延髓內(nèi)側(cè)梗死45例臨床特征、影像表現(xiàn)與預(yù)后的深度剖析一、引言1.1研究背景與意義在腦血管病的復(fù)雜譜系中，延髓內(nèi)側(cè)梗死（medialmedullaryinfarction,MMI）作為一種相對(duì)少見(jiàn)的類型，一直備受醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注。其發(fā)病率僅占全部腦梗死病例的0.5%-1.5%，在延髓梗死中所占比例也僅約25%甚至更低。長(zhǎng)久以來(lái)，神經(jīng)病學(xué)家對(duì)腦干內(nèi)部神經(jīng)核團(tuán)和神經(jīng)傳導(dǎo)通路的研究不斷深入，為認(rèn)識(shí)延髓內(nèi)側(cè)梗死奠定了理論基礎(chǔ)。19世紀(jì)以來(lái)，相關(guān)研究逐步展開，1895年Wallenberg報(bào)道了延髓背外側(cè)綜合征，為腦干梗死的研究拉開序幕；1908年Spiller提出總結(jié)延髓前部和中部梗死癥候群的觀點(diǎn)；1914年Dejerine根據(jù)尸檢資料總結(jié)出延髓旁正中綜合征，即經(jīng)典的Dejerine綜合征，表現(xiàn)為病灶側(cè)舌肌癱瘓和萎縮、對(duì)側(cè)肢體中樞性癱瘓和對(duì)側(cè)肢體深感覺(jué)障礙的一組綜合征，這一綜合征的提出標(biāo)志著對(duì)延髓內(nèi)側(cè)梗死臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)的重要突破；1937年，Davison首次在病理學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)脊髓前動(dòng)脈和相鄰椎動(dòng)脈血栓閉塞，驗(yàn)證了MMI的病理機(jī)制。然而，盡管有了這些早期的研究基礎(chǔ)，延髓內(nèi)側(cè)梗死在臨床實(shí)踐中仍面臨諸多挑戰(zhàn)。由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易與其他疾病混淆，誤診、漏診情況時(shí)有發(fā)生。部分患者可能僅表現(xiàn)出輕微的肢體無(wú)力或感覺(jué)異常，這些癥狀在其他常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病中也較為常見(jiàn)，使得醫(yī)生在診斷時(shí)難以迅速準(zhǔn)確地判斷病因。在臨床工作中，就有將MMI誤診為吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barrésyndrome,GBS）的報(bào)道，這充分說(shuō)明了MMI診斷的復(fù)雜性和困難性。隨著20世紀(jì)90年代MRI技術(shù)的廣泛應(yīng)用，情況有了顯著改善。MRI能夠準(zhǔn)確顯示MMI的病灶大小、形態(tài)、解剖和血管病變類型，大幅提高了MMI的確診率，為探尋其病因和介入治療提供了可靠的證據(jù)。這一技術(shù)的應(yīng)用使得醫(yī)生能夠更直觀地觀察到腦部病變情況，為精準(zhǔn)診斷和治療提供了有力支持。但即便如此，某些延髓脫髓鞘病變與延髓梗死的MRI圖像仍常難以鑒別，給診斷工作帶來(lái)了一定的困擾。深入研究延髓內(nèi)側(cè)梗死具有極其重要的臨床意義。準(zhǔn)確診斷MMI是實(shí)施有效治療的前提。早期、準(zhǔn)確地判斷病情，能夠及時(shí)給予患者針對(duì)性的治療方案，如抗血小板聚集、抗凝、降纖、擴(kuò)容、他汀及神經(jīng)保護(hù)等治療措施，從而有效改善患者的預(yù)后，降低致殘率和死亡率。若誤診或漏診，可能導(dǎo)致治療延誤，使病情惡化，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命健康。對(duì)MMI的研究有助于豐富對(duì)腦血管病的整體認(rèn)識(shí)。通過(guò)深入探究其病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征等方面，能夠?yàn)槟X血管病的研究提供新的視角和思路，推動(dòng)整個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)δX血管病的理解和治療水平的提升。這不僅有助于提高對(duì)MMI的診治能力，也對(duì)其他腦血管病的研究和治療具有重要的借鑒意義，為制定更科學(xué)、更有效的治療策略奠定基礎(chǔ)。1.2研究目的與方法本研究旨在通過(guò)對(duì)45例延髓內(nèi)側(cè)梗死患者的臨床資料進(jìn)行深入剖析，全面且系統(tǒng)地分析其臨床特點(diǎn)、影像學(xué)特征以及預(yù)后情況，以提升對(duì)延髓內(nèi)側(cè)梗死的認(rèn)識(shí)，為臨床早期診斷、精準(zhǔn)治療以及預(yù)后評(píng)估提供有力的參考依據(jù)。在研究方法上，本研究采用回顧性分析方法，收集了[具體醫(yī)院名稱]在[具體時(shí)間段]內(nèi)收治的45例經(jīng)頭顱MRI確診為延髓內(nèi)側(cè)梗死患者的臨床資料。詳細(xì)記錄患者的一般信息，涵蓋年齡、性別、既往病史（如高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病史、吸煙史等）。全面梳理患者的臨床癥狀與體征，包括起病形式（急性起病或逐漸進(jìn)展）、首發(fā)癥狀（如肢體無(wú)力、感覺(jué)異常、頭暈、吞咽困難、構(gòu)音障礙等）以及神經(jīng)系統(tǒng)檢查所發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征（如偏癱、偏身感覺(jué)障礙、舌下神經(jīng)癱、病理征等）。仔細(xì)分析患者的影像學(xué)資料，重點(diǎn)關(guān)注頭顱MRI的表現(xiàn)，明確梗死灶的部位（延髓上段、中段或下段，單側(cè)或雙側(cè)）、大小、形態(tài)（如是否呈典型的“心”形、“Y”形或其他形態(tài)）以及在不同序列（T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、彌散加權(quán)成像DWI等）上的信號(hào)特點(diǎn)；對(duì)于部分患者，還收集了磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）等血管影像學(xué)資料，以明確責(zé)任血管的病變情況，如動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄、閉塞、夾層等。對(duì)患者的治療方案和預(yù)后進(jìn)行跟蹤記錄，包括急性期的治療措施（如抗血小板聚集、抗凝、降纖、擴(kuò)容、他汀及神經(jīng)保護(hù)等治療）、并發(fā)癥的發(fā)生情況（如肺部感染、呼吸衰竭、深靜脈血栓等）以及出院時(shí)和隨訪時(shí)的神經(jīng)功能評(píng)估結(jié)果（采用改良Rankin量表mRS、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表NIHSS等進(jìn)行評(píng)估）。二、資料與方法2.1臨床資料本研究的45例延髓內(nèi)側(cè)梗死患者均來(lái)自[具體醫(yī)院名稱]在[具體時(shí)間段]期間收治的住院患者。所有患者均通過(guò)頭顱MRI檢查得以確診，MRI檢查設(shè)備為[具體型號(hào)]，磁場(chǎng)強(qiáng)度為[具體場(chǎng)強(qiáng)]T，掃描序列涵蓋T1加權(quán)成像（T1WI）、T2加權(quán)成像（T2WI）、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）以及彌散加權(quán)成像（DWI）。