機(jī)械取栓術(shù)中的影像學(xué)評(píng)估要點(diǎn)演講人01術(shù)前影像學(xué)評(píng)估：明確“可取性”的核心基石02影像學(xué)評(píng)估的“動(dòng)態(tài)思維”：貫穿全程的“個(gè)體化導(dǎo)航”目錄機(jī)械取栓術(shù)中的影像學(xué)評(píng)估要點(diǎn)作為一名神經(jīng)介入科醫(yī)師，我至今仍清晰記得獨(dú)立完成首例機(jī)械取栓術(shù)時(shí)的場(chǎng)景：急診室推來一名突發(fā)左側(cè)肢體無力、失語的68歲男性，CT顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈高密度征，家屬焦急的眼神與患者瀕臨閉塞的血管影像在腦海中交織。那一刻我深刻體會(huì)到，機(jī)械取栓術(shù)的成功與否，從來不是單純依賴導(dǎo)絲導(dǎo)管的技術(shù)博弈，而是從患者踏入醫(yī)院門的那一刻起，影像學(xué)評(píng)估就貫穿全程的“導(dǎo)航系統(tǒng)”。從術(shù)前“能不能取”的篩選，到術(shù)中“怎么取到位”的實(shí)時(shí)引導(dǎo)，再到術(shù)后“取得怎么樣”的預(yù)后判斷，影像學(xué)評(píng)估如同一條隱形的生命線，串聯(lián)起每一個(gè)救治環(huán)節(jié)。本文將以臨床思維為脈絡(luò)，系統(tǒng)梳理機(jī)械取栓術(shù)中影像學(xué)評(píng)估的核心要點(diǎn)，分享我們?cè)凇芭c時(shí)間賽跑、與血栓博弈”中的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。01術(shù)前影像學(xué)評(píng)估：明確“可取性”的核心基石術(shù)前影像學(xué)評(píng)估：明確“可取性”的核心基石術(shù)前影像學(xué)評(píng)估是機(jī)械取栓的“第一道關(guān)卡”，其核心目標(biāo)是通過多模態(tài)影像整合，回答三個(gè)關(guān)鍵問題：責(zé)任血管是否真正閉塞？缺血腦組織是否仍存salvageable（可挽救）區(qū)域？患者是否符合取栓的適應(yīng)證與禁忌證？這一階段的評(píng)估精準(zhǔn)度，直接決定了后續(xù)治療策略的選擇與患者預(yù)后。根據(jù)《中國(guó)急性缺血性卒中早期血管內(nèi)治療指南2023》及國(guó)際多中心研究（如EXTEND、SWIFTPRIME）共識(shí)，術(shù)前影像評(píng)估需以“快速、無創(chuàng)、多參數(shù)”為原則，重點(diǎn)涵蓋血管評(píng)估、組織評(píng)估與患者篩選三個(gè)維度。血管評(píng)估：鎖定“罪犯”血管，明確閉塞部位與特征血管評(píng)估是術(shù)前影像的首要任務(wù)，需明確責(zé)任血管的閉塞部位、長(zhǎng)度、原因及側(cè)支代償情況，這些信息直接影響取栓路徑設(shè)計(jì)、器械選擇及手術(shù)難度預(yù)判。臨床中最常用的影像學(xué)方法包括CT血管成像（CTA）、數(shù)字減影血管造影（DSA，術(shù)前快速評(píng)估時(shí)部分中心采用）及磁共振血管成像（MRA），其中CTA因掃描速度快（<10s）、普及率高，成為急診首選。血管評(píng)估：鎖定“罪犯”血管，明確閉塞部位與特征閉塞部位的精確定位根據(jù)血管解剖分段，顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞主要分為頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）末端、大腦中動(dòng)脈（MCA）M1段（發(fā)出豆紋動(dòng)脈后）、M2段、椎動(dòng)脈（VA）V4段、基底動(dòng)脈（BA）及大腦后動(dòng)脈（PCA）P1段等。