玻璃體切割手術(shù)同意書患者姓名：_________性別：_________年齡：_________病歷號(hào)：_________在您決定接受玻璃體切割手術(shù)前，我們充分理解這一選擇對(duì)您的重要性。為保障您的知情權(quán)利，我們將通過以下內(nèi)容詳細(xì)說明手術(shù)相關(guān)信息、潛在風(fēng)險(xiǎn)及替代方案，確保您在完全理解的基礎(chǔ)上自主做出決策。一、手術(shù)基本信息確認(rèn)本次擬行手術(shù)名稱為“玻璃體切割術(shù)”，由_________醫(yī)生（執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證號(hào)：_________）主刀，助手為_________醫(yī)生。麻醉方式根據(jù)您的身體狀況及手術(shù)需求，擬采用_________（局部麻醉/全身麻醉），麻醉醫(yī)師為_________醫(yī)生（執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證號(hào)：_________）。手術(shù)將在_________（醫(yī)院科室）進(jìn)行，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)約_________分鐘（具體時(shí)間可能因術(shù)中情況調(diào)整）。二、手術(shù)目的與醫(yī)學(xué)必要性玻璃體是眼球內(nèi)填充于晶狀體與視網(wǎng)膜之間的透明膠狀物質(zhì)，占眼球體積的4/5，具有支撐眼球形態(tài)、維持眼內(nèi)壓及屈光的重要作用。當(dāng)玻璃體因疾?。ㄈ绮Ａw積血、感染性眼內(nèi)炎）或視網(wǎng)膜病變（如視網(wǎng)膜脫離、糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)鲋称冢┌l(fā)生混濁、牽拉或結(jié)構(gòu)異常時(shí)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重視力損害甚至失明。玻璃體切割術(shù)的核心目的是通過微創(chuàng)技術(shù)清除病變玻璃體，解除其對(duì)視網(wǎng)膜的異常牽拉，為視網(wǎng)膜復(fù)位、眼內(nèi)注藥或激光治療創(chuàng)造條件。具體到您的病情（經(jīng)_________檢查提示：_________），手術(shù)的醫(yī)學(xué)必要性體現(xiàn)在以下方面：1.清除玻璃體積血：若出血長(zhǎng)期不吸收（超過_________周），可能機(jī)化形成纖維膜，進(jìn)一步牽拉視網(wǎng)膜導(dǎo)致脫離；2.解除視網(wǎng)膜牽拉：增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變或視網(wǎng)膜靜脈阻塞引發(fā)的纖維增殖膜會(huì)牽拉視網(wǎng)膜，手術(shù)可切斷牽拉條索，預(yù)防或治療牽拉性視網(wǎng)膜脫離；3.控制眼內(nèi)感染：感染性眼內(nèi)炎患者需通過玻璃體切除清除病原體及炎性產(chǎn)物，聯(lián)合眼內(nèi)注藥控制感染擴(kuò)散；4.修復(fù)視網(wǎng)膜脫離：對(duì)于復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離（如合并巨大裂孔、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變），需通過玻璃體切除聯(lián)合硅油/氣體填充，促進(jìn)視網(wǎng)膜解剖復(fù)位。三、適應(yīng)癥與禁忌癥（一）適應(yīng)癥（符合以下任意一條即具備手術(shù)指征）1.玻璃體積血：非手術(shù)治療（藥物、觀察）3個(gè)月未吸收，或合并視網(wǎng)膜脫離風(fēng)險(xiǎn)；2.視網(wǎng)膜脫離：孔源性視網(wǎng)膜脫離合并增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVRC級(jí)及以上）、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、滲出性視網(wǎng)膜脫離經(jīng)藥物治療無效；3.糖尿病視網(wǎng)膜病變：增殖期病變（合并玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離或虹膜新生血管）；4.眼內(nèi)炎：感染性眼內(nèi)炎（包括外源性如術(shù)后/外傷后感染、內(nèi)源性如血源性感染），藥物治療48小時(shí)無改善或病情進(jìn)展；5.黃斑部病變：特發(fā)性黃斑裂孔（直徑＞400μm或合并視網(wǎng)膜脫離）、黃斑前膜（視力＜0.5或視物變形明顯）；6.眼內(nèi)異物：球內(nèi)磁性/非磁性異物，尤其是合并視網(wǎng)膜嵌頓或感染風(fēng)險(xiǎn)的異物。