醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)備案申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)書(shū)一：

尊敬的衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)：

在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展的背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為提供醫(yī)療服務(wù)的重要主體，其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理性和透明度直接關(guān)系到患者的切身利益和社會(huì)公共服務(wù)的質(zhì)量。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益，我單位經(jīng)過(guò)深入調(diào)研和審慎考慮，特向貴部門提交《醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)備案申請(qǐng)書(shū)》，申請(qǐng)對(duì)我單位現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行全面?zhèn)浒?，以期在政策引?dǎo)下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的科學(xué)化、規(guī)范化和透明化。

一、申請(qǐng)內(nèi)容

我單位作為一家綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，長(zhǎng)期以來(lái)致力于為廣大患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)價(jià)格法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)的要求，現(xiàn)申請(qǐng)對(duì)我單位所有醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行備案，包括但不限于門診診療費(fèi)、住院床位費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)等。具體收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)將嚴(yán)格按照國(guó)家和地方物價(jià)部門的規(guī)定執(zhí)行，并結(jié)合醫(yī)療成本、市場(chǎng)行情及患者承受能力進(jìn)行合理定價(jià)。

二、申請(qǐng)?jiān)?/p>

醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)作為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的重要組成部分，其合理性和透明度直接關(guān)系到患者的就醫(yī)體驗(yàn)和社會(huì)公共服務(wù)的質(zhì)量。近年來(lái)，隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深化，國(guó)家高度重視醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的規(guī)范化管理，出臺(tái)了一系列政策措施，旨在構(gòu)建科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，減輕患者負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。

然而，在實(shí)際醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目不明確、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不透明、價(jià)格公示不規(guī)范等問(wèn)題仍然存在，這不僅損害了患者的合法權(quán)益，也影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)和社會(huì)公信力。為此，我單位深刻認(rèn)識(shí)到，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、提高收費(fèi)透明度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)義不容辭的責(zé)任，也是提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、增強(qiáng)患者信任的重要途徑。

具體而言，我單位申請(qǐng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)備案主要基于以下原因：

1.**政策要求**。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家發(fā)改委等部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理工作的通知》要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理制度，明確收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及收費(fèi)依據(jù)，并按規(guī)定進(jìn)行價(jià)格公示。本次申請(qǐng)正是貫徹落實(shí)國(guó)家政策要求的具體舉措，旨在確保我單位的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為合法合規(guī)。

2.**患者需求**。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民群眾健康意識(shí)的提高，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求日益多元化，對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的透明度和合理性也提出了更高的要求。通過(guò)收費(fèi)備案，可以進(jìn)一步明確收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，讓患者充分了解醫(yī)療服務(wù)成本和價(jià)格構(gòu)成，減少因信息不對(duì)稱導(dǎo)致的醫(yī)患矛盾，提升患者滿意度。

3.**行業(yè)規(guī)范**。醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)是醫(yī)療行業(yè)的重要組成部分，其規(guī)范化管理有助于提升行業(yè)整體形象，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置。通過(guò)本次申請(qǐng)，我單位將嚴(yán)格按照國(guó)家和地方物價(jià)部門的規(guī)定執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合醫(yī)療成本、市場(chǎng)行情及患者承受能力進(jìn)行合理定價(jià)，為行業(yè)樹(shù)立標(biāo)桿，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的規(guī)范化發(fā)展。

4.**自身發(fā)展**。作為一家負(fù)責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我單位始終堅(jiān)持以患者為中心，致力于提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)收費(fèi)備案，可以進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為，提高收費(fèi)透明度，增強(qiáng)患者信任，從而提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的品牌形象和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。同時(shí)，也可以通過(guò)合理的收費(fèi)結(jié)構(gòu)優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療服務(wù)效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。

三、決心和要求

在本次醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)備案申請(qǐng)中，我單位將始終堅(jiān)持以下原則：

1.**合法合規(guī)**。嚴(yán)格遵守國(guó)家和地方物價(jià)部門的相關(guān)法律法規(guī)，確保所有收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)符合政策要求，杜絕任何形式的違規(guī)收費(fèi)行為。

2.**公開(kāi)透明**。所有收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)將在醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯著位置進(jìn)行公示，接受患者和社會(huì)的監(jiān)督，確?；颊呙髅靼装紫M(fèi)，安心就醫(yī)。

3.**合理定價(jià)**。結(jié)合醫(yī)療成本、市場(chǎng)行情及患者承受能力，制定科學(xué)合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療服務(wù)價(jià)格既符合政策要求，又能滿足患者的實(shí)際需求。

4.**持續(xù)改進(jìn)**。建立健全醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理制度，定期評(píng)估收費(fèi)行為，及時(shí)調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的科學(xué)化、規(guī)范化和透明化。

在具體實(shí)施過(guò)程中，我單位將采取以下措施：

1.**全面梳理收費(fèi)項(xiàng)目**。對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行全面梳理，明確收費(fèi)依據(jù)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及收費(fèi)范圍，確保所有收費(fèi)項(xiàng)目合法合規(guī)，杜絕任何形式的隱形收費(fèi)。

