2025年主管護(hù)師(中級(jí))經(jīng)典例題及參考答案詳解(研優(yōu)卷)一、內(nèi)科護(hù)理經(jīng)典例題患者，男，68歲，因“突發(fā)呼吸困難3小時(shí)”急診入院。既往有高血壓病史15年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在140/90mmHg左右；1年前診斷為“擴(kuò)張型心肌病”，日?；顒?dòng)后即感乏力、氣促。查體：T36.8℃，P126次/分，R32次/分，BP180/100mmHg；端坐位，呼吸急促，雙肺滿布濕啰音及哮鳴音，心界向左下擴(kuò)大，心率126次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；雙下肢中度凹陷性水腫。血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?58mmHg，PaCO?35mmHg，HCO??18mmol/L。問題1：該患者最可能的診斷是？A.支氣管哮喘急性發(fā)作B.慢性阻塞性肺疾病急性加重C.急性左心衰竭D.肺血栓栓塞癥參考答案：C詳解：患者有擴(kuò)張型心肌病病史，突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐位，雙肺滿布濕啰音（肺水腫典型體征），結(jié)合血壓升高（心臟后負(fù)荷增加誘發(fā)心衰）、血?dú)夥治鎏崾劲裥秃粑ソ撸≒aO?＜60mmHg，PaCO?正?；蚪档停霞毙宰笮乃ソ叩呐R床表現(xiàn)。支氣管哮喘多有過敏史，以呼氣性呼吸困難為主，雙肺哮鳴音為主，無濕啰音；COPD急性加重多有長期咳嗽咳痰史，桶狀胸，PaCO?常升高；肺血栓栓塞癥多有高凝狀態(tài)或制動(dòng)史，以胸痛、咯血、呼吸困難三聯(lián)征為特征，與本例不符。問題2：首要的護(hù)理措施是？A.立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑注射呋塞米B.高流量吸氧（6-8L/min），經(jīng)20%-30%乙醇濕化C.協(xié)助患者取半臥位，雙腿下垂D.監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度參考答案：B詳解：急性左心衰竭的核心病理生理是肺循環(huán)淤血，導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥。高流量吸氧（6-8L/min）可快速提高血氧分壓；乙醇濕化可降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力，改善通氣。雖然協(xié)助體位（減少回心血量）、建立靜脈通道（利尿、擴(kuò)血管）、監(jiān)測(cè)生命體征均為關(guān)鍵措施，但糾正缺氧是首要任務(wù)，否則可能因嚴(yán)重低氧導(dǎo)致多器官功能障礙。二、外科護(hù)理經(jīng)典例題患者，女，45歲，因“急性化膿性闌尾炎”行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，術(shù)后第3天出現(xiàn)發(fā)熱（T38.9℃），主訴切口周圍持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物2次。查體：切口局部紅腫，壓痛（+），可觸及波動(dòng)感；腹腔引流管引出約150ml渾濁液體，有糞臭味。血常規(guī)：WBC18×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；腹部CT提示右下腹局部積液，與腸管關(guān)系密切。問題1：該患者最可能發(fā)生的術(shù)后并發(fā)癥是？A.切口感染B.腹腔膿腫C.腸瘺D.粘連性腸梗阻參考答案：C詳解：患者術(shù)后3天出現(xiàn)發(fā)熱、切口紅腫（提示感染），腹腔引流液為渾濁、糞臭味液體（提示腸內(nèi)容物漏出），CT顯示積液與腸管關(guān)系密切，符合腸瘺的典型表現(xiàn)。切口感染僅表現(xiàn)為局部紅腫熱痛，無糞臭味引流液；腹腔膿腫多為局限性包塊，引流液為膿性無糞臭；粘連性腸梗阻以腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便為特征，與本例不符。