概述

下肢深靜脈血栓（DVT）是血液在下肢深靜脈中發(fā)生不正常凝結(jié)引發(fā)的疾病，導(dǎo)致血液回流受到不同程度的阻礙，進而導(dǎo)致一系列癥狀發(fā)生的血管疾病。在周圍血管疾病中占40％左右。目前，隨著人們生活水平的提高，DVT的發(fā)病率逐年上升。在美國，DVT的發(fā)病率為200～500萬例／年，其中10％并發(fā)肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)，而遠期的并發(fā)癥如靜脈血栓后綜合征(post-thromboticsyndrome，PTS)40％、慢性血栓性肺動脈高壓4％等亦嚴重影響人們的工作和生活質(zhì)量。

DVT的治療極為棘手，目前國內(nèi)外尚無一種十分滿意的治療方法。傳統(tǒng)的單純抗凝治療及經(jīng)周圍靜脈溶栓的非手術(shù)治療方法往往不能迅速消除血栓，難以有效避免PTS的發(fā)生。既往急性DVT的手術(shù)治療由于取栓過程中靜脈內(nèi)膜的損傷、血栓再發(fā)率高、手術(shù)操作困難、效果欠滿意等原因一直存在爭議，尚未被廣泛接受。概述

近10年來，隨著血管腔內(nèi)介入治療技術(shù)的迅速發(fā)展，經(jīng)過不斷的探索和研究，出現(xiàn)了許多處理DVT的新方法，日益顯示出其優(yōu)越性和重要的臨床價值。概述下肢深靜脈血栓及其后遺癥的外科治療傳統(tǒng)手術(shù)：股靜脈切開取栓

介入手術(shù)：經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓(catheter-directedthrombolysis，CDT)經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)(percutaneousmechanicalthrolnbectomy，PMT)合并髂靜脈狹窄或閉塞的球囊擴張支架置入術(shù)下腔靜脈濾器的置入術(shù)股靜脈切開取栓術(shù)

手術(shù)取栓是清除血栓的有效治療方法，可迅速解除靜脈梗阻。適應(yīng)證

48-72小時以內(nèi)、下肢股青腫，有壞死傾向。

手術(shù)方法

常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股胭靜脈血栓。股靜脈切開取栓術(shù)股靜脈切開取栓術(shù)

預(yù)后由于損傷血管內(nèi)膜、深靜脈瓣膜且血栓不易取凈，容易導(dǎo)致深靜脈血栓后綜合征，目前在臨床上使用很少。

股靜脈切開取栓術(shù)經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓(CDT)

經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓(catheter-directedthrombolysis，CDT)CDT就是利用血管腔內(nèi)技術(shù)將溶栓導(dǎo)管插入血栓中，然后經(jīng)導(dǎo)管直接灌注溶栓藥物溶解血栓。優(yōu)勢在于導(dǎo)管與血栓的直接接觸，溶栓藥物的持續(xù)灌注，血栓得以迅速溶解，主干靜脈及大量側(cè)支及時恢復(fù)通暢，較好地保存了患肢近端深靜脈瓣膜，降低PTS的發(fā)生，改善靜脈回流，減輕水腫等癥狀，有利于恢復(fù)肌肉泵功能。大量文獻報道，CDT的血栓開通率、癥狀改善率均較全身溶栓效果好，能明顯提高生活質(zhì)量。適應(yīng)癥：(1)急性期DVT；(2)亞急性期DVT；(3)DVT慢性期或后遺癥期急性發(fā)作。禁忌證：(1)3個月內(nèi)有腦出血和(或)手術(shù)史、1個月內(nèi)有消化道及其他內(nèi)臟出血者和(或)手術(shù)史；(2)患肢伴有較嚴重感染；(3)急性期髂股靜脈或全下肢深靜脈血栓形成，血管腔內(nèi)有大量游離血栓而未行下腔靜脈濾器置入術(shù)者；(4)難治性高血壓[血壓>180／110mmHg)；(5)75歲以上患者慎重選擇。經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓(CDT)

