第十三章外科感染第一節(jié)概論外科感染一般是指需要手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷或手術(shù)后的的感染，在外科領(lǐng)域中最常見(jiàn)，約占所有外科疾病的1/3～1/2。外科感染包括：①一般感染，如癤、癰、蜂窩織炎、膿腫、急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性骨髓炎等。②特異性感染，如結(jié)核病、破傷風(fēng)、氣性壞疽等。③發(fā)生在手術(shù)傷口、創(chuàng)傷或其鄰近的感染，如傷口化膿、傷口蜂窩織炎等。④手術(shù)后在遠(yuǎn)離傷口部位發(fā)生的感染，如膈下膿腫、盆腔膿腫等。⑤在器械檢查或插管后發(fā)生的感染。外科感染一般具有以下特點(diǎn)：①大部分由幾種細(xì)菌引起，一部分即使開(kāi)始時(shí)是單種細(xì)菌引起，但在病程中，常發(fā)展為幾種細(xì)菌的混合感染。②多數(shù)有明顯突出的局部癥狀。③病變常比較集中在某個(gè)局部，發(fā)展后常引起化膿、壞死等，使組織遭到破壞，愈合后形成瘢痕組織，并影響功能。分類(lèi)外科感染通常分為非特特異性和特異性感染兩大類(lèi)：1.非特異性感染又稱(chēng)化膿性感染或一般感染，如癤、癰、丹毒、急性乳腺炎、急性闌尾炎等。常見(jiàn)致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等。其特點(diǎn)是：同一種致病菌可以引起幾種不同的化膿性感染，如金黃色葡萄球菌能引起癤、癰、膿腫、傷口感染等；而不同的致病菌又可引起同一種疾病，如金黃色葡萄球菌、鏈球菌和大腸桿菌都能引起急性蜂窩織炎、軟組織膿腫、傷口感染等。有化膿性炎癥的共同牲特征，即紅、腫、熱、痛和功能障礙。防治上也有共同性。2.特異性感染如結(jié)核病、破傷風(fēng)、氣性壞疽等。它們的致病菌、病程演變和防治方法，都與非特異性感染不同。但是，外科感染還有其他分類(lèi)，例如按病程來(lái)分，可分為急性、亞急性和慢性三種。病程在3周以?xún)?nèi)者稱(chēng)為急性感染，超過(guò)2個(gè)月者為慢性感染，介于兩者之間者稱(chēng)為亞急性感染。又如按感染的發(fā)生情況來(lái)分，可分為原發(fā)感染、繼發(fā)感染、混合感染、二重感染、條件性感染和醫(yī)院內(nèi)感染等。條件性感染又稱(chēng)機(jī)會(huì)感染，指平常為非致病或致病力低的病原菌，由于數(shù)量多和毒性增大，或人體抵抗力下降，乘機(jī)侵入而引起的感染。醫(yī)院內(nèi)感染一般系指在醫(yī)院內(nèi)因致病微生物侵入人體所引起的感染，通常是指在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的創(chuàng)傷和燒傷感染，以及呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的感染。醫(yī)院內(nèi)感染的主要病菌是條件性病原菌。病因外科感染是由致病微生物侵入體所引起，但人體的抵抗力與感染的發(fā)生有十分密切的關(guān)系。引起外科感染的常見(jiàn)化膿性致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌和變形桿菌。由于抗生素的廣泛應(yīng)用，一般的化膿性致病菌在外科感染中所占的比例和重要性有了改變。耐藥性金黃色葡萄感染雖然仍屬?lài)?yán)重問(wèn)題，但由革蘭氏染色陰性桿菌引起的感染更成為另一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題。例如，原來(lái)的非致病或致病力低的某些革蘭氏染色陰性桿菌，如克雷伯菌、腸桿菌和少雷菌等因?qū)σ话愕目股鼐哂心退幮?，而逐漸變?yōu)橹匾闹虏【＿€發(fā)現(xiàn)了厭氧菌如擬桿菌和梭形桿菌等與外科感染的關(guān)系。真菌感染已成為一種重要的、繼發(fā)于大量抗生素治療后的嚴(yán)重感染。接受復(fù)雜的大手術(shù)、器械檢查和插管、抗癌療法、放射療法、免疫抑制劑等的病人，由于接觸細(xì)菌的機(jī)會(huì)增多或抵抗力的削弱，也往往容易發(fā)生感染。也有一些醫(yī)務(wù)人員過(guò)分依賴(lài)抗菌藥物，忽視無(wú)菌操作或違反外科原則，也可引起一些本可避免的外科感染。與外科感染有重要關(guān)系的化膿性致病菌：1.葡萄球菌革蘭氏染色陽(yáng)性。常存在于人的鼻、咽部粘膜和皮膚及其附屬的腺體。金黃色葡萄球菌的致病力甚強(qiáng)，主要產(chǎn)生溶血素、殺白細(xì)胞素和血漿凝固酶等，造成許多種感染、如癤、癰、膿腫、急性骨髓炎、傷口感染等。表皮葡萄球菌也能引起化膿性感染，特別是人造瓣膜、人造血管等換置術(shù)后，但致病力較弱。金黃色葡萄球菌感染的特點(diǎn)是局限性組織壞死，膿液稠厚、黃色、不臭。也能引起全身性感染，由于局限化的特性，常伴有轉(zhuǎn)移性膿腫。2.鏈球菌革蘭氏染色陽(yáng)性。存在于口、鼻、咽和腸腔內(nèi)。鏈球菌的種類(lèi)很多，溶血性鏈球菌、綠色鏈球菌和糞鏈球菌（腸球菌）是三種常見(jiàn)的致病菌。一些厭氧鏈球菌和微量嗜氧鏈球菌也能致病。溶血性鏈球菌能產(chǎn)生溶血素和多種酶，如透明質(zhì)酸酶、鏈激酶等，能溶解細(xì)胞間質(zhì)的透明質(zhì)酸、纖維蛋白和其他蛋白質(zhì)，破壞纖維所形成的膿腫壁，使感染容易擴(kuò)散而缺乏局限化的傾向。膿液的特點(diǎn)是比較稀薄，淡紅色，量較多。典型的感染是急性蜂窩織炎、丹毒、淋巴管炎等。也易引起敗血癥，但一般不并發(fā)轉(zhuǎn)移性膿腫。綠色鏈球菌是一些膽道感染和亞急性心內(nèi)膜炎的致病菌。糞鏈球菌則是腸道和闌尾穿孔引起急性腹膜炎的混合致病菌之一，也常引起泌尿道的感染。3.大腸桿蓖革蘭氏染色陰性。大量存在于腸道內(nèi)，每克糞內(nèi)約有108個(gè)大腸桿菌。對(duì)維生素K的合成有重要作用。它的單獨(dú)致病力并不大。純大腸桿菌感染產(chǎn)生的膿液并無(wú)臭味，但因常和其他致病菌一起造成混合感染，如闌尾炎膿腫、急性膽囊炎等，產(chǎn)生的膿液稠厚，有惡臭或糞臭。4.綠膿桿菌革蘭氏染色陰性。常存在于腸道內(nèi)和皮膚上。它對(duì)大多數(shù)抗菌藥物不敏感，故成為繼發(fā)感染的重要致病菌，特別是大面積燒傷的創(chuàng)面感染。有時(shí)能引起嚴(yán)重的敗血癥。膿液的特點(diǎn)是淡綠色，有特殊的甜腥臭。5.變型桿菌革蘭氏染色陰性。存在于腸道和前尿道，為尿路感染、急性腹膜炎和大機(jī)種燒傷感染的致病菌之一。變型桿菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物有耐藥性，故在抗菌藥物治療后，原來(lái)的混合感染可以變?yōu)閱渭兊淖冃蜅U菌感染，膿液具有特殊的亞臭。6.克雷伯菌、腸桿菌、沙雷菌革蘭氏染色陰性。存在于腸道內(nèi)，常為醫(yī)院內(nèi)感染的致病菌。往往和葡萄球菌、大腸桿菌或綠膿桿菌等一起造成混合感染，甚至形成敗血癥。7.擬桿菌革蘭氏染色陰性的專(zhuān)性厭氧菌。存在于口腔、胃腸道和外生殖道，而以結(jié)腸內(nèi)的數(shù)量最多，每克糞中約有1010個(gè)。它闌尾穿也所至的腹膜炎和胃腸道手術(shù)后感染的致病菌，并常和其他需氧菌和厭氧菌一起形成混合感染。它還可引起江表感染、深部膿腫、化膿性血栓性靜脈炎和敗血癥等。膿液的特點(diǎn)是有惡臭，涂片可見(jiàn)到革蘭氏染色陰性的桿菌，但普通培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。病理生理微生物普遍地上輩子在于自然界，人體皮膚、粘膜表面和消化道內(nèi)，但一般并不致病。這是因?yàn)槿梭w具有局部和全身防御功能有損壞或不足，或致病菌數(shù)量、毒力過(guò)大時(shí)，才會(huì)發(fā)生感染。所以，人體組織接觸致病菌，僅屬污染，并不都發(fā)生感染。實(shí)驗(yàn)資料指出，每1g組織內(nèi)的致病菌數(shù)一般需超過(guò)106個(gè)才引起感染。但局部有壞死組織、血腫或異物等時(shí)，抗感染的能力即大為削弱，每1g組織內(nèi)有100個(gè)致病菌即能發(fā)生感染。感染的發(fā)生經(jīng)過(guò)：局部組織的損害如各種創(chuàng)傷，甚至肉眼不能察覺(jué)到的微小傷口，構(gòu)成致病菌入侵的門(mén)戶(hù)。隨著致病菌的侵入，人體即產(chǎn)生防御反應(yīng)，在局部出現(xiàn)充血、水腫、壞死等炎癥病理變化，全身則出現(xiàn)體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加等反應(yīng)。在致病菌進(jìn)入人體組織處發(fā)生炎癥反應(yīng)，將致病菌限制于局部。細(xì)菌的毒素、細(xì)胞和血漿蛋白釋放出來(lái)的組織胺、激肽和血管活性物質(zhì)等的作用，使毛細(xì)血管和微靜脈內(nèi)血流緩慢、壓力增加，并發(fā)生擴(kuò)張，血管通透性和血漿蛋白滲出增加；白細(xì)胞粘附在受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞上，并從內(nèi)皮細(xì)胞連接處游出至血管外組織。在滲出的血漿蛋白中有抗體、補(bǔ)體等。抗體和細(xì)菌表面的抗原相結(jié)合，形成抗原抗體復(fù)合物，使補(bǔ)體激活，引起一系列的酶反應(yīng)，釋放趨化因子，改變細(xì)菌的表面性質(zhì)，使它們?nèi)菀妆恢行园准?xì)胞和大單核細(xì)胞所吞噬。在感染的早期，滲出的白細(xì)胞以中性白細(xì)胞為主，以后大單核細(xì)胞逐漸增多。吞噬作用是人體最重要的防御功能。主要通過(guò)血液中的中性白細(xì)胞、大單核細(xì)胞和分布于肝、脾、肺和淋巴結(jié)等器官內(nèi)的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)來(lái)完成。如果吞噬作用能很快將入侵的細(xì)菌消滅，則炎癥停止發(fā)展，組織逐漸修復(fù)，可無(wú)明顯的臨床感染出現(xiàn)。如果入侵的細(xì)菌量大，毒性強(qiáng)，則炎癥反應(yīng)劇烈，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等臨床感染的表現(xiàn)。在感染灶處，吞噬細(xì)胞和調(diào)理素的集中，均有賴(lài)于血管系統(tǒng)的參與。如果組織灌流減少或炎性反應(yīng)的發(fā)生受到阻止，則吞噬細(xì)胞和調(diào)理素的釋放均會(huì)不足，使人體容易遭受感染。病程演變外科感染發(fā)生以年青男子的演變，可以受到下列因素的影響：①致病菌的毒力：因致病菌的種類(lèi)、菌株、數(shù)量、繁殖速度和毒素的性質(zhì)而定。在混合感染中，細(xì)菌之間可以出現(xiàn)協(xié)同作用，例如需氧菌的存在用去了傷口的氧，可有助于破傷風(fēng)桿菌的繁殖。②局部抵抗力：與局部組織結(jié)構(gòu)、血液循環(huán)和局部受傷情況有關(guān)。頭頸部血液循環(huán)豐富，感染易控制，而臀部、腿部大塊肌群損傷，則容易發(fā)生氣性壞疽。一般說(shuō)來(lái)，傷口的大小、深淺、有無(wú)異物、死腔、血腫和壞死組織等，都與局部抵抗力有密切關(guān)系。③全身抵抗力：與年齡、營(yíng)養(yǎng)、一般情況有關(guān)。