不同部位的閉塞取栓策略差異顯著：-ICA末端串聯(lián)病變（合并頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段或頸動(dòng)脈虹吸部閉塞）：需優(yōu)先處理近端狹窄/閉塞，可能需先置入抽吸導(dǎo)管或球囊擴(kuò)張，再遠(yuǎn)端取栓，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高；-MCAM1段閉塞：最常見且取栓獲益最明確，單支架取栓網(wǎng)（如Solitaire、Trevo）通常能快速開通；-MCAM2段閉塞：是否取栓需結(jié)合患者NIHSS評(píng)分（若NIHSS≥10分或存在明顯皮質(zhì)功能缺損，可考慮取栓）及側(cè)支循環(huán)情況，微導(dǎo)管超選難度大，需使用更小的取栓器械（如3MAX、Sofia）；血管評(píng)估：鎖定“罪犯”血管，明確閉塞部位與特征閉塞部位的精確定位-基底動(dòng)脈閉塞：死亡率極高（>80%），一旦確診（即使NIHSS評(píng)分不高，如“閉鎖綜合征”），應(yīng)立即啟動(dòng)取栓，但需警惕穿支動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)。臨床經(jīng)驗(yàn)分享：CTA對(duì)M1段閉塞的敏感度達(dá)95%以上，但對(duì)M2段因管徑較細(xì)（<2mm），易受部分容積效應(yīng)影響，必要時(shí)需結(jié)合原始軸位圖像或CTA多平面重建（MPR）觀察。我曾遇到一例CTA疑似M2閉塞的患者，原始圖像顯示“分支稀疏”，但MPR重建后明確為M1段主干閉塞合并M2段顯影不良——若僅依賴三維重建圖像，可能低估病變范圍，延誤治療。血管評(píng)估：鎖定“罪犯”血管，明確閉塞部位與特征血栓負(fù)荷與形態(tài)學(xué)評(píng)估血栓的長(zhǎng)度、密度及形態(tài)直接影響取栓器械的選擇與手術(shù)成功率：-長(zhǎng)度評(píng)估：CTA可直接測(cè)量閉塞段長(zhǎng)度（通常以“節(jié)段”為單位，1節(jié)段≈10mm）。研究顯示，閉塞長(zhǎng)度＞10mm（＞1節(jié)段）時(shí)，單純支架取栓的血栓負(fù)荷較大，易發(fā)生血栓逃逸，建議采用“抽吸導(dǎo)管+支架”（ADAPT技術(shù)）或“球囊擴(kuò)張支架置入后抽吸”的聯(lián)合策略；-密度評(píng)估：CT平掃（NCCT）顯示的“大腦中動(dòng)脈高密度征（HMCA）”，是MCA閉塞的間接征象，其密度值（與對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈比較）越高，提示血栓中紅細(xì)胞成分越多、纖維蛋白含量越高，可能對(duì)溶栓藥物不敏感，但取栓時(shí)更易被抽吸導(dǎo)管捕獲；-形態(tài)學(xué)評(píng)估：DSA或CTA三維重建可觀察血栓形態(tài)，“圓鈍型”血栓（近端呈杯口狀）多見于新鮮血栓，取栓時(shí)易被支架抓??；“尖刺型”血栓（遠(yuǎn)端分支增多）提示血栓蔓延至分支，需警惕取栓后遠(yuǎn)端栓塞；“混合型”則需結(jié)合臨床判斷。血管評(píng)估：鎖定“罪犯”血管，明確閉塞部位與特征血栓負(fù)荷與形態(tài)學(xué)評(píng)估實(shí)戰(zhàn)技巧：對(duì)于HMCA陽性患者，若CTA顯示閉塞段長(zhǎng)度＞15mm，我會(huì)常規(guī)準(zhǔn)備兩枚取栓網(wǎng)，或直接選擇抽吸導(dǎo)管（如ACE68），避免因單次取栓不徹底導(dǎo)致反復(fù)操作增加血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。血管評(píng)估：鎖定“罪犯”血管，明確閉塞部位與特征側(cè)支循環(huán)代償評(píng)估：決定“時(shí)間窗”寬度的關(guān)鍵指標(biāo)側(cè)支循環(huán)是“缺血半暗帶”的“生命線”，良好的側(cè)支循環(huán)可顯著延長(zhǎng)治療時(shí)間窗，改善預(yù)后。