手術(shù)方法：1．順行溶栓：(1)經(jīng)患側(cè)股靜脈穿刺插管至髂股靜脈，保留導(dǎo)管進行溶栓；(2)經(jīng)患側(cè)股靜脈穿刺插管至髂靜脈并保留導(dǎo)管進行溶栓。2．逆行溶栓：(1)經(jīng)健側(cè)股靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保留導(dǎo)管進行溶栓。(2)經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保留導(dǎo)管進行溶栓。經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓(CDT)

3．經(jīng)動脈留管順行溶栓：(1)經(jīng)健側(cè)股動脈插管至患側(cè)髂股動脈內(nèi)，保留導(dǎo)管進行溶栓。(2)經(jīng)患側(cè)股動脈順行插管至同側(cè)股動脈遠端留管溶栓。

經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓(CDT)

對局限于股靜脈中、上段的急性血栓，推薦經(jīng)腘靜脈穿刺，行順行溶栓；對全下肢深靜脈急性血栓形成，推薦行逆行溶栓或經(jīng)動脈留管行溶栓。經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓(CDT)

經(jīng)皮機械血栓清除術(shù)（PMT

）

經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)(percutaneousmechanicalthrolnbectomy，PMT)主要是采用旋轉(zhuǎn)渦輪或流體動力的原理打碎或抽吸血栓，從而達到迅速清除或減少血栓負荷、解除靜脈阻塞的作用。臨床資料證實PMT安全、有效，與CDT聯(lián)合使用能夠減少溶栓藥物劑量、縮短住院時間。經(jīng)皮機械血栓清除術(shù)（PMT）1．適應(yīng)證：(1)急性髂股或全肢型DVT；(2)亞急性髂股或全肢型DVT

(3)慢性DVT急性發(fā)作2．禁忌證：(1)合并瘤栓的DVT者；

(2)有明確的嚴重出血風險、無法接受抗凝治療者；

(3)預(yù)期壽命＜1年者；

(4)無法耐受手術(shù)者；(5)嚴重的腎功能不全者。

經(jīng)皮機械血栓清除術(shù)（PMT）

目前臨床上常用的方法是使用Angiojet機械吸栓清除術(shù)，并且Angiojet機械血栓清除術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓形成于2017年達成專家共識。經(jīng)皮機械血栓清除術(shù)（PMT）Angiojet機械血栓清除術(shù)演示視頻PTA和支架置入術(shù)

目前，隨著下肢靜脈血栓病因?qū)W研究的深入，左髂總靜脈解剖異常在血栓形成中的作用越來越受到重視。已作為急性左下肢深靜脈血栓發(fā)病及血栓復(fù)發(fā)率居高不下的重要原因。只有解除髂靜脈的狹窄，才能有效地治療DVT和防止DVT復(fù)發(fā)。在急性DVT經(jīng)導(dǎo)管溶栓或血栓清除成功后，造影發(fā)現(xiàn)有髂靜脈受壓狹窄或殘余血栓造成短段狹窄時。在將髂股靜脈內(nèi)血栓清除干凈的基礎(chǔ)上，可根據(jù)狹窄的部位和長度選擇合適的球囊擴張，支架人術(shù)，可明顯提高靜脈血流的通暢性，降低血栓復(fù)發(fā)。PTA和支架置入術(shù)適應(yīng)證：(1)不伴有急性血栓的髂股靜脈重度受壓(Cockett綜合征或May—Thumer綜合征)；(2)經(jīng)導(dǎo)管溶栓、血栓清除術(shù)后遺留的髂靜脈重度狹窄和閉塞；(3)股靜脈形態(tài)、血流正常時的股總靜脈重度狹窄；(4)慢性期短段股靜脈重度狹窄(推薦作單純性PTA)。禁忌證：(1)股靜脈長段狹窄、閉塞；(2)股靜脈機化再通不全；(3)髂股靜脈長段急性期血栓而又未置入下腔靜脈濾器者。PTA和支架置入術(shù)PTA和支架置入術(shù)PTA和支架置入術(shù)PTA和支架置入術(shù)血栓后遺癥綜合征（PTS）的治療下肢深靜脈血栓后遺癥(post-thromboticsyndrome,PTS)常常是下肢深靜脈血栓形成未得到有效治療或治療不規(guī)范導(dǎo)致的遠期并發(fā)癥,是周圍血管疾病中的常見病,臨床上大約有20%-50%的DVT患者可能在兩年內(nèi)發(fā)展為PTS。主要的臨床表現(xiàn)包括疼痛、腫脹、淺靜脈曲張、皮膚改變(色素沉著、濕疹、硬化)等,嚴重者將發(fā)生靜脈性潰瘍。其病理生理學(xué)特點是由于血栓破壞了靜脈瓣膜的功能,再加上血管內(nèi)皮的損傷及管腔的狹窄,導(dǎo)致靜脈血返流及回流受阻。血栓后遺癥綜合征（PTS）的治療