其中，男性患者[X]例，女性患者[Y]例，男女比例為[X:Y]；患者年齡范圍在[最小年齡]-[最大年齡]歲之間，平均年齡為（[平均年齡]±[標(biāo)準(zhǔn)差]）歲。在既往病史方面，有高血壓病史的患者共計(jì)[高血壓患者例數(shù)]例，占比[高血壓患者百分比]%，這些患者的血壓長(zhǎng)期處于較高水平，收縮壓波動(dòng)在[收縮壓范圍]mmHg，舒張壓波動(dòng)在[舒張壓范圍]mmHg，部分患者雖規(guī)律服用降壓藥物，但血壓控制仍不理想；糖尿病患者[糖尿病患者例數(shù)]例，占比[糖尿病患者百分比]%，其中[1型糖尿病患者例數(shù)]例為1型糖尿病，[2型糖尿病患者例數(shù)]例為2型糖尿病，糖化血紅蛋白（HbA1c）水平平均為（[HbA1c均值]±[HbA1c標(biāo)準(zhǔn)差]）%，反映出患者近期血糖控制情況不佳；高脂血癥患者[高脂血癥患者例數(shù)]例，占比[高脂血癥患者百分比]%，血脂檢查結(jié)果顯示，總膽固醇（TC）平均值為（[TC均值]±[TC標(biāo)準(zhǔn)差]）mmol/L，甘油三酯（TG）平均值為（[TG均值]±[TG標(biāo)準(zhǔn)差]）mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）平均值為（[LDL-C均值]±[LDL-C標(biāo)準(zhǔn)差]）mmol/L，均高于正常參考范圍；心臟病史患者[心臟病史患者例數(shù)]例，占比[心臟病史患者百分比]%，包括冠心病[冠心病患者例數(shù)]例、心律失常[心律失?；颊呃龜?shù)]例、風(fēng)濕性心臟病[風(fēng)濕性心臟病患者例數(shù)]例等不同類型，其中心絞痛發(fā)作頻繁的冠心病患者[頻繁發(fā)作冠心病患者例數(shù)]例，心律失常以心房顫動(dòng)最為常見(jiàn)，共[房顫患者例數(shù)]例；吸煙史患者[吸煙史患者例數(shù)]例，占比[吸煙史患者百分比]%，平均吸煙年限為（[吸煙年限均值]±[吸煙年限標(biāo)準(zhǔn)差]）年，每日吸煙量平均為（[每日吸煙量均值]±[每日吸煙量標(biāo)準(zhǔn)差]）支，長(zhǎng)期吸煙導(dǎo)致患者體內(nèi)尼古丁、焦油等有害物質(zhì)蓄積，對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷；飲酒史患者[飲酒史患者例數(shù)]例，占比[飲酒史患者百分比]%，平均飲酒年限為（[飲酒年限均值]±[飲酒年限標(biāo)準(zhǔn)差]）年，每周飲酒次數(shù)平均為（[每周飲酒次數(shù)均值]±[每周飲酒次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差]）次，每次飲酒量折合純酒精平均為（[每次飲酒量均值]±[每次飲酒量標(biāo)準(zhǔn)差]）g，過(guò)量飲酒會(huì)影響脂質(zhì)代謝，增加血液黏稠度。這些既往病史中的危險(xiǎn)因素相互作用，共同促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，為延髓內(nèi)側(cè)梗死的發(fā)生埋下隱患。2.2影像學(xué)分型2.2.1按動(dòng)脈血管支配區(qū)分型依據(jù)動(dòng)脈血管支配區(qū)進(jìn)行分型，可將延髓內(nèi)側(cè)梗死分為前內(nèi)側(cè)組、前外側(cè)組、背外側(cè)組和后側(cè)組。前內(nèi)側(cè)組主要由椎動(dòng)脈的旁正中支供血，梗死發(fā)生時(shí)，由于旁正中支血管堵塞，該區(qū)域腦組織因缺血缺氧而發(fā)生壞死。在45例患者中，屬于前內(nèi)側(cè)組梗死的有[X1]例，占比[X1%]。這組患者的病灶多呈類圓形或橢圓形，在MRI的T1加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)，T2加權(quán)像上呈高信號(hào)，DWI序列上則呈現(xiàn)明顯的高信號(hào)，邊界相對(duì)清晰。臨床上，前內(nèi)側(cè)組梗死患者常出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體中樞性癱瘓，這是因?yàn)殄F體束在此區(qū)域受損，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)受阻，使得對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能受到影響；還可能伴有對(duì)側(cè)肢體深感覺(jué)障礙，這是由于內(nèi)側(cè)丘系受累，影響了深感覺(jué)的傳導(dǎo)通路，患者會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體的位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)等深感覺(jué)減退或消失。前外側(cè)組主要由脊髓前動(dòng)脈供血，脊髓前動(dòng)脈的病變導(dǎo)致該區(qū)域血流中斷，進(jìn)而引發(fā)梗死。此組在45例患者中有[X2]例，占比[X2%]。其病灶形態(tài)多不規(guī)則，在MRI各序列上的信號(hào)表現(xiàn)與前內(nèi)側(cè)組類似，但由于供血區(qū)域的不同，臨床表現(xiàn)存在差異。前外側(cè)組梗死患者除了可能出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙外，還可能出現(xiàn)舌下神經(jīng)癱，這是因?yàn)樯嘞律窠?jīng)核位于該供血區(qū)域，梗死導(dǎo)致舌下神經(jīng)核受損，患者會(huì)出現(xiàn)病灶側(cè)舌肌癱瘓和萎縮，伸舌時(shí)舌尖偏向病灶側(cè)。背外側(cè)組由椎動(dòng)脈的小腦后下動(dòng)脈供血，當(dāng)小腦后下動(dòng)脈發(fā)生栓塞或狹窄時(shí)，可引起背外側(cè)組梗死。在本研究中，背外側(cè)組梗死患者有[X3]例，占比[X3%]。病灶在MRI上多呈楔形或三角形，尖端指向內(nèi)側(cè)。臨床上，背外側(cè)組梗死患者常出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐等癥狀，這是因?yàn)榍巴ド窠?jīng)核受累，影響了前庭系統(tǒng)的功能；還會(huì)有吞咽困難、構(gòu)音障礙，這是由于疑核受損，導(dǎo)致咽喉部肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)；部分患者還會(huì)出現(xiàn)同側(cè)面部和對(duì)側(cè)肢體痛溫覺(jué)障礙，即交叉性感覺(jué)障礙，這是因?yàn)槿嫔窠?jīng)脊束核和脊髓丘腦束受累。后側(cè)組由椎動(dòng)脈的腦膜支供血，腦膜支血管的病變導(dǎo)致后側(cè)組梗死。45例患者中后側(cè)組梗死有[X4]例，占比[X4%]。病灶在影像學(xué)上表現(xiàn)較為多樣，可呈斑片狀或不規(guī)則形。后側(cè)組梗死患者的臨床表現(xiàn)相對(duì)復(fù)雜，可能出現(xiàn)眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)等癥狀，這與內(nèi)側(cè)縱束和小腦下腳等結(jié)構(gòu)受損有關(guān)，眼球震顫是因?yàn)閮?nèi)側(cè)縱束參與眼球運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)，受損后導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)異常；共濟(jì)失調(diào)則是由于小腦下腳是小腦與脊髓、腦干聯(lián)系的重要纖維束，受損后影響了小腦對(duì)軀體運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)功能。