促腎上腺皮質(zhì)激素瘤診療指南(2025年版)促腎上腺皮質(zhì)激素瘤（ACTH瘤）是垂體腺瘤中最具臨床挑戰(zhàn)性的亞型之一，主要通過異常分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)醇過度分泌，引發(fā)庫欣?。–ushingdisease），占內(nèi)源性庫欣綜合征的70%-80%。其診療需貫穿“精準(zhǔn)診斷-個體化治療-全程管理”的核心邏輯，涉及內(nèi)分泌科、神經(jīng)外科、放射治療科及影像科的多學(xué)科協(xié)作（MDT）。以下從診斷路徑、治療策略及長期隨訪三方面系統(tǒng)闡述關(guān)鍵要點(diǎn)。一、診斷路徑：從臨床疑診到定位確認(rèn)（一）臨床疑診線索ACTH瘤的臨床表現(xiàn)源于長期高皮質(zhì)醇血癥的多系統(tǒng)損害，需重點(diǎn)關(guān)注特征性癥狀組合：①向心性肥胖（軀干脂肪堆積、滿月臉、水牛背）；②皮膚改變（腹部/大腿紫紋＞1cm、皮膚菲薄易瘀斑、痤瘡/多毛）；③代謝異常（難治性高血壓、糖尿病或糖耐量異常）；④骨骼系統(tǒng)（骨質(zhì)疏松/骨折風(fēng)險升高，尤其腰椎或肋骨）；⑤神經(jīng)精神癥狀（抑郁、焦慮、認(rèn)知功能下降）；⑥性腺抑制（女性月經(jīng)紊亂/閉經(jīng)，男性性欲減退/勃起功能障礙）。需注意約10%患者以非典型癥狀起病，如兒童期生長遲緩、肌無力或反復(fù)感染，易被漏診。（二）生化確診：排除假性高皮質(zhì)醇血癥1.基礎(chǔ)激素檢測：需在患者無應(yīng)激狀態(tài)（如感染、手術(shù)）下進(jìn)行，建議至少2次獨(dú)立檢測。-24小時尿游離皮質(zhì)醇（UFC）：正常上限2-3倍以上具有提示意義，需校正尿量（需保證24小時尿量1-2L）；-午夜唾液皮質(zhì)醇（mSC）：≥145nmol/L（5.2μg/dL）提示異常，避免檢測前30分鐘進(jìn)食或刷牙；-血清皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律：8:00AM皮質(zhì)醇正常（138-690nmol/L），但0:00AM皮質(zhì)醇＞145nmol/L（正常應(yīng)＜50nmol/L）更具診斷價值。2.動態(tài)功能試驗(yàn)：用于區(qū)分庫欣綜合征類型（ACTH依賴性vs非依賴性）及病因（垂體性vs異位ACTH綜合征）。-小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（LDDST）：經(jīng)典法（2mg/d×2天）或過夜法（1mg口服后次日8:00AM測皮質(zhì)醇）。抑制后血清皮質(zhì)醇＞1.8μg/dL（50nmol/L）可確診庫欣綜合征（敏感性＞95%）；-大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（HDDST）：8mg/d×2天，抑制率＞50%（相對于基礎(chǔ)UFC或血清皮質(zhì)醇）提示垂體來源（符合率約80%），但需結(jié)合其他指標(biāo)；-ACTH水平測定：ACTH依賴性庫欣綜合征患者ACTH多＞22pg/mL（正常范圍7-63pg/mL），若ACTH＜5pg/mL需考慮腎上腺來源；異位ACTH綜合征患者ACTH常顯著升高（＞200pg/mL），且HDDST多不抑制。（三）定位診斷：明確垂體瘤存在及排除異位來源1.垂體MRI平掃+增強(qiáng)：是定位垂體瘤的首選影像學(xué)方法。約60%-70%患者可見微腺瘤（＜10mm），典型表現(xiàn)為T1加權(quán)低信號、增強(qiáng)后延遲強(qiáng)化；約20%-30%為MRI陰性（“隱匿性”ACTH瘤），需結(jié)合巖下竇采血（IPSS）。