2026年醫(yī)?；伺c違規(guī)處理試題含答案一、單選題（共10題，每題2分）1.某地醫(yī)保部門在稽核中發(fā)現(xiàn)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，該機(jī)構(gòu)的直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可能面臨何種處罰？A.責(zé)令改正B.罰款1萬(wàn)元以下C.暫停醫(yī)保定點(diǎn)資格6個(gè)月D.沒(méi)收違法所得并處以罰款2.以下哪種情形不屬于醫(yī)保基金使用違規(guī)行為？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用非定點(diǎn)單位提供的藥品B.參保人員因急診使用定點(diǎn)藥店外購(gòu)藥品C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)串換藥品名稱騙取結(jié)算D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)住院患者騙取醫(yī)?；?.醫(yī)保稽核中，"病歷邏輯審核"主要針對(duì)的是什么問(wèn)題？A.藥品價(jià)格異常B.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與病歷記錄不符C.參保人員身份冒用D.醫(yī)療設(shè)備使用記錄錯(cuò)誤4.某參保人員多次在不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院，醫(yī)保稽核系統(tǒng)可能通過(guò)哪種手段發(fā)現(xiàn)？A.住院天數(shù)異常短且無(wú)合理診療記錄B.藥品使用與病情不符C.重復(fù)申請(qǐng)同類慢性病門診待遇D.以上都是5.醫(yī)保稽核中，"智能審核"技術(shù)主要依賴什么數(shù)據(jù)來(lái)源？A.病歷紙質(zhì)版記錄B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)C.參保人員自行填寫的申報(bào)表D.社保局歷史結(jié)算數(shù)據(jù)6.某藥店存在將處方藥用于非診療用途的行為，依據(jù)《藥品管理法》，該藥店可能面臨何種處罰？A.警告并罰款1萬(wàn)元以下B.暫停醫(yī)保配送資格3個(gè)月C.沒(méi)收非法所得并吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照D.以上均有可能7.醫(yī)保稽核中，"抽樣審核"的主要目的是什么？A.全面排查所有違規(guī)行為B.通過(guò)小范圍樣本反映整體問(wèn)題C.僅針對(duì)重點(diǎn)可疑案例D.確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)率8.某參保人員因慢性病長(zhǎng)期使用醫(yī)保目錄外藥品，醫(yī)保稽核時(shí)需要重點(diǎn)核查什么？A.用藥與病情是否匹配B.用藥劑量是否超標(biāo)準(zhǔn)C.是否存在誘導(dǎo)用藥行為D.以上均需核查9.醫(yī)?；酥?，"多學(xué)科會(huì)診"（MDT）記錄的審核重點(diǎn)是什么？A.會(huì)診次數(shù)是否合理B.多科室診療意見(jiàn)是否一致C.是否存在重復(fù)會(huì)診騙取費(fèi)用D.以上均需核查10.某醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)分解住院時(shí)間騙取醫(yī)保基金，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，該機(jī)構(gòu)可能面臨何種處罰？A.罰款并追回違規(guī)資金B(yǎng).暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月C.降低醫(yī)保報(bào)銷比例D.取消定點(diǎn)資格二、多選題（共5題，每題3分）1.醫(yī)?；酥校韵履男儆?系統(tǒng)篩查"的常見(jiàn)指標(biāo)？A.住院天數(shù)與平均費(fèi)用比值異常B.同一藥品多次開藥間隔過(guò)短C.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與年齡不符D.參保人員跨區(qū)域頻繁就醫(yī)2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)保基金的常見(jiàn)手段包括哪些？A.虛構(gòu)診療服務(wù)B.串換藥品名稱套取費(fèi)用C.掛床住院D.用藥與病情不符3.