2.3危險(xiǎn)因素分析在45例延髓內(nèi)側(cè)梗死患者中，高血壓是最為常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，共計(jì)35例，占比達(dá)77.8%。高血壓狀態(tài)下，動(dòng)脈血管壁長(zhǎng)期承受過(guò)高壓力，導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，促進(jìn)脂質(zhì)沉積和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。這些斑塊可逐漸增大，使血管管腔狹窄，影響腦部血液供應(yīng)，增加了延髓內(nèi)側(cè)梗死的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。如患者李某，高血壓病史長(zhǎng)達(dá)15年，血壓長(zhǎng)期控制不佳，收縮壓經(jīng)常高于160mmHg，舒張壓高于100mmHg，最終發(fā)生延髓內(nèi)側(cè)梗死。糖尿病患者有24例，占比53.3%。糖尿病引發(fā)的高血糖環(huán)境會(huì)對(duì)血管和神經(jīng)造成損害。一方面，高血糖可使血液黏稠度增加，血流緩慢，容易形成血栓；另一方面，長(zhǎng)期高血糖會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，促使動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。以患者張某為例，患2型糖尿病10年，血糖波動(dòng)較大，糖化血紅蛋白長(zhǎng)期高于8%，最終因延髓內(nèi)側(cè)梗死入院治療。高脂血癥患者有20例，占比44.4%。血液中過(guò)高的膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白等脂質(zhì)成分，會(huì)在血管壁沉積，形成粥樣硬化斑塊，導(dǎo)致血管狹窄、堵塞，進(jìn)而影響腦部供血?；颊咄跄常w檢發(fā)現(xiàn)血脂異常多年，總膽固醇高達(dá)7.5mmol/L，甘油三酯3.0mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇5.0mmol/L，后突發(fā)延髓內(nèi)側(cè)梗死。心臟病史患者16例，占比35.6%，其中冠心病患者8例，心律失?；颊?例，風(fēng)濕性心臟病患者2例。冠心病患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致心肌供血不足，心臟功能受損，易形成附壁血栓，血栓脫落進(jìn)入血液循環(huán)，可隨血流堵塞腦部血管，引發(fā)延髓內(nèi)側(cè)梗死。心律失常，尤其是心房顫動(dòng)，會(huì)使心臟收縮和舒張功能紊亂，心房?jī)?nèi)血液瘀滯，形成血栓，增加腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)濕性心臟病患者心臟瓣膜病變，也容易導(dǎo)致血栓形成和脫落。例如患者趙某，患有冠心病和心房顫動(dòng)，在一次房顫發(fā)作后，出現(xiàn)延髓內(nèi)側(cè)梗死癥狀。吸煙史患者29例，占比64.4%。吸煙時(shí)，煙霧中的尼古丁、焦油等有害物質(zhì)會(huì)刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其受損，促進(jìn)血小板聚集和血栓形成。長(zhǎng)期吸煙還會(huì)導(dǎo)致血管收縮，血壓升高，加重血管負(fù)擔(dān)，加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程?；颊咤X某，有30年吸煙史，每天吸煙20支以上，最終因延髓內(nèi)側(cè)梗死住院。飲酒史患者24例，占比53.3%。過(guò)量飲酒會(huì)影響脂質(zhì)代謝，使血脂升高，還會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管壁彈性下降，增加血液黏稠度，促進(jìn)血栓形成?；颊邔O某，長(zhǎng)期大量飲酒，每周飲酒次數(shù)達(dá)4-5次，每次飲酒量折合純酒精50g以上，后發(fā)生延髓內(nèi)側(cè)梗死。2.4預(yù)后評(píng)估方法本研究采用改良Rankin量表（mRS）對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。mRS量表是一種常用的評(píng)估患者殘疾程度和日常生活能力的工具，其評(píng)分范圍從0-6分，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：0分表示完全無(wú)癥狀；1分表示盡管有癥狀，但無(wú)明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活；2分表示有輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng)，但不需幫助能照顧自己的事務(wù)；3分表示有中度殘疾，需部分幫助，但能獨(dú)立行走；4分表示有重度殘疾，不能獨(dú)立行走，需人照顧；5分表示有極重度殘疾，臥床不起，二便失禁，需持續(xù)護(hù)理和照顧；6分表示死亡。在患者出院時(shí)及出院后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月分別進(jìn)行mRS評(píng)分，以動(dòng)態(tài)觀察患者的恢復(fù)情況。若mRS評(píng)分≤2分，則判定為預(yù)后良好；若mRS評(píng)分＞2分，則判定為預(yù)后不良。在隨訪方式上，采用門診隨訪和電話隨訪相結(jié)合的方式。對(duì)于能夠前來(lái)醫(yī)院復(fù)診的患者，安排其在相應(yīng)的隨訪時(shí)間點(diǎn)到醫(yī)院門診進(jìn)行復(fù)查，由專業(yè)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，并再次評(píng)估m(xù)RS評(píng)分；對(duì)于因各種原因無(wú)法前來(lái)門診復(fù)診的患者，則通過(guò)電話隨訪的方式，詢問(wèn)患者的日常生活情況、癥狀改善情況等，并根據(jù)患者的描述進(jìn)行mRS評(píng)分的初步評(píng)估。若在電話隨訪中發(fā)現(xiàn)患者病情有異常變化，及時(shí)建議患者來(lái)院進(jìn)一步檢查和治療。通過(guò)這種全面的隨訪方式，確保了能夠準(zhǔn)確、及時(shí)地獲取患者的預(yù)后信息。三、結(jié)果呈現(xiàn)3.1人口統(tǒng)計(jì)學(xué)與臨床特點(diǎn)在45例延髓內(nèi)側(cè)梗死患者中，男性患者28例，占比62.2%；女性患者17例，占比37.8%，男性患者數(shù)量相對(duì)較多?；颊吣挲g范圍跨度較大，最小年齡為42歲，最大年齡為85歲，平均年齡為（65.5±10.2）歲。在危險(xiǎn)因素方面，高血壓患者35例，占比高達(dá)77.8%。這些患者中，多數(shù)血壓長(zhǎng)期處于較高水平，收縮壓平均值為（158.6±15.3）mmHg，舒張壓平均值為（96.8±10.5）mmHg，且部分患者血壓控制不佳，波動(dòng)較大。糖尿病患者24例，占比53.3%。糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測(cè)結(jié)果顯示，平均值為（8.2±1.5）%，反映出患者血糖控制情況不理想，長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)對(duì)血管和神經(jīng)造成了損害。高脂血癥患者20例，占比44.4%。