PAGE門診及會(huì)診制度規(guī)范要求一、總則（一）目的為加強(qiáng)門診及會(huì)診工作的管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度規(guī)范要求。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有參與門診及會(huì)診工作的醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員等。（三）基本原則1.以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。2.嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療行為合法合規(guī)。3.遵循科學(xué)、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療原則，保證診斷準(zhǔn)確、治療合理。4.加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，提高醫(yī)療服務(wù)的整體效能。二、門診制度規(guī)范（一）門診工作流程1.患者掛號(hào)設(shè)立多種掛號(hào)方式，包括窗口掛號(hào)、自助掛號(hào)、網(wǎng)上掛號(hào)等，方便患者就診。掛號(hào)處工作人員應(yīng)準(zhǔn)確、快速地為患者辦理掛號(hào)手續(xù)，告知患者就診科室、醫(yī)生及就診時(shí)間等信息。2.候診候診區(qū)域應(yīng)保持整潔、安靜、舒適，配備必要的候診設(shè)施，如座椅、飲水機(jī)、宣傳欄等。導(dǎo)醫(yī)人員應(yīng)主動(dòng)引導(dǎo)患者候診，維持候診秩序，解答患者疑問。3.就診醫(yī)師應(yīng)按時(shí)出診，不得擅自停診、替診。醫(yī)師接診患者時(shí)，應(yīng)認(rèn)真詢問病史、進(jìn)行體格檢查，合理開具檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)單，明確診斷，制定合理的治療方案。書寫門診病歷應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確、完整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，體現(xiàn)診斷和治療過程。4.檢查、檢驗(yàn)檢查、檢驗(yàn)科室應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)，確保結(jié)果準(zhǔn)確可靠。及時(shí)向臨床科室反饋檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，對(duì)于危急值應(yīng)立即通知相關(guān)醫(yī)師。5.治療根據(jù)醫(yī)師的治療方案，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，進(jìn)行治療操作，確保治療安全有效。治療過程中應(yīng)密切觀察患者病情變化，及時(shí)處理突發(fā)情況。6.繳費(fèi)、取藥患者應(yīng)按照醫(yī)囑到收費(fèi)處繳費(fèi)，收費(fèi)人員應(yīng)準(zhǔn)確計(jì)費(fèi)，開具正規(guī)票據(jù)。在取藥窗口，藥師應(yīng)認(rèn)真核對(duì)處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，向患者詳細(xì)交代用藥方法、注意事項(xiàng)等。（二）門診病歷書寫規(guī)范1.基本要求門診病歷應(yīng)包含患者基本信息、就診日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見等內(nèi)容。病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，字跡工整，不得涂改。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。2.主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地概括患者就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間，一般不超過20個(gè)字。3.現(xiàn)病史詳細(xì)描述患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、緩解或加重因素等。4.體格檢查應(yīng)全面、準(zhǔn)確地記錄檢查結(jié)果，重點(diǎn)記錄與診斷及鑒別診斷相關(guān)的陽性體征和陰性體征。5.輔助檢查結(jié)果及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，注明檢查日期及檢查機(jī)構(gòu)。6.診斷醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，做出準(zhǔn)確的診斷。診斷應(yīng)包括疾病全稱、分型、分期等。7.治療意見明確提出治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等，并注明用藥名稱、劑量、用法、療程等。（三）門診醫(yī)師職責(zé)1.遵守職業(yè)道德，尊重患者權(quán)益，熱情接待患者，耐心解答疑問。2.認(rèn)真履行門診醫(yī)師職責(zé)，按時(shí)出診，不得無故曠工、遲到、早退。3.仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，合理開具檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)單，及時(shí)做出準(zhǔn)確診斷，制定科學(xué)合理的治療方案。4.規(guī)范書寫門診病歷，確保病歷質(zhì)量。5.加強(qiáng)與患者的溝通，做好健康教育和病情告知工作，提高患者的就醫(yī)依從性。6.積極參與門診疑難病例討論和會(huì)診工作，提高醫(yī)療水平。（四）門診護(hù)士職責(zé)1.協(xié)助醫(yī)師做好門診患者的接待、分診工作，引導(dǎo)患者到相應(yīng)科室就診。2.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。3.觀察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告異常情況，配合醫(yī)師進(jìn)行緊急處理。4.做好門診治療室、換藥室等區(qū)域的消毒隔離工作，防止交叉感染。5.協(xié)助藥師做好藥品發(fā)放工作，向患者交代用藥注意事項(xiàng)。6.開展健康教育，提高患者自我保健意識(shí)。（五）門診醫(yī)技人員職責(zé)1.嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程，認(rèn)真做好檢查、檢驗(yàn)工作，確保結(jié)果準(zhǔn)確可靠。2.及時(shí)向臨床科室反饋檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，對(duì)于危急值應(yīng)立即通知相關(guān)醫(yī)師。3.做好檢查設(shè)備、檢驗(yàn)儀器的維護(hù)和保養(yǎng)工作，保證設(shè)備正常運(yùn)行。4.加強(qiáng)與臨床科室的溝通協(xié)作，為臨床診斷和治療提供有力支持。三、會(huì)診制度規(guī)范（一）會(huì)診原則1.