2026年安盛天平醫(yī)療險(xiǎn)考試題及詳細(xì)答案一、單選題（共10題，每題2分，合計(jì)20分）1.安盛天平醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品中，哪一款主要針對(duì)年輕群體，保費(fèi)相對(duì)較低？A.恒安天平·百萬(wàn)守護(hù)B.安盛天平·安心寶C.天平優(yōu)享·健康衛(wèi)士D.安盛天平·尊享計(jì)劃2.根據(jù)2026年上海市醫(yī)保政策，以下哪種疾病不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍？A.惡性腫瘤B.心臟支架植入術(shù)C.腎臟透析D.人工關(guān)節(jié)置換（非醫(yī)保目錄內(nèi)材料）3.安盛天平醫(yī)療險(xiǎn)的“免賠額”是指？A.保險(xiǎn)公司賠付的最高金額B.投保人需自行承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)C.每年可報(bào)銷的總費(fèi)用上限D(zhuǎn).醫(yī)療險(xiǎn)的保費(fèi)金額4.某客戶購(gòu)買了安盛天平的“百萬(wàn)守護(hù)”產(chǎn)品，合同中約定“外購(gòu)藥報(bào)銷比例80%”，外購(gòu)藥指的是？A.醫(yī)院藥房購(gòu)買的藥品B.非醫(yī)保目錄的藥品，需自費(fèi)購(gòu)買C.院內(nèi)配藥但未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的藥品D.保險(xiǎn)公司指定藥店購(gòu)買的藥品5.上海市2026年醫(yī)保報(bào)銷比例中，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為800元B.一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為90%C.三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為70%D.門診慢性病報(bào)銷比例可達(dá)85%6.安盛天平醫(yī)療險(xiǎn)的“二次理賠”機(jī)制適用于哪種情況？A.同一疾病多次住院報(bào)銷B.保險(xiǎn)公司拒賠后再次申請(qǐng)C.投保人因意外導(dǎo)致多次理賠D.超過(guò)免賠額后的補(bǔ)充報(bào)銷7.上海市醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可用于以下哪種情況？A.支付社保門診費(fèi)用B.購(gòu)買商業(yè)健康險(xiǎn)C.支付個(gè)人自費(fèi)藥品費(fèi)用D.提前退休后的醫(yī)療費(fèi)用8.安盛天平醫(yī)療險(xiǎn)的“健康管理服務(wù)”通常包括？A.住院期間的護(hù)工服務(wù)B.定期健康咨詢和體檢補(bǔ)貼C.疾病墊付服務(wù)D.病歷復(fù)印代辦9.以下哪項(xiàng)不屬于安盛天平醫(yī)療險(xiǎn)的理賠所需材料？A.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件B.疾病診斷證明C.保險(xiǎn)公司授權(quán)委托書D.個(gè)人銀行卡信息10.上海市醫(yī)保門診特殊病種目錄中，以下哪項(xiàng)不包含在內(nèi)？A.慢性腎功能衰竭B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡C.白血病D.肺炎（急性發(fā)作）二、多選題（共8題，每題3分，合計(jì)24分）1.安盛天平醫(yī)療險(xiǎn)的“增值服務(wù)”可能包括哪些？A.醫(yī)療費(fèi)用墊付B.高端體檢預(yù)約C.疾病綠色通道D.家庭醫(yī)生服務(wù)2.上海市醫(yī)保報(bào)銷范圍中，以下哪些屬于“乙類藥品”？A.治療高血壓的常規(guī)藥物B.部分進(jìn)口抗癌藥C.中成藥D.化學(xué)藥3.安盛天平醫(yī)療險(xiǎn)的“免賠額”調(diào)整方式可能包括？A.保險(xiǎn)公司根據(jù)理賠記錄自動(dòng)調(diào)整B.投保人主動(dòng)申請(qǐng)降低免賠額C.購(gòu)買附加險(xiǎn)提高免賠額D.續(xù)保時(shí)根據(jù)健康狀況調(diào)整4.上海市醫(yī)保門診報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)與以下哪些因素相關(guān)？A.醫(yī)院等級(jí)（一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)）B.報(bào)銷比例（70%、80%、90%）C.病種類型（普通病、慢性?。〥.投保人年齡5.安盛天平醫(yī)療險(xiǎn)的“理賠時(shí)效”通常指？A.提交理賠申請(qǐng)到收到賠付的時(shí)限B.醫(yī)院開具發(fā)票后的30天內(nèi)C.