患有慢性消耗性疾病、貧血、血漿蛋白減少、維生素C嚴(yán)重缺乏等，都能消弱全身抵抗力。④及時(shí)和正確的治療對(duì)控制感染的發(fā)展，也起重要的作用。感染可以有三種結(jié)局：1.局限化、吸收或形成膿腫當(dāng)人體抵抗力占優(yōu)勢(shì)，感染便局限化，有的自行吸收，有的形成膿腫。而小的膿腫也可自行吸收；較大膿腫在破潰或經(jīng)手術(shù)切開(kāi)排膿后，轉(zhuǎn)為修復(fù)過(guò)程，病變區(qū)逐漸長(zhǎng)出肉芽組織，形成瘢痕而愈。2.轉(zhuǎn)為慢性感染人體抵抗力與致病菌毒力處于相持狀態(tài)。感染病灶被局限，形成潰瘍、瘺竇或硬結(jié)，由瘢痕纖維組織包圍，不易愈合。病灶內(nèi)仍有致病菌。在人體抵抗力降低時(shí)，感染可以重新急性發(fā)作。3.感染擴(kuò)散在致病菌的毒力走過(guò)人體抵抗力的情況下，感染不能局限，可迅速賂四周擴(kuò)散或進(jìn)入淋巴系統(tǒng)、血液循環(huán)，引起嚴(yán)重的全身性感染。臨床表現(xiàn)1.局部癥狀紅、腫、熱、痛和功能障礙是化膿性感染的五個(gè)典型癥狀。但這些癥狀不一定全部出現(xiàn)，而隨病程遲早，病變范圍和位置深淺而異。病變范圍小或位置較深的，局部癥狀可不明顯。這些癥狀的病理基礎(chǔ)就是充血、滲出和壞死三個(gè)基本變化。2.全身癥狀輕重不一。感染輕微的可無(wú)全身癥狀。感染較重的常有發(fā)熱、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退等，一般均有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加和核左移。病程較長(zhǎng)時(shí)，因代謝的紊亂，包括水和電解質(zhì)代謝失調(diào)，血漿蛋白減少和肝糖的大量消耗，可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、水腫等。全身性感染嚴(yán)重的病人可以發(fā)生感染性休克。論斷外科感染一般可以根據(jù)臨床表現(xiàn)作出正確診斷。波動(dòng)感是診斷膿腫的主要依據(jù)。在淺部膿腫，用示指輕按膿腫一側(cè)，同時(shí)在水平線(xiàn)的對(duì)側(cè)，用另一示指稍用壓力或輕輕叩擊，則原來(lái)一示指就感到有液體的波動(dòng)感。在垂直方向再做一次。兩個(gè)方向均有波動(dòng)感者為陽(yáng)性。學(xué)問(wèn)膿腫，尤其是位于筋膜以下的，波動(dòng)感不明顯，但膿腫表面組織常有水腫現(xiàn)象，局部有壓痛，全身癥狀明顯，可用穿刺幫助診斷。必要時(shí)，還可進(jìn)行一些輔助檢查，如化驗(yàn)、超聲波、X線(xiàn)檢查和核素檢查等。對(duì)疑有全身性感染者應(yīng)抽血液作細(xì)胞培養(yǎng)檢查，但一次陰性結(jié)果并不表示不存在全身性感染，應(yīng)多作幾次細(xì)菌培養(yǎng)檢查，以明確診斷。預(yù)防總的原則是增強(qiáng)人體的的全身和局部抵抗力，減少致病菌進(jìn)入人體的機(jī)會(huì)。1.開(kāi)展衛(wèi)生宣傳，注意個(gè)人衛(wèi)生，及時(shí)治療各種瘙癢性皮膚病，以防止體表化膿性感染的發(fā)生。2.做好勞動(dòng)保護(hù)工作，預(yù)防創(chuàng)傷的發(fā)生；及時(shí)和正確處理，包括做好清創(chuàng)術(shù)。3.糖尿病、尿毒癥、白血病、大劑量激素療法和抗癌療法等均可消弱人體護(hù)御感染的能力。要加強(qiáng)對(duì)這些病人的醫(yī)療和護(hù)理，以防嚴(yán)重感染的發(fā)生。4.注意手術(shù)時(shí)的無(wú)菌技術(shù)，操作輕柔，愛(ài)護(hù)組織，徹底止血，防止積液。5.換藥、氣管切開(kāi)、靜脈內(nèi)插管、留置導(dǎo)尿管，以及燒傷病人的護(hù)理，均應(yīng)遵守?zé)o菌操作規(guī)則，以預(yù)防或減少感染的發(fā)生。6.應(yīng)用免疫療法，如破傷風(fēng)類(lèi)毒素或抗毒素預(yù)防破傷風(fēng)。7.合理使用預(yù)防性抗菌藥物。治療治療外科感染的原則，是消除感染病因和毒性物質(zhì)（膿液、壞死組織等），增強(qiáng)人體的抗感染和修復(fù)能力。較輕或范圍較少小的淺部感染可用外用藥、熱敷和手術(shù)等治療；感染較重或范圍較大者，同時(shí)內(nèi)服或注射各種藥物。深部感染一般根據(jù)疾病種類(lèi)作治療。全身性感染更需積極進(jìn)行全身療法，必要時(shí)應(yīng)作手術(shù)。治療外科感染的方法：（一）局部療法1.患部制支、休息可減輕疼痛，而且有利于得炎癥局限化和消腫。感染在肢體的，可抬高患肢。必要時(shí)，可用夾板或石膏夾板固定。2.外用藥有改善局部血液循環(huán)，散瘀消腫、加速感染局限化，以及促使肉芽生長(zhǎng)等作用，大多適用于淺部感染，但有時(shí)也用于深部感染。方法：①新鮮蒲公英、紫花地丁、馬齒莧、敗醬草等搗爛外敷，在淺部感染初期有效。②硫酸鎂溶液濕敷，可用于蜂窩織炎、淋巴結(jié)炎等。③金黃散、玉露散、雙柏散等用醋調(diào)外敷，適用于淺部或稍深的感染初期或中期。④鯽魚(yú)膏、千捶膏等，或魚(yú)有脂軟膏，適用于癤等較小的感染中期。⑤已破潰后，可用八二丹、生肌玉紅膏、紅油膏等。3.物理療法有改善局部血液循環(huán)，增加局部抵抗力，促進(jìn)吸收或局限化的作用，較深的感染，可用熱敷或濕熱敷。耳癤、鼻癤等可用超短波或紅外線(xiàn)。4.手術(shù)治療包括膿腫的切開(kāi)引流和發(fā)炎臟器的切除。膿腫雖穿破但引流不暢者，可行擴(kuò)大引流術(shù)。局部炎癥劇烈，迅速擴(kuò)展，或全身中毒癥狀明顯者，亦可切開(kāi)減壓，引流滲出物，以減輕局部和全身癥狀，阻止感染繼續(xù)擴(kuò)展。（二）全身療法主要用于感染較重，特別是全身性感染的病人，包括支持療法和抗菌藥物等。1.支持療法目的是改善病人全身情況和增加抵抗力，使各種療法可以通過(guò)人體防御功能而發(fā)揮作用。(1)保證病人有充分的休息和睡眠，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜、止痛藥物。(2)高熱量和易消化的飲食，補(bǔ)充多種維生素，尤其是維生素B、C。(3)高熱病人，宜用物理降溫法（冷敷、冰袋、酒精擦?。┗蜥槾糖匮ń禍?，以減少身體的深消耗。(4)高熱和不能進(jìn)食的病人，應(yīng)經(jīng)靜脈輸液，補(bǔ)充所需的液化格熱量，并糾正水、電解質(zhì)代謝和酸鹼平衡失調(diào)。(5)有貧血、低蛋白血癥或全身性消耗者，應(yīng)予輸血。特別是敗血癥時(shí)，多次適量的輸入鮮血，可補(bǔ)充抗體、補(bǔ)體和白細(xì)胞等，對(duì)增強(qiáng)抵抗力、恢復(fù)體質(zhì)有很大幫助。(6)有條件時(shí)，嚴(yán)重感染的病人可給予胎盤(pán)球蛋白、丙種球蛋白或康復(fù)期血清肌肉注射，以增加免疫能力。(7)對(duì)嚴(yán)重感染，可考慮應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，以改善病人的一般情況，減輕中毒癥狀。但腎上腺皮質(zhì)激素有使感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)，并能掩蓋臨床癥狀，使用時(shí)必須同時(shí)給予足量有效的抗生素并進(jìn)行嚴(yán)密觀察。2.抗菌藥物應(yīng)用這類(lèi)抗菌藥物必須有一定的適應(yīng)證。對(duì)較輕或較局限的感染，一般可不用抗菌藥物。對(duì)較重、范圍產(chǎn)大或有擴(kuò)展真摯的感染，才需全身用藥。通?？筛鶕?jù)各種致病菌引起感激的一般規(guī)律（如癰主要由金黃色葡萄球菌引起，丹毒由鏈球菌引起）、臨床表現(xiàn)、膿液性狀、感染來(lái)源等，對(duì)致病菌種類(lèi)作出初步判斷，選擇藥物。如果2～3日后療效仍不明顯，則應(yīng)更換藥物種類(lèi)。如能作細(xì)菌培養(yǎng)和敏感試驗(yàn)，則更可作為選用藥物的指導(dǎo)(參見(jiàn)本章第六節(jié))。3.中藥一般可用清熱解毒的蒲公英、紫花地丁、野菊花、金銀花等煎劑，或用銀黃片、清熱消炎片、解毒消炎丸等成藥。對(duì)較嚴(yán)重的感染應(yīng)辯證論治。

第二節(jié)軟組織的急性化膿性感染一、癤病因和病理癤是一個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，常擴(kuò)展到皮下組織。致病菌大多金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。人體皮膚的毛囊和皮脂腺通常都有細(xì)菌到磨擦和刺激，都可導(dǎo)致癤的發(fā)生。癤常發(fā)生于毛囊和皮脂膽小鬼豐富的部位，如頸、頭、面部、背部、腋部、腹股溝部及會(huì)陰部和小腿。多個(gè)癤同時(shí)或反復(fù)發(fā)生在身體各部，稱(chēng)為癤病。常見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良的小兒或糖尿病病人。臨床表現(xiàn)最初，局部出現(xiàn)紅、腫、痛的小結(jié)節(jié)，以后逐漸腫大，呈錐形隆起。數(shù)日后，結(jié)節(jié)中央因組織壞死而變軟，出現(xiàn)黃白色小膿栓；紅、腫、痛范圍擴(kuò)大。再數(shù)日后，膿栓脫落，排出膿認(rèn)，炎癥便逐漸消失而愈。癤一般無(wú)明顯的全身癥狀。但若發(fā)生在血液豐富的部位，全身抵抗力減弱時(shí)，可引起不適、畏寒、發(fā)熱、頭痛和厭食等毒血癥狀。面部，特別是所謂“危險(xiǎn)三角區(qū)”的上唇周?chē)捅遣堪X，如被擠壓或挑刺，感染容易沿內(nèi)眥靜脈和眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)的海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，出現(xiàn)延及眼部及其周?chē)M織的進(jìn)行性紅腫和硬結(jié)，伴疼痛和壓痛，并有頭痛、寒戰(zhàn)、高熱甚至昏迷等，病情十分嚴(yán)重，死亡率很高。預(yù)防注意皮膚清潔，特別是在盛夏，要勤洗澡、洗頭、理發(fā)、勤換衣服、剪指甲，幼兒尤應(yīng)注意。用金銀花、野菊花煎湯代茶喝。癤周?chē)つw應(yīng)保持清潔，并用70%酒精涂抹，以防止感染擴(kuò)散到附近的毛囊。治療對(duì)炎癥結(jié)節(jié)可用熱敷或物理療法（透熱、紅外線(xiàn)或超短波），亦可外敷魚(yú)石脂軟膏、紅膏藥或金黃膏。已有膿頭時(shí)，可在其頂部點(diǎn)涂石炭酸。有波動(dòng)時(shí)，應(yīng)及早切開(kāi)引流。對(duì)未成熟的癤，不應(yīng)俐意擠壓，以免引起感染擴(kuò)散。面部癤，有全身癥狀的癤和癤病，應(yīng)給予磺胺藥或抗生素。并注意休息，補(bǔ)充維生素，適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)。二、癰病因和病理癰是多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，或由多個(gè)癤融合而成。致病菌為金黃色葡萄球菌。中醫(yī)稱(chēng)為疽。頸部癰俗稱(chēng)“對(duì)口瘡”，背部底部開(kāi)始。