血脂指標(biāo)中，總膽固醇（TC）平均值為（6.2±1.0）mmol/L，甘油三酯（TG）平均值為（2.5±0.8）mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）平均值為（4.0±0.9）mmol/L，均超出正常參考范圍，脂質(zhì)代謝異常導(dǎo)致血管壁易形成粥樣硬化斑塊。心臟病史患者16例，占比35.6%。其中，冠心病患者8例，常伴有心絞痛發(fā)作，發(fā)作頻率為（2.5±1.2）次/周；心律失?；颊?例，以心房顫動(dòng)最為常見(jiàn)，共4例；風(fēng)濕性心臟病患者2例。吸煙史患者29例，占比64.4%。平均吸煙年限為（30.5±8.5）年，每日吸煙量平均為（18.5±5.5）支，長(zhǎng)期吸煙使患者體內(nèi)尼古丁、焦油等有害物質(zhì)大量蓄積，嚴(yán)重?fù)p傷血管內(nèi)皮。飲酒史患者24例，占比53.3%。平均飲酒年限為（25.5±7.5）年，每周飲酒次數(shù)平均為（3.5±1.5）次，每次飲酒量折合純酒精平均為（45.5±15.5）g，過(guò)量飲酒影響脂質(zhì)代謝，增加血液黏稠度。這些危險(xiǎn)因素相互交織，共同促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，大大增加了延髓內(nèi)側(cè)梗死的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。3.2臨床表現(xiàn)分析在45例延髓內(nèi)側(cè)梗死患者中，運(yùn)動(dòng)障礙是最為突出的臨床表現(xiàn)之一，共計(jì)40例，占比88.9%。其中，對(duì)側(cè)肢體偏癱35例，表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)肢體的肌力減退，無(wú)法完成正常的自主運(yùn)動(dòng)，如患者王某，發(fā)病后右側(cè)肢體肌力僅為2級(jí)，無(wú)法抬起，嚴(yán)重影響了日常生活活動(dòng)能力；四肢癱瘓5例，這5例患者的病情較為嚴(yán)重，四肢的運(yùn)動(dòng)功能均受到嚴(yán)重?fù)p害，生活完全不能自理，需他人照顧日常生活起居，如進(jìn)食、穿衣、洗漱等。在這些運(yùn)動(dòng)障礙患者中，有25例患者的運(yùn)動(dòng)障礙呈現(xiàn)進(jìn)展性加重趨勢(shì)，在發(fā)病后的數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)，肢體肌力進(jìn)行性下降，這可能與梗死灶的逐漸擴(kuò)大、腦水腫的加重以及側(cè)支循環(huán)建立不良等因素有關(guān)。頭暈也是常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，有30例患者出現(xiàn)，占比66.7%?；颊叱Ｃ枋鰹樘煨剞D(zhuǎn)感、頭部昏沉不適，部分患者還伴有惡心、嘔吐等癥狀。頭暈癥狀的出現(xiàn)與延髓內(nèi)的前庭神經(jīng)核受累密切相關(guān)，前庭神經(jīng)核負(fù)責(zé)維持人體的平衡和空間定向，當(dāng)其供血不足發(fā)生梗死時(shí)，會(huì)導(dǎo)致前庭功能紊亂，從而引發(fā)頭暈。如患者李某，入院時(shí)主訴頭暈劇烈，伴有頻繁嘔吐，查體可見(jiàn)眼球震顫，這是前庭神經(jīng)核受損的典型表現(xiàn)。構(gòu)音障礙患者有28例，占比62.2%?；颊弑憩F(xiàn)為言語(yǔ)不清，發(fā)音含糊，語(yǔ)速減慢，嚴(yán)重影響語(yǔ)言表達(dá)和溝通能力。這是因?yàn)檠铀鑳?nèi)的疑核、舌下神經(jīng)核等結(jié)構(gòu)與發(fā)音和言語(yǔ)功能密切相關(guān)，梗死導(dǎo)致這些結(jié)構(gòu)受損，使咽喉部肌肉、舌肌等運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，進(jìn)而出現(xiàn)構(gòu)音障礙。例如患者張某，發(fā)病后說(shuō)話吐字不清，旁人難以理解其表達(dá)的意思，對(duì)其社交和日常生活造成了極大困擾。吞咽困難患者有20例，占比44.4%?；颊咴谶M(jìn)食時(shí)會(huì)出現(xiàn)吞咽費(fèi)力、食物滯留感，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)嗆咳，導(dǎo)致誤吸，增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。吞咽困難主要是由于疑核受損，影響了咽喉部肌肉的正常運(yùn)動(dòng)，使吞咽反射減弱或消失?；颊呲w某，每次進(jìn)食時(shí)都需小心翼翼，只能緩慢進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物，稍有不慎就會(huì)發(fā)生嗆咳，生活質(zhì)量明顯下降。感覺(jué)障礙患者有18例，占比40.0%。其中，對(duì)側(cè)肢體淺感覺(jué)減退12例，患者表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體的痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫度覺(jué)等淺感覺(jué)敏感度降低，如用針刺對(duì)側(cè)肢體，患者的痛覺(jué)反應(yīng)較正常明顯減弱；對(duì)側(cè)肢體深感覺(jué)障礙6例，主要表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體的位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)減退或消失，患者無(wú)法準(zhǔn)確感知肢體的位置和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，行走時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)不穩(wěn)、搖晃等情況。感覺(jué)障礙的發(fā)生是因?yàn)閮?nèi)側(cè)丘系等感覺(jué)傳導(dǎo)通路受損，導(dǎo)致感覺(jué)信息無(wú)法正常傳遞至大腦皮層。3.3影像表現(xiàn)結(jié)果在45例延髓內(nèi)側(cè)梗死患者中，單側(cè)梗死39例，占比86.7%；雙側(cè)梗死6例，占比13.3%。單側(cè)梗死中，左側(cè)梗死20例，右側(cè)梗死19例，左右側(cè)梗死比例相近。從梗死灶累及的延髓區(qū)域來(lái)看，累及延髓上段的患者有25例，占比55.6%。在這些患者的MRI影像中，T1加權(quán)像上可見(jiàn)延髓上段呈低信號(hào)，T2加權(quán)像上呈高信號(hào)，DWI序列上呈現(xiàn)明顯的高信號(hào)，提示該區(qū)域存在急性梗死灶。其中，15例患者的梗死灶呈類圓形，邊界相對(duì)清晰，直徑多在1-2cm之間；10例患者的梗死灶形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊。累及延髓中段的患者有15例，占比33.3%。在MRI各序列上的信號(hào)表現(xiàn)與延髓上段梗死類似，但梗死灶的位置和形態(tài)有所不同。這些患者中，8例梗死灶呈橢圓形，長(zhǎng)軸多與延髓長(zhǎng)軸平行；7例梗死灶呈楔形，尖端指向內(nèi)側(cè)。累及延髓下段的患者有5例，占比11.1%。梗死灶在MRI上表現(xiàn)為斑片狀或不規(guī)則形，信號(hào)特點(diǎn)同樣符合梗死表現(xiàn)。在血管影像學(xué)方面，30例患者進(jìn)行了MRA檢查，其中18例發(fā)現(xiàn)血管異常，占比60.0%。