問題2：針對(duì)該并發(fā)癥，關(guān)鍵的護(hù)理措施是？A.立即開放切口，充分引流B.禁食、胃腸減壓，予全胃腸外營養(yǎng)（TPN）C.遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素D.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡參考答案：B詳解：腸瘺的治療原則是控制感染、減少腸液漏出、營養(yǎng)支持、促進(jìn)瘺口愈合。禁食及胃腸減壓可減少消化液分泌，降低腸腔內(nèi)壓力，減少漏出量；TPN可提供足夠營養(yǎng)，避免腸內(nèi)營養(yǎng)刺激瘺口。開放引流（A）是控制感染的措施，但需結(jié)合減少腸液漏出；抗生素（C）需根據(jù)藥敏調(diào)整，非關(guān)鍵；監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（D）是支持治療，核心是減少漏出和營養(yǎng)支持。三、婦產(chǎn)科護(hù)理經(jīng)典例題孕婦，28歲，G1P0，孕34?2周，因“頭痛、視物模糊2天”入院。既往血壓正常，孕20周起定期產(chǎn)檢，孕28周時(shí)血壓135/85mmHg，尿蛋白（-）；入院時(shí)BP165/110mmHg，尿蛋白（+++），隨機(jī)血糖5.2mmol/L，血肌酐98μmol/L，血小板120×10?/L。問題1：該患者最可能的診斷是？A.妊娠期高血壓B.子癇前期（重度）C.慢性高血壓并發(fā)子癇前期D.妊娠合并慢性腎炎參考答案：B詳解：子癇前期（重度）診斷標(biāo)準(zhǔn)為妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，伴尿蛋白≥300mg/24h（或隨機(jī)尿蛋白+++），或出現(xiàn)頭痛、視物模糊等自覺癥狀?；颊咴?4周出現(xiàn)血壓≥160/110mmHg、尿蛋白+++及頭痛、視物模糊（靶器官損害表現(xiàn)），符合重度子癇前期。妊娠期高血壓無蛋白尿及自覺癥狀；慢性高血壓并發(fā)子癇前期需孕前或孕20周前已診斷高血壓；妊娠合并慢性腎炎多有腎炎病史，以蛋白尿、血尿?yàn)橹?，血壓升高出現(xiàn)較晚。問題2：醫(yī)囑予硫酸鎂靜脈滴注，護(hù)理觀察的重點(diǎn)是？A.呼吸頻率、膝腱反射、尿量B.心率、血壓、宮縮頻率C.血糖、血鉀、血鎂濃度D.胎動(dòng)、胎心監(jiān)護(hù)、宮高腹圍參考答案：A詳解：硫酸鎂是子癇前期的首選解痙藥物，但其治療窗窄，血鎂濃度超過3.5mmol/L可致呼吸抑制、心跳驟停。護(hù)理觀察需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：①呼吸頻率（≥16次/分）；②膝腱反射（存在）；③尿量（≥25ml/h或≥600ml/24h），三者是判斷鎂中毒的關(guān)鍵指標(biāo)。其他選項(xiàng)雖需監(jiān)測(cè)，但非硫酸鎂用藥的核心觀察點(diǎn)。四、兒科護(hù)理經(jīng)典例題足月兒，出生后第3天，因“皮膚黃染2天”入院。出生體重3200g，無窒息史，純母乳喂養(yǎng)。查體：全身皮膚中度黃染，鞏膜黃染（+），心肺腹無異常；血清總膽紅素（TSB）285μmol/L（未結(jié)合膽紅素270μmol/L），直接膽紅素15μmol/L；血常規(guī)：Hb145g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞3%；血型：嬰兒A型，母親O型。問題1：該患兒黃疸最可能的類型是？A.生理性黃疸B.新生兒溶血?。ˋBO血型不合）C.母乳性黃疸D.新生兒敗血癥參考答案：B詳解：新生兒溶血?。ˋBO血型不合）多見于母親O型、嬰兒A型或B型，黃疸出現(xiàn)早（生后24-48小時(shí)），進(jìn)展快（TSB每日上升＞85μmol/L），血清未結(jié)合膽紅素升高為主。本例患兒生后3天TSB285μmol/L（足月兒生理性黃疸峰值＜221μmol/L），且母親O型、嬰兒A型，符合ABO溶血病表現(xiàn)。生理性黃疸TSB＜221μmol/L，無血型不合；母乳性黃疸多在生后5-7天出現(xiàn)，停母乳后黃疸明顯下降；新生兒敗血癥多有感染中毒癥狀（發(fā)熱、反應(yīng)差等），血常規(guī)提示白細(xì)胞異常。