2.巖下竇采血（IPSS）：是鑒別垂體性與異位ACTH綜合征的“金標(biāo)準(zhǔn)”，尤其適用于MRI陰性或HDDST結(jié)果不典型者。操作需在注射促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）前后采集雙側(cè)巖下竇及外周靜脈血測ACTH。-基礎(chǔ)狀態(tài)下巖下竇/外周（I/P）ACTH比值＞2:1，或CRH刺激后I/P比值＞3:1，提示垂體來源；-若雙側(cè)巖下竇ACTH比值＞1.4:1，提示腫瘤位于比值高的一側(cè)（指導(dǎo)手術(shù)定位）；-操作需由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入放射科醫(yī)師完成，并發(fā)癥（如靜脈血栓、出血）發(fā)生率＜2%。二、治療策略：以手術(shù)為核心的多模式干預(yù)（一）經(jīng)蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)（TSS）：首選根治性治療1.手術(shù)指征：所有確診垂體來源ACTH瘤且無手術(shù)禁忌證者（包括MRI陰性但I(xiàn)PSS支持垂體來源的隱匿性瘤）。2.手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)：-優(yōu)先選擇神經(jīng)內(nèi)鏡（vs顯微鏡），因其術(shù)野暴露更清晰，尤其適用于微腺瘤或MRI陰性病例；-術(shù)中超聲或熒光導(dǎo)航可輔助定位，對MRI陰性患者建議行“分區(qū)刮取”（根據(jù)IPSS側(cè)別優(yōu)先刮取對應(yīng)側(cè)垂體組織）；-需保護(hù)正常垂體組織，避免過度切除導(dǎo)致術(shù)后垂體功能減退；-對于大腺瘤（＞10mm）或侵襲性生長（侵犯海綿竇）者，需評估全切除可能性，必要時聯(lián)合術(shù)后輔助治療。3.術(shù)后評估：-生化緩解標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后1-2天測8:00AM血清皮質(zhì)醇＜50nmol/L（1.8μg/dL）或UFC正常，提示腫瘤全切；若術(shù)后皮質(zhì)醇仍＞145nmol/L（5.2μg/dL），提示殘留；-腎上腺功能不全監(jiān)測：約80%患者術(shù)后會出現(xiàn)暫時性腎上腺皮質(zhì)功能減退（因長期高皮質(zhì)醇抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸），需短期補(bǔ)充氫化可的松（20-30mg/d），逐漸減量至停藥（通常3-6個月）；-并發(fā)癥管理：尿崩癥（發(fā)生率5%-10%，多為暫時性）、腦脊液鼻漏（需腰大池引流或修補(bǔ)）、垂體前葉功能減退（需長期激素替代）。（二）藥物治療：術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后殘留/復(fù)發(fā)或無法手術(shù)者的關(guān)鍵輔助1.一線藥物：以抑制皮質(zhì)醇合成為主，目標(biāo)是快速控制高皮質(zhì)醇血癥相關(guān)癥狀（如高血壓、糖尿?。档褪中g(shù)風(fēng)險。-酮康唑：細(xì)胞色素P450抑制劑，抑制11β-羥化酶（CYP11B1）和17α-羥化酶（CYP17A1），起始劑量200mgbid，最大劑量1200mg/d。需監(jiān)測肝功能（ALT/AST每2周1次），禁用于妊娠及嚴(yán)重肝?。?