由于皮膚厚，感染只能沒(méi)阻力較弱的皮下脂肪柱蔓延至皮下組織，沿著深筋膜向四周擴(kuò)散，侵及附近的許多脂肪術(shù)，再向上傳入毛囊群而形成具有多個(gè)“膿頭”的癰（圖12-1）。糖尿病病人較易患癰。因?yàn)樗麄兊陌准?xì)胞功能不良，游動(dòng)遲緩。圖12-1癰臨床表現(xiàn)癰呈一片稍隆起的紫紅色浸潤(rùn)區(qū)，質(zhì)地堅(jiān)韌，界限不清，在中央部的表面有多個(gè)膿栓，破潰后呈蜂窩狀。以后，中央部逐漸壞死、溶解、塌陷，象“火山口”，其內(nèi)含有膿液和大量壞死組織。癰易向四周和深部發(fā)展，周?chē)式?rùn)性水腫，局部淋巴結(jié)有腫大和疼痛。除有局部劇痛外，病人多有明顯的全身癥狀，如畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加等。癰不僅局部病變比癤重，且易并發(fā)全身性化膿性感染。唇癰容易引起顱內(nèi)的海綿靜脈竇炎，危險(xiǎn)性更大。預(yù)防注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，及時(shí)治療癤，以防止感染擴(kuò)散。治療1.全身治療病人應(yīng)適當(dāng)休息和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。必要時(shí)用鎮(zhèn)痛劑?？蛇x用磺胺甲唑加甲氧嘧啶或青霉素、紅霉素等抗菌藥物。如有糖尿病，應(yīng)根據(jù)病情同時(shí)給予胰島素及控制飲食等治療。2.局部處理初期紅腫階段，治療與癤同。已有破潰者，可用八二丹摻入傷口中，外敷太乙膏。如紅腫范圍大，中央部壞死組織多，或全身癥狀嚴(yán)重，應(yīng)作手術(shù)治療，但唇癰不宜采用。一般用“+”字或“++”字形切口，有時(shí)亦可作“|||”形。切口的長(zhǎng)度要超出炎癥范圍少許，深達(dá)筋膜，盡量剪去所有壞死組織，傷口內(nèi)用紗布或碘仿紗布填塞止血（圖12-2）。以后每日換藥，并注意將紗條填入傷口內(nèi)每個(gè)角落，掀起邊緣的皮瓣，以利引流。傷口內(nèi)用生肌散，可促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。如分曉面過(guò)大，待肉芽組織健康時(shí)，可考慮植皮。亦有直接作癰切除術(shù)，肉芽組織長(zhǎng)出后即植皮，可縮短療程。圖12-2癰的切開(kāi)引流病因和病理急性蜂窩織炎是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。其特點(diǎn)是病變不易局限，擴(kuò)散迅速，與正常組織無(wú)明顯界限。致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可為厭氧性細(xì)菌。炎癥可由皮膚或軟組織損傷后感染引起，亦可由局部化膿性感染灶直接擴(kuò)散功經(jīng)淋巴、血流傳播而發(fā)生。溶血性鏈球菌引起的急性蜂窩織炎，由于鏈激酶和透明質(zhì)酸酶的作用，病變擴(kuò)展迅速，有時(shí)能引起敗血癥。由葡萄球菌引起的蜂窩織炎，由比較容易局限為膿腫。臨床表現(xiàn)常因致病菌的種類(lèi)、毒性和發(fā)病的部位、深淺而不同。表淺的急性蜂窩織炎，局部明顯紅腫、劇痛，并向四周迅速擴(kuò)大，病變區(qū)與正常皮膚無(wú)明顯分界。病變中央部位常因缺血發(fā)生壞死。如果病變部位組織松弛，如面部、腹壁等處，則疼痛較輕。深在急性蜂窩織炎，局部紅腫多不明顯，常只有局部水腫和深部壓痛，但病情嚴(yán)重，全身癥狀劇烈，有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身無(wú)力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加等。口底、頜下和頸部的急性蜂窩織炎，可發(fā)生喉頭水腫和壓迫氣管，引起呼吸困難，甚至窒息；炎癥有時(shí)還或蔓延到縱隔。由厭氧性鏈球菌、擬桿菌和多種腸道桿菌所引起的蜂窩織炎，又稱(chēng)捻發(fā)音性蜂窩織炎，可發(fā)生在被腸道或沁尿道內(nèi)容物所污染的會(huì)陰部、腹部傷口，局部可檢出捻發(fā)音，蜂窩組織和筋膜有壞死，且伴有進(jìn)行性皮膚壞死，膿液惡臭，全身癥狀嚴(yán)重。治療患部休息，局部用熱敷、中藥外敷或理療。適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。必要時(shí)給止痛、退熱藥物。應(yīng)用磺胺藥或抗生素。如經(jīng)上述處理仍不能控制其擴(kuò)散者，應(yīng)作廣泛的多處切開(kāi)引流。口底及頜下的急性蜂窩織炎，經(jīng)短期積極的抗炎治療無(wú)效時(shí)，即應(yīng)及早切開(kāi)減壓，以防喉頭水腫，壓迫氣管而窒息致死；手術(shù)中有時(shí)會(huì)發(fā)生喉頭痙攣，應(yīng)提高警惕，并做好急救的準(zhǔn)備。對(duì)捻發(fā)音性蜂窩織炎應(yīng)及早作廣泛的切開(kāi)引流，革除壞死組織，傷口用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗和濕敷。四、新生兒皮下壞疽病因和病理新生兒皮下壞疽也是一種急性蜂窩織炎，常由金黃色葡萄球菌引起，好發(fā)于新生兒容易受壓的背部或腰骶部，偶爾發(fā)生在枕部、肩、腿和會(huì)陰部，在冬季比較容易發(fā)生。新生兒的皮膚薄嫩，局部皮膚在冬季又易受壓潮，不易保持清潔，故細(xì)菌容易從皮膚受損處侵入，引起感染。由于新生兒免疫防御功能較差（例如免疫球蛋白缺少和中性白細(xì)胞活動(dòng)能力低），新生兒皮下壞疽發(fā)病急，病變擴(kuò)展迅速，如不及時(shí)進(jìn)行積極治療，可以并發(fā)敗血癥、支氣管炎和肺膿腫等，故其死亡率較高。臨床表現(xiàn)病兒首先表現(xiàn)為發(fā)熱、哭鬧和拒食，甚至有昏睡。開(kāi)始，局部皮膚發(fā)紅，稍有腫脹，界限不清；捫按病變部位，可以感到質(zhì)地較堅(jiān)，發(fā)紅皮膚受壓后顏色變白。在數(shù)小時(shí)內(nèi)，病變即可迅速擴(kuò)展，皮膚變軟，中央部位顏色轉(zhuǎn)為暗紅。由于皮下組織液化而形成的膿液不多，觸診有皮膚下空虛、皮膚漂浮的感覺(jué)。但膿液積聚較多時(shí)，也可出出“波動(dòng)”。最后，因皮膚和皮下的血管內(nèi)血栓形成，皮膚出現(xiàn)壞死。在一部分病兒，局部皮膚出現(xiàn)多個(gè)水泡，并逐漸融合，內(nèi)容物轉(zhuǎn)為血性液體；中央部皮膚變黑，出現(xiàn)逐漸增大的壞死區(qū)。要注意與尿布疹和硬皮病作鑒別。尿布疹的皮膚紅布不腫，硬皮病的皮膚腫而不紅，兩者都無(wú)感染的全身癥狀。治療診斷一旦明確，即作多處切口引流（一般約需作5～7處），?？煽刂撇∽兊倪M(jìn)一步發(fā)展。每個(gè)切口長(zhǎng)約1cm。如有壞死出現(xiàn)，應(yīng)隨時(shí)將壞死皮膚切除。術(shù)后應(yīng)經(jīng)常換藥，保持引流通暢；待創(chuàng)面清潔后，及早作植皮術(shù)。全身應(yīng)用青霉素等抗菌藥物。此外，還應(yīng)加強(qiáng)全身支持療法，以提高病兒的抵抗力和促使傷口愈合。五、丹毒病因和病理丹毒是皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，由β-溶血性鏈球菌從皮膚、粘膜的細(xì)小傷口入侵所致。丹毒蔓延很快，很少有組織壞死或化膿。臨床表現(xiàn)丹毒的好發(fā)部位為下肢和面部。起病急，病人常有頭痛、畏寒、發(fā)熱。局部表現(xiàn)為片狀紅疹，顏色鮮紅，蹭較淡，邊緣清楚，并略隆起。手指輕壓可使紅色消退，但在壓力除去后，紅色即很快恢復(fù)。在紅腫向四周蔓延時(shí)，中央的紅色消退、脫屑，顏色轉(zhuǎn)為棕黃。紅腫區(qū)有時(shí)可發(fā)生水泡。局部有燒灼樣痛。附近淋巴結(jié)常腫大、足癬或血絲蟲(chóng)感染可引起下肢丹毒的反復(fù)發(fā)作，有時(shí)并可導(dǎo)致淋巴水腫，甚至發(fā)展為象皮腫。治療休息，抬高患處。局部用50%硫酸鎂濕熱敷，或用青敷膏外敷。全身應(yīng)用碘胺藥或青霉素，并在全身和局部癥狀消失后仍繼續(xù)應(yīng)用3～5日，以免丹毒再發(fā)。對(duì)下肢丹毒，如同時(shí)有足癬，應(yīng)將足癬治好，以避免丹毒復(fù)發(fā)。還應(yīng)防止接觸性傳染。六、急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎病因和病理致病菌從損傷破裂的皮膚或粘膜侵入，或從其他感染性病灶，發(fā)癤、足癬等處侵入，經(jīng)組織的淋巴間隙進(jìn)入淋巴管內(nèi)，引起淋巴管及其周?chē)募毙匝装Y，稱(chēng)為急性淋巴管炎。淋巴管腔內(nèi)有細(xì)菌、凝固的淋巴液和脫落的細(xì)胞。如急性淋巴管炎繼續(xù)擴(kuò)散到局部淋巴結(jié)，或化膿性病灶經(jīng)淋巴管蔓延到所屬區(qū)域的淋巴結(jié)，就可引起急性淋巴結(jié)炎。如上肢、乳腺、胸壁、背部和臍以上腹壁的感染引起腑部淋巴結(jié)炎；下肢、臍以下腥壁、會(huì)陰和臀部的感染，可以發(fā)生腹股溝部淋巴結(jié)炎；頭、面、口腔、頸部和肩部感染，引起頜下及頸部的淋巴結(jié)炎。急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎的致病菌常為金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌。臨床表現(xiàn)急性淋巴管分為網(wǎng)狀淋巴管炎和管狀淋巴管炎。丹毒即為網(wǎng)狀淋巴管炎。管狀淋巴管炎常見(jiàn)于四肢，崦以下肢為多，因?yàn)樗２l(fā)于足癬感染。管狀淋巴管炎可分為深、淺兩種。淺層淋巴管炎，在傷口近側(cè)出現(xiàn)一條或多條“紅線(xiàn)”，硬而有壓痛。深層淋巴管炎不出現(xiàn)紅線(xiàn)，但患肢出現(xiàn)腫脹，有壓痛。兩種淋巴管炎都要以產(chǎn)生全身不適、畏寒、發(fā)熱、頭痛、食欲不振等癥狀。急性淋巴結(jié)炎，輕者僅有局部淋巴結(jié)腫大和略有壓痛，并常能自愈。較重者，局部有紅、腫、痛、熱，并伴有全身癥狀。通過(guò)及時(shí)治療，紅腫即能消退，但有時(shí)由于瘢痕和組織增生，可遺留一小硬結(jié)；炎癥擴(kuò)展至淋巴結(jié)周?chē)瑤讉€(gè)淋巴結(jié)可粘連成團(tuán)；也可以發(fā)展成膿腫。此時(shí)，疼痛加劇，局部皮膚變暗紅、水腫，壓痛明顯。預(yù)防及時(shí)處理?yè)p傷，治療原發(fā)病灶如扁桃體炎、齲齒、手指感染及足癬感染等。治療主要是對(duì)原發(fā)病灶的處理。本病早期作抗炎治療。急性淋巴結(jié)炎已形成膿腫的，應(yīng)作切開(kāi)引流。七、膿腫病因和病理急性感染后，組織或器官內(nèi)病變組織壞死、液化后，形成局限性膿液積聚，并有一完整膿壁者，叫作膿腫。致病菌多為金黃色葡萄球菌。膿腫常繼發(fā)于各種化膿性感染，如急性蜂窩織炎、急性淋巴結(jié)炎、癤等；也可發(fā)生在局部損傷的血腫或異物存留處。此外，還可從遠(yuǎn)處感染灶經(jīng)血流轉(zhuǎn)移而形成膿腫。臨床表現(xiàn)淺表膿腫，局部隆起，有紅、腫、痛、熱的典型癥狀，與正常組織分界清楚，壓之劇痛，有波動(dòng)感。深部膿腫，局部紅腫多不明顯，一般無(wú)波動(dòng)感，但局部有疼痛和壓痛，并在疼痛區(qū)的某一部位可出現(xiàn)凹陷必不腫?