保險(xiǎn)公司審核通過(guò)后的7個(gè)工作日內(nèi)D.投保人首次就診后的時(shí)間6.上海市醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金來(lái)源包括？A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)部分B.大病保險(xiǎn)補(bǔ)充繳費(fèi)C.單位劃撥部分D.個(gè)人補(bǔ)充繳納部分7.安盛天平醫(yī)療險(xiǎn)的“健康管理服務(wù)”可能包含哪些內(nèi)容？A.疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估B.營(yíng)養(yǎng)咨詢C.遠(yuǎn)程問(wèn)診D.住院期間心理疏導(dǎo)8.以下哪些情況可能導(dǎo)致安盛天平醫(yī)療險(xiǎn)拒賠？A.疾病未如實(shí)告知B.醫(yī)療費(fèi)用非合理治療支出C.投保人未使用醫(yī)保結(jié)算D.超出合同約定的保障范圍三、判斷題（共6題，每題2分，合計(jì)12分）1.安盛天平醫(yī)療險(xiǎn)的“免賠額”越高，保費(fèi)越便宜。（正確/錯(cuò)誤）2.上海市醫(yī)保門診慢性病報(bào)銷比例與醫(yī)院等級(jí)無(wú)關(guān)。（正確/錯(cuò)誤）3.安盛天平醫(yī)療險(xiǎn)的“二次理賠”必須使用同一社?？ā＃ㄕ_/錯(cuò)誤）4.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可全部用于購(gòu)買商業(yè)健康險(xiǎn)。（正確/錯(cuò)誤）5.安盛天平醫(yī)療險(xiǎn)的“健康管理服務(wù)”僅限住院客戶使用。（正確/錯(cuò)誤）6.上海市醫(yī)保門診特殊病種需每年重新申請(qǐng)認(rèn)定。（正確/錯(cuò)誤）四、簡(jiǎn)答題（共4題，每題5分，合計(jì)20分）1.簡(jiǎn)述安盛天平醫(yī)療險(xiǎn)“外購(gòu)藥報(bào)銷”的適用條件。2.解釋上海市醫(yī)保“起付標(biāo)準(zhǔn)”的含義及計(jì)算方式。3.列舉安盛天平醫(yī)療險(xiǎn)至少3項(xiàng)增值服務(wù)內(nèi)容。4.說(shuō)明投保人如何避免因“未如實(shí)告知”導(dǎo)致理賠糾紛。五、計(jì)算題（共2題，每題8分，合計(jì)16分）1.某客戶在上海某三級(jí)醫(yī)院住院治療，總費(fèi)用20萬(wàn)元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用15萬(wàn)元（含自費(fèi)藥1萬(wàn)元），目錄外費(fèi)用5萬(wàn)元。若該客戶購(gòu)買了安盛天平“百萬(wàn)守護(hù)”產(chǎn)品，合同約定“免賠額1萬(wàn)元，目錄外費(fèi)用報(bào)銷比例50%”，計(jì)算該客戶可報(bào)銷金額。2.某客戶在上海某二級(jí)醫(yī)院門診治療慢性病，總費(fèi)用3000元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用2500元（含自費(fèi)藥500元），目錄外費(fèi)用500元。若該客戶購(gòu)買了安盛天平“安心寶”產(chǎn)品，合同約定“免賠額2000元，門診報(bào)銷比例80%”，計(jì)算該客戶可報(bào)銷金額。六、論述題（1題，12分）結(jié)合上海市2026年醫(yī)保政策及安盛天平醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品特點(diǎn)，分析投保人如何合理選擇醫(yī)療險(xiǎn)方案，并說(shuō)明需重點(diǎn)關(guān)注哪些條款。詳細(xì)答案及解析一、單選題答案及解析1.B解析：安盛天平·安心寶是針對(duì)年輕群體的基礎(chǔ)醫(yī)療險(xiǎn)，保費(fèi)較低，適合預(yù)算有限的客戶。其他選項(xiàng)中，恒安天平·百萬(wàn)守護(hù)和天平優(yōu)享·健康衛(wèi)士更偏向中高端產(chǎn)品，尊享計(jì)劃則屬于高端醫(yī)療險(xiǎn)。2.D解析：上海市醫(yī)保目錄外的人工關(guān)節(jié)置換材料費(fèi)用不屬于報(bào)銷范圍，需自費(fèi)。其他選項(xiàng)均屬于醫(yī)保報(bào)銷范疇。3.B解析：“免賠額”是投保人需自行承擔(dān)的費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)，如合同約定1萬(wàn)元免賠額，則需自付1萬(wàn)元后才能報(bào)銷剩余費(fèi)用。4.B解析：“外購(gòu)藥”指非醫(yī)保目錄的藥品，需自費(fèi)購(gòu)買。醫(yī)院藥房購(gòu)買的藥品屬于院內(nèi)用藥，部分納入醫(yī)保報(bào)銷。5.C解析：三級(jí)醫(yī)院門診報(bào)銷比例通常為60%而非70%，住院報(bào)銷比例才是70%。