2026年醫(yī)保按病種付費測驗含答案一、單選題（共10題，每題2分）說明：以下題目主要針對我國醫(yī)保按病種付費（DRG/DIP）改革實踐，結(jié)合2026年可能的政策調(diào)整方向設(shè)計。1.2026年DRG/DIP支付方式改革中，以下哪項不是國家層面重點監(jiān)控的病種分組調(diào)整方向？A.提高復(fù)雜病例（如多發(fā)傷）分組精準(zhǔn)度B.擴(kuò)大腫瘤、心腦血管疾病等慢性病種覆蓋范圍C.細(xì)化部分高費用手術(shù)分組（如心臟搭橋術(shù)）D.減少分組數(shù)量以簡化管理流程答案：D解析：2026年醫(yī)保支付方式改革趨勢是分組更精細(xì)、覆蓋更全面，減少分組數(shù)量與改革方向不符。2.某三甲醫(yī)院2025年某DRG組（如CMI值3.2）的實際費用為8萬元，標(biāo)準(zhǔn)費用為7萬元，2026年醫(yī)保按病種付費中，以下哪種情況可能觸發(fā)超支支付？A.病例嚴(yán)重程度（權(quán)重）提升至3.5B.出現(xiàn)新的并發(fā)癥但未調(diào)整分組權(quán)重C.醫(yī)院成本控制措施有效，費用降至6.5萬元D.國家調(diào)整該病種費用標(biāo)準(zhǔn)至7.5萬元答案：B解析：超支支付主要因?qū)嶋H費用超出標(biāo)準(zhǔn)費用，新并發(fā)癥若未納入分組權(quán)重調(diào)整，可能導(dǎo)致醫(yī)院虧損。3.2026年醫(yī)保按病種付費中，以下哪項不屬于病種分組的動態(tài)調(diào)整機(jī)制？A.每季度根據(jù)醫(yī)院成本變化調(diào)整分組權(quán)重B.結(jié)合區(qū)域醫(yī)療資源分布優(yōu)化分組標(biāo)準(zhǔn)C.通過醫(yī)保談判降低藥品零加成價格D.根據(jù)患者年齡結(jié)構(gòu)調(diào)整分組系數(shù)答案：C解析：藥品零加成與病種分組調(diào)整無直接關(guān)聯(lián)，屬于藥品支付政策范疇。4.某地2026年試點DIP支付方式，對門診慢性?。ㄈ绺哐獕海嵭邪慈祟^付費，若患者跨院就診，以下哪項是協(xié)調(diào)支付的關(guān)鍵？A.建立區(qū)域醫(yī)保數(shù)據(jù)共享平臺B.提高門診慢性病分組標(biāo)準(zhǔn)C.實行跨院結(jié)算的額外費用補貼D.簡化患者異地就醫(yī)備案流程答案：A解析：跨院就診的核心是信息互通，數(shù)據(jù)共享平臺可解決結(jié)算沖突。5.某DRG組中包含“術(shù)后并發(fā)癥”指標(biāo)，2026年醫(yī)保政策可能通過以下哪種方式提高醫(yī)院控制成本的動力？A.降低該并發(fā)癥的權(quán)重系數(shù)B.對未發(fā)生并發(fā)癥的病例給予額外獎勵C.將并發(fā)癥發(fā)生率納入醫(yī)院績效考核D.取消該并發(fā)癥的醫(yī)保支付答案：C解析：績效考核比直接調(diào)整權(quán)重更能激勵醫(yī)院主動控制并發(fā)癥。6.2026年醫(yī)保按病種付費中，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行“按病種+按人頭”復(fù)合支付，以下哪項是政策設(shè)計的關(guān)鍵前提？A.提高基層醫(yī)院病種分組技術(shù)能力B.擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集采范圍C.明確分級診療后的患者流向機(jī)制D.降低基層醫(yī)院的報銷比例答案：C解析：復(fù)合支付依賴患者合理分流，否則可能引發(fā)基層虹吸現(xiàn)象。7.某DRG組因耗材占比過高導(dǎo)致醫(yī)院虧損，2026年醫(yī)?？赡芡ㄟ^以下哪種方式優(yōu)化支付？A.直接取消該病種分組B.調(diào)整高值耗材的支付方式（如按量付費）C.降低該病種的CMI值D.對醫(yī)院進(jìn)行專項補貼答案：B解析：耗材支付方式改革是醫(yī)保控費的重要手段。8.某省2026年DIP支付方式中，對中醫(yī)病種（如中風(fēng)后遺癥）單獨分組，以下哪項是政策目標(biāo)？A.提高中醫(yī)治療報銷比例B.減少西醫(yī)同病種競爭C.促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展D.簡化中醫(yī)病種結(jié)算流程答案：C解析：單獨分組體現(xiàn)對中醫(yī)特色的政策傾斜。9.2026年醫(yī)保按病種付費中，以下哪項指標(biāo)可能被納入病種分組的動態(tài)調(diào)整？A.醫(yī)院床日費用增長率B.患者滿意度調(diào)查結(jié)果C.醫(yī)?；鸾Y(jié)余率D.醫(yī)療糾紛發(fā)生率答案：A解析：費用增長過快可能反映過度醫(yī)療，是分組調(diào)整的重要參考。10.某DRG組因醫(yī)保目錄調(diào)整導(dǎo)致藥品費用下降，2026年醫(yī)院可能通過以下哪種方式彌補收入缺口？A.提高檢查檢驗項目費用B.優(yōu)化病種分組權(quán)重C.減少藥品使用量D.