目前國(guó)際通用的側(cè)支循環(huán)評(píng)分系統(tǒng)包括ASITN/SISS分級(jí)（0-4級(jí)）和mTICI（modifiedThrombolysisinCerebralInfarction）側(cè)支分級(jí)，其中ASITN/SISS分級(jí)更常用于CTA/MRA評(píng)估：-0級(jí)：無側(cè)支顯影，提示側(cè)支代償極差，缺血核心進(jìn)展快，需在更短時(shí)間窗內(nèi)（前循環(huán)＜4.5h）取栓；-1級(jí)：緩慢的側(cè)支顯影（造影劑滯留），代償不佳；-2級(jí)：快速的側(cè)支顯影，但未完全充盈缺血區(qū)，為“中度代償”，時(shí)間窗可延長(zhǎng)至6-8h；血管評(píng)估：鎖定“罪犯”血管，明確閉塞部位與特征側(cè)支循環(huán)代償評(píng)估：決定“時(shí)間窗”寬度的關(guān)鍵指標(biāo)-3級(jí)：快速的側(cè)支完全充盈缺血區(qū)，為“良好代償”，部分研究顯示即使發(fā)病超過24h，若影像證實(shí)側(cè)支良好且存在缺血半暗帶，取栓仍可能獲益。個(gè)人感悟：側(cè)支循環(huán)評(píng)估是影像學(xué)中最具“藝術(shù)性”的部分，它不僅需要解剖學(xué)知識(shí)，更需要對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的理解。我曾接診一例發(fā)病12h的MCA閉塞患者，CTA顯示ASITN2級(jí)側(cè)支，MRI-DWI-FLAIRmismatch明顯，最終成功取栓，患者3個(gè)月后mRS1分——這讓我深刻認(rèn)識(shí)到，側(cè)支循環(huán)是影像學(xué)賦予我們的“時(shí)間禮物”，精準(zhǔn)評(píng)估能讓更多患者突破傳統(tǒng)時(shí)間窗限制。血管評(píng)估：鎖定“罪犯”血管，明確閉塞部位與特征側(cè)支循環(huán)代償評(píng)估：決定“時(shí)間窗”寬度的關(guān)鍵指標(biāo)（二）組織評(píng)估：區(qū)分“核心梗死區(qū)”與“缺血半暗帶”，避免“過度取栓”組織評(píng)估的核心目標(biāo)是識(shí)別“不可挽救的核心梗死區(qū)”與“可能恢復(fù)的缺血半暗帶”，避免對(duì)已形成大面積腦梗死的患者進(jìn)行不必要的取栓（增加出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)）。目前多模態(tài)MRI（DWI+FLAIR+PWI）和CTperfusion（CTP）是組織評(píng)估的主要手段，其中MRI-DWI-FLAIRmismatch和CTP-ASPECTS是國(guó)際指南推薦的關(guān)鍵指標(biāo)。1.DWI-FLAIRmismatch：定義“可延長(zhǎng)時(shí)間窗”的金標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）對(duì)早期腦梗死高度敏感（發(fā)病30min即可出現(xiàn)異常），表現(xiàn)為高信號(hào)；液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）在發(fā)病6h內(nèi)通常顯示為等信號(hào)，6-12h后逐漸出現(xiàn)高信號(hào)。DWI-FLAIRmismatch指DWI高信號(hào)而FLAIR等信號(hào)區(qū)域，提示缺血半暗帶存在，是影像不匹配的核心標(biāo)志：血管評(píng)估：鎖定“罪犯”血管，明確閉塞部位與特征側(cè)支循環(huán)代償評(píng)估：決定“時(shí)間窗”寬度的關(guān)鍵指標(biāo)-mismatchratio：DWI高信號(hào)體積/FLAIR高信號(hào)體積，若＞1.4，提示半暗帶較大，即使發(fā)?。?h，取栓仍可能獲益（如DEFUSE3研究）；-mismatchvolume：FLAIR-DWI體積差，若＞10ml，也提示半暗帶可挽救。臨床注意：對(duì)于MRI禁忌癥患者（如起搏器、幽閉恐懼癥），CTP是替代選擇，需計(jì)算CBF（腦血流量）-CBV（腦血容量）mismatch：CBF降低而CBV正常的區(qū)域?yàn)榘氚祹?，CBV降低為核心梗死區(qū)。