米托坦（Mitotane）：腎上腺皮質(zhì)破壞劑，適用于侵襲性腫瘤或轉(zhuǎn)移病例，起始劑量0.5-1g/d，逐漸加量至6-12g/d（分3次），需監(jiān)測血藥濃度（治療窗14-20μg/mL）及腎上腺功能（需同時補(bǔ)充激素）；-帕瑞肽（Pasireotide）：生長抑素類似物（SS1/SS5受體激動劑），對ACTH瘤的抑制率約30%-40%，皮下注射600-900μgbid，常見副作用為糖尿?。ㄐ璞O(jiān)測血糖）。2.二線藥物：用于一線藥物不耐受或療效不佳者。-卡麥角林（Cabergoline）：多巴胺D2受體激動劑，對約15%-20%ACTH瘤有效（尤其USP8突變陽性者），起始劑量0.25mg/周，最大劑量2mg/周，需長期使用；-依托咪酯（Etomidate）：靜脈用11β-羥化酶抑制劑，用于急性高皮質(zhì)醇危象（如嚴(yán)重精神癥狀或低鉀血癥），劑量0.03-0.1mg/kg/h，需監(jiān)測呼吸抑制及鎮(zhèn)靜狀態(tài)。（三）放射治療：針對術(shù)后殘留/復(fù)發(fā)的補(bǔ)充手段1.常規(guī)分割放療（CFRT）：總劑量45-50Gy（分25-28次），適用于無法手術(shù)或術(shù)后殘留的患者，生化緩解率約50%-70%（需2-5年起效）。主要副作用為遲發(fā)性垂體功能減退（10年累積發(fā)生率＞80%），需定期監(jiān)測激素水平。2.立體定向放射外科（SRS）：包括伽馬刀、射波刀等，單次或分次（≤5次）給予高劑量（25-35Gy），適用于體積＜10mm3的殘留腫瘤。起效更快（1-2年），垂體功能保留率較高（5年減退率約30%），但需嚴(yán)格評估腫瘤與視交叉的距離（需＞3mm）。三、長期隨訪：預(yù)防復(fù)發(fā)與管理并發(fā)癥（一）隨訪頻率與內(nèi)容1.術(shù)后1年內(nèi)：每3個月評估臨床癥狀（體重、血壓、血糖）、生化指標(biāo)（UFC、mSC、8:00AM皮質(zhì)醇、ACTH）及垂體功能（TSH、FT4、FSH/LH、睪酮/雌二醇）；術(shù)后6個月復(fù)查垂體MRI增強(qiáng)。2.術(shù)后1-5年：每6個月復(fù)查上述指標(biāo)；若連續(xù)2年生化正常，可延長至每年1次。3.復(fù)發(fā)預(yù)警：生化復(fù)發(fā)定義為UFC或mSC超過正常上限，早于臨床癥狀出現(xiàn)（約6-12個月）。需再次行MRI及IPSS明確復(fù)發(fā)來源（垂體殘留vs異位）。（二）并發(fā)癥管理1.代謝異常：長期高皮質(zhì)醇血癥可導(dǎo)致糖尿?。ㄐ枵{(diào)整降糖方案）、高血壓（優(yōu)先選擇ACEI/ARB類藥物，避免糖皮質(zhì)激素敏感的利尿劑）、血脂異常（他汀類藥物需監(jiān)測肝酶）。2.骨質(zhì)疏松：所有患者需檢測骨密度（DXA），補(bǔ)充鈣劑（1000-1200mg/d）+維生素D（800-1000IU/d），骨密度T值＜-2.5者加用雙膦酸鹽（如阿侖膦酸鈉70mg/周）。3.神經(jīng)精神癥狀：約50%患者存在抑郁或焦慮，需心理評估，必要時使用SSRI類抗抑郁藥（避免影響皮質(zhì)醇代謝的藥物如氟西?。?。（三）特殊人群管理1.兒童及青少年：ACTH瘤占兒童庫欣綜合征的80%以上，需關(guān)注生長發(fā)育（監(jiān)測身高、骨齡），避免放療影響認(rèn)知功能（優(yōu)先選擇手術(shù)）；藥物治療需調(diào)整劑量（如酮康唑按體表面積計算）。2.妊娠期患者：庫欣病妊娠風(fēng)險極高（流產(chǎn)率＞30%，子癇前期風(fēng)險增加），確診后應(yīng)終止妊娠；若強(qiáng)烈要求繼續(xù)妊娠，需多學(xué)科管理（內(nèi)分泌科+產(chǎn)科），優(yōu)先選擇酮康唑（避免米托坦致畸），必要時孕中