202X急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：失血性休克護(hù)理課件演講人2025-12-16XXXX有限公司202X01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估：從“表面”到“深層”的精準(zhǔn)判斷04護(hù)理診斷：基于評(píng)估的“問題清單”05護(hù)理目標(biāo)與措施：分秒必爭(zhēng)的“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：警惕“二次打擊”07健康教育：從“救命”到“護(hù)生”的延續(xù)08總結(jié)目錄XXXX有限公司202001PART.前言前言作為在急診重癥監(jiān)護(hù)室工作了12年的護(hù)士，我無數(shù)次在凌晨的警笛聲中沖向搶救室——那急促的鳴笛里，往往藏著最緊迫的生命危機(jī)。而其中，失血性休克的患者總能讓我的神經(jīng)繃成一根弦。記得去年冬天的一個(gè)深夜，一位因車禍被送來的32歲男性患者，渾身是血地躺在平車上，家屬哭著喊“醫(yī)生快救救他”時(shí)，我看著監(jiān)護(hù)儀上不斷跳動(dòng)的血壓值從90/50mmHg直線下降到70/40mmHg，那一刻深刻體會(huì)到：失血性休克的救治，是與死神搶時(shí)間的“生死時(shí)速”。失血性休克是因短時(shí)間內(nèi)大量失血（通常超過循環(huán)血量的20%）導(dǎo)致有效循環(huán)血容量驟減、組織灌注不足的急危重癥，死亡率高達(dá)30%-50%。在急救鏈中，護(hù)理工作貫穿于“止血-補(bǔ)液-監(jiān)測(cè)-并發(fā)癥防控”的每一個(gè)環(huán)節(jié)，是連接醫(yī)生、患者和家屬的關(guān)鍵紐帶。今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家分享失血性休克護(hù)理的全流程思考——因?yàn)槊恳粋€(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)，都可能成為患者生還的轉(zhuǎn)機(jī)。XXXX有限公司202002PART.病例介紹病例介紹去年7月的一個(gè)暴雨夜，急診室的門被撞開的瞬間，我聞到了濃重的血腥味。推床的是兩位渾身濕透的消防隊(duì)員，上面躺著一位45歲男性，雙手緊壓著左上腹，面色蒼白如紙?！鞍胄r(shí)前工地塌方，鋼筋戳進(jìn)肚子！”陪同的工友喊著。我迅速核對(duì)信息：患者張某，建筑工人，既往體健，無過敏史。接診時(shí)，患者意識(shí)模糊，能簡(jiǎn)單應(yīng)答但反應(yīng)遲鈍；測(cè)生命體征：血壓68/42mmHg（無創(chuàng)），心率142次/分（細(xì)速），呼吸28次/分（淺促），體溫35.8℃（低體溫）；皮膚濕冷，甲床發(fā)紺，按壓甲床后充盈時(shí)間＞5秒；左上腹可見3cm×2cm開放性傷口，仍有活動(dòng)性出血，周圍皮膚淤青范圍約15cm×10cm；導(dǎo)尿后30分鐘僅引出15ml深黃色尿液（尿量＜0.5ml/kg/h）。急診血常規(guī)提示：血紅蛋白72g/L（正常130-175g/L），紅細(xì)胞壓積24%（正常40%-50%）；凝血功能：PT16秒（正常11-14秒），APTT48秒（正常25-35秒）；床邊超聲顯示腹腔大量積液（考慮積血），脾區(qū)回聲不均。病例介紹“立即啟動(dòng)創(chuàng)傷急救團(tuán)隊(duì)！”值班醫(yī)生下達(dá)指令。我們一邊用無菌紗布加壓包扎腹部傷口，一邊建立2條靜脈通路（一條肘正中靜脈，一條鎖骨下靜脈），遵醫(yī)囑先快速輸注乳酸林格液1000ml（30分鐘內(nèi)），同時(shí)備懸浮紅細(xì)胞4U、血漿400ml。從患者被推進(jìn)搶救室到進(jìn)入手術(shù)室，全程僅用了42分鐘——這42分鐘里，護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成了評(píng)估、止血、補(bǔ)液、監(jiān)測(cè)、家屬溝通等17項(xiàng)操作。最終，患者經(jīng)脾切除術(shù)+腹腔止血后轉(zhuǎn)入ICU，72小時(shí)后生命體征平穩(wěn)，2周后康復(fù)出院。XXXX有限公司202003PART.