血管評(píng)估：鎖定“罪犯”血管，明確閉塞部位與特征ASPECTS評(píng)分：量化“早期梗死負(fù)荷”的快速工具AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore（ASPECTS）是通過對(duì)基底節(jié)層面和皮質(zhì)區(qū)域（M1-M6、豆紋核區(qū)）進(jìn)行10分制評(píng)分，評(píng)估早期缺血性改變的工具：-7-10分：輕度梗死負(fù)荷，提示半暗帶大，取栓獲益明確；-4-6分：中度梗死負(fù)荷，需結(jié)合側(cè)支循環(huán)和DWImismatch綜合判斷；-0-3分：大面積腦梗死，取栓后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)＞30%，不建議積極取栓（除非明確存在可挽救半暗帶）。實(shí)戰(zhàn)技巧：CT平掃ASPECTS評(píng)分易受閱片者經(jīng)驗(yàn)影響，建議采用“雙盲法”由兩名醫(yī)師獨(dú)立評(píng)分，取較低值；對(duì)于ASPECTS≤5分的患者，若計(jì)劃取栓，術(shù)前需與家屬充分溝通出血風(fēng)險(xiǎn)。血管評(píng)估：鎖定“罪犯”血管，明確閉塞部位與特征缺半暗帶體積計(jì)算：個(gè)體化治療決策的“精確標(biāo)尺”通過多模態(tài)影像計(jì)算缺血半暗帶體積（PWI-DWImismatchvolume），可實(shí)現(xiàn)更個(gè)體化的時(shí)間窗判斷：研究顯示，當(dāng)半暗帶體積＞50ml且核心梗死體積＜70ml時(shí)，取栓的獲益風(fēng)險(xiǎn)比最高。對(duì)于發(fā)病6-24h的患者，若半暗帶體積＞20ml且核心體積＜90ml，也可考慮取栓（DAWN研究入組標(biāo)準(zhǔn)）?；颊吆Y選：整合影像與臨床，鎖定“真正的取栓適應(yīng)證”影像學(xué)評(píng)估需最終回歸臨床，結(jié)合患者發(fā)病時(shí)間、NIHSS評(píng)分及基礎(chǔ)疾病，綜合判斷是否符合取栓適應(yīng)證。根據(jù)最新指南，機(jī)械取栓的核心適應(yīng)證包括：-前循環(huán)大血管閉塞（LVO）：ICA末端、M1段閉塞，且發(fā)病時(shí)間≤24h（需影像證實(shí)半暗帶存在）；-NIHSS評(píng)分≥6分（后循環(huán)可適當(dāng)降低，如≥4分）；-影像不匹配：DWI-FLAIRmismatch或CTP-CBF-CBVmismatch；-ASPECTS≥6分（后循環(huán)可放寬至≥4分）。絕對(duì)禁忌證（影像需明確排除）：-核心梗死體積＞1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)（CT顯示明顯腦溝消失、腦腫脹）；患者篩選：整合影像與臨床，鎖定“真正的取栓適應(yīng)證”-合并顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)脈瘤（未處理）；-活動(dòng)性出血（CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦實(shí)質(zhì)血腫）。相對(duì)禁忌證：-ASPECTS≤4分（前循環(huán)）；-發(fā)病時(shí)間＞24h且無半暗帶證據(jù)；-嚴(yán)重合并癥（如不可糾正的凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺功能衰竭）。二、術(shù)中影像學(xué)評(píng)估：實(shí)時(shí)“導(dǎo)航”與“糾偏”，確保取栓效率與安全一旦明確取栓指征，術(shù)中影像學(xué)評(píng)估便成為術(shù)者的“眼睛”，其核心目標(biāo)是實(shí)時(shí)監(jiān)控導(dǎo)絲/導(dǎo)管位置、血栓抓取效果及血流恢復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥（如血管穿孔、夾層、血栓逃逸），最大限度提高血管再通率（TICI2b/3級(jí)）并降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中影像主要包括路徑圖（Roadmap）引導(dǎo)、DSA實(shí)時(shí)透視、超選擇性造影及血管內(nèi)超聲（IVUS，部分中心應(yīng)用）。