；继幊Ｓ羞\(yùn)動(dòng)障礙。在壓痛或水腫明顯處，用粗針試行穿刺，抽出膿液，即可確診。小而淺表的膿腫，多不引起全身反應(yīng)；大的或深部膿腫，則由于局部炎癥反應(yīng)和毒素吸收，常有較明顯的全身癥狀，如發(fā)熱、頭痛、食欲不振和白細(xì)胞計(jì)靈敏增加。結(jié)核桿菌引起的膿腫，病程長(zhǎng)，發(fā)展慢，局部無(wú)紅、痛、熱等急性炎癥表現(xiàn)，故稱(chēng)為寒性膿腫。常繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)結(jié)核、脊柱結(jié)核。位于腘窩、腹股溝區(qū)的膿腫，應(yīng)與此處的動(dòng)脈瘤相鑒別。動(dòng)脈瘤所形成的腫塊有搏動(dòng)，聽(tīng)診有雜音，阻斷近側(cè)動(dòng)脈，搏動(dòng)和雜音即消失。此外，新生兒的腦脊膜膨出，可根據(jù)其位于背腰部中線(xiàn)，加壓時(shí)能縮小，穿刺可抽得腦脊液，以及X線(xiàn)攝片發(fā)現(xiàn)有脊柱裂等特點(diǎn)，與膿腫鑒別。治療膿腫尚未形成時(shí)的治療與癤、癰相同；如膿腫已有波動(dòng)或穿刺抽得膿液，即應(yīng)作切開(kāi)引流術(shù)，以免組織繼續(xù)破壞，毒素吸收，引起更嚴(yán)重的后果。切開(kāi)大型膿腫時(shí)，要慎防發(fā)生休克，必要時(shí)補(bǔ)液、輸血。附：髂窩膿腫髂窩膿腫是髂窩淋巴結(jié)及其周?chē)氖杷山Y(jié)締組織發(fā)生感染，膿液向后穿破髂腰筋膜所致。可由血行感染，下肢損傷后金黃色葡萄球蓖感染或會(huì)陰、肛門(mén)、髂窩附近的臟器感染經(jīng)淋巴管引起。臨床表現(xiàn)起病較急，往往有畏寒、發(fā)熱、乏力、全身不適等癥狀。由于解剖關(guān)系，多數(shù)病人的局部癥狀最初并不明顯，一般僅有腹股溝上方疼痛，以后有行走困難或髖關(guān)節(jié)屈曲，并在髂窩部出現(xiàn)腫塊。檢查時(shí)，可在腹股溝部捫得長(zhǎng)圓形、有壓痛而無(wú)波動(dòng)的腫塊，髖關(guān)節(jié)不能伸直，伸髖時(shí)疼痛加劇。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，紅細(xì)胞沉降率加快。至后期，膿腫可自腹股溝韌帶下方穿破，形成膿竇。根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，本病的診斷一般不難，必要時(shí)可作穿刺，協(xié)助診斷。有時(shí)需與闌尾膿腫、嵌頓性疝、髖關(guān)節(jié)炎、急性精索炎、急性輸卵管炎等相鑒別。闌尾膿腫病史中常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，發(fā)熱較低，無(wú)寒戰(zhàn)，腹部腫塊和壓痛的位置較高，且偏向內(nèi)側(cè)，髖關(guān)節(jié)一般無(wú)屈曲。嵌頓性疝的腫塊位置比較偏向腥股的上內(nèi)方，有急性腸梗阻的臨床表現(xiàn)。急性髖關(guān)節(jié)炎時(shí)，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，保持在一定位置，既不能伸直，又不能屈曲，叩擊足跟時(shí)，髖關(guān)節(jié)疼痛加劇，X線(xiàn)攝片可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)病變。治療早期診斷和積極治療髂窩淋巴結(jié)炎，可以防止髂窩膿腫的形成。治療包括局部熱敷、理療或蠟療，應(yīng)用較大量的抗生素。一旦形成膿腫，即應(yīng)作切開(kāi)引流術(shù)。在局部麻醉或株網(wǎng)膜下腔麻醉下，先進(jìn)行穿刺。證實(shí)膿腫后，在膿腫部作一個(gè)與腹股溝韌帶平行的切口，按層分離腹壁組織，切開(kāi)膿腫，排出膿液，并用手指分開(kāi)膿腔內(nèi)的間隔。置卷煙引流2～3根后，用凡士林油紗布填塞膿腔，作壓迫止血，2日后取出油紗布和換藥。手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意避免損傷位于膿腔后壁的髂外動(dòng)、靜脈和肌神經(jīng)，且勿穿破腹膜，以免膿液進(jìn)入腹腔。手術(shù)后，繼續(xù)使用抗菌藥物和逐步糾正患側(cè)髖關(guān)節(jié)的屈曲，必要時(shí)可作下肢皮膚牽引。第三節(jié)手部急性化膿性感染手部急性化膿性感染比較常見(jiàn)。易被忽視的微小損傷如擦傷、刺傷、逆剝和切傷等，有時(shí)也可引起手的嚴(yán)重感染，甚至造成不同程度的病殘，以致影響手部功能，即使是細(xì)微的手部損傷，也應(yīng)及時(shí)處理。手的解剖特點(diǎn)決定了手部感染的特殊性。1.手的掌面皮膚表皮層厚，角化明顯。因此，皮下膿腫穿入皮內(nèi)層臺(tái)，一般難從表面潰破，而可形成啞鈴狀膿腫。2.手的常面皮下有很致密的纖維組織索，與皮膚垂直，一端連接真皮層，另一端固定在骨膜（在末節(jié)手指部位）、腱鞘（在近節(jié)、中節(jié)手指部位）或掌筋膜(在掌心部位)。這些纖維將掌面皮下組織分成許多堅(jiān)韌密閉的小腔。感染化膿后很難向四周擴(kuò)散，而往往向深部組織蔓延，引起腱鞘炎；在手指末節(jié)則直接延及指骨，形成骨髓炎。3.掌面組織較致密，手背部皮下組織較松弛，淋巴引流大部分從手常到手背，故手常面感染時(shí)，手背常明顯腫脹，易誤診為手背感染。4.手部尤其是手指，組織結(jié)構(gòu)致密，感染后組織內(nèi)張力很高，神經(jīng)末梢受壓，疼痛劇烈。5.手部腱鞘、滑囊與筋膜間隙互相溝通，發(fā)生感染后?？陕尤郑奂扒氨?。手部感染的初期，患部作濕熱敷，根據(jù)病情給予抗菌藥物。經(jīng)過(guò)這些處理后，感染大多可以治愈。在感染已形成膿腫時(shí)，應(yīng)及時(shí)作切開(kāi)引流術(shù)，麻醉應(yīng)采用區(qū)域神經(jīng)阻滯或全身麻醉。除極表玫的膿腫外，一般不用局部浸潤(rùn)麻醉，因這種麻醉能使感染擴(kuò)散。應(yīng)用手指基部的指神經(jīng)阻滯時(shí)，劑量不應(yīng)過(guò)多，也不可加用腎上腺素，以免因腫脹壓迫或血管痙攣而引起手指末端血液循環(huán)障礙。有條件時(shí)，對(duì)病情嚴(yán)重的病人應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以選用有效的抗菌藥物。引流切口用乳膠片凡士林紗布條引流，至少48小時(shí)后或到?jīng)]有膿液時(shí)才能拔除引流物。當(dāng)炎癥開(kāi)始消退時(shí)，即應(yīng)開(kāi)始活動(dòng)患處附近的關(guān)節(jié)，以盡早恢復(fù)其功能。亦可同時(shí)作理療和體療，以免因手部固定過(guò)久，而影響其關(guān)節(jié)的功能。一、甲溝炎指甲的近側(cè)（甲根）與皮膚緊密相連，皮膚沿指甲兩側(cè)向遠(yuǎn)端伸延，形成甲溝。甲溝炎是甲溝功其周?chē)M織的感染。多因微小刺傷、挫傷、倒刺（逆剝）或剪指甲過(guò)深等損傷而引起，致病菌多為金黃色葡萄球菌。臨床表現(xiàn)開(kāi)始時(shí)，指甲一側(cè)的皮下組織發(fā)生紅、腫、痛，有的可自行消退，有的卻迅速化膿。膿液自甲溝一側(cè)蔓延到甲根部的皮下及對(duì)側(cè)甲溝，形成半環(huán)形膿腫。甲溝炎多無(wú)全身癥狀，如不切開(kāi)引流，膿腫可向甲下蔓延，成為指甲下膿腫（圖12-3），在指甲下可見(jiàn)到黃白色膿液，使該部指甲與甲床分離。指甲下膿腫亦可因異物直接刺傷指甲或指甲下的外傷性血腫感染引起。如不及時(shí)處理，可成為慢性甲溝炎或慢性指骨骨髓炎。慢性甲溝炎時(shí)，甲溝旁有一小膿竇口，有肉芽組織向外突出，慢性甲溝炎有時(shí)可繼發(fā)真菌感染。圖12-3指甲下膿腫預(yù)防剪指甲不宜過(guò)短。手指有微小傷口，可涂碘酊后，用無(wú)菌紗布包扎保護(hù)，以免發(fā)生感染。治療早期可用熱敷、理療、外敷魚(yú)石脂軟膏或三黃散等，應(yīng)用磺胺藥或抗生素。已有膿液的，可在甲溝處作縱開(kāi)切開(kāi)引流。感染已累及指甲基部皮下周?chē)鷷r(shí)，可在峽谷側(cè)甲溝各作縱行切口，將甲根上皮片翻起，切除指甲根部，置一小片凡士林紗布條或乳膠片引流。如甲床下已積膿，就將指甲拔去，或?qū)⒛撉簧系闹讣准羧?。拔甲時(shí)，應(yīng)注意避免損傷甲床，以免日后新生指甲發(fā)生畸形。二、膿性指頭炎膿性指頭炎是手指末節(jié)掌面的皮下組織化膿性感染，多由刺傷引起。致病菌多為金黃色葡萄球菌。病理手指末節(jié)掌面的皮膚與指骨骨膜間有許多縱形纖維索，將軟組織分為許多密閉小腔，腔中含有脂肪組織和豐富的神經(jīng)末梢網(wǎng)。在發(fā)生感染時(shí)，膿液不易向四周擴(kuò)散，故腫脹并不顯著。但形成的壓力很高的膿腔，不僅可以引起非常劇烈的疼痛，還能壓迫末節(jié)指骨的滋養(yǎng)血管，引起指骨缺血、壞死（圖12-4）。此外，膿液直接侵及指骨，也能引起骨髓炎。圖12-4膿性指頭炎臨床表現(xiàn)初起，指尖有針刺樣疼痛。以后，組織腫脹，小腔壓力增高，迅速出現(xiàn)愈來(lái)愈劇烈的疼痛。當(dāng)指動(dòng)脈被壓，疼痛轉(zhuǎn)為搏動(dòng)性跳痛，患肢下垂時(shí)加重。劇痛常使病人煩躁不安，徹夜不眠。指頭紅腫并不明顯，有時(shí)皮膚反呈黃白色，但張力顯著增高，輕觸指尖即產(chǎn)生劇痛。此時(shí)多伴有全身癥狀，如發(fā)熱、全身不適、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加等。到了晚期，大部分組織缺血壞死，神經(jīng)末梢因受壓和營(yíng)養(yǎng)障礙而麻痹，疼痛反而減輕，但這并不表示病情好轉(zhuǎn)。膿性指頭炎如不及時(shí)治療，?？梢鹬腹侨毖詨乃?，形成慢性骨髓炎，傷口經(jīng)久不愈。治療當(dāng)指尖發(fā)疼痛，檢查發(fā)現(xiàn)腫脹并不明顯時(shí)，可用熱鹽水浸泡多次，每次約20分鐘；亦可用藥外敷（參看甲溝炎的治療）。酌情應(yīng)用磺胺藥或抗生素。經(jīng)上述處理后，炎癥?？上恕Ｈ缫坏┏霈F(xiàn)跳痛，指頭的張力顯著增高時(shí)，即應(yīng)切開(kāi)減壓、引流，不能等待波動(dòng)出現(xiàn)后才手術(shù)。切開(kāi)后膿液雖然很少，或沒(méi)有膿液，但可降低指頭密閉腔的壓力，減少痛苦和并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)，在患指?jìng)?cè)面作縱形切口，切口盡可能長(zhǎng)些，但不可超過(guò)末節(jié)和中節(jié)交界處，以免傷及腱鞘（圖12-4）。切開(kāi)時(shí)，將皮下組織內(nèi)的纖維間隔用刀切斷，并剪去突出切口外的脂肪組織，以免影響引流。如膿腔較大，可作對(duì)口引流，但不應(yīng)作魚(yú)口切口，以兔術(shù)后瘢痕影響患指感覺(jué)。切口內(nèi)放置乳膠片作引流。切開(kāi)引流時(shí)，如有死骨片，應(yīng)將其取出。術(shù)后全身治療按一般化膿性感染處理。另一種方法是在手指末節(jié)掌面的中央作直切口，排盡膿液后不放引流，而涂一厚層氧化鋅軟膏，予以包扎，每2～3日更換一次，直至愈合。