方解除本合同。7.4合同終止或解除后，雙方應(yīng)結(jié)清所有未付費(fèi)用。甲方應(yīng)向乙方返還屬于乙方的物品（如有）。甲方應(yīng)提供最終的治療總結(jié)或相關(guān)醫(yī)療文書(shū)副本（如適用）。第八條違約責(zé)任8.1若甲方未能按合同約定提供服務(wù)，或服務(wù)質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。8.2若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方隱私信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)賠償。8.3若乙方未按時(shí)足額支付服務(wù)費(fèi)用，甲方有權(quán)要求乙方支付逾期費(fèi)用（如：每日按應(yīng)付未付金額的[百分比]計(jì)算滯納金），并有權(quán)采取必要的措施直至費(fèi)用結(jié)清。8.4若乙方違反告知義務(wù)或知情同意要求，造成自身?yè)p害或給甲方造成損失的，應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第九條爭(zhēng)議解決9.1因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。9.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[選擇：甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟/或：按照合同中約定的仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行仲裁]。第十條法律適用與不可抗力10.1本合同的訂立、效力、解釋、履行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。10.2因不可抗力（指不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、政府行為等）導(dǎo)致本合同無(wú)法履行或部分無(wú)法履行的，遭遇不可抗力的一方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并提供相關(guān)證明。雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力的影響，協(xié)商決定是否解除合同或部分免除責(zé)任。第十一條其他11.1本合同未盡事宜，由甲乙雙方另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。11.2本合同所附的《知情同意書(shū)》（及相關(guān)同意文件）是本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等法律效