醫(yī)保稽核中，"現(xiàn)場(chǎng)核查"需要重點(diǎn)關(guān)注哪些內(nèi)容？A.病歷的真實(shí)性B.醫(yī)療服務(wù)的合理性C.藥品使用記錄的完整性D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目的合規(guī)性4.參保人員因慢性病長(zhǎng)期使用醫(yī)保目錄外藥品，醫(yī)保稽核時(shí)可能涉及哪些審核要點(diǎn)？A.用藥劑量是否超標(biāo)B.是否存在誘導(dǎo)用藥行為C.用藥與病情是否匹配D.是否存在虛假診斷5.醫(yī)?；酥?，"跨省異地就醫(yī)"結(jié)算審核的重點(diǎn)包括哪些？A.醫(yī)療服務(wù)的必要性B.用藥與病情是否相符C.結(jié)算費(fèi)用的合理性D.是否存在虛假就醫(yī)三、判斷題（共10題，每題1分）1.醫(yī)?；酥校羞`規(guī)行為都需要立即取消定點(diǎn)資格。（×）2.參保人員因個(gè)人原因放棄醫(yī)保報(bào)銷，不屬于醫(yī)?；朔秶?。（×）3.醫(yī)?；酥?，"智能審核"可以完全替代人工審核。（×）4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)分解住院時(shí)間騙取醫(yī)保基金，屬于合理行為。（×）5.醫(yī)?；酥校v邏輯審核僅針對(duì)住院患者。（×）6.藥店將處方藥用于非診療用途，不屬于醫(yī)?；朔懂?。（×）7.醫(yī)?；酥校羞`規(guī)行為都需要追回違規(guī)資金。（×）8.參保人員因急診使用定點(diǎn)藥店外購(gòu)藥品，無(wú)需審核。（×）9.醫(yī)?；酥?，"多學(xué)科會(huì)診"記錄僅審核會(huì)診次數(shù)。（×）10.醫(yī)?；酥校到y(tǒng)篩查可以完全替代人工抽樣審核。（×）四、簡(jiǎn)答題（共4題，每題5分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)保稽核中"系統(tǒng)篩查"的主要流程。答：系統(tǒng)篩查主要流程包括：①數(shù)據(jù)采集（從醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)等獲取數(shù)據(jù)）；②指標(biāo)設(shè)定（根據(jù)歷史數(shù)據(jù)和行業(yè)規(guī)范設(shè)定審核指標(biāo)）；③自動(dòng)篩查（系統(tǒng)自動(dòng)比對(duì)數(shù)據(jù)，篩選異常樣本）；④人工復(fù)核（對(duì)篩查出的異常樣本進(jìn)行人工審核確認(rèn)）。2.醫(yī)保稽核中，"現(xiàn)場(chǎng)核查"需要準(zhǔn)備哪些材料？答：現(xiàn)場(chǎng)核查需準(zhǔn)備：①病歷資料（包括病歷首頁(yè)、診療記錄、用藥記錄等）；②收費(fèi)清單；③醫(yī)保結(jié)算憑證；④醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證明；⑤其他相關(guān)診療支持材料。3.參保人員因慢性病長(zhǎng)期使用醫(yī)保目錄外藥品，醫(yī)?；藭r(shí)如何判斷是否存在誘導(dǎo)用藥？答：重點(diǎn)核查：①用藥劑量是否遠(yuǎn)超常規(guī)用量；②用藥記錄與病情描述是否一致；③是否存在頻繁更換同類藥品的行為；④醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否提供不合理用藥說(shuō)明。4.醫(yī)?；酥校?跨省異地就醫(yī)"結(jié)算審核的難點(diǎn)是什么？答：難點(diǎn)包括：①數(shù)據(jù)共享不足，異地就醫(yī)記錄難以完整獲??；②審核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，不同地區(qū)報(bào)銷政策差異大；③虛假就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)高，難以通過(guò)單一指標(biāo)判斷。五、案例分析題（共2題，每題10分）1.案例：某三甲醫(yī)院存在分解住院時(shí)間騙取醫(yī)保基金的行為。問(wèn)題：（1）該行為違反了哪些法律法規(guī)？（2）醫(yī)保稽核時(shí)如何發(fā)現(xiàn)并核實(shí)該行為？（3）若查實(shí)違規(guī)，該醫(yī)院可能面臨哪些處罰？答案：（1）違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法規(guī)。（2）通過(guò)系統(tǒng)篩查（如住院天數(shù)與費(fèi)用比值異常）、病歷邏輯審核（檢查是否存在不合理拆分記錄）、現(xiàn)場(chǎng)核查（核對(duì)住院前后診療記錄）發(fā)現(xiàn)并核實(shí)。