這種切口比側(cè)面切口優(yōu)越，引流直接、通暢；纖維素和脂肪墊損傷小，不影響術(shù)后拈物功能；無(wú)側(cè)切口容易損傷指神經(jīng)引起同側(cè)指端知覺(jué)喪失的并發(fā)癥；瘢痕不痛。三、急性化膿性腱鞘炎和手掌深部間隙感染解剖和病理概要1.手指和手掌的腱鞘、滑液囊手的五個(gè)屈指肌腱在手指掌面，各被同名的腱鞘所包繞。在手掌處，小指的腱鞘與尺側(cè)滑液囊相溝通，拇指的腱鞘則與橈側(cè)滑液囊相通。而示指、中指和無(wú)名指的腱鞘則不與任何滑液囊相溝通。尺側(cè)滑液囊與橈側(cè)滑液囊有時(shí)在腕部經(jīng)一小也互相溝通。因此，拇指和小指發(fā)生感染后，感染可經(jīng)腱鞘、滑液囊而蔓延到對(duì)方，甚至蔓延到前臂的肌間隙。示指、中指和無(wú)名指有腱鞘發(fā)生感染時(shí)，常局限在各自的腱鞘內(nèi)，雖有時(shí)亦可擴(kuò)散到手掌深部間隙，但不易侵犯滑液囊（圖12-5）。圖12-5手屈指肌腱鞘、滑液囊和手掌深部間隙的解剖位置示意圖2.手掌深部的間隙是位于手掌屈指肌腱和滑液囊深面的疏松組織間隙。其前為常腱膜和肌腱，后為掌骨和骨間肌表面的筋膜，內(nèi)界為小魚(yú)際肌，外界為大魚(yú)際肌。此間隙被常腱膜與第三掌骨相連的纖維中隔，分為尺側(cè)和橈側(cè)兩個(gè)間隙。尺側(cè)的稱(chēng)為掌中間隙，橈側(cè)的稱(chēng)為魚(yú)際間隙（圖12-5）。示指損傷或示指腱鞘炎的膿液穿破后，可沿蚓狀肌蔓延而引起魚(yú)際間隙感染；中指與無(wú)名指腱鞘感染，則可沿各蚓狀肌蔓延至掌中間隙。3.淋巴手指和掌部淋巴毛細(xì)管網(wǎng)與淋巴管，除極少數(shù)引流到前臂外，大部分經(jīng)指蹼間隙引流到手背部。因此，手掌部感染常使手背腫脹嚴(yán)重，而手掌部本身反不易發(fā)生腫脹波動(dòng)。急性化膿性腱鞘炎和膿性滑囊炎病因手的掌面腱鞘炎多因深部刺傷感染后引起，亦可由附近組織感染蔓延而發(fā)生。致病菌多為金黃色葡萄球菌。手背伸指肌腱鞘的感染少見(jiàn)。臨床表現(xiàn)病情發(fā)展迅速，24小時(shí)后，疼痛及局部炎癥反應(yīng)即較明顯。典型的腱鞘炎體征為：1.患指除末節(jié)外，呈明顯的均勻性腫脹，皮膚極度緊張。2.患指所有的關(guān)節(jié)輕度彎曲，常處于腱鞘的松弛位置，以減輕疼痛。3.任何微小的被協(xié)的伸指運(yùn)動(dòng)，均能引起劇烈疼痛。4.檢查時(shí)，沿整個(gè)腱鞘均有壓痛?；撔匝装Y局限在堅(jiān)韌的鞘套內(nèi)，故不出現(xiàn)波動(dòng)。由于感染發(fā)生在腱鞘內(nèi)，與膿性指頭炎一樣，疼痛非常劇烈，病人整夜不能入睡，多同時(shí)有全身癥狀?；撔噪烨恃兹绮患皶r(shí)切開(kāi)引流或減壓，鞘內(nèi)膿液積聚，壓力將迅速增高，以致肌腱發(fā)生壞死，患指功能喪失。炎癥亦可蔓延到手掌深部間隙或經(jīng)滑液囊擴(kuò)散到腕部和前臂。尺側(cè)滑液囊和橈側(cè)滑液囊的感染，多分別由小指和拇指腱鞘炎引起。①尺側(cè)滑液囊感染：小魚(yú)際處和小指腱鞘區(qū)壓痛，尤為小魚(yú)際隆起與掌側(cè)橫紋交界處最為明顯。小指及無(wú)名指呈半屈位，如試行將其伸直，則引起劇烈疼痛。②橈側(cè)滑液囊感染：拇指腫脹、微屈、晃能外展和伸直，壓痛區(qū)的拇指及大魚(yú)際處。治療早期治療與膿性指頭炎相同。如經(jīng)積極治療仍無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)早期切開(kāi)減壓，以防止肌腱受壓而壞死。在手指?jìng)?cè)面作長(zhǎng)切口，與手指長(zhǎng)軸平行。不能在掌面正中作切口，否則易使肌腱脫出，發(fā)生粘連和皮膚瘢痕攣縮，影響患指伸直。手術(shù)時(shí)要小心認(rèn)清腱鞘，不能傷及血管和神經(jīng)。尺側(cè)滑液囊和橈側(cè)滑液囊感染時(shí)，切口分別作小魚(yú)際及大魚(yú)際處（圖12-6）。切口近端至少距腕1.5cm，以免切斷正中神經(jīng)的分支。另一種方法是在腱鞘和滑囊上作兩個(gè)小切口，排出膿液，然后分別插入細(xì)塑料管進(jìn)行沖洗。術(shù)后從一根細(xì)塑料管持續(xù)滴注抗生素溶液，另一根作為排出液體的通道，療效較好，病人的痛苦也較小。圖12-6手屈指肌腱鞘炎、滑囊炎、手掌深部間隙感染的手術(shù)切口手掌深部間隙感染病因掌中間隙感染多是中指和無(wú)名指的腱鞘炎蔓延而引起；魚(yú)際間隙感染則因示指腱鞘感染后引起。也可因直接刺傷而發(fā)生感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。臨床表現(xiàn)和治療1.掌中間隙感染手掌心正常凹陷消失、隆起、皮膚緊張、發(fā)白，壓痛明顯。中指、無(wú)名指和小指處于半屈位，被動(dòng)伸指可引起劇痛。手背部水腫嚴(yán)重。有全身癥狀如高熱、頭痛、脈搏快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加等。治療可用大劑量抗生素。局部早期處理同膿性指頭炎。如短期內(nèi)無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)及早切開(kāi)引流?？v行切開(kāi)中指與無(wú)名指間的指蹼，切口不應(yīng)超過(guò)手掌無(wú)側(cè)橫紋，以免損傷動(dòng)脈的掌淺弓。用止血鉗撐開(kāi)皮下組織，即可達(dá)掌中間隙（圖12-6）。亦可在無(wú)名指相對(duì)位置的掌遠(yuǎn)側(cè)橫紋處作一小橫切口，進(jìn)入掌中間隙。2.魚(yú)際間隙感染大魚(yú)際和拇指指蹼明顯腫脹，并有壓痛，但掌心凹陷仍在；拇指外展略屈，示指半屈，活動(dòng)受限，特別是拇指不能對(duì)掌。伴有全身癥狀。一般的治療與掌中間隙感染相同。引流的切口可直接作在大魚(yú)際最腫脹和波動(dòng)最明顯處。亦可拇指、示指間指蹼（“虎口”）處作切口，或在第二掌骨橈側(cè)作縱切口（圖12-6）。第四節(jié)敗血癥和膿血癥敗血癥和膿血癥都屬全身性感染，而以敗血癥為常見(jiàn)。敗血癥是指致病菌侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在，迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，引起嚴(yán)重的全身癥狀者。一般在病人全身情況差和致病毒力大、數(shù)量多的情況下發(fā)生，是一種嚴(yán)重情況。敗血癥通常由一種病原菌引起，但也有由兩種或更多種類(lèi)的病原菌所引起，稱(chēng)為復(fù)數(shù)菌敗血癥，在全部的敗血癥中，其發(fā)病率超過(guò)10%。敗血癥的預(yù)后較疘，死亡率一般為30～50%。復(fù)數(shù)菌敗血癥的死亡率更高，可達(dá)70%～80%。而膿血癥是指局部化膿性病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，并在身體各處的組織或器官內(nèi)，發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫中。菌血癥和毒血癥并不是全身性感染。菌血癥是少量致病菌侵入血液循環(huán)內(nèi)，迅即被人體防御系統(tǒng)所清除，不引起或僅引起短暫而輕微的全身反應(yīng)。實(shí)際上，菌血癥較常發(fā)生，例如在拔牙、扁桃體切除術(shù)和尿道器械檢查時(shí)，即常有細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)內(nèi)。但細(xì)菌留在血內(nèi)的時(shí)間很短，又不產(chǎn)生全身反應(yīng)，故不易覺(jué)察到菌血癥的發(fā)生。毒血癥則是由于大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)所致，可引起劇烈的全身反應(yīng)。毒素可來(lái)自病菌、嚴(yán)重?fù)p傷或感染后組織破壞分解的產(chǎn)物；致病菌留居在局部感染灶處，并不侵入血液循環(huán)。敗血癥和膿血癥常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染，如大面積燒傷、開(kāi)放性骨折、癤、癰、急性彌漫性腹膜炎、膽道或尿路感染等。常見(jiàn)的致病菌是金黃色葡萄球菌和革蘭氏染色陰性桿菌。進(jìn)行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)而留置在深靜脈內(nèi)的導(dǎo)管，是引起敗血癥的一個(gè)原因。而在使用廣譜抗生素治療嚴(yán)重化膿性感染的過(guò)程中，也有發(fā)生真菌性敗血癥的危險(xiǎn)。臨床上，敗血癥、膿血癥和毒血癥多為混合型，難以截然分開(kāi)。如敗血癥本身就已包含毒血癥。而敗血癥與膿血癥可同時(shí)存在，稱(chēng)為膿毒敗血癥。病理生理盡管有時(shí)局部感染較嚴(yán)重，只要進(jìn)入血液循環(huán)的致病數(shù)量不多，人體的防御系統(tǒng)一般均能將其迅速消滅，不致引起敗血癥。但在致病菌繁殖快、毒力強(qiáng)大，超過(guò)了身體的抵抗力或者在身體抵抗力減低，如年老體衰、嬰兒幼童、長(zhǎng)期消耗性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等時(shí)，致病菌才容易在血中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素，引起敗血癥和膿血癥。局部感染病灶處理不當(dāng)月，如膿腫不及時(shí)引流，傷口清創(chuàng)不徹底，留有異物或死腔，亦呆引起此種全身性感染。至于長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、抗癌藥或其他免疫抑制劑等，能削弱正常的防御功能；廣譜抗生素能改變?cè)械募?xì)菌共生狀態(tài)，使某些非致病菌過(guò)分生長(zhǎng)繁殖，亦同樣是利于敗血癥發(fā)生的因素。在敗血癥和膿血癥中，人體各組織、器官的病理改變隨致病菌的種類(lèi)、病程和原發(fā)感染灶的情況而異。因毒素的作用，心、肝、腎等有混濁腫脹、灶性壞死和脂肪變性；肺泡內(nèi)出血和肺水腫，甚至肺泡內(nèi)出現(xiàn)透明膜；毛細(xì)血管受損引起出血點(diǎn)和皮疹。致病菌本身可特別集中于某些組織，造成腦膜炎、心內(nèi)膜炎、肺炎、肝膿腫、關(guān)節(jié)炎等。網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和骨髓反應(yīng)性增生，致脾腫大和周?chē)褐邪准?xì)胞計(jì)數(shù)增多。感染嚴(yán)重而病程較長(zhǎng)的病人，肺、腎、皮下組織和肌肉等可發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫或血管感染性栓塞。人體代謝的嚴(yán)重紊亂又能引起水、電解質(zhì)代謝失調(diào)、酸中毒和氮質(zhì)血癥等。微循環(huán)受到影響，則導(dǎo)致感染性休克。臨床表現(xiàn)敗血癥、膿血癥和毒血癥的臨床表現(xiàn)有許多相同之處；①起病急，病情重，發(fā)展迅速，體溫可高達(dá)40～41℃。②頭痛、頭暈、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、大量出汗和貧血。神志淡漠、煩躁、譫妄和昏迷。③脈搏細(xì)速、呼吸急促功困難。肝、脾可腫大。嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸、皮下瘀血。④白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，一般在20～30×109L以上，左移、幼稚型增多，出現(xiàn)毒性顆粒。⑤代謝失調(diào)和肝、腎損害，尿中常出現(xiàn)蛋白、管型和酮體。然而，它們更有一些不同的臨床表現(xiàn)，可借此作出鑒別。敗血癥：一般起病急聚，在突然的劇烈寒戰(zhàn)后，出現(xiàn)高達(dá)40～℃的發(fā)熱。因致病菌在血液中持續(xù)存在和不斷繁殖，高熱每日波動(dòng)在0.5～1℃左右，呈稽留熱。眼結(jié)膜。粘膜和皮膚常出現(xiàn)瘀血點(diǎn)。血液細(xì)菌培養(yǎng)常為陽(yáng)性，但由于抗生素的應(yīng)用，有時(shí)可為陰性。一般不出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫。膿血癥：也是突然的劇烈寒戰(zhàn)后發(fā)生高熱，但因細(xì)菌栓子間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，寒戰(zhàn)和高熱的發(fā)生呈陣發(fā)性，間歇期間的體溫可正常，故呈馳張熱，病程多數(shù)呈亞急性或慢性。自第二周開(kāi)始，轉(zhuǎn)移性膿腫可不斷出現(xiàn)。轉(zhuǎn)移性膿腫多發(fā)生在腰背及四肢的皮下或深部軟組織內(nèi)，一般反應(yīng)輕微，無(wú)明顯疼痛或壓痛，不易引起病人注意。如轉(zhuǎn)移到其他內(nèi)臟器官，則有相應(yīng)的臨床癥狀：肺部膿腫有惡臭痰，肝膿腫時(shí)肝大壓痛、膈肌升高等。在寒戰(zhàn)高熱時(shí)采血送細(xì)菌培養(yǎng)常為陽(yáng)性。毒血癥：高熱前無(wú)寒戰(zhàn)，脈搏細(xì)速比較明顯，早期即出現(xiàn)貧血。血和骨髓細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。近年來(lái)，多有統(tǒng)稱(chēng)全身性感染為敗血癥的，并且根據(jù)致病菌而分為三大類(lèi)型：革蘭氏染色陽(yáng)性細(xì)胞敗血癥、革蘭氏染色陰性桿菌敗血癥和真菌性敗血癥。1.革蘭氏染色陽(yáng)性細(xì)胞敗血癥主要致病菌是金黃色葡萄球菌，它的外毒素能使周?chē)苈楸?、擴(kuò)張。多見(jiàn)于嚴(yán)重的癰、急性蜂窩織炎、骨與關(guān)節(jié)化膿癥時(shí)，有時(shí)也發(fā)生在大面積燒傷感染時(shí)。臨床特點(diǎn)：一般無(wú)寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或馳張熱。病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、腹瀉、嘔吐，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。發(fā)生休克的時(shí)間較晚，血壓下降也慢，但病人多呈譫妄和昏迷。2.革蘭氏染色陰性桿菌敗血癥常為大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌所引起，多見(jiàn)于膽道、尿路、腸道和大面積燒傷感染時(shí)。但有時(shí)也可由克雷伯菌、腸桿菌、沙雷菌、擬桿菌等所造成。它們的內(nèi)毒素可以引起血管活性物質(zhì)的釋放，使毛細(xì)血管擴(kuò)張，管壁通透性增加，血管淤滯循環(huán)內(nèi)，并形成微血栓，以致循環(huán)血量減少，細(xì)胞缺血、缺氧而發(fā)生感染性休克。臨床特點(diǎn)：一般以突然寒戰(zhàn)開(kāi)始，發(fā)熱呈間歇熱，嚴(yán)重時(shí)體溫不升或低于正常。有時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加不明顯或反見(jiàn)減少。估克發(fā)生早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。病人四肢厥冷，出現(xiàn)紫紺，少尿或無(wú)尿，多無(wú)轉(zhuǎn)移性膿腫。3.真菌性敗血癥常見(jiàn)致病菌是白色念珠菌。往往發(fā)生在原有細(xì)菌感染經(jīng)廣譜抗生素治療的基礎(chǔ)上，故發(fā)生時(shí)間較晚?？偟恼f(shuō)來(lái)，其臨床表現(xiàn)酷似革蘭氏染色陰性桿菌敗血癥。病人突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱（39.0～40℃），一般情況迅速惡化，出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、血壓下降和休克。少數(shù)病人尚有消化道出血。大多數(shù)病人的周?chē)邪籽臃磻?yīng)，出現(xiàn)晚幼粒細(xì)胞和中幼細(xì)胞，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在25×109診斷根據(jù)在原發(fā)感染灶的基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型的敗血癥或膿血癥的臨床表現(xiàn)，一般即可初步出診斷。并可根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)和一些特征性癥狀來(lái)判斷是哪一類(lèi)型的敗血癥，例如早期即有紫紺、低血壓、腹脹、少尿等，往往提示為革蘭氏染色陰性桿菌敗血癥或真菌性敗血癥。但在原發(fā)病灶隱蔽或臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，診斷有時(shí)可發(fā)生困難或延誤。因此，對(duì)一些臨床表現(xiàn)如畏寒、發(fā)熱、貧血、脈搏細(xì)速、低血壓、腹脹、粘膜皮膚瘀血點(diǎn)、神志改變等，不能用原發(fā)病來(lái)解釋時(shí)，即應(yīng)提高警惕，密切觀察和進(jìn)一步檢查，以免漏診敗血癥。對(duì)臨床診斷為敗血癥或懷疑為敗血癥的病人，應(yīng)作血和膿液的細(xì)菌培養(yǎng)檢查。如果所得的細(xì)菌相同，則診斷可以確立。但很多病人的在發(fā)生敗血癥前已接受抗菌藥物的治療，往往影響到血液細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，對(duì)致一次培養(yǎng)很可能得不到陽(yáng)性結(jié)果。故應(yīng)在一天內(nèi)連續(xù)數(shù)次抽血作細(xì)菌培養(yǎng)，抽血時(shí)間最好選擇在預(yù)計(jì)發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱前，可以提高陽(yáng)性率。必要時(shí)，可抽骨髓作細(xì)胞培養(yǎng)。對(duì)臨床表現(xiàn)極似敗血癥而血液細(xì)胞培養(yǎng)多次陰性者，尚應(yīng)考慮厭氧菌或真菌性敗血癥的可能。對(duì)懷疑有厭氧菌敗血癥者，可抽血作厭氧性培養(yǎng)。對(duì)疑有真菌性敗血癥者，可作尿和血液真菌檢查和培養(yǎng)，并作眼底底檢查。在真菌性敗血癥，眼底視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜上常有小的、白色發(fā)亮的圓形隆起。革蘭氏染色陽(yáng)性細(xì)菌與革蘭氏染色陰性桿菌敗血癥的臨床鑒別見(jiàn)表12-1。表12-1革蘭氏染色陽(yáng)性細(xì)菌與革蘭氏染色陰性桿菌敗血癥的鑒別

革蘭氏染色陽(yáng)性細(xì)胞敗血癥革蘭氏染色陰性桿菌敗血癥主要致病菌（毒素）金黃色葡萄球菌（外毒素）大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌（內(nèi)毒素）常見(jiàn)原發(fā)病癰、急性蜂窩織炎、骨與關(guān)節(jié)化膿癥、大面積燒傷感染膽道、尿路、腸道感染、大面積燒傷感染寒戰(zhàn)少見(jiàn)多見(jiàn)熱型稽留熱或馳張熱間歇熱，嚴(yán)重時(shí)體溫低于正常皮疹多見(jiàn)少見(jiàn)譫妄、昏迷多見(jiàn)少見(jiàn)四肢厥冷、紫紺少見(jiàn)多見(jiàn)少尿或無(wú)尿不明顯明顯感染性休克發(fā)生晚，持續(xù)短，血壓下降慢發(fā)生早，持續(xù)長(zhǎng)轉(zhuǎn)移性膿腫多見(jiàn)少見(jiàn)并發(fā)心肌炎多見(jiàn)少見(jiàn)預(yù)防及時(shí)處理一切損傷，以免發(fā)生感染?；撔愿腥炯耙迅腥镜膫趹?yīng)積極治療。臨床診療操作及手術(shù)均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)則，勿濫用抗生素和皮質(zhì)激素。此外，鍛煉身體，提高身體素質(zhì)，增強(qiáng)抵抗力，亦很重要。治療主要是提高病人全身抵抗力和消滅細(xì)菌。1.局部感染病灶的處理及早處理原發(fā)感染灶。傷口內(nèi)壞死或明顯挫傷的組織要盡量切除；異物要除去；膿腫應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流。急性腹膜炎手術(shù)處理時(shí)，盡可能去除病灶。不能控制其發(fā)展的壞疽肢體就迅速截除。留置體內(nèi)的導(dǎo)管要拔除。2.抗生素的使用應(yīng)早期、大劑量地使用抗生素。不要等待培養(yǎng)結(jié)果?？上雀鶕?jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)選用估計(jì)有效的兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者，要及時(shí)作抗生素敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)抗生素的選用。對(duì)真菌性敗血癥，應(yīng)盡可能停止原用的廣譜抗生素或換用對(duì)原來(lái)化膿性感染有效的窄譜抗生素，并開(kāi)始全身應(yīng)用抗真菌的藥物。3.提高全身抵抗力嚴(yán)重病人應(yīng)反復(fù)，多次輸鮮血，每日或隔日200ml；糾正水和電解代謝失調(diào)；給予高熱量和易消化的飲食；適當(dāng)補(bǔ)充維生素B、C。4.對(duì)癥處理高熱者用藥物或物理降溫，在嚴(yán)重病人，可用人工冬眠或腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀。但應(yīng)注意人工冬眠對(duì)血壓有影響，面激素只有在使用大劑量抗生素下才能使用，以免感染擴(kuò)散。發(fā)生休克時(shí)，則應(yīng)積極和迅速地進(jìn)行抗休克療法。