路徑圖與DSA透視：導(dǎo)絲導(dǎo)管的“精準(zhǔn)定位系統(tǒng)”路徑圖是術(shù)中影像的基礎(chǔ)，通過術(shù)前DSA圖像與實(shí)時(shí)透視融合，形成“血管roadmap”，幫助術(shù)者判斷導(dǎo)絲/導(dǎo)管的走行方向。對(duì)于迂曲血管（如頸內(nèi)動(dòng)脈C1-C2段、椎動(dòng)脈V3-V4段），路徑圖可顯著減少導(dǎo)絲誤入分支血管的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)鍵操作要點(diǎn)：1.導(dǎo)絲塑形：根據(jù)路徑圖提示，將微導(dǎo)絲塑形為“J型”或“C型”，尖端朝向閉塞血管遠(yuǎn)端，避免戳穿血管內(nèi)膜；2.微導(dǎo)管跟進(jìn)：微導(dǎo)管（如Headway、Echelon10）需在導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢推送，當(dāng)遇到“阻力感”時(shí)，切勿強(qiáng)行推進(jìn)，可能提示血栓嵌頓或血管痙攣，需行超選擇性造影確認(rèn)；路徑圖與DSA透視：導(dǎo)絲導(dǎo)管的“精準(zhǔn)定位系統(tǒng)”3.取栓器械到位：支架取栓網(wǎng)（如SolitaireAB）需完全釋放于閉塞段兩端（近端需超過狹窄段2mm，遠(yuǎn)端需覆蓋血栓遠(yuǎn)端），釋放后等待3-5分鐘（讓血栓充分嵌入支架網(wǎng)眼），再緩慢回撤。實(shí)戰(zhàn)案例：我曾處理一例ICA末端串聯(lián)病變，路徑圖顯示頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄，微導(dǎo)管通過狹窄段時(shí)遇明顯阻力，遂在路途引導(dǎo)下將微導(dǎo)管頭端塑形為“反C型”，緩慢旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，成功跨越狹窄段至M1段——若缺乏路徑圖，盲目操作極易導(dǎo)致血管穿孔。血栓形態(tài)與抓取效果評(píng)估：決定“是否更換器械”的動(dòng)態(tài)決策DSA實(shí)時(shí)透視是術(shù)中評(píng)估血栓形態(tài)與抓取效果的核心手段，每次取栓操作后（支架釋放后或抽吸過程中），需立即行正側(cè)位造影，觀察以下關(guān)鍵指標(biāo)：血栓形態(tài)與抓取效果評(píng)估：決定“是否更換器械”的動(dòng)態(tài)決策血栓形態(tài)變化-“影征”變化：術(shù)前DSA顯示的“血管充盈缺損”在取栓后是否縮小或消失；若血栓形態(tài)從“長(zhǎng)條形”變?yōu)椤岸题g形”，提示部分血栓被抓取，可重復(fù)取栓；若形態(tài)無變化，需考慮血栓黏附緊密或器械選擇不當(dāng)；-“近端血流”改變：取栓后近端頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈血流是否恢復(fù)，若仍無血流，提示近端存在狹窄或夾層，需先處理近端病變。血栓形態(tài)與抓取效果評(píng)估：決定“是否更換器械”的動(dòng)態(tài)決策取栓器械反饋-支架取栓網(wǎng)：回撤時(shí)若遇“明顯阻力”，提示血栓抓取牢固，可緩慢回撤至頸動(dòng)脈鞘；若回撤順利，可能提示血栓脫落或抓取失敗，需立即行DSA確認(rèn)，必要時(shí)更換抽吸導(dǎo)管；-抽吸導(dǎo)管（ADAPT技術(shù)）：抽吸過程中需觀察“負(fù)壓阻力感”，若阻力突然消失，提示血栓被抽吸出導(dǎo)管；回撤抽吸導(dǎo)管時(shí)需保持負(fù)壓，避免血栓脫落至近端。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于“頑固性血栓”（如陳舊性心源性栓塞、富含纖維蛋白的血栓），單次取栓網(wǎng)抓取成功率僅約60%，此時(shí)可聯(lián)合“抽吸+支架”技術(shù)——先將抽吸導(dǎo)管頭端置于血栓近端，再釋放支架取栓網(wǎng)，待血栓嵌入后，一邊回撤支架，一邊負(fù)壓抽吸，可顯著提高一次再通率。