護(hù)理評(píng)估：從“表面”到“深層”的精準(zhǔn)判斷護(hù)理評(píng)估：從“表面”到“深層”的精準(zhǔn)判斷面對(duì)失血性休克患者，護(hù)理評(píng)估絕不是簡(jiǎn)單的“量血壓、數(shù)心率”，而是需要從“整體-系統(tǒng)-細(xì)節(jié)”三個(gè)層面抽絲剝繭，為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。結(jié)合張某的案例，我總結(jié)了以下評(píng)估要點(diǎn)：快速識(shí)別休克分期休克早期（代償期）患者可能表現(xiàn)為煩躁、心率增快（＞100次/分）、血壓正?；蚵越?，但脈壓減?。ǎ?0mmHg）；休克中期（失代償期）則出現(xiàn)意識(shí)模糊、皮膚濕冷、尿量減少（＜0.5ml/kg/h）；休克晚期（不可逆期）會(huì)有DIC（皮膚瘀斑、消化道出血）、多器官功能衰竭（少尿/無尿、呼吸衰竭）。張某入院時(shí)意識(shí)模糊、血壓68/42mmHg、尿量15ml/30min，已處于失代償期，需立即干預(yù)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征血壓是休克的“晴雨表”，但需注意：約20%的年輕患者休克早期可能因血管代償維持正常血壓（“隱性休克”），此時(shí)心率（＞120次/分）、皮膚溫度（濕冷）、尿量（減少）是更敏感的指標(biāo)。張某的心率142次/分、皮膚濕冷、尿量減少，提示血容量丟失已超過30%（約1500-2000ml）。關(guān)注“隱性失血”開放性傷口的出血易被察覺，但閉合性損傷（如脾破裂、骨盆骨折）的內(nèi)出血更危險(xiǎn)。張某的左上腹淤青、腹腔積液（超聲提示）提示內(nèi)出血，需結(jié)合血紅蛋白（Hb）動(dòng)態(tài)變化評(píng)估：若Hb每小時(shí)下降＞10g/L，提示活動(dòng)性出血；若補(bǔ)液后Hb仍持續(xù)下降，需緊急手術(shù)止血。評(píng)估組織灌注除了尿量（腎灌注），還需觀察：①意識(shí)狀態(tài)（腦灌注）：從煩躁到淡漠提示灌注惡化；②皮膚黏膜（外周灌注）：甲床充盈時(shí)間＞2秒、皮膚花斑是微循環(huán)障礙的標(biāo)志；③乳酸（細(xì)胞灌注）：血乳酸＞4mmol/L提示組織缺氧，是評(píng)估休克嚴(yán)重程度的核心指標(biāo)（張某入院時(shí)乳酸6.2mmol/L）。XXXX有限公司202004PART.護(hù)理診斷：基于評(píng)估的“問題清單”護(hù)理診斷：基于評(píng)估的“問題清單”護(hù)理診斷是連接評(píng)估與干預(yù)的橋梁，需緊扣“生理-心理-社會(huì)”需求。結(jié)合張某的情況，我們列出了以下核心診斷：有效循環(huán)血容量不足與腹腔內(nèi)出血、開放性傷口失血有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：血壓68/42mmHg，心率142次/分，尿量＜0.5ml/kg/h，Hb72g/L。02依據(jù)：意識(shí)模糊，尿量減少，甲床充盈時(shí)間延長(zhǎng)，乳酸升高。2.組織灌注量改變（腎、腦、外周）與血容量不足導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)03依據(jù)：PT/APTT延長(zhǎng)（凝血功能異常），呼吸淺促（28次/分），乳酸升高（細(xì)胞缺氧）。3.潛在并發(fā)癥：DIC/ARDS/急性腎損傷與休克導(dǎo)致的凝血功能紊亂、低氧血癥、腎缺血有關(guān)恐懼/焦慮與突發(fā)創(chuàng)傷、環(huán)境陌生、對(duì)預(yù)后未知有關(guān)依據(jù)：患者意識(shí)模糊前反復(fù)說“我是不是要死了”，家屬在搶救室外哭泣、顫抖。XXXX有限公司202005PART.護(hù)理目標(biāo)與措施：分秒必爭(zhēng)的“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”護(hù)理目標(biāo)與措施：分秒必爭(zhēng)的“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。針對(duì)張某的診斷，我們制定了“48小時(shí)內(nèi)生命體征平穩(wěn)、72小時(shí)內(nèi)無嚴(yán)重并發(fā)癥、住院期間心理狀態(tài)穩(wěn)定”的總目標(biāo)，并細(xì)化為以下措施：首要目標(biāo)：快速恢復(fù)有效循環(huán)血容量（0-2小時(shí)）措施1：建立高效補(bǔ)液通路選擇2條大口徑靜脈（14-16G留置針），一條用于快速補(bǔ)液（晶體液），一條用于輸血（膠體液/血液制品）。