問題2：目前最關(guān)鍵的治療措施是？A.藍(lán)光照射治療B.靜脈輸注免疫球蛋白（IVIG）C.換血療法D.口服苯巴比妥參考答案：A詳解：藍(lán)光照射是治療新生兒高未結(jié)合膽紅素血癥的首選方法，可促進(jìn)未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)化為水溶性異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出。該患兒TSB285μmol/L（足月兒換血閾值為≥342μmol/L），未達(dá)換血標(biāo)準(zhǔn)；IVIG可阻斷溶血，但需結(jié)合光療；苯巴比妥為肝酶誘導(dǎo)劑，起效慢，非急性期首選。五、護(hù)理管理經(jīng)典例題某醫(yī)院內(nèi)分泌科近3個(gè)月護(hù)理不良事件發(fā)生率較前上升20%，主要類型為胰島素注射錯(cuò)誤（占比45%）、血糖監(jiān)測(cè)漏項(xiàng)（占比30%）?？谱o(hù)士長組織護(hù)士召開質(zhì)量分析會(huì)，發(fā)現(xiàn)：①低年資護(hù)士占比60%，部分護(hù)士對(duì)胰島素筆使用規(guī)范不熟悉；②血糖監(jiān)測(cè)流程為“護(hù)士記錄→醫(yī)生查看→調(diào)整治療”，中間環(huán)節(jié)耗時(shí)較長；③護(hù)理站胰島素存放區(qū)域與普通藥品混放，標(biāo)識(shí)不清。問題：請(qǐng)運(yùn)用PDCA循環(huán)提出改進(jìn)措施。參考答案及詳解：PDCA循環(huán)包括計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Act）四個(gè)階段。1.計(jì)劃階段（P）：①根本原因分析（RCA）：通過魚骨圖梳理，確定主要原因：低年資護(hù)士培訓(xùn)不足、血糖監(jiān)測(cè)流程繁瑣、藥品管理不規(guī)范。②制定目標(biāo)：3個(gè)月內(nèi)護(hù)理不良事件發(fā)生率下降至5%以下（原為8%）。③制定措施：a.培訓(xùn)：每月組織胰島素注射操作考核（重點(diǎn)：劑量核對(duì)、注射部位輪換），低年資護(hù)士一對(duì)一帶教；b.流程優(yōu)化：推行“護(hù)士記錄→即時(shí)掃描上傳→醫(yī)生移動(dòng)終端查看”的信息化流程；c.藥品管理：設(shè)置胰島素專用抽屜，標(biāo)識(shí)“高危藥品-胰島素”，按種類分區(qū)存放。2.執(zhí)行階段（D）：①落實(shí)培訓(xùn)：每周五下午為操作培訓(xùn)時(shí)間，考核不合格者暫停獨(dú)立執(zhí)行胰島素注射；②信息化流程上線：與信息科合作，2周內(nèi)完成系統(tǒng)調(diào)試；③藥品管理整改：3天內(nèi)完成標(biāo)識(shí)更新及區(qū)域劃分。3.檢查階段（C）：①每周抽查低年資護(hù)士操作（10人次/周），記錄合格率；②每日統(tǒng)計(jì)血糖監(jiān)測(cè)耗時(shí)（前30分鐘內(nèi)完成率）；③每月統(tǒng)計(jì)不良事件發(fā)生率，與基線對(duì)比。4.處理階段（A）：①若達(dá)標(biāo)（發(fā)生率≤5%）：將培訓(xùn)、流程、藥品管理規(guī)范納入科室SOP（標(biāo)準(zhǔn)操作流程），定期復(fù)訓(xùn)；②若未達(dá)標(biāo)：重新分析原因（如培訓(xùn)效果不佳則增加模擬演練），進(jìn)入下一輪PDCA循環(huán)。六、護(hù)理倫理經(jīng)典例題護(hù)士小張?jiān)谥蛋鄷r(shí)，患者王某（50歲，診斷為“肺癌晚期”）的女兒要求查看父親的電子病歷，聲稱“父親現(xiàn)在意識(shí)模糊，我作為家屬有權(quán)知道病情”。但王某入院時(shí)簽署了《患者隱私保護(hù)同意書》，明確“僅允許本人或授權(quán)委托人查閱病歷”，且未授權(quán)其女兒。問題：小張的正確處理方式是？A.直接將病歷調(diào)給患者女兒查看B.告知患者女兒“需經(jīng)患者本人同意”C.聯(lián)系主管醫(yī)生，由醫(yī)生決定是否告知D.核實(shí)患