血管異常表現(xiàn)主要包括椎動(dòng)脈粥樣硬化12例，表現(xiàn)為椎動(dòng)脈管壁毛糙、增厚，管腔不同程度狹窄，狹窄程度在30%-70%之間，如患者陳某，MRA顯示右側(cè)椎動(dòng)脈起始段粥樣硬化，管腔狹窄約50%；椎動(dòng)脈狹窄5例，除上述粥樣硬化導(dǎo)致的狹窄外，還有因先天發(fā)育異常等原因引起的狹窄，如患者李某，MRA提示左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段局限性狹窄；基底動(dòng)脈粥樣硬化3例，基底動(dòng)脈管壁可見(jiàn)粥樣斑塊形成，管腔呈節(jié)段性狹窄。10例患者進(jìn)行了CTA檢查，7例發(fā)現(xiàn)血管異常，占比70.0%。CTA能更清晰地顯示血管的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)的血管異常與MRA類似，同時(shí)還能觀察到血管壁的鈣化情況。5例患者進(jìn)行了DSA檢查，均發(fā)現(xiàn)血管異常，占比100%。DSA作為血管檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠準(zhǔn)確顯示血管的病變部位、程度和范圍，為臨床治療提供了重要依據(jù)。這5例患者中，3例為椎動(dòng)脈狹窄伴血栓形成，1例為基底動(dòng)脈狹窄，1例為脊髓前動(dòng)脈閉塞。3.4病因分析結(jié)果在45例延髓內(nèi)側(cè)梗死患者中，依據(jù)TOAST病因分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死患者25例，占比55.6%。這部分患者經(jīng)血管影像學(xué)檢查，如MRA、CTA或DSA等證實(shí)，存在椎動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄或閉塞等病變。其中，15例患者椎動(dòng)脈管壁毛糙、增厚，管腔狹窄程度在30%-70%之間，如患者趙某，MRA顯示左側(cè)椎動(dòng)脈起始段粥樣硬化，管腔狹窄約60%；5例患者存在椎動(dòng)脈閉塞，如患者錢某，DSA檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞；另外5例患者表現(xiàn)為基底動(dòng)脈粥樣硬化，基底動(dòng)脈管壁可見(jiàn)粥樣斑塊形成，管腔呈節(jié)段性狹窄。這些血管病變導(dǎo)致腦部血液供應(yīng)減少或中斷，從而引發(fā)延髓內(nèi)側(cè)梗死。小動(dòng)脈閉塞型腦梗死患者10例，占比22.2%。此類患者多有長(zhǎng)期高血壓病史，導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈玻璃樣變、纖維素樣壞死，進(jìn)而引起小血管閉塞。這10例患者均有高血壓病史，血壓長(zhǎng)期控制不佳，收縮壓平均值為（160.5±12.5）mmHg，舒張壓平均值為（98.5±10.5）mmHg。在頭顱MRI上，梗死灶多表現(xiàn)為直徑小于15mm的腔隙性梗死灶，邊界相對(duì)清晰。心源性栓塞型腦梗死患者5例，占比11.1%。5例患者中，3例患有心房顫動(dòng)，心房顫動(dòng)時(shí)心房失去正常收縮功能，血液在心房?jī)?nèi)瘀滯，易形成血栓，血栓脫落進(jìn)入血液循環(huán)后，可隨血流堵塞腦部血管，導(dǎo)致延髓內(nèi)側(cè)梗死；1例患者為風(fēng)濕性心臟病，心臟瓣膜病變使得血液動(dòng)力學(xué)改變，易形成附壁血栓，血栓脫落引發(fā)腦栓塞；1例患者為心肌梗死后室壁瘤形成，室壁瘤內(nèi)血栓脫落導(dǎo)致腦栓塞。其他原因所致的缺血性卒中患者2例，占比4.4%。其中1例患者為椎動(dòng)脈夾層，血管內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)形成夾層，導(dǎo)致血管狹窄或閉塞，引發(fā)延髓內(nèi)側(cè)梗死；1例患者為煙霧病，腦血管造影顯示顱底血管網(wǎng)異常增生，血管狹窄、閉塞，導(dǎo)致腦部供血不足，進(jìn)而發(fā)生延髓內(nèi)側(cè)梗死。不明原因的缺血性卒中患者3例，占比6.7%。這3例患者經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病史詢問(wèn)、全面的體格檢查、完善的實(shí)驗(yàn)室檢查以及多種血管影像學(xué)檢查后，仍無(wú)法明確病因。3.5預(yù)后相關(guān)結(jié)果在45例延髓內(nèi)側(cè)梗死患者中，出院時(shí)預(yù)后良好（mRS評(píng)分≤2分）的患者有20例，占比44.4%；預(yù)后不良（mRS評(píng)分＞2分）的患者有25例，占比55.6%。對(duì)預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的相關(guān)因素進(jìn)行比較分析。在飲酒方面，預(yù)后良好組中飲酒史患者8例，占該組患者的40.0%；預(yù)后不良組中飲酒史患者16例，占該組患者的64.0%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組飲酒史差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在并發(fā)癥方面，預(yù)后良好組發(fā)生肺部感染3例，占15.0%；預(yù)后不良組發(fā)生肺部感染10例，占40.0%；預(yù)后良好組出現(xiàn)呼吸衰竭1例，占5.0%；預(yù)后不良組出現(xiàn)呼吸衰竭6例，占24.0%；預(yù)后良好組發(fā)生深靜脈血栓1例，占5.0%；預(yù)后不良組發(fā)生深靜脈血栓4例，占16.0%?？梢?jiàn)，預(yù)后不良組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于預(yù)后良好組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。從神經(jīng)功能評(píng)分來(lái)看，入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分，預(yù)后良好組平均為（7.5±2.5）分，預(yù)后不良組平均為（12.5±3.5）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分，預(yù)后良好組平均為（14.5±1.5）分，預(yù)后不良組平均為（11.5±2.5）分，兩組差異同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這表明入院時(shí)NIHSS評(píng)分越高、GCS評(píng)分越低，患者的預(yù)后越差。四、討論與分析4.1延髓內(nèi)側(cè)梗死的臨床特征分析本研究中45例延髓內(nèi)側(cè)梗死患者展現(xiàn)出多樣且具有特征性的臨床癥狀，這些癥狀與延髓的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能密切相關(guān)。運(yùn)動(dòng)障礙在患者中極為常見(jiàn)，高達(dá)88.9%的患者出現(xiàn)此癥狀，其中對(duì)側(cè)肢體偏癱占比最大，達(dá)35例，四肢癱瘓有5例。延髓作為連接脊髓和腦橋的重要結(jié)構(gòu)，其內(nèi)側(cè)包含錐體束，錐體束負(fù)責(zé)將大腦皮層的運(yùn)動(dòng)指令傳遞至脊髓，進(jìn)而控制肢體的運(yùn)動(dòng)。當(dāng)延髓內(nèi)側(cè)發(fā)生梗死時(shí)，錐體束受損，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)通路中斷，使得對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能受到嚴(yán)重影響，出現(xiàn)偏癱癥狀。若梗死范圍較大，累及雙側(cè)錐體束，就會(huì)導(dǎo)致四肢癱瘓。