張某入院時(shí)我們選擇肘正中靜脈（粗直）和鎖骨下靜脈（中心靜脈，可監(jiān)測(cè)CVP），確保補(bǔ)液速度可達(dá)500ml/10min。補(bǔ)液原則：“先晶后膠、先快后慢”。前30分鐘輸注晶體液（乳酸林格液）1000-2000ml（按3:1比例，失1ml補(bǔ)3ml），隨后輸注膠體液（羥乙基淀粉）500ml，維持CVP在5-10cmH?O（張某CVP初始3cmH?O，補(bǔ)液后升至8cmH?O）。輸血時(shí)機(jī)：Hb＜70g/L或有活動(dòng)性出血時(shí)輸注紅細(xì)胞（張某Hb72g/L但持續(xù)下降，故輸注懸浮紅細(xì)胞）；PT/APTT延長(zhǎng)＞1.5倍時(shí)輸注新鮮冰凍血漿（張某PT16秒，輸注血漿400ml）。123首要目標(biāo)：快速恢復(fù)有效循環(huán)血容量（0-2小時(shí)）措施1：建立高效補(bǔ)液通路措施2：控制出血源開放性傷口：用無菌紗布加壓包扎（壓力需覆蓋傷口周圍5cm），避免直接填塞深部傷口（可能加重?fù)p傷）。張某的腹部傷口經(jīng)加壓后出血明顯減少（從滲血轉(zhuǎn)為少量滲液）。閉合性出血：緊急聯(lián)系外科手術(shù)（脾切除），術(shù)前避免搬運(yùn)（平車固定），減少體位變動(dòng)（頭低足高15，增加回心血量）。核心目標(biāo)：改善組織灌注（2-24小時(shí)）措施1：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)灌注指標(biāo)每15分鐘記錄血壓、心率、呼吸（張某前2小時(shí)每10分鐘記錄1次）；每小時(shí)測(cè)量尿量（使用帶刻度的集尿袋，精確到ml）；每2小時(shí)評(píng)估意識(shí)（GCS評(píng)分，張某從9分升至13分）。監(jiān)測(cè)乳酸（每2小時(shí)1次）：張某入院時(shí)乳酸6.2mmol/L，補(bǔ)液后4小時(shí)降至2.8mmol/L（正常＜2mmol/L），提示灌注改善。措施2：維持氧供高流量吸氧（6-8L/min），維持SpO?＞95%（張某入院時(shí)SpO?88%，吸氧后升至97%）；若呼吸頻率＞30次/分或PaO?＜60mmHg，需準(zhǔn)備氣管插管（張某呼吸28次/分，未達(dá)插管指征）。預(yù)防并發(fā)癥：未雨綢繆的“關(guān)鍵防線”措施1：DIC的預(yù)警與護(hù)理觀察皮膚黏膜（有無瘀點(diǎn)、瘀斑）、穿刺點(diǎn)（有無滲血）、消化道（嘔吐物/大便顏色）。張某術(shù)后第1天穿刺點(diǎn)滲血增多，立即復(fù)查凝血功能（PT18秒，D-二聚體8mg/L），遵醫(yī)囑輸注冷沉淀2U，2小時(shí)后滲血減少。避免暴力穿刺（使用BD安全針），減少局部按壓時(shí)間（5-10分鐘，避免血栓）。措施2：急性腎損傷的預(yù)防維持尿量＞0.5ml/kg/h（張某體重70kg，目標(biāo)尿量＞35ml/h），若尿量持續(xù)＜30ml/h，遵醫(yī)囑使用小劑量多巴胺（2-5μg/kg/min）或呋塞米（10-20mg靜推）。避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素），張某術(shù)后使用頭孢類抗生素（腎毒性低）。心理支持：被忽視的“生命動(dòng)力”對(duì)患者：即使意識(shí)模糊，也需持續(xù)用溫和語氣溝通：“我們?cè)诰饶?，血壓已?jīng)在上升了”“手術(shù)很成功，你很勇敢”。張某清醒后說：“我記得有個(gè)護(hù)士一直拉著我的手，告訴我別怕?！睂?duì)家屬：指定專人溝通（我負(fù)責(zé)），每30分鐘告知進(jìn)展：“現(xiàn)在在輸血，血壓從68升到85了”“醫(yī)生準(zhǔn)備送手術(shù)室，我們會(huì)全程陪著他”。家屬情緒從崩潰逐漸轉(zhuǎn)為配合，這對(duì)患者后續(xù)治療至關(guān)重要。XXXX有限公司202006PART.