（二）禁忌癥（存在以下情況時(shí)暫不建議手術(shù)或需謹(jǐn)慎評(píng)估）1.絕對(duì)禁忌癥：-嚴(yán)重全身疾病未控制（如心力衰竭、呼吸衰竭、未控制的高血壓/糖尿病、凝血功能障礙）；-眼球萎縮或視力已喪失且無恢復(fù)可能（如陳舊性視網(wǎng)膜脫離合并視神經(jīng)萎縮）；-急性感染性疾?。ㄈ缁撔灾卸?、肺炎）未控制，增加手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)。2.相對(duì)禁忌癥：-角膜嚴(yán)重混濁（影響術(shù)中眼底觀察，需先處理角膜病變或聯(lián)合角膜移植）；-青光眼急性發(fā)作期（需先控制眼壓，避免術(shù)中爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血）；-精神疾病患者無法配合手術(shù)（需家屬全程陪同并簽署知情同意）。四、術(shù)前準(zhǔn)備與注意事項(xiàng)為確保手術(shù)安全及效果，您需配合完成以下術(shù)前準(zhǔn)備：（一）必需檢查1.全身檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、空腹血糖、傳染病四項(xiàng)（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）、心電圖（60歲以上或有心臟病史者加做心臟超聲）、胸部X線（排除肺部感染）；2.眼部專科檢查：-視力、眼壓（非接觸式眼壓計(jì)）、裂隙燈檢查（評(píng)估角膜、晶狀體、前房情況）；-眼部B超（明確玻璃體混濁程度、視網(wǎng)膜脫離范圍及眼內(nèi)異物位置）；-光學(xué)相干斷層掃描（OCT）（評(píng)估黃斑部結(jié)構(gòu)，如裂孔大小、前膜厚度）；-眼底熒光血管造影（FFA）或吲哚青綠血管造影（ICGA）（評(píng)估視網(wǎng)膜血管病變，如糖尿病視網(wǎng)膜病變的缺血區(qū)、新生血管位置）；-視網(wǎng)膜電圖（ERG）（評(píng)估視網(wǎng)膜功能，預(yù)測(cè)術(shù)后視力恢復(fù)可能性）。（二）術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)1.用藥調(diào)整：-長(zhǎng)期服用抗凝藥物（如阿司匹林、華法林）者需遵醫(yī)囑提前_________天停藥，更換為低分子肝素過渡（需監(jiān)測(cè)凝血功能）；-高血壓患者術(shù)前需將血壓控制在＜160/100mmHg，糖尿病患者空腹血糖控制在＜8mmol/L（餐后2小時(shí)＜10mmol/L）；-術(shù)前3天開始使用抗生素滴眼液（如左氧氟沙星滴眼液，4次/日），預(yù)防術(shù)眼感染；-青光眼患者需繼續(xù)使用降眼壓藥物（如布林佐胺滴眼液），維持眼壓穩(wěn)定（目標(biāo)＜21mmHg）。2.生活準(zhǔn)備：-手術(shù)當(dāng)日禁食禁水（局部麻醉禁水2小時(shí)、禁食4小時(shí)；全身麻醉禁水6小時(shí)、禁食8小時(shí)）；-清潔頭面部，避免使用化妝品、香水；-更換清潔病號(hào)服，取下首飾、隱形眼鏡、活動(dòng)假牙；-女性患者避開月經(jīng)期（因經(jīng)期凝血功能可能異常，增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)）。3.心理準(zhǔn)備：手術(shù)可能因術(shù)中情況調(diào)整方案（如原計(jì)劃氣體填充改為硅油填充），需提前了解并配合；若有焦慮情緒，可向醫(yī)護(hù)人員說明，必要時(shí)給予心理疏導(dǎo)。五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥說明盡管玻璃體切割術(shù)已發(fā)展為成熟的微創(chuàng)技術(shù)（現(xiàn)代手術(shù)多采用23G/25G微創(chuàng)切口，無需縫合），但任何手術(shù)均存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)（參考《眼科手術(shù)學(xué)》第4版），以下風(fēng)險(xiǎn)可能發(fā)生，需您充分知曉：（一）術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)1.出血：包括玻璃體腔出血（因視網(wǎng)膜新生血管破裂）、脈絡(luò)膜出血（多見于高血壓、高度近視患者，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致脈絡(luò)膜脫離甚至眼球萎縮）；2.視網(wǎng)膜損傷：操作中可能誤傷視網(wǎng)膜（如裂孔擴(kuò)大、視網(wǎng)膜撕裂），需立即行激光光凝或外加壓；3.