（3）可能面臨：①追回違規(guī)資金；②罰款（上一年度收入5%-10%）；③暫停醫(yī)保結(jié)算；④取消定點(diǎn)資格。2.案例：某藥店通過(guò)虛構(gòu)處方騙取醫(yī)保慢性病門診待遇。問(wèn)題：（1）該行為的主要特征是什么？（2）醫(yī)?；藭r(shí)如何發(fā)現(xiàn)該行為？（3）若查實(shí)違規(guī)，該藥店可能面臨哪些處罰？答案：（1）特征：偽造處方信息、藥品與病情不符、高頻次申請(qǐng)同類慢性病待遇。（2）通過(guò)系統(tǒng)篩查（如同一處方重復(fù)使用）、現(xiàn)場(chǎng)核查（核對(duì)處方與藥品實(shí)物是否一致）、藥店監(jiān)控（檢查購(gòu)藥人身份與病歷記錄是否匹配）發(fā)現(xiàn)。（3）可能面臨：①追回違規(guī)資金；②罰款（上一年度收入2%-5%）；③暫停醫(yī)保配送資格；④吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照。答案與解析一、單選題答案與解析1.D解析：依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十六條，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為屬于嚴(yán)重違規(guī)，直接責(zé)任人員可能面臨罰款、吊銷執(zhí)業(yè)資格等處罰。2.B解析：急診使用定點(diǎn)藥店外購(gòu)藥品屬于合理情況，需符合醫(yī)保政策規(guī)定（如急診未開通直接結(jié)算的藥店外購(gòu)）。3.B解析：病歷邏輯審核主要檢查診療記錄與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的匹配性，如診斷與用藥不符。4.D解析：掛床住院、藥品與病情不符、重復(fù)申請(qǐng)慢性病待遇均屬于異常行為，需綜合判斷。5.B解析：智能審核依賴醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的電子病歷數(shù)據(jù)，通過(guò)算法自動(dòng)篩查異常。6.D解析：依據(jù)《藥品管理法》第九十一條規(guī)定，藥店違規(guī)使用處方藥可能面臨罰款、吊銷執(zhí)照等處罰。7.B解析：抽樣審核通過(guò)小范圍樣本反映整體問(wèn)題，適用于大規(guī)?；恕?.A解析：慢性病用藥需核查是否與病情匹配，如用藥與診斷不符屬于違規(guī)。9.B解析：多學(xué)科會(huì)診需核查多科室診療意見(jiàn)是否一致，避免重復(fù)會(huì)診騙取費(fèi)用。10.A解析：分解住院屬于虛構(gòu)住院行為，依據(jù)條例第四十二條可被罰款并追回資金。二、多選題答案與解析1.A、B、C解析：系統(tǒng)篩查常見(jiàn)指標(biāo)包括住院天數(shù)與費(fèi)用比值異常、短間隔多次開藥、用藥與年齡不符。2.A、B、C解析：虛構(gòu)診療、串換藥品、掛床住院屬于常見(jiàn)騙保手段。3.A、B、C、D解析：現(xiàn)場(chǎng)核查需全面檢查病歷、收費(fèi)、用藥記錄等。4.A、B、C、D解析：慢性病用藥需核查劑量、誘導(dǎo)用藥、匹配性、虛假診斷。5.A、B、C、D解析：異地就醫(yī)審核需關(guān)注必要性、用藥合理性、費(fèi)用合理性、虛假就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)。三、判斷題答案與解析1.×解析：僅嚴(yán)重違規(guī)（如虛構(gòu)服務(wù)）才取消定點(diǎn)資格，一般違規(guī)需整改或罰款。2.×解析：個(gè)人放棄報(bào)銷需核查是否存在誘導(dǎo)行為，屬于稽核范疇。3.×解析：智能審核需人工復(fù)核，兩者互補(bǔ)。4.×解析：分解住院屬于違規(guī)行為。5.×解析：門診慢性病同樣需審核病歷。6.×解析：該行為屬于違規(guī)，需審核。7.×解析：輕微違規(guī)可能僅罰款或整改。8.×解析：需核查急診必要性及報(bào)銷比例。9.×解析：需核查會(huì)診意見(jiàn)是否一致、是否存在重復(fù)會(huì)診。10.×解析：系統(tǒng)篩查需人工抽樣復(fù)核確認(rèn)。四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.系統(tǒng)篩查流程解析：流程包括數(shù)據(jù)采集、指標(biāo)設(shè)定、自動(dòng)篩查、人工復(fù)核，確保高效識(shí)別異常。2.現(xiàn)場(chǎng)核查材料解析：需準(zhǔn)備病歷、收費(fèi)清單、醫(yī)保憑證等，確保數(shù)據(jù)完整可