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：警惕“二次打擊”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：警惕“二次打擊”失血性休克的并發(fā)癥往往是“沉默的殺手”，需24小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，最常見的3類并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)如下：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）觀察要點(diǎn)：皮膚瘀斑（尤其是注射部位）、鼻出血、牙齦出血、血尿/黑便；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（PLT＜100×10?/L，D-二聚體＞1mg/L，F(xiàn)IB＜1.5g/L）。護(hù)理措施：避免肌內(nèi)注射（減少出血風(fēng)險(xiǎn)）；靜脈穿刺后延長(zhǎng)按壓時(shí)間（10-15分鐘）；遵醫(yī)囑輸注血小板、冷沉淀；記錄24小時(shí)出血量（精確到ml）。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞30次/分，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）＜300mmHg，胸片顯示雙肺浸潤(rùn)影。護(hù)理措施：保持呼吸道通暢（定時(shí)吸痰）；采取半臥位（30-45）；機(jī)械通氣患者監(jiān)測(cè)氣道壓力（平臺(tái)壓＜30cmH?O）；每日評(píng)估脫機(jī)指征（張某未發(fā)生ARDS）。急性腎損傷（AKI）觀察要點(diǎn)：尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)，血肌酐＞基線值1.5倍。護(hù)理措施：嚴(yán)格記錄出入量（精確到ml）；限制液體入量（前1日尿量+500ml）；高鉀血癥時(shí)遵醫(yī)囑使用胰島素+葡萄糖、鈣劑；必要時(shí)行CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）。XXXX有限公司202007PART.健康教育：從“救命”到“護(hù)生”的延續(xù)健康教育：從“救命”到“護(hù)生”的延續(xù)患者轉(zhuǎn)出ICU后，健康教育是幫助其回歸正常生活的關(guān)鍵。我們針對(duì)張某制定了“住院-出院-隨訪”三階段教育計(jì)劃：1.住院期（術(shù)后1-7天）活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床（避免牽拉傷口），24小時(shí)后可床上翻身（家屬協(xié)助），術(shù)后3天可坐起（防體位性低血壓），術(shù)后5天可床邊站立（需護(hù)士攙扶）。飲食指導(dǎo)：肛門排氣前禁食；排氣后從流質(zhì)（米湯、藕粉）過渡到半流質(zhì)（粥、面條），1周后恢復(fù)普食（高蛋白：魚、蛋、瘦肉；高維生素：蔬菜、水果）。傷口護(hù)理：保持敷料干燥（滲血/滲液及時(shí)換藥），咳嗽時(shí)按壓傷口（用枕頭保護(hù)），避免抓撓（防感染）。出院期（術(shù)后14天）復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查血常規(guī)（Hb需＞100g/L）、腹部超聲（看腹腔積液吸收情況）；3個(gè)月復(fù)查凝血功能（PT/APTT需正常）。生活禁忌：3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)（如搬運(yùn)、彎腰提重物）；6個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（跑步、爬山）；戒煙戒酒（煙酒影響凝血和傷口愈合）。預(yù)警信號(hào)：出現(xiàn)頭暈、心慌、腹痛、黑便立即就診（可能提示再次出血）。隨訪期（出院后1-6個(gè)月）STEP3STEP2STEP1每2周電話隨訪1次，了解飲食、活動(dòng)、心理狀態(tài)（張某出院后1個(gè)月反饋“能自己做飯，就是容易累”，指導(dǎo)其增加蛋白質(zhì)攝入）；3個(gè)月時(shí)上門訪視，評(píng)估傷口愈合（無紅腫、硬結(jié)）、體力恢復(fù)（能步行1公里無不適）；6個(gè)月時(shí)復(fù)查Hb135g/L，超聲未見異常，正式結(jié)束隨訪。XXXX有限公司202008PART.總結(jié)總結(jié)寫這篇課件時(shí)，我又翻出了