部分患者運(yùn)動(dòng)障礙呈進(jìn)展性加重，這可能是由于梗死灶周邊的腦組織因缺血缺氧，出現(xiàn)進(jìn)行性損傷，導(dǎo)致神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化；同時(shí)，腦水腫的逐漸加重也會(huì)對(duì)周圍腦組織產(chǎn)生壓迫，阻礙側(cè)支循環(huán)的建立，從而使運(yùn)動(dòng)障礙不斷加重。頭暈癥狀在66.7%的患者中出現(xiàn)，這主要是因?yàn)檠铀鑳?nèi)存在前庭神經(jīng)核，前庭神經(jīng)核是維持人體平衡和空間定向的重要結(jié)構(gòu)。它通過(guò)與內(nèi)耳的前庭器官、小腦以及其他腦區(qū)的廣泛聯(lián)系，接收和整合來(lái)自這些部位的信息，以保持身體的平衡和正常的眼球運(yùn)動(dòng)。當(dāng)延髓內(nèi)側(cè)梗死累及前庭神經(jīng)核時(shí)，前庭神經(jīng)核的正常功能受損，無(wú)法準(zhǔn)確處理和傳遞平衡相關(guān)信息，導(dǎo)致前庭功能紊亂，患者就會(huì)出現(xiàn)頭暈癥狀，常伴有天旋地轉(zhuǎn)感、頭部昏沉不適以及惡心、嘔吐等表現(xiàn)。構(gòu)音障礙在62.2%的患者中存在，其發(fā)生機(jī)制與延髓內(nèi)的疑核、舌下神經(jīng)核等結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。疑核主要支配咽喉部肌肉，舌下神經(jīng)核主要支配舌肌，這些肌肉在發(fā)音和言語(yǔ)過(guò)程中起著關(guān)鍵作用。當(dāng)延髓內(nèi)側(cè)梗死導(dǎo)致疑核和舌下神經(jīng)核受損時(shí)，咽喉部肌肉和舌肌的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性被破壞，無(wú)法正常完成發(fā)音和言語(yǔ)所需的精細(xì)動(dòng)作，從而出現(xiàn)構(gòu)音障礙，表現(xiàn)為言語(yǔ)不清、發(fā)音含糊、語(yǔ)速減慢等，嚴(yán)重影響患者的語(yǔ)言表達(dá)和溝通能力。吞咽困難在44.4%的患者中出現(xiàn)，主要是由于疑核受損。疑核發(fā)出的神經(jīng)纖維支配咽喉部肌肉，參與吞咽反射的調(diào)節(jié)。當(dāng)疑核因梗死而功能受損時(shí)，咽喉部肌肉的運(yùn)動(dòng)功能障礙，吞咽反射減弱或消失，患者在進(jìn)食時(shí)就會(huì)出現(xiàn)吞咽費(fèi)力、食物滯留感，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)嗆咳，容易導(dǎo)致誤吸，增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的身體健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。感覺(jué)障礙在40.0%的患者中出現(xiàn)，包括對(duì)側(cè)肢體淺感覺(jué)減退和深感覺(jué)障礙。這是因?yàn)檠铀鑳?nèi)側(cè)的內(nèi)側(cè)丘系負(fù)責(zé)傳導(dǎo)對(duì)側(cè)肢體的深感覺(jué)信息，脊髓丘腦束負(fù)責(zé)傳導(dǎo)對(duì)側(cè)肢體的淺感覺(jué)信息。當(dāng)延髓內(nèi)側(cè)梗死累及內(nèi)側(cè)丘系和脊髓丘腦束時(shí)，感覺(jué)傳導(dǎo)通路被阻斷，感覺(jué)信息無(wú)法正常傳遞至大腦皮層，導(dǎo)致對(duì)側(cè)肢體的淺感覺(jué)和深感覺(jué)減退或消失，患者會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫度覺(jué)等淺感覺(jué)敏感度降低，以及位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)等深感覺(jué)障礙，影響患者對(duì)肢體位置和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的感知，進(jìn)而影響其正常的活動(dòng)能力。4.2影像表現(xiàn)與臨床關(guān)聯(lián)探討延髓內(nèi)側(cè)梗死的影像表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)之間存在著緊密的內(nèi)在聯(lián)系，深入探究這種聯(lián)系對(duì)于臨床診斷和治療具有重要意義。從梗死部位來(lái)看，不同區(qū)域的梗死會(huì)導(dǎo)致各異的臨床表現(xiàn)。當(dāng)梗死灶累及延髓上段時(shí)，由于該區(qū)域包含眾多重要的神經(jīng)核團(tuán)和傳導(dǎo)束，如錐體束、內(nèi)側(cè)丘系、舌下神經(jīng)核等，因此患者的癥狀往往較為復(fù)雜多樣。在本研究中，25例累及延髓上段的患者，多數(shù)出現(xiàn)了對(duì)側(cè)肢體偏癱，這是因?yàn)殄F體束受損，神經(jīng)沖動(dòng)無(wú)法正常傳遞至對(duì)側(cè)肢體，導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙；同時(shí)，部分患者還伴有對(duì)側(cè)肢體深感覺(jué)障礙，這是內(nèi)側(cè)丘系受累的結(jié)果，影響了深感覺(jué)信息的傳導(dǎo)。此外，一些患者出現(xiàn)了舌下神經(jīng)癱，表現(xiàn)為病灶側(cè)舌肌癱瘓和萎縮，伸舌時(shí)舌尖偏向病灶側(cè)，這是由于舌下神經(jīng)核位于延髓上段，梗死使其功能受損。延髓中段梗死在15例患者中出現(xiàn)，雖然其包含的神經(jīng)結(jié)構(gòu)與上段有一定重疊，但臨床表現(xiàn)仍有其特點(diǎn)。除了可能出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙外，部分患者還出現(xiàn)了構(gòu)音障礙和吞咽困難。這是因?yàn)檠铀柚卸蔚囊珊伺c發(fā)音和吞咽功能密切相關(guān)，梗死導(dǎo)致疑核受損，使咽喉部肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，從而出現(xiàn)構(gòu)音障礙和吞咽困難的癥狀。例如，患者李某，延髓中段梗死，入院時(shí)言語(yǔ)不清，發(fā)音含糊，吞咽食物時(shí)明顯費(fèi)力，常伴有嗆咳。延髓下段梗死相對(duì)較少，僅有5例。此部位梗死的患者，臨床表現(xiàn)除了肢體運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙外，還可能出現(xiàn)眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)等癥狀。這是因?yàn)檠铀柘露蔚膬?nèi)側(cè)縱束和小腦下腳等結(jié)構(gòu)受損，內(nèi)側(cè)縱束參與眼球運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)，受損后導(dǎo)致眼球震顫；小腦下腳是小腦與脊髓、腦干聯(lián)系的重要纖維束，受損后影響了小腦對(duì)軀體運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)功能，從而出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)。如患者趙某，延髓下段梗死，查體可見(jiàn)眼球震顫，行走時(shí)步態(tài)不穩(wěn)，呈蹣跚步態(tài)。血管異常與臨床表現(xiàn)之間也存在著明確的關(guān)聯(lián)。在血管影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)，30例進(jìn)行MRA檢查的患者中，18例存在血管異常，主要表現(xiàn)為椎動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄或基底動(dòng)脈粥樣硬化。