血栓形態(tài)與抓取效果評(píng)估：決定“是否更換器械”的動(dòng)態(tài)決策血流動(dòng)力學(xué)即時(shí)評(píng)估：TICI分級(jí)的動(dòng)態(tài)判斷血栓心肌梗死灌注分級(jí)（TICI）是評(píng)估血管再通的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中需每次造影后進(jìn)行即時(shí)評(píng)估：-TICI0級(jí)：無灌注，血管完全閉塞；-TICI1級(jí)：部分灌注，但遠(yuǎn)端血管不顯影；-TICI2a級(jí)：遠(yuǎn)端部分顯影，但造影劑滯留；-TICI2b級(jí)：遠(yuǎn)端完全顯影，但造影劑排空延遲；-TICI3級(jí)：遠(yuǎn)端完全顯影，造影劑排空正常。治療目標(biāo)：力爭(zhēng)達(dá)到TICI2b/3級(jí)，研究顯示TICI2b級(jí)以上患者的90天良好預(yù)后（mRS0-2分）率是TICI0-2a級(jí)的3倍以上。若首次取栓后TICI＜2b級(jí)，需分析原因：血栓未完全抓取？遠(yuǎn)端栓塞？血管夾層？并調(diào)整策略（如更換更大取栓網(wǎng)、使用抽吸導(dǎo)管抽吸遠(yuǎn)端血栓、球囊擴(kuò)張夾層等）。并發(fā)癥識(shí)別與處理：術(shù)中影像的“預(yù)警系統(tǒng)”機(jī)械取栓術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率約5%-15%，早期識(shí)別是降低致殘率的關(guān)鍵，影像學(xué)評(píng)估是診斷并發(fā)癥的“唯一標(biāo)準(zhǔn)”。并發(fā)癥識(shí)別與處理：術(shù)中影像的“預(yù)警系統(tǒng)”血管穿孔-DSA表現(xiàn)：造影劑外滲至血管外，形成“云霧狀”或“湖樣”滯留；-處理：立即停止操作，中和肝素（魚精蛋白），必要時(shí)植入支架覆蓋穿孔處（如覆膜支架），術(shù)后腰椎穿刺引流血性腦脊液。并發(fā)癥識(shí)別與處理：術(shù)中影像的“預(yù)警系統(tǒng)”動(dòng)脈夾層-DSA表現(xiàn)：血管腔內(nèi)“線樣充盈缺損”（內(nèi)膜瓣）、“雙腔征”（真假腔形成）或“串珠樣”改變；-處理：若為無癥狀小夾層，可觀察；若引起血流受限（TICI＜2b級(jí)），需植入裸支架（如Neuroform）或球囊擴(kuò)張。并發(fā)癥識(shí)別與處理：術(shù)中影像的“預(yù)警系統(tǒng)”血栓逃逸-DSA表現(xiàn)：原閉塞血管開通后，遠(yuǎn)端（如M2/M3段）或同側(cè)其他分支（如ACA、PCA）突然出現(xiàn)新發(fā)閉塞；-處理：更換微導(dǎo)絲，將微導(dǎo)管送至逃逸血栓處，采用抽吸或小支架取栓（如3MAX），避免反復(fù)取栓原位血栓導(dǎo)致時(shí)間延誤。實(shí)戰(zhàn)教訓(xùn)：我曾因術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端血栓逃逸，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體偏癱——此后我堅(jiān)持“每次取栓后均行全腦血管造影”，避免遺漏遠(yuǎn)端病變，這一“小習(xí)慣”挽救了多個(gè)患者的功能預(yù)后。三、術(shù)后影像學(xué)評(píng)估：驗(yàn)證“治療效果”與“預(yù)警并發(fā)癥”，指導(dǎo)康復(fù)與二級(jí)預(yù)防機(jī)械取栓并非治療終點(diǎn)，術(shù)后影像學(xué)評(píng)估是驗(yàn)證療效、識(shí)別并發(fā)癥及制定長(zhǎng)期康復(fù)計(jì)劃的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。術(shù)后需完成即刻影像（術(shù)后24h內(nèi)）與隨訪影像（術(shù)后24-72h及1-3個(gè)月），評(píng)估內(nèi)容包括血管通暢性、灌注改善情況、出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)及神經(jīng)功能恢復(fù)關(guān)聯(lián)性。