提高病床周轉(zhuǎn)率答案：B解析：優(yōu)化分組權(quán)重是醫(yī)保支付調(diào)整的常規(guī)手段。二、多選題（共5題，每題3分）說明：題目聚焦醫(yī)保按病種付費中的區(qū)域差異化實踐。1.某省2026年DRG支付方式改革中，以下哪些因素可能影響分組權(quán)重調(diào)整？A.區(qū)域人均醫(yī)療費用水平B.醫(yī)院單體量規(guī)模C.患者年齡結(jié)構(gòu)差異D.醫(yī)?；疬\行壓力答案：A、C、D解析：省級分組權(quán)重需考慮區(qū)域差異和基金可持續(xù)性，醫(yī)院單體量不直接相關(guān)。2.某地DIP支付方式試點中，以下哪些措施有助于減少醫(yī)院推諉治療的行為？A.完善并發(fā)癥的額外費用結(jié)算機(jī)制B.對低風(fēng)險病例提高報銷比例C.明確跨院轉(zhuǎn)診的醫(yī)保結(jié)算規(guī)則D.建立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的動態(tài)評價體系答案：A、C、D解析：推諉治療的核心是風(fēng)險與收益平衡，B選項可能加劇推諉。3.某DRG組中包含“非計劃重返住院”指標(biāo)，2026年醫(yī)?？赡芡ㄟ^以下哪些方式降低該指標(biāo)？A.優(yōu)化術(shù)前評估流程B.擴(kuò)大醫(yī)保藥品集采范圍C.建立重返住院的專項監(jiān)管機(jī)制D.提高術(shù)后康復(fù)服務(wù)費用答案：A、C解析：重返住院與醫(yī)療質(zhì)量直接相關(guān)，藥品集采和康復(fù)費用無直接作用。4.某省2026年試點“按病種+按績效”復(fù)合支付，以下哪些指標(biāo)可能納入績效考核？A.平均住院日B.醫(yī)療糾紛發(fā)生率C.患者用藥合理性D.醫(yī)院收入增長速度答案：A、B、C解析：績效考核側(cè)重醫(yī)療質(zhì)量，收入增長速度與控費目標(biāo)相悖。5.某地醫(yī)保局2026年優(yōu)化DIP支付方式時，可能通過以下哪些方式平衡基層與大型醫(yī)院的利益？A.對基層醫(yī)院實行更寬松的分組標(biāo)準(zhǔn)B.提高跨院轉(zhuǎn)診的報銷比例C.建立區(qū)域醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部結(jié)算機(jī)制D.對大型醫(yī)院限制高值耗材使用答案：A、C解析：基層與大型醫(yī)院利益平衡需差異化政策，B可能加劇基層虹吸，D偏向大型醫(yī)院限制。三、判斷題（共5題，每題2分）說明：題目涉及醫(yī)保按病種付費的爭議點及政策應(yīng)對。1.2026年醫(yī)保按病種付費中，若醫(yī)院實際費用低于標(biāo)準(zhǔn)費用，可按比例獲得額外獎勵。答案：×解析：支付方式改革強調(diào)控費，超支支付是常態(tài)，額外獎勵可能引發(fā)過度競爭。2.某DRG組中，患者年齡越高，分組權(quán)重系數(shù)越高。答案：√解析：高齡患者醫(yī)療需求更強，醫(yī)保分組通常體現(xiàn)年齡差異。3.2026年醫(yī)保按病種付費中，中醫(yī)病種分組可完全參考西醫(yī)分組標(biāo)準(zhǔn)。答案：×解析：中醫(yī)治療路徑與西醫(yī)不同，需單獨分組以體現(xiàn)特色。4.若某DRG組因新技術(shù)應(yīng)用導(dǎo)致費用增長，醫(yī)保會直接取消該分組。答案：×解析：支付方式改革需適應(yīng)技術(shù)進(jìn)步，應(yīng)通過分組動態(tài)調(diào)整。5.2026年醫(yī)保按病種付費中，患者住院日越長，醫(yī)院獲得的支付金額越多。答案：×解析：過度延長住院日可能被監(jiān)管，支付金額與效率掛鉤。四、簡答題（共3題，每題5分）說明：題目考察政策落地中的實際操作問題。1.某醫(yī)院2026年試點DIP支付方式，發(fā)現(xiàn)門診慢性?。ㄈ缣悄虿。┓纸M費用低于實際成本，醫(yī)院應(yīng)如何應(yīng)對？答案：-優(yōu)化診療路徑，減少低價值檢查；-加強患者教育，提高用藥依從性；-申請醫(yī)保談判調(diào)整藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。2.某地醫(yī)保局2026年優(yōu)化DRG分組時，如何平衡技術(shù)精細(xì)度與結(jié)算效率？答案：-優(yōu)先分組高費用、高爭議病種；-建立分組動態(tài)調(diào)整機(jī)制；-推廣智能審核系統(tǒng)提高效率。3.某醫(yī)院2026年因DRG分組導(dǎo)致兒科病例虧損，醫(yī)保部門可能提供哪些支持？答案：-調(diào)整兒科病例分組權(quán)重；-擴(kuò)大兒科藥品集采范圍；-提供專項運營指導(dǎo)。五、論述題（1題，10分）說明：題目結(jié)合區(qū)域?qū)嵺`，考察政策分析能力。某省2026年DRG支付方式改革中，試點“按病種+按績效”復(fù)合支付，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映收入下降。分析可能的原因并提出政策優(yōu)化建議。答案：原因分析：1.基層分