其他選項(xiàng)均正確。6.A解析：“二次理賠”指同一疾病多次住院后的補(bǔ)充報(bào)銷，如惡性腫瘤二次診療費(fèi)用。其他選項(xiàng)描述不準(zhǔn)確。7.A解析：個(gè)人賬戶資金主要用于支付社保門診費(fèi)用，其他選項(xiàng)均不符合規(guī)定。8.B解析：健康管理服務(wù)包括健康咨詢、體檢補(bǔ)貼等，護(hù)工服務(wù)、病歷復(fù)印不屬于增值服務(wù)范疇。9.D解析：理賠材料不包括個(gè)人銀行卡信息，僅涉及醫(yī)療票據(jù)、診斷證明等。10.D解析：肺炎（急性發(fā)作）不屬于門診特殊病種，需符合特定慢性病標(biāo)準(zhǔn)。其他選項(xiàng)均屬于特殊病種。二、多選題答案及解析1.A,B,C,D解析：增值服務(wù)涵蓋費(fèi)用墊付、體檢預(yù)約、綠色通道、家庭醫(yī)生等全方位保障。2.A,B解析：乙類藥品指醫(yī)保部分報(bào)銷的藥品，如部分進(jìn)口抗癌藥和常規(guī)降壓藥。中成藥部分屬于甲類或乙類，化學(xué)藥多數(shù)為甲類。3.A,B,C解析：免賠額可通過(guò)公司調(diào)整、投保人申請(qǐng)或附加險(xiǎn)調(diào)整，續(xù)保時(shí)調(diào)整需根據(jù)公司規(guī)則。4.A,C解析：起付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院等級(jí)（不同級(jí)別醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)不同）和病種類型相關(guān)，年齡影響報(bào)銷比例而非起付標(biāo)準(zhǔn)。5.A,C解析：理賠時(shí)效指從提交申請(qǐng)到賠付的時(shí)限，通常為30-60天，與就診時(shí)間無(wú)關(guān)。6.A,C,D解析：個(gè)人賬戶資金來(lái)源于醫(yī)保繳費(fèi)和單位劃撥，個(gè)人補(bǔ)充繳納不計(jì)入醫(yī)保賬戶。7.A,B,C解析：健康管理服務(wù)包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)咨詢、遠(yuǎn)程問(wèn)診，心理疏導(dǎo)部分產(chǎn)品可能提供。8.A,B,D解析：未如實(shí)告知、非合理治療支出、超出保障范圍均可能導(dǎo)致拒賠，未使用醫(yī)保結(jié)算不直接拒賠。三、判斷題答案及解析1.正確解析：免賠額越高，保費(fèi)越低，但需平衡自付風(fēng)險(xiǎn)。2.正確解析：門診慢性病報(bào)銷比例與醫(yī)院等級(jí)無(wú)關(guān)，按病種和醫(yī)保政策執(zhí)行。3.錯(cuò)誤解析：二次理賠可使用不同社?？ɑ虻谌街Ц?。4.錯(cuò)誤解析：個(gè)人賬戶資金僅限醫(yī)療相關(guān)支出，不可直接購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)。5.錯(cuò)誤解析：健康管理服務(wù)包括門診和住院客戶，如健康咨詢、體檢補(bǔ)貼等。6.正確解析：特殊病種需每年審核，部分終身認(rèn)定（如白血病）。四、簡(jiǎn)答題答案及解析1.外購(gòu)藥報(bào)銷適用條件：-需使用非醫(yī)保目錄藥品且合同約定報(bào)銷比例；-費(fèi)用需符合合理治療原則；-部分產(chǎn)品要求使用指定藥店或醫(yī)院藥房外購(gòu)。2.起付標(biāo)準(zhǔn)含義及計(jì)算：-指醫(yī)保報(bào)銷前的自付費(fèi)用門檻；-計(jì)算方式：個(gè)人賬戶支付+共付部分=起付標(biāo)準(zhǔn)，超出部分按比例報(bào)銷。3.增值服務(wù)內(nèi)容：-醫(yī)療費(fèi)用墊付；-高端體檢預(yù)約；-疾病綠色通道。4.避免未如實(shí)告知糾紛：-投保時(shí)如實(shí)填寫健康告知；-疑似高發(fā)疾病需咨詢客服；-簽訂電子合同前仔細(xì)閱讀條款。五、計(jì)算題答案及解析1.報(bào)銷金額計(jì)算：-醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用：15萬(wàn)元×70%=10.5萬(wàn)元（含自費(fèi)藥1萬(wàn)）；-目錄外費(fèi)用：5萬(wàn)元×50%=2.5萬(wàn)元；-總報(bào)銷：10.5+2.5=13萬(wàn)元，扣除1萬(wàn)元免賠額，實(shí)際報(bào)銷12萬(wàn)元。2.報(bào)銷金額計(jì)算：-醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用：2500元×80%=2000元；-目錄外費(fèi)用不報(bào)銷；-總報(bào)銷2000元，低于免賠額3000元，實(shí)際報(bào)銷0元（需自付3000元）。六、論述題答案及解析投保建議及條款關(guān)注點(diǎn)：1.投保人需結(jié)合上海市醫(yī)保政策