晶狀體損傷：術(shù)中器械接觸晶狀體后囊（尤其晶狀體半脫位患者），可能導(dǎo)致外傷性白內(nèi)障（需同期或二期行白內(nèi)障摘除術(shù)）；4.眼壓波動(dòng)：灌注液壓力異?；蛎}絡(luò)膜上腔出血可能導(dǎo)致眼壓急劇升高（＞40mmHg），需緊急處理（如前房穿刺）；5.麻醉相關(guān)并發(fā)癥：局部麻醉可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)（皮疹、呼吸困難），全身麻醉可能出現(xiàn)心腦血管意外（如心肌缺血、腦梗死），發(fā)生率＜0.1%，但需麻醉醫(yī)師全程監(jiān)護(hù)。（二）術(shù)后早期并發(fā)癥（術(shù)后1周內(nèi)）1.感染性眼內(nèi)炎：發(fā)生率約0.05%-0.1%，表現(xiàn)為術(shù)眼紅腫、疼痛、視力驟降、前房積膿，需立即行玻璃體腔注藥（萬古霉素+頭孢他啶）或二次玻璃體切除；2.高眼壓：因硅油/氣體填充過量、炎癥反應(yīng)或房角阻塞（如出血塊堵塞），可能導(dǎo)致眼壓＞30mmHg，需使用降眼壓藥物（如噻嗎洛爾滴眼液）或前房穿刺放液；3.視網(wǎng)膜再脫離：發(fā)生率約5%-10%（復(fù)雜病例可達(dá)20%），多因殘留牽拉、裂孔封閉不全或增殖性病變復(fù)發(fā)，需再次手術(shù)；4.角膜水腫：因術(shù)中器械接觸角膜內(nèi)皮（尤其高齡患者或角膜內(nèi)皮功能不良者），表現(xiàn)為視物模糊、角膜霧狀混濁，可使用高滲鹽水滴眼液（5%氯化鈉）緩解；5.眼內(nèi)炎樣反應(yīng)（無菌性）：因手術(shù)創(chuàng)傷或填充材料（如硅油）刺激，表現(xiàn)為前房閃輝、少量細(xì)胞浸潤(rùn)，需局部使用激素滴眼液（如妥布霉素地塞米松滴眼液）。（三）術(shù)后中遠(yuǎn)期并發(fā)癥（術(shù)后1個(gè)月至數(shù)年）1.白內(nèi)障進(jìn)展：玻璃體手術(shù)可能加速晶狀體混濁（尤其糖尿病患者），術(shù)后1-2年白內(nèi)障發(fā)生率約30%-50%，需行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)；2.黃斑水腫：視網(wǎng)膜血管滲漏或炎癥反應(yīng)導(dǎo)致，表現(xiàn)為視力下降、視物變形，可通過玻璃體腔注射抗VEGF藥物（如雷珠單抗）或激素（曲安奈德）治療；3.硅油相關(guān)并發(fā)癥：硅油填充患者可能出現(xiàn)硅油乳化（術(shù)后6-12個(gè)月）、硅油進(jìn)入前房（繼發(fā)青光眼）、角膜帶狀變性（長(zhǎng)期硅油接觸角膜內(nèi)皮），需適時(shí)取出硅油（通常術(shù)后3-6個(gè)月）；4.視神經(jīng)萎縮：因長(zhǎng)期高眼壓未控制或術(shù)中缺血性損傷，表現(xiàn)為視野缺損、視力不可逆下降；5.視力恢復(fù)不理想：即使手術(shù)成功，視力改善程度受術(shù)前視網(wǎng)膜損傷程度（如黃斑部是否受累）、原發(fā)?。ㄈ缣悄虿∫暰W(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜缺血程度）影響，部分患者可能僅維持現(xiàn)有視力或提高1-2行。六、替代治療方案在決定手術(shù)前，您可選擇以下替代方案，但需了解其局限性：（一）藥物治療適用于玻璃體積血早期（出血＜1個(gè)月）、輕度糖尿病視網(wǎng)膜病變（非增殖期）或眼內(nèi)炎早期（感染未擴(kuò)散）。常用藥物包括：-止血藥（如酚磺乙胺）、促進(jìn)吸收藥物（如卵磷脂絡(luò)合碘）；-抗VEGF藥物（玻璃體腔注射，抑制新生血管生長(zhǎng)）；-抗生素（全身/局部使用，控制眼內(nèi)炎）。局限性：玻璃體積血可能長(zhǎng)期不吸收（約30%患者藥物治療無效），抗VEGF需多次注射（每1-3個(gè)月1次），眼內(nèi)炎藥物治療失敗率約20%（需轉(zhuǎn)為手術(shù)）。（二）激光治療適用于非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（全視網(wǎng)膜光凝）、視網(wǎng)膜裂孔（激光封閉）。通過激光破壞視網(wǎng)膜缺血區(qū)，減少新生血管生成。局限性：無法清除混濁玻璃體，對(duì)已發(fā)生的視網(wǎng)膜脫離或嚴(yán)重玻璃體積血無效；全視網(wǎng)膜光凝可能導(dǎo)致視野縮小（周邊視野丟失約10%-20%）。（三）觀察等待僅適用于少量玻璃體積血（無視網(wǎng)膜脫離風(fēng)險(xiǎn)）或無進(jìn)展的黃斑前膜（視力＞0.5且無明顯變形）。需每1-3個(gè)月復(fù)查眼底及B超，監(jiān)測(cè)病情變化。局限性：約40%玻璃體積血患者可能進(jìn)展為牽拉性視網(wǎng)膜脫離，觀察期間需承擔(dān)視力喪失風(fēng)險(xiǎn)。綜合評(píng)估您的病情（_________），目前手術(shù)是最能有效控制病變進(jìn)展、保留或提高視力的治療方式。七、患者知