第五節(jié)特異性感染一、破傷風(fēng)病因破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入體傷口，生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中，是一種革蘭氏染色陽(yáng)性厭氧性芽胞桿菌。破傷風(fēng)桿菌及其毒素都不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風(fēng)都發(fā)生在傷后。一切開(kāi)放性損傷如炎器傷、開(kāi)放性骨折、燒傷，甚至細(xì)小的傷口如林刺或銹釘刺傷，均有可能發(fā)生破傷風(fēng)。破傷風(fēng)也見(jiàn)于新生兒未經(jīng)消毒的臍帶殘端和消毒不嚴(yán)的人工流產(chǎn)；并偶可發(fā)生的胃腸道手術(shù)后摘除留在體內(nèi)多年的異物后。傷口內(nèi)有破傷風(fēng)桿菌，并不一定發(fā)?。黄苽L(fēng)的發(fā)生除了和細(xì)菌毒力強(qiáng)、數(shù)量多，或缺乏免疫力等情況有關(guān)外，局部傷口的缺氧是一個(gè)有利于發(fā)病的因素。因此，當(dāng)傷口窄深、缺血、壞死組織多、引流不暢，并混有其他需氧化膿菌感染而造成傷口局部缺氧時(shí)，破傷風(fēng)便容易發(fā)生。泥土內(nèi)含有的氯化鈣能促使組織壞死，有利于厭氧菌繁殖，故帶有泥土的銹釘或林刺的刺傷容易引起破傷風(fēng)。病理生理破傷風(fēng)桿菌只要傷口的局部生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生的外毒素才是造成破傷風(fēng)的原因。外毒素有痙攣毒素和溶血毒素兩種，前者是引起癥狀的主要毒素，對(duì)神經(jīng)有特殊的親和力，能引起肌痙攣；后者則能引起組織局部壞死和心肌損害。破傷風(fēng)的痙攣毒素由血液循環(huán)和淋巴系統(tǒng)，并附合在血清球蛋白上到達(dá)脊髓前角灰質(zhì)或腦干的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核。到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)后的毒素，主要結(jié)合在灰質(zhì)中突觸小體膜的神經(jīng)節(jié)甙脂上，使其不能釋放抑制性遞質(zhì)（甘氨酸或氨基丁酸），以致α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)失去正常的抑制性，引起特征性的全身橫紋肌的緊張性收縮或陣發(fā)性痙攣。毒素也能影響交感神經(jīng)，導(dǎo)致大汗、血壓不穩(wěn)定和心率增速等。所以，破傷風(fēng)是一種毒血癥。臨床表現(xiàn)破傷風(fēng)的潛伏期平均為6～10日，亦有短于24小時(shí)或長(zhǎng)達(dá)20～30日，甚至數(shù)月，或僅在摘除存留體內(nèi)多年的異物如子彈頭或彈片后，才發(fā)生破傷風(fēng)。新生兒破傷風(fēng)一般在斷臍帶后7月左右發(fā)病，故俗稱(chēng)“七日風(fēng)”。一般來(lái)說(shuō)，潛伏期或前驅(qū)癥狀持續(xù)時(shí)間越短，癥狀越嚴(yán)重，死亡率越高。病人先有乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張酸脹、煩躁不安、打呵欠等前驅(qū)癥狀。這些前驅(qū)癥狀一般持續(xù)12～24小時(shí)，接著出現(xiàn)典型的肌強(qiáng)烈收縮，最初是咬肌，以后順次為面肌、頸項(xiàng)肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。病人開(kāi)始感到咀嚼不便，張口困難，隨后有牙關(guān)緊閉；面部表情肌群呈陣發(fā)性痙攣，使病人具有獨(dú)特的“苦笑”表情。頸項(xiàng)肌痙攣時(shí)，出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭略向后仰，不能做點(diǎn)頭動(dòng)作。背腹肌同時(shí)收縮，但背肌力量較強(qiáng)，以致腰部前凸，頭及足后屈，形成背弓，稱(chēng)為“角弓反張”狀。四肢肌收縮時(shí)，因屈肌經(jīng)伸肌有力，肢體可出現(xiàn)屈膝、彎肘、半握拳等姿態(tài)。在持續(xù)緊張收縮的基礎(chǔ)上，任何輕微刺激，如光線(xiàn)、聲響、震動(dòng)或觸碰病人身體，均能誘發(fā)全身肌群的痙攣和抽搐。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，病人面色紫紺，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，頭頻頻后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓，非常痛苦。發(fā)作的間歇期間，疼痛稍減，但肌肉仍不能完全松弛。強(qiáng)烈的肌痙攣，有時(shí)可使肌斷裂，甚至發(fā)生骨折。膀胱手括約肌痙攣又可引起尿潴留。持續(xù)性呼吸肌群和膈肌痙攣，可以造成呼吸停止，以致病人死亡。疾病期間，病人神志始終清楚，一般無(wú)高熱。高熱的出現(xiàn)往往提示有肺炎的發(fā)生。病程一般為3～4周。自第二周后，隨病程的延長(zhǎng)，癥狀逐漸減輕。但在痊愈后的一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，某些肌群有時(shí)仍有緊張和反射亢進(jìn)的現(xiàn)象。少數(shù)病人表現(xiàn)為局部破傷風(fēng)。僅有受傷部肌肉的持續(xù)懷強(qiáng)直，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，以后逐漸消退。但有時(shí)也可發(fā)展為全身性破傷風(fēng)。局部破傷風(fēng)的預(yù)后較佳。并發(fā)癥除可發(fā)生上述的骨折、尿潴留和呼吸停止外，尚可發(fā)生以下并發(fā)癥：①窒息：由于喉頭、呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致。②肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢，支氣管分泌物郁積，不能經(jīng)常翻身等，都是導(dǎo)致肺炎、肺不張的原因。③酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒。肌強(qiáng)烈收縮，禁食后體內(nèi)脂肪不全分解，使酸性代謝產(chǎn)物增加，造成代謝性酸中毒。④循環(huán)衰竭：由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動(dòng)過(guò)速，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停。這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要原因，應(yīng)加強(qiáng)防治。診斷和鑒別診斷根據(jù)受傷史和臨床表現(xiàn)，一般可及時(shí)作出診斷，但對(duì)僅有某些前驅(qū)癥狀的病人，診斷即比較困難，需提高警惕，密切觀察病情，以免延誤診斷。破傷風(fēng)與下列疾病相鑒別：1.化膿性腦膜炎雖有“角弓反張”狀和頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀，但無(wú)陣發(fā)性痙攣。病人有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐等，神志有時(shí)不清。腦脊液檢查有壓力增高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等。2.狂犬病有被瘋狗、貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主。咽肌應(yīng)激性增強(qiáng)，病人聽(tīng)見(jiàn)水聲或看見(jiàn)水，咽骨立即發(fā)生痙攣，劇痛，喝水不能下咽，并流大量口涎。3.其他如顳頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病等。預(yù)防破傷風(fēng)是可以預(yù)防的，最可靠的預(yù)防方法是注射破傷風(fēng)類(lèi)毒素。通過(guò)類(lèi)毒素的注射，人體內(nèi)產(chǎn)生了抗體，并在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持一定的濃度，可以中和進(jìn)入體內(nèi)的破傷風(fēng)毒素，不致發(fā)病。加強(qiáng)工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的勞動(dòng)保護(hù)，避免創(chuàng)傷，普及新法接生，正確而及時(shí)地處理傷口等，也都是重要的預(yù)防措施。1.自動(dòng)免疫應(yīng)用類(lèi)毒素注射，可以使人獲得自動(dòng)免疫。我國(guó)有些地區(qū)已在小兒中普遍推行百日咳、白喉、破傷風(fēng)混合疫苗注射。“基礎(chǔ)注射”共需皮下注射類(lèi)毒素三次：第一次0.5ml，以后第次1ml，兩次注射之間須間隔4～6周。第二年再注射1ml，作為“強(qiáng)化注射”。這樣，體內(nèi)所產(chǎn)生的抗毒素濃度可達(dá)具有保護(hù)作用的0.01U/ml，并能操持此水平5～10年。以后，每5～10年重復(fù)強(qiáng)化注射1ml。因此，凡10年內(nèi)作過(guò)自動(dòng)免疫者，傷后僅需注射類(lèi)毒素0.5ml，即可預(yù)防破傷風(fēng)；自動(dòng)免疫注射已超過(guò)10年者，如傷口污染不重，也僅需注射類(lèi)毒素0.5ml；如傷口污染嚴(yán)重，則在注射類(lèi)毒素0.5ml3～4小時(shí)后，再于其他部位肌肉注射人體破傷風(fēng)免疫球蛋白250～500U，使抗毒素先中和毒素。類(lèi)毒素激起的主動(dòng)免疫，可在抗毒素作用消失前后接著發(fā)揮其預(yù)防作用。2.正確處理傷口，及時(shí)徹底清創(chuàng)所有傷口都應(yīng)進(jìn)行清創(chuàng)。對(duì)于污染嚴(yán)重的傷口，特別是戰(zhàn)傷，要切除一切壞死及無(wú)活力的組織，清除異物，切開(kāi)死腔，敞開(kāi)傷口，充分引流，不予縫合。如發(fā)現(xiàn)接生消毒不嚴(yán)時(shí)，須用3%過(guò)氧化氫溶液洗滌臍部，然后涂以碘酊消毒。3.被動(dòng)免疫一般適用于以前未注射過(guò)類(lèi)毒素而有下列情況之一者：①污染明顯的傷口；②細(xì)而深的刺傷；③嚴(yán)重的開(kāi)放性損傷，如開(kāi)放性顱腦損傷、開(kāi)放性骨折、燒傷；④未能及時(shí)清創(chuàng)或處理欠當(dāng)?shù)膫?；⑤因某些陳舊性創(chuàng)傷而施行手術(shù)（如異物摘除）前。現(xiàn)在習(xí)用的被動(dòng)免疫法是注射從動(dòng)物（?；蝰R）血清中精制所得的破傷風(fēng)抗毒素（TAT）。它是一種異種蛋白，有抗原性，可導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)，而且在人體內(nèi)存留的時(shí)間不長(zhǎng)，6日后即開(kāi)始被人體除去。因此，這種破傷風(fēng)抗毒素還不理想。理想的制品是人體破傷風(fēng)免疫球蛋白，它無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，1次注射后在人體內(nèi)可存留4～5周，免疫郊能比破傷風(fēng)毒素在10倍以上。其預(yù)防劑量為250～500U，肌肉注射。