凡遇疑難、復(fù)雜、重大疾病或多科疾病需要綜合治療時(shí)，應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診。2.會(huì)診應(yīng)遵循科學(xué)、公正、客觀的原則，確保會(huì)診意見準(zhǔn)確、合理。3.尊重會(huì)診專家的意見，同時(shí)結(jié)合患者具體情況，綜合考慮制定最佳治療方案。（二）會(huì)診類型1.科內(nèi)會(huì)診由本科室主任或副主任醫(yī)師主持，組織本科室醫(yī)師對(duì)本科室疑難病例進(jìn)行討論。會(huì)診時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病史、診療經(jīng)過及目前存在的問題，與會(huì)醫(yī)師應(yīng)充分發(fā)表意見，共同制定治療方案。2.科間會(huì)診患者病情涉及其他科室專業(yè)領(lǐng)域時(shí)，經(jīng)本科室醫(yī)師提出，由科主任或上級(jí)醫(yī)師填寫會(huì)診申請(qǐng)單，送至相關(guān)科室。接收會(huì)診申請(qǐng)的科室應(yīng)及時(shí)安排醫(yī)師會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)前往會(huì)診科室，認(rèn)真詢問病史、進(jìn)行體格檢查，查閱相關(guān)資料，提出會(huì)診意見。3.全院會(huì)診對(duì)于病情復(fù)雜、涉及多個(gè)科室的疑難病例，由科主任提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后組織全院會(huì)診。全院會(huì)診應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加，會(huì)診時(shí)各科室專家應(yīng)充分發(fā)表意見，共同討論制定治療方案。4.院外會(huì)診當(dāng)本院技術(shù)力量難以解決患者的疑難問題時(shí)，可邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。由主管科室填寫院外會(huì)診申請(qǐng)單，經(jīng)科主任、醫(yī)務(wù)科審核，報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，與受邀醫(yī)院或?qū)＜衣?lián)系安排會(huì)診。院外會(huì)診時(shí)，本院主管醫(yī)師應(yīng)向院外專家詳細(xì)介紹患者病情，陪同專家進(jìn)行體格檢查等，認(rèn)真記錄專家意見。（三）會(huì)診流程1.會(huì)診申請(qǐng)會(huì)診申請(qǐng)科室應(yīng)填寫會(huì)診申請(qǐng)單，詳細(xì)注明患者基本信息、病情摘要、申請(qǐng)會(huì)診理由、擬邀請(qǐng)會(huì)診專家等內(nèi)容?？苾?nèi)會(huì)診申請(qǐng)由主管醫(yī)師填寫，經(jīng)本科室主任簽字后提交；科間會(huì)診申請(qǐng)由主管醫(yī)師填寫，經(jīng)本科室主任簽字后送至相關(guān)科室；全院會(huì)診申請(qǐng)由科主任填寫，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核，報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后組織；院外會(huì)診申請(qǐng)按上述程序辦理后，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)系安排。2.會(huì)診安排接收會(huì)診申請(qǐng)的科室或部門應(yīng)及時(shí)安排會(huì)診。對(duì)于科間會(huì)診，應(yīng)在接到申請(qǐng)后[X]小時(shí)內(nèi)安排醫(yī)師會(huì)診；對(duì)于全院會(huì)診，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)組織；對(duì)于院外會(huì)診，應(yīng)盡快與受邀醫(yī)院或?qū)＜衣?lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)提前了解患者病情，做好會(huì)診準(zhǔn)備。3.會(huì)診實(shí)施會(huì)診醫(yī)師應(yīng)按時(shí)到達(dá)會(huì)診科室，認(rèn)真詢問病史、進(jìn)行體格檢查，查閱相關(guān)資料，與主管醫(yī)師及其他參與會(huì)診人員充分溝通。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)客觀、準(zhǔn)確地發(fā)表會(huì)診意見，填寫會(huì)診記錄單，提出明確的診斷和治療建議。4.會(huì)診記錄會(huì)診記錄應(yīng)詳細(xì)記錄會(huì)診過程，包括會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)、會(huì)診醫(yī)師、患者基本信息、病情摘要、會(huì)診意見等內(nèi)容。會(huì)診記錄單應(yīng)由會(huì)診醫(yī)師簽字確認(rèn)，并存入患者病歷檔案。5.會(huì)診意見執(zhí)行申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診意見，主管醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見及時(shí)告知患者及家屬，并調(diào)整治療方案。如對(duì)會(huì)診意見有異議，可在科內(nèi)討論或再次申請(qǐng)會(huì)診。（四）會(huì)診醫(yī)師職責(zé)1.接到會(huì)診通知后，應(yīng)按時(shí)參加會(huì)診，不得無故推諉。2.認(rèn)真詢問病史、進(jìn)行體格檢查，查閱相關(guān)資料，客觀、準(zhǔn)確地發(fā)表會(huì)診意見。3.對(duì)會(huì)診患者的病情負(fù)責(zé)，協(xié)助申請(qǐng)會(huì)診科室制定合理的治療方案。4.書寫會(huì)診記錄應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確、完整。（五）會(huì)診管理與監(jiān)督1.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)全院會(huì)診工作的組織、協(xié)調(diào)和管理，定期對(duì)會(huì)診工作進(jìn)行檢查和總結(jié)。2.各科室應(yīng)積極配合會(huì)診工作，嚴(yán)格按照會(huì)診制度規(guī)范要求執(zhí)行。對(duì)于不執(zhí)行會(huì)診制度或會(huì)診意見的科室和個(gè)人，將進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并追究相關(guān)責(zé)任。3.加強(qiáng)對(duì)會(huì)診質(zhì)量的評(píng)估，定期收集患者及家屬對(duì)會(huì)診工作的意見和建議，不斷改進(jìn)會(huì)診工作。四、附則（一）培訓(xùn)與考核1.定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行門診及會(huì)診制度規(guī)范的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和責(zé)任意識(shí)。2.將門診及會(huì)