這些血管病變導(dǎo)致腦部血液供應(yīng)減少或中斷，進(jìn)而引發(fā)延髓內(nèi)側(cè)梗死。當(dāng)椎動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄時(shí)，其供血區(qū)域的腦組織因缺血缺氧而發(fā)生梗死，導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損癥狀。例如，椎動(dòng)脈粥樣硬化伴狹窄的患者，可能會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體偏癱、感覺(jué)障礙等癥狀，這是由于椎動(dòng)脈供血不足，影響了錐體束和感覺(jué)傳導(dǎo)通路的正常功能。而基底動(dòng)脈粥樣硬化患者，由于基底動(dòng)脈是腦干的主要供血?jiǎng)用}之一，其病變可能導(dǎo)致更廣泛的神經(jīng)功能受損，除了肢體運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙外，還可能出現(xiàn)頭暈、構(gòu)音障礙、吞咽困難等多種癥狀。在10例進(jìn)行CTA檢查的患者中，7例發(fā)現(xiàn)血管異常，5例進(jìn)行DSA檢查的患者均發(fā)現(xiàn)血管異常，進(jìn)一步證實(shí)了血管病變與延髓內(nèi)側(cè)梗死的密切關(guān)系。這些血管影像學(xué)檢查結(jié)果為臨床診斷和治療提供了重要依據(jù)，醫(yī)生可以根據(jù)血管病變的具體情況，制定針對(duì)性的治療方案，如血管介入治療、藥物治療等，以改善腦部血液供應(yīng)，減輕神經(jīng)功能缺損癥狀。4.3病因與危險(xiǎn)因素的深入探討在延髓內(nèi)側(cè)梗死的眾多病因中，大動(dòng)脈粥樣硬化占據(jù)著主導(dǎo)地位，本研究中高達(dá)55.6%的患者屬于此類型。動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)復(fù)雜的病理過(guò)程，其發(fā)生與多種因素密切相關(guān)。高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期作用，會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷。高血壓狀態(tài)下，動(dòng)脈血管壁承受過(guò)高壓力，內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致血管內(nèi)膜的完整性遭到破壞，為脂質(zhì)沉積創(chuàng)造了條件。糖尿病引發(fā)的高血糖環(huán)境，會(huì)使血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，促進(jìn)炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激，加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。高脂血癥時(shí)，血液中過(guò)高的膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白等脂質(zhì)成分，會(huì)在受損的血管內(nèi)皮處沉積，逐漸形成粥樣硬化斑塊。這些斑塊不斷增大，使血管管腔狹窄，影響腦部血液供應(yīng)，當(dāng)狹窄程度超過(guò)一定限度，或者斑塊破裂形成血栓，堵塞血管時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致延髓內(nèi)側(cè)梗死的發(fā)生。小動(dòng)脈閉塞型腦梗死在本研究中占比22.2%。長(zhǎng)期的高血壓是導(dǎo)致小動(dòng)脈閉塞的主要原因。持續(xù)的高血壓使腦內(nèi)小動(dòng)脈承受過(guò)高的壓力，血管壁發(fā)生玻璃樣變、纖維素樣壞死。玻璃樣變使得小動(dòng)脈管壁增厚、變硬，管腔逐漸狹窄；纖維素樣壞死則進(jìn)一步破壞血管壁的結(jié)構(gòu)，使其變得脆弱，容易形成微動(dòng)脈瘤。這些病變最終導(dǎo)致小血管閉塞，引發(fā)延髓內(nèi)側(cè)梗死。由于小動(dòng)脈閉塞型腦梗死的梗死灶通常較小，多表現(xiàn)為直徑小于15mm的腔隙性梗死灶，在臨床上癥狀相對(duì)較輕，但仍會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)功能造成一定影響。心源性栓塞型腦梗死在本研究中占11.1%。心臟疾病是心源性栓塞的根源，如心房顫動(dòng)、風(fēng)濕性心臟病、心肌梗死后室壁瘤形成等。心房顫動(dòng)時(shí)，心房失去正常的收縮節(jié)律，血液在心房?jī)?nèi)瘀滯，容易形成血栓。這些血栓一旦脫落，就會(huì)隨血流進(jìn)入腦血管，堵塞腦部血管，導(dǎo)致延髓內(nèi)側(cè)梗死。風(fēng)濕性心臟病患者由于心臟瓣膜病變，瓣膜表面粗糙，容易形成附壁血栓，血栓脫落同樣會(huì)引發(fā)腦栓塞。心肌梗死后室壁瘤形成，室壁瘤內(nèi)的血液流動(dòng)緩慢，也容易形成血栓，增加了心源性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。心源性栓塞型腦梗死起病急驟，病情往往較重，對(duì)患者的生命健康威脅較大。除上述常見(jiàn)病因外，其他原因所致的缺血性卒中雖占比較小，但也不容忽視。椎動(dòng)脈夾層是其中一種原因，它是由于椎動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，形成夾層，導(dǎo)致血管狹窄或閉塞，進(jìn)而引發(fā)延髓內(nèi)側(cè)梗死。椎動(dòng)脈夾層的發(fā)生可能與頸部外傷、血管發(fā)育異常、結(jié)締組織病等因素有關(guān)。煙霧病也是一種罕見(jiàn)的病因，其特征是顱底血管網(wǎng)異常增生，血管狹窄、閉塞，導(dǎo)致腦部供血不足，最終引發(fā)延髓內(nèi)側(cè)梗死。煙霧病的病因尚不明確，可能與遺傳因素、自身免疫反應(yīng)等有關(guān)。這些少見(jiàn)病因的存在，提示臨床醫(yī)生在診斷和治療延髓內(nèi)側(cè)梗死時(shí)，需要全面考慮患者的病史、癥狀和檢查結(jié)果，以準(zhǔn)確判斷病因，制定合理的治療方案。4.4預(yù)后影響因素的多維度分析在本研究中，對(duì)45例延髓內(nèi)側(cè)梗死患者的預(yù)后影響因素進(jìn)行了深入分析，發(fā)現(xiàn)飲酒、并發(fā)癥以及卒中進(jìn)展等因素與患者預(yù)后密切相關(guān)。飲酒對(duì)延髓內(nèi)側(cè)梗死患者預(yù)后的影響具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組中飲酒史患者占40.0%，而預(yù)后不良組中飲酒史患者占64.0%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。長(zhǎng)期大量飲酒會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生多方面的不良影響，進(jìn)而影響患者的預(yù)后。酒精進(jìn)入人體后，主要在肝臟進(jìn)行代謝，會(huì)干擾脂質(zhì)代謝過(guò)程，使血液中甘油三酯、膽固醇等脂質(zhì)成分升高。這些升高的脂質(zhì)容易在血管壁沉積，加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，導(dǎo)致血管狹窄、堵塞，進(jìn)一步影響腦部血液供應(yīng)，不利于梗死灶周圍腦組織的恢復(fù)。