家庭醫(yī)生簽約服務規(guī)范一、簽約服務的基本原則（一）自愿簽約原則以家庭為單位，充分尊重居民意愿，通過宣傳引導居民主動選擇簽約醫(yī)生團隊。簽約過程需遵循公平公開原則，確保居民在完全知曉服務內容、權利及義務的前提下自主簽約，嚴禁強制或變相強制簽約。（二）規(guī)范服務原則家庭醫(yī)生團隊需嚴格依據(jù)法律法規(guī)、診療規(guī)范及服務標準開展服務，使用規(guī)范醫(yī)學術語記錄醫(yī)療文書，確保服務的安全性、有效性和規(guī)范性。醫(yī)療行為需符合《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》及專業(yè)技術要求，保障醫(yī)療文書的完整性和準確性。（三）連續(xù)服務原則為簽約居民建立健全電子化健康檔案，提供長期、動態(tài)的健康管理服務。對慢性病患者、老年人等重點人群定期隨訪，根據(jù)健康狀況變化調整管理方案，確保疾病控制與康復指導的連續(xù)性。（四）綜合服務原則整合醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育等功能，覆蓋全生命周期健康需求。不僅關注疾病治療，更注重預防與健康促進，通過健康體檢、科普宣教等提升居民健康素養(yǎng)。（五）有效服務原則根據(jù)居民健康需求合理配置資源，注重服務效果評估與反饋。加強與上級醫(yī)療機構協(xié)作，為疑難重癥患者提供便捷轉診服務，確保簽約居民切實受益。二、服務內容（一）基礎服務包按人群屬性分為九類，覆蓋基本公共衛(wèi)生服務與健康管理：老年人基礎包：含年度體檢、慢性病篩查、用藥指導及中醫(yī)體質辨識；慢性病專項包：針對高血壓、糖尿病患者提供季度隨訪、血糖/血壓監(jiān)測、飲食運動指導；孕產婦/兒童包：孕產婦享孕期保健、產后訪視；兒童提供預防接種、生長發(fā)育監(jiān)測及營養(yǎng)指導；特殊人群包：為殘疾人、嚴重精神障礙患者等提供康復評估、精準康復服務及定期隨訪。（二）有償服務包在基礎包基礎上增加個性化延伸服務，分初級、中級兩級：初級包：含健康監(jiān)測、中醫(yī)適宜技術（如針灸、推拿）、優(yōu)先預約檢查等；中級包：針對慢阻肺、腦卒中患者提供專項康復訓練，殘疾人精準康復服務，以及家庭病床、上門護理等。（三）重點人群專屬服務老年人：80歲以上提供上門隨訪，失能老人可享長護等級評估及照護指導；慢性病患者：提供4-12周長處方服務，藥師上門藥學咨詢，基層與上級醫(yī)院雙向轉診綠色通道；婦幼人群：孕產婦自動簽約《孕產婦保健手冊》，兒童享0-6歲全程保健服務；特殊群體：脫貧人口、計劃生育特殊家庭、殘疾人等“應簽盡簽”，保障健康幫扶政策落地。三、簽約流程（一）簽約準備團隊組建：以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為單位，由全科醫(yī)生、護士、公衛(wèi)人員組建服務團隊，明確責任區(qū)域與聯(lián)系方式；宣傳引導：通過“5·19世界家庭醫(yī)生日”、社區(qū)義診等活動，宣傳簽約益處及服務內容，提高居民認知度。（二）協(xié)議簽訂基礎包：由家庭醫(yī)生根據(jù)居民所屬人群自動匹配，服務期滿無異議自動續(xù)約；有償包：居民自愿選擇類型并與基礎包捆綁簽訂，周期為1年，期滿可續(xù)簽；簽約方式：支持線上“智慧家醫(yī)”APP簽約或線下現(xiàn)場簽訂，特殊人群可由親屬代簽并注明“代簽”。（三）服務實施健康檔案管理：動態(tài)更新居民健康數(shù)據(jù)，包含病史、檢查結果、用藥記錄等，向居民開放線上查詢；履約形式：采取“團隊集中服務+個體化隨訪”模式，結合專家義診、送醫(yī)下鄉(xiāng)等活動開展健康體檢與宣教；健康干預：每年推送12次健康信息（如季節(jié)性防護、慢性病管理知識），提供非藥物處方（如飲食、運動指導）。四、保障措施（一）政策支持經費保障：基礎包由公共衛(wèi)生補助資金覆蓋，有償包費用由個人支付與醫(yī)保統(tǒng)籌分擔；激勵機制：簽約服務費扣除成本后用于團隊勞務補償，考核優(yōu)秀者可獲額外獎勵，落實“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”。（二）服務能力提升人才下沉：醫(yī)共體牽頭醫(yī)院專家參與基層簽約，二級以上醫(yī)院預留30%門診號源與住院床位供轉診使用；技術支撐：推廣“互聯(lián)網(wǎng)+簽約服務”，實現(xiàn)健康檔案聯(lián)通、在線咨詢及遠程會診，基層醫(yī)療機構配備智能隨訪設備。（三）監(jiān)督考核考核指標：全人群簽約率≥50%，重點人群簽約率≥80%，有償簽約率≥15%，居民滿意度≥85%；督查機制：通過電話抽查、現(xiàn)場巡查、系統(tǒng)數(shù)據(jù)核查等方式考核履約質量，嚴禁“假簽約、輕履約”，考核結果與公衛(wèi)補助經費掛鉤。（四）宣傳與推廣利用社區(qū)公告欄、電子屏、新媒體等渠道，宣傳“基層首診、分級診療”優(yōu)勢，突出家庭醫(yī)生“健康守門人”角色。結合門診診療、健康講座等場景，發(fā)放服務手冊，提升居民主動簽約意愿。五、服務優(yōu)化與創(chuàng)新（一）“五進四做”服務模式推進簽約服務“進機關、進企業(yè)、進社區(qū)、進家庭、進養(yǎng)老機構”，做優(yōu)健康管理、做細醫(yī)護服務、做精健康咨詢、做強就醫(yī)幫扶，實現(xiàn)服務下沉與精準觸達。（二）健康積分制居民參與體檢、慢性病管理等可獲積分，兌換中醫(yī)理療、健康工具等，激勵主動健康行為。（三）家庭簽約與長期協(xié)議探索以家庭為單位簽約，