血管通暢性評(píng)估：確認(rèn)“持續(xù)再通”與“殘余狹窄”術(shù)后即刻DSA或CTA是評(píng)估血管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)，需明確：-殘余狹窄：血管管腔狹窄程度，若殘余狹窄＞30%，易導(dǎo)致再閉塞，需植入支架（如Gateway球囊+Enterprise支架）；-夾層愈合：術(shù)后24h復(fù)查CTA觀察夾層是否改善，若夾層進(jìn)展或引起癥狀，需抗血小板或強(qiáng)化抗凝治療；-血栓溶解：對(duì)于使用溶栓聯(lián)合取栓的患者，需觀察血栓是否完全溶解（D-二聚體水平可作為參考）。臨床意義：術(shù)后即刻TICI2b/3級(jí)是預(yù)后良好的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，但約10%-15%患者術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)再閉塞，多與殘余狹窄、抗板治療不足或高凝狀態(tài)有關(guān)，因此術(shù)后需強(qiáng)化雙抗治療（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，至少3個(gè)月）。出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：區(qū)分“癥狀性出血”與“無癥狀出血”出血轉(zhuǎn)化是機(jī)械取栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約20%-30%，其中癥狀性出血（sICH）預(yù)后極差（死亡率＞50%）。術(shù)后24-72hCT平掃是診斷出血轉(zhuǎn)化的首選方法，需分型判斷：-HI型（出血性梗死）：點(diǎn)狀、斑片狀出血，無占位效應(yīng)，預(yù)后良好，無需特殊處理；-PH型（實(shí)質(zhì)性血腫）：團(tuán)塊狀血腫，伴明顯占位效應(yīng)（中線移位、腦室受壓），需甘露醇降顱壓、必要時(shí)手術(shù)血腫清除；-HT型（遠(yuǎn)端栓塞后出血）：多見于取栓后遠(yuǎn)端栓塞再灌注出血，需控制血壓（收縮壓＜140mmHg）。危險(xiǎn)因素分析：-患者因素：高齡（＞75歲）、高血壓未控制、抗凝治療史；出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：區(qū)分“癥狀性出血”與“無癥狀出血”-影像因素：術(shù)前ASPECTS≤5分、術(shù)中多次取栓、再通時(shí)間＞6h；-手術(shù)因素：血管穿孔、球囊過度擴(kuò)張。預(yù)防策略：對(duì)高?；颊?，術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)格控制血壓（平均動(dòng)脈壓＜110mmHg），避免使用抗凝藥物，可降低sICH發(fā)生率。灌注恢復(fù)與神經(jīng)功能關(guān)聯(lián)評(píng)估：影像與臨床的“最終對(duì)話”術(shù)后隨訪影像（MRI-DWI+PWI或CTP）的核心目標(biāo)是評(píng)估“灌注是否改善”及“梗死體積是否擴(kuò)大”，并與神經(jīng)功能評(píng)分（mRS、NIHSS）關(guān)聯(lián)，判斷取栓的遠(yuǎn)期獲益：-灌注改善：PWI顯示CBF、CBV較術(shù)前增加，MTT縮短，提示缺血半暗帶得到挽救；-梗死體積控制：DWI顯示核心梗死體積較術(shù)前擴(kuò)大＜20%，提示再灌注損傷輕微；-功能恢復(fù)：術(shù)后3個(gè)月mRS0-2分者，其術(shù)后灌注改善率顯著高于mRS3-6分者。臨床價(jià)值：對(duì)于術(shù)后神經(jīng)功能惡化（如NIHSS評(píng)分增加）但CT無出血的患者，需立即行MRI檢查，排除“惡性腦水腫”或“再灌注損傷”，必要時(shí)去骨瓣減壓，挽救生命。02影像學(xué)評(píng)估的“動(dòng)態(tài)思維”：貫穿全程的“個(gè)