隨著腔內(nèi)技術(shù)的進步，通過腔內(nèi)手段處理病變血管、開通閉塞的髂腔靜脈，解除髂總靜脈壓迫綜合征導(dǎo)致的靜脈受壓，逐漸成為有效緩解DVT后慢性靜脈高壓、治療PTS的重要手段之一。髂腔靜脈的開通，不但有助于解決靜脈流出道的梗阻，恢復(fù)靜脈血流，還能改善小腿靜脈泵功能，改善PTS癥狀，促進靜脈性潰瘍的愈合，提高患者生活質(zhì)量。血栓后遺癥綜合征（PTS）的治療血栓后遺癥綜合征（PTS）的治療血栓后遺癥綜合征（PTS）的治療下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器（inferiorvenacavafilter，IVCF）是為預(yù)防下腔靜脈系統(tǒng)栓子脫落起肺動脈栓塞而設(shè)計的一種裝置。肺動脈栓塞的栓子75％～90％來源于下肢深靜脈和盆腔靜脈叢內(nèi)的血栓。因此濾器的釋放有利于預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，但由于濾器長期置入可導(dǎo)致下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥，因此濾器的釋放有嚴格的指征。目前濾器一般可分為臨時性濾器、永久性濾器、可取出濾器（又稱臨時永久兩用濾器）3類。下腔靜脈濾器(IVCF)置入術(shù)的絕對適應(yīng)證1、已經(jīng)發(fā)生肺動脈栓塞或下腔、髂股腘靜脈血栓形成的患者有下述情況之一者：①存在抗凝治療禁忌證者；②抗凝治療過程中發(fā)生出血等并發(fā)癥；③充分的抗凝治療后仍復(fù)發(fā)肺動脈栓塞和各種原因不能達到充分抗凝者。

2、肺動脈栓塞，同時存在下肢深靜脈血栓形成者。

3、髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有游離血栓或大量血栓。

4、診斷為易栓癥且反復(fù)發(fā)生肺動脈栓塞者。5、急性下肢深靜脈血栓形成，欲行經(jīng)導(dǎo)管溶栓和血栓清除者。下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器(IVCF)置入術(shù)的相對適應(yīng)證相對適應(yīng)證主要為預(yù)防性濾器置入，選擇需謹慎。1、嚴重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，包括：①閉合性顱腦損傷；②脊髓損傷；③下肢多發(fā)性長骨骨折或骨盆骨折等。

2、具有急性DVT、PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。3、臨界性心肺功能儲備伴有下肢深靜脈血栓形成。4、慢性肺動脈高壓伴高凝血狀態(tài)。5、高危險因素患者，如肢體長期制動、重癥監(jiān)護患者。6、高齡、長期臥床伴高凝血狀態(tài)。下腔靜脈濾器

下腔靜脈濾器(IVCF)置入術(shù)禁忌證

絕對禁忌證：慢性下腔靜脈血栓，下腔靜脈重度狹窄者。相對禁忌證：①嚴重的大面積肺動脈栓塞，病情兇險，已生命垂危者；②伴有菌血癥或毒血癥；③未成年人；④下腔靜脈直徑超過或等于所備用濾器的最大直徑。下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器COOK臨時濾器下腔靜脈濾器COOK臨時濾器下腔靜脈濾器COOK臨時濾器下腔靜脈濾器COOK臨時濾器下腔靜脈濾器貝朗臨時濾器下腔靜脈濾器貝朗臨時濾器抓捕血栓下