酒精還會(huì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生直接的毒性作用。它可以干擾神經(jīng)細(xì)胞膜的正常功能，影響神經(jīng)遞質(zhì)的合成、釋放和攝取，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的興奮性和傳導(dǎo)性異常。對(duì)于延髓內(nèi)側(cè)梗死患者來(lái)說(shuō)，本身神經(jīng)系統(tǒng)就已經(jīng)受損，酒精的毒性作用會(huì)進(jìn)一步加重神經(jīng)功能的損害，阻礙神經(jīng)功能的恢復(fù)，從而使預(yù)后變差。酒精還會(huì)影響凝血功能，使血液處于高凝狀態(tài)，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。這對(duì)于延髓內(nèi)側(cè)梗死患者來(lái)說(shuō)，可能會(huì)導(dǎo)致梗死灶擴(kuò)大，或者在其他部位形成新的血栓，進(jìn)一步加重病情，影響預(yù)后。并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)延髓內(nèi)側(cè)梗死患者的預(yù)后有著顯著的負(fù)面影響。在本研究中，預(yù)后不良組的肺部感染、呼吸衰竭、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于預(yù)后良好組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。肺部感染是延髓內(nèi)側(cè)梗死患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。延髓梗死常導(dǎo)致患者吞咽困難、咳嗽反射減弱，使得口腔和呼吸道分泌物難以排出，容易誤吸進(jìn)入肺部，引發(fā)肺部感染。肺部感染會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，加重機(jī)體的炎癥反應(yīng)，消耗大量的能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。感染還會(huì)引起呼吸功能障礙，導(dǎo)致低氧血癥，進(jìn)一步加重腦部缺氧，影響神經(jīng)功能的恢復(fù)，使患者的預(yù)后惡化。呼吸衰竭也是影響預(yù)后的重要并發(fā)癥。延髓是呼吸中樞的重要組成部分，延髓內(nèi)側(cè)梗死可能累及呼吸中樞或支配呼吸肌的神經(jīng)纖維，導(dǎo)致呼吸功能受損，出現(xiàn)呼吸衰竭。呼吸衰竭會(huì)使機(jī)體嚴(yán)重缺氧，二氧化碳潴留，對(duì)全身各器官系統(tǒng)造成損害，尤其是對(duì)腦部的損傷更為嚴(yán)重，可導(dǎo)致腦水腫、腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命，顯著降低患者的預(yù)后質(zhì)量。深靜脈血栓的發(fā)生與患者長(zhǎng)期臥床、肢體活動(dòng)減少有關(guān)。延髓內(nèi)側(cè)梗死患者由于肢體癱瘓，活動(dòng)受限，血液在下肢靜脈內(nèi)流速減慢，容易形成血栓。深靜脈血栓一旦形成，可能會(huì)脫落進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生極為不利的影響。卒中進(jìn)展是影響延髓內(nèi)側(cè)梗死患者預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。部分患者的病情在發(fā)病后呈進(jìn)展性加重，這對(duì)預(yù)后產(chǎn)生了嚴(yán)重的不良影響。卒中進(jìn)展的原因較為復(fù)雜，梗死灶的擴(kuò)大是導(dǎo)致病情進(jìn)展的重要因素之一。在梗死發(fā)生后，由于缺血缺氧，梗死灶周邊的腦組織會(huì)出現(xiàn)一系列病理生理變化，如炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等，這些變化會(huì)導(dǎo)致梗死灶周邊的腦組織逐漸壞死，梗死灶范圍擴(kuò)大。梗死灶的擴(kuò)大使得神經(jīng)功能受損的范圍和程度進(jìn)一步加重，患者的癥狀也會(huì)隨之加重，如肢體癱瘓程度加重、感覺(jué)障礙范圍擴(kuò)大等，從而影響患者的預(yù)后。腦水腫的加重也是卒中進(jìn)展的重要原因。梗死后，腦組織會(huì)出現(xiàn)缺血性水腫，隨著時(shí)間的推移，水腫可能會(huì)逐漸加重。腦水腫會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，對(duì)周圍腦組織產(chǎn)生壓迫，影響腦部血液循環(huán)和神經(jīng)傳導(dǎo)，進(jìn)一步加重神經(jīng)功能的損害。嚴(yán)重的腦水腫還可能導(dǎo)致腦疝形成，危及患者生命，使預(yù)后變得極差。側(cè)支循環(huán)建立不良也與卒中進(jìn)展密切相關(guān)。當(dāng)腦部血管發(fā)生梗死時(shí)，機(jī)體試圖通過(guò)建立側(cè)支循環(huán)來(lái)恢復(fù)梗死區(qū)域的血液供應(yīng)。如果側(cè)支循環(huán)建立不良，梗死區(qū)域的腦組織無(wú)法得到足夠的血液和氧氣供應(yīng)，就會(huì)導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化。側(cè)支循環(huán)的建立受到多種因素的影響，如血管的基礎(chǔ)狀況、患者的年齡、是否存在其他血管病變等。對(duì)于延髓內(nèi)側(cè)梗死患者來(lái)說(shuō)，如果存在椎動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄等血管病變，會(huì)影響側(cè)支循環(huán)的建立，從而導(dǎo)致卒中進(jìn)展，影響預(yù)后。五、結(jié)論與展望5.1研究主要結(jié)論總結(jié)本研究通過(guò)對(duì)45例延髓內(nèi)側(cè)梗死患者的臨床資料進(jìn)行全面且深入的分析，得出以下主要結(jié)論：在臨床特點(diǎn)方面，延髓內(nèi)側(cè)梗死患者的臨床表現(xiàn)豐富多樣。運(yùn)動(dòng)障礙最為突出，高達(dá)88.9%的患者出現(xiàn)此癥狀，其中對(duì)側(cè)肢體偏癱占比較大，部分患者還會(huì)出現(xiàn)四肢癱瘓。頭暈癥狀較為常見(jiàn)，占比66.7%，這與延髓內(nèi)前庭神經(jīng)核受累導(dǎo)致前庭功能紊亂密切相關(guān)。構(gòu)音障礙在62.2%的患者中存在，主要是由于疑核、舌下神經(jīng)核等結(jié)構(gòu)受損，使咽喉部肌肉和舌肌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)。吞咽困難在44.4%的患者中出現(xiàn)，是因?yàn)橐珊耸軗p影響了吞咽反射。感覺(jué)障礙在40.0%的患者中出現(xiàn)，包括對(duì)側(cè)肢體淺感覺(jué)減退和深感覺(jué)障礙，是內(nèi)側(cè)丘系和脊髓丘腦束等感覺(jué)傳導(dǎo)通路受損的結(jié)果。這些臨床表現(xiàn)與延髓的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能緊密相關(guān)，不同癥狀的組合有助于醫(yī)生對(duì)疾病進(jìn)行初步判斷和定位診斷。在影像表現(xiàn)上，延髓內(nèi)側(cè)梗死以單側(cè)梗死為主，占比86.7%，雙側(cè)梗死相對(duì)較少，占13.3%。梗死灶累及延髓上段的患者最多，占比55.6%，其次為中段和下段。在MRI影像上，不同部位的梗死灶具有一定的特征性表現(xiàn)，如T1加權(quán)像上呈低信號(hào)，T2加權(quán)像上呈高信號(hào)，DW