2.**加強(qiáng)價(jià)格公示**。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯著位置設(shè)置價(jià)格公示牌，通過(guò)電子顯示屏、宣傳手冊(cè)等多種形式公示醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，確保患者充分了解收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，接受社會(huì)監(jiān)督。

3.**建立收費(fèi)監(jiān)督機(jī)制**。設(shè)立專門的收費(fèi)監(jiān)督部門，負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的日常監(jiān)管，及時(shí)處理患者投訴，確保收費(fèi)行為規(guī)范有序。

4.**開(kāi)展價(jià)格培訓(xùn)**。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行價(jià)格政策培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的價(jià)格意識(shí)和收費(fèi)水平，確保所有收費(fèi)行為合法合規(guī)。

5.**接受社會(huì)監(jiān)督**。主動(dòng)接受患者、社會(huì)各界及媒體的監(jiān)督，建立投訴舉報(bào)渠道，及時(shí)處理患者投訴，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)工作。

四、結(jié)尾

此致

敬禮

五、落款

XX醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）

2023年10月27日

申請(qǐng)書(shū)二：

一、申請(qǐng)人基本信息

申請(qǐng)人名稱：XX市XX區(qū)陽(yáng)光醫(yī)療門診部

法人代表：張明

地址：XX市XX區(qū)健康路88號(hào)

聯(lián)系電話/p>

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91110108MA01ABCD56

二、申請(qǐng)事項(xiàng)

本人張明，作為XX市XX區(qū)陽(yáng)光醫(yī)療門診部（以下簡(jiǎn)稱“本門診部”）的法人代表，現(xiàn)代表本門診部向貴局提出申請(qǐng)，請(qǐng)求對(duì)本門診部擬開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)進(jìn)行備案登記。本門診部計(jì)劃在未來(lái)三個(gè)月內(nèi)正式投入運(yùn)營(yíng)，并計(jì)劃提供以下幾類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、中醫(yī)科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科等。為確保貴局能夠全面了解本門診部的醫(yī)療服務(wù)能力和收費(fèi)情況，特提交本申請(qǐng)書(shū)，請(qǐng)求貴局對(duì)本門診部的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)進(jìn)行備案，具體包括但不限于以下項(xiàng)目：

1.門診診療費(fèi)；

2.住院床位費(fèi)；

3.檢查檢驗(yàn)費(fèi)（包括但不限于血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢驗(yàn)、免疫檢驗(yàn)等）；

4.醫(yī)療設(shè)備使用費(fèi)（包括但不限于CT、MRI、X光機(jī)、超聲診斷儀等）；

5.藥品費(fèi)；

6.治療費(fèi)（包括但不限于物理治療、藥物治療、手術(shù)治療等）；

7.其他相關(guān)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

三、事實(shí)與理由

本門診部自籌備以來(lái)，始終秉承“以患者為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念，致力于為廣大居民提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。在籌備過(guò)程中，本門診部嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和政策要求，進(jìn)行了全面的規(guī)劃和準(zhǔn)備，并已取得必要的執(zhí)業(yè)許可和資質(zhì)認(rèn)證。為確保醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的合理性和透明度，本門診部在制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，主要考慮了以下幾個(gè)方面：

1.**政策依據(jù)**：本門診部的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)將嚴(yán)格按照國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委等部門發(fā)布的《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理辦法》及相關(guān)政策文件執(zhí)行。在制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，本門診部認(rèn)真研究了國(guó)家和地方關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的政策規(guī)定，確保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)符合政策要求，杜絕任何形式的違規(guī)收費(fèi)行為。

2.**醫(yī)療成本**：本門診部在制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，充分考慮了醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際成本，包括人員工資、設(shè)備購(gòu)置及維護(hù)、藥品采購(gòu)、場(chǎng)地租賃、水電費(fèi)等。本門診部已委托具有資質(zhì)的會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)本門診部的醫(yī)療成本進(jìn)行了詳細(xì)的核算，并形成了詳細(xì)的成本核算報(bào)告，作為制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的重要依據(jù)。

3.**市場(chǎng)行情**：本門診部在制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，也參考了周邊同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合本門診部的服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況，進(jìn)行了綜合考量。本門診部希望通過(guò)合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，為廣大居民提供價(jià)格合理的醫(yī)療服務(wù)，增強(qiáng)本門診部的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。

4.**患者承受能力**：本門診部在制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，充分考慮了廣大居民的消費(fèi)能力和就醫(yī)需求。本門診部將根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本和市場(chǎng)需求，制定差異化的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，確保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)既符合政策要求，又能被廣大居民所接受。

5.**社會(huì)效益**：本門診部的設(shè)立，旨在滿足周邊居民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求，提高醫(yī)療服務(wù)可及性，提升居民健康水平。通過(guò)合理的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，本門診部可以保證醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展，為廣大居民提供長(zhǎng)期穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)保障。

四、落款

此致

敬禮！

XX市XX區(qū)陽(yáng)光醫(yī)療門診部（蓋章）

法定代表人：張明（簽字）

2023年10月27日

申請(qǐng)書(shū)三：

一、稱謂

尊敬的XX市衛(wèi)生健康委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)：

二、申請(qǐng)事項(xiàng)與理由

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求日益增長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求也越來(lái)越高。為了更好地滿足轄區(qū)內(nèi)居民的醫(yī)療服務(wù)需求，提升醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，我單位XX市XX區(qū)XX醫(yī)療門診部（以下簡(jiǎn)稱“本門診部”）經(jīng)過(guò)充分調(diào)研、科學(xué)論證和精心籌備，現(xiàn)正式向貴委員會(huì)提交《醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)備案申請(qǐng)書(shū)》，申請(qǐng)對(duì)我門診部擬開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)進(jìn)行備案，以確保我門診部的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為合法合規(guī)、公開(kāi)透明，更好地服務(wù)于廣大患者。

（一）申請(qǐng)事項(xiàng)

本次申請(qǐng)備案的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目主要涵蓋以下類別：

1.門診診療服務(wù)：包括常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療，如內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、皮膚科、中醫(yī)科等科室的門診診療服務(wù)，涉及門診掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、復(fù)診費(fèi)等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

2.檢查檢驗(yàn)服務(wù)：包括各種常規(guī)檢查和專項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢驗(yàn)、免疫檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查（X光、CT、MRI等）、超聲檢查、心電圖、腦電圖等，涉及各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

3.醫(yī)學(xué)影像服務(wù)：包括X光拍片、CT掃描、MRI檢查、超聲檢查等醫(yī)學(xué)影像學(xué)服務(wù)，涉及各項(xiàng)影像學(xué)檢查的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

4.藥品銷售服務(wù)：包括處方藥和非處方藥的零售，涉及藥品銷售的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。

5.住院服務(wù)：如需開(kāi)展住院服務(wù)，涉及住院床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、膳食費(fèi)等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

6.治療服務(wù)：包括物理治療、康復(fù)治療、中醫(yī)理療、藥物治療等，涉及各項(xiàng)治療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

7.其他醫(yī)療服務(wù)：包括醫(yī)療咨詢、健康體檢、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等，涉及相關(guān)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

我門診部將嚴(yán)格按照國(guó)家及地方物價(jià)部門的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)療成本、市場(chǎng)行情及患者承受能力，制定科學(xué)合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行公示，接受社會(huì)監(jiān)督。

（二）申請(qǐng)理由

1.**政策符合性**：根據(jù)《中華人民共和國(guó)價(jià)格法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目并收取費(fèi)用，必須進(jìn)行價(jià)格備案或?qū)徟?。本次申?qǐng)是貫徹落實(shí)國(guó)家及地方關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理政策的具體體現(xiàn)，旨在確保我門診部的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為合法合規(guī)，符合政策要求。

2.**社會(huì)需求**：我門診部所在區(qū)域人口密集，醫(yī)療服務(wù)需求旺盛，但現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)資源相對(duì)不足，無(wú)法滿足區(qū)域內(nèi)居民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求。我門診部的設(shè)立，可以有效緩解區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)壓力，提升醫(yī)療服務(wù)可及性，為廣大居民提供更加便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)。

3.**醫(yī)療質(zhì)量**：我門診部在硬件設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、人才隊(duì)伍等方面均達(dá)到了國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，能夠提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。我門診部擁有一支經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)精湛的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，并配備了先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，能夠?yàn)榛颊咛峁?zhǔn)確、高效的診療服務(wù)。

4.**成本合理性**：我門診部在制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，充分考慮了醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際成本，包括人員工資、設(shè)備購(gòu)置及維護(hù)、藥品采購(gòu)、場(chǎng)地租賃、水電費(fèi)等。我門診部已委托具有資質(zhì)的會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)本門診部的醫(yī)療成本進(jìn)行了詳細(xì)的核算，并形成了詳細(xì)的成本核算報(bào)告，作為制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的重要依據(jù)。

5.**價(jià)格透明度**：我門診部將嚴(yán)格按照國(guó)家及地方物價(jià)部門的規(guī)定，對(duì)所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行明碼標(biāo)價(jià)，并在門診大廳、收費(fèi)處等顯著位置進(jìn)行公示，接受患者和社會(huì)的監(jiān)督。同時(shí)，我門診部還將建立健全價(jià)格投訴處理機(jī)制，及時(shí)處理患者的價(jià)格投訴，確?；颊呙髅靼装紫M(fèi)，安心就醫(yī)。

6.**行業(yè)規(guī)范**：我門診部將積極借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)，建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理體系，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的規(guī)范化、透明化發(fā)展。我門診部將通過(guò)合理的收費(fèi)結(jié)構(gòu)優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療服務(wù)效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展，為行業(yè)樹(shù)立標(biāo)桿，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的規(guī)范化發(fā)展。

7.**社會(huì)責(zé)任**：我門診部作為一家社會(huì)公益性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，始終堅(jiān)持以患者為中心，致力于為廣大居民提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)合理的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，我門