人體破傷風(fēng)免疫蛋白來(lái)源較少，制備復(fù)雜，在目前尚不能普遍應(yīng)用的情況下，注射破傷風(fēng)抗毒素仍不失為一種主要的被動(dòng)免疫法。傷后盡早肌肉注射破傷風(fēng)抗生素1500IU（1ml）。傷口污染嚴(yán)重者或受傷已超過(guò)12小時(shí)，劑量可加倍。成人與兒童的劑量相同。必要時(shí)可在2～3日后再注射1次。每次注射抗毒素前，應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，并作皮內(nèi)過(guò)敏試驗(yàn)：用0.1ml抗毒素，加等滲鹽水稀釋成1ml。在前臂屈面皮內(nèi)注射稀釋液0.1ml；另在對(duì)側(cè)前臂相同部位，用等潮紅、微隆起的硬塊，則為陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)行脫敏法注射。但此法并不能完全避免過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，故最好不用這種抗毒素作注射。脫敏法注射是將1ml抗毒素用等滲鹽稀釋10倍，分為1、2、3、4ml，每半小時(shí)依次皮下注射一次。每次注射后，注意觀察有無(wú)反應(yīng)。如病人發(fā)生面蒼白、軟弱、蕁麻疹或皮膚痛癢、打噴嚏、咳嗽、關(guān)節(jié)疼痛甚至休克者，應(yīng)立即皮下注射麻黃素50mg或腎上腺素1mg（成人劑量），并停止抗毒素注射。治療破傷風(fēng)是一種極為嚴(yán)重的疾病，要采取積極的綜合治療措施，包括消除毒素來(lái)源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥等。破傷風(fēng)的殘廢率約為10%。(一)消除毒素來(lái)源（處理傷口）有傷口者，均需在控制痙攣下，進(jìn)行徹底的清創(chuàng)術(shù)。清除壞死組織和異物后，敞開(kāi)傷口以利引流，并用3%過(guò)氧化氫或1:1000高錳酸鉀溶沖洗和經(jīng)常濕敷。如原發(fā)傷口在發(fā)病時(shí)已愈合，則一般不需進(jìn)行清創(chuàng)。(二)使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離的毒素因破傷風(fēng)抗毒素和人體破傷風(fēng)免疫球蛋白均無(wú)中和已與神經(jīng)組織結(jié)合的毒素的作用，故應(yīng)盡早使用，以中和游離的毒素。一般用2萬(wàn)～5萬(wàn)IU抗毒素加入5%葡萄糖溶液500～1000ml內(nèi)，由靜脈緩慢滴入：劑量不宜過(guò)大，以免引起血清反應(yīng)。對(duì)清創(chuàng)不夠徹底的病人及嚴(yán)重病人，以后每日再用1萬(wàn)～2萬(wàn)IU抗毒素，作肌肉注射或靜脈滴注，共3～5日。新生兒破傷風(fēng)可用2萬(wàn)IU抗毒素由靜脈滴注，此外也可作臍周注射。還有將抗毒素5000～1000IU作蛛網(wǎng)膜下腔注射的治療方法，認(rèn)為可使抗毒素直接進(jìn)入腦組織內(nèi)，效果較好，并可不再全身應(yīng)用抗毒素。如同時(shí)加用強(qiáng)的松龍12.5mg，可減少這種注射所引起的炎癥和水腫反應(yīng)。如有人體破傷風(fēng)免疫球蛋白或已獲得自動(dòng)免疫的人的血清，則完全可以代替破傷風(fēng)抗毒素。人體破傷風(fēng)免疫球蛋白一般只需注射一次，劑量為3000～6000U。(三)控制和解除痙攣病人應(yīng)住單人病室，環(huán)境應(yīng)盡量安靜，防止光聲刺激。注意防止發(fā)生附床或褥瘡。控制和解除痙攣是治療過(guò)程中很重要的一環(huán)，如能做好，在極大程度上可防止窒息和肺部感染的發(fā)生，減少死亡。1.病情較輕者，使用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥物，以減少病人對(duì)外來(lái)刺激的敏感性。但忌用大劑量，以免造成病人深度昏迷。用安定(5mg口服，10mg靜脈注射，每日3～4次)控制和解除痙攣，效果較好。也可用巴比妥鈉（0.1～0.2g，肌肉注射）或10%水合氯醛（15ml口服或20～40ml直腸灌注，每日3次）。2.病情較重者，可用氯丙嗪50～100mg，加入5%葡萄糖溶液250ml從靜脈緩慢滴入，每日4次。3.抽搐嚴(yán)重，甚至不能作治療和護(hù)理者，可用硫噴妥鈉0.5g作肌肉注射（要警惕發(fā)生喉頭痙攣，用于已作氣管切開(kāi)的病人，比較安全），副醛2～4ml，肌肉注射（副醛有刺激呼吸道的副作用，有肺部感染者不宜使用），或肌松弛劑，如氯化琥珀膽鹼，氯化筒箭毒鹼、三磺秀銨酚、氨酰膽堿等（在氣管切開(kāi)及控制呼吸的條件下使用）。如并發(fā)高熱、昏迷，可加用腎上腺皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松30mg口服或氫化可的松200～400mg，靜脈滴注，每日1次。給予各種藥物時(shí)，應(yīng)盡量減少肌肉注射的次數(shù)，能混合者可混合一次注射，或由靜脈滴入；可口服的病人盡量改口服，以減少對(duì)病人的刺激。(四)防治并發(fā)癥補(bǔ)充水和電解質(zhì)，以糾正強(qiáng)烈的肌痙攣、出汗及不能進(jìn)食等所引志的水與電解質(zhì)代謝失調(diào)，如缺水、酸中毒等。對(duì)癥狀較輕的病人，就爭(zhēng)取在痙攣發(fā)作的間歇期間自己進(jìn)食。對(duì)癥狀嚴(yán)重、不能進(jìn)食或拒食者，應(yīng)在抗痙攣藥物的控制下或作氣管切開(kāi)術(shù)后，放置胃管進(jìn)行管飼。也可作全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。青霉素（80萬(wàn)～100萬(wàn)U，肌內(nèi)注射，每4～6小時(shí)1次）可抑制破傷風(fēng)桿菌，并有助于其他感染的預(yù)防，可及早使用。也可給甲硝唑500mg，口服，每6小時(shí)1次，或1g，直腸內(nèi)給藥，每8小時(shí)1次，持續(xù)7～10日。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，甲硝唑?qū)ζ苽L(fēng)的療效優(yōu)于青霉素。此外，還應(yīng)保持呼吸道通暢，對(duì)抽搐頻繁而又不易用藥物控制的病人，尖早期作氣管切開(kāi)術(shù)；病床旁應(yīng)備有抽吸器、人工呼吸器和氧所等，以便急救。二、氣性壞疽病因氣性壞疽是由梭狀芽胞桿菌所引起的一種嚴(yán)重急性特異性感染。梭狀芽胞桿菌為革蘭陽(yáng)性厭氧桿菌，以產(chǎn)氣莢膜桿菌（魏氏桿菌）、水腫桿菌和腐敗桿菌為主要，其次為產(chǎn)芽胞桿菌和溶組織桿菌等，臨床上見(jiàn)到的氣性壞疽，常是兩種以上致病菌的混合感染。梭狀芽胞桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中，所以易進(jìn)入傷口，但并不一定致病。氣性壞疽的發(fā)生，并不單純地決定于氣性壞疽桿菌的存在，而更決定于人體抵抗力和傷口的情況，即需要一個(gè)利于氣性壞疽桿菌生長(zhǎng)繁殖的缺氧環(huán)境。因此，失水、大量失血或休克，而又有傷口大片組織壞死、深層肌肉損毀，尤其是大腿和臀部損傷，彈片存留、開(kāi)放性骨折或伴有主要血管損傷，使用止血帶時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等情況，容易發(fā)生氣性壞疽。病理生理氣性壞疽的病原菌主要在傷口內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，很少侵入血液循環(huán)引起敗血癥。產(chǎn)氣夾膜桿菌產(chǎn)生α毒素、膠原酶、透明質(zhì)酸酶、溶纖維酶和脫氧核糖核酸酶等，紅細(xì)胞破壞引起溶血、血紅蛋白尿、尿少、腎組織壞死、水腫、液化，肌肉大片壞死，使病變迅速擴(kuò)散、惡化。糖類(lèi)分解產(chǎn)生大量氣體，使組織膨脹；蛋白質(zhì)的分解和明膠的液化，產(chǎn)生硫化氫，使傷口發(fā)生惡臭。由于局部缺血，血漿滲出，及各種毒素的作用，傷口內(nèi)的組織和肌肉，進(jìn)一步壞死和腐化，更利于細(xì)菌的繁殖，使病變更為惡化。大量的組織壞死和外毒素的吸收，可引起嚴(yán)重的毒血癥。某些毒素可直接侵犯心、肝和腎，造成局灶性壞死，引起這些器官的功能減退。臨床表現(xiàn)潛伏期可短至6～8h，但一般為1～4天。局部表現(xiàn)病人自覺(jué)患部沉重，有包扎過(guò)緊感。以后，突然出現(xiàn)患部“脹裂樣”劇痛，不能用一般止痛劑緩解。患部腫脹明顯，壓痛劇烈。傷口周?chē)つw水腫、緊張，蒼白、發(fā)亮，很快變?yōu)樽霞t色，進(jìn)而變?yōu)樽虾谏⒊霈F(xiàn)大小不等的水泡。傷口內(nèi)肌肉由于壞死，呈暗紅色或土灰色，失去彈性，刀割時(shí)不收縮，也不出血，猶如煮熟的肉。傷口周?chē)械侥戆l(fā)音，表示組織間有氣體存在。輕輕擠壓患部，常有氣泡從傷口逸出，并有稀薄、惡臭的漿液樣血性分泌物流出。全身癥狀早期病人表情淡漠，有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、出冷汗、煩躁不安、高熱、脈搏快速（100～120次/min），呼吸迫促，并有進(jìn)行性貧血。晚期有嚴(yán)重中毒癥狀，血壓下降，最后出現(xiàn)黃疸、譫妄和昏迷。診斷和鑒別診斷早期診斷和及時(shí)治療是保存?zhèn)屯炀壬年P(guān)鍵。所以，要盡早作出診斷。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、傷口分泌物檢查和X線(xiàn)檢查，如損傷或手術(shù)后，傷口出現(xiàn)不尋常的疼痛，局部腫脹迅速加劇，傷口周?chē)つw有捻發(fā)音，并有嚴(yán)重的全身中毒癥狀，如脈搏加速、煩躁不安進(jìn)行性貧血，即應(yīng)考慮有氣性壞疽的可能；傷口內(nèi)的分泌物涂片檢查有大量革蘭染色陽(yáng)性桿菌，X線(xiàn)檢查傷口肌群間有氣體，是診斷氣性壞疽的三個(gè)重要依據(jù)。厭氧細(xì)菌培養(yǎng)和病理活檢雖可肯定診斷，但需一定時(shí)間，故不能等待其結(jié)果，以免延誤治療。氣性壞疽需與下列疾病相鑒別：1.芽胞菌性蜂窩織炎感染局限于皮下蜂窩組織，沿筋膜間隙迅速擴(kuò)散，但不侵犯肌肉。一般起病較慢，潛伏期為3～5天。雖然也以傷口疼痛開(kāi)始，傷口周?chē)灿心戆l(fā)音，但局部疼痛和全身癥狀較輕，皮膚很少變色，水腫也很輕。2.厭氧性鏈球菌性蜂窩織炎發(fā)病較緩慢，往往在傷后3天才出現(xiàn)癥狀。毒血癥、疼痛、局部腫脹和皮膚改變均較輕。有氣腫和捻發(fā)音出現(xiàn)，但氣腫僅局限于皮下組織和筋膜。傷口周?chē)幸话愕难仔员憩F(xiàn)。滲出液呈漿液膿性，涂片檢查有鏈球菌。3.大腸桿菌性蜂窩織炎可出現(xiàn)組織間氣腫，且有高熱和譫妄等毒血癥狀。但局部腫脹發(fā)展較慢，膿液具有大腸桿菌感染的膿液特征，即膿液稀薄，呈漿液性。膿液涂片檢查可發(fā)現(xiàn)革蘭染色陰性桿菌。預(yù)防徹底清創(chuàng)是預(yù)防創(chuàng)傷后發(fā)生氣性壞疽的最可靠方法。在傷后6h內(nèi)清創(chuàng)，幾乎可完全防止氣性壞疽的發(fā)生。即使受傷已超過(guò)6h，在大量抗生素的使用下，清創(chuàng)術(shù)仍能起到良好的預(yù)防作用。故對(duì)一切開(kāi)放性創(chuàng)傷，特別是有泥土污染和損傷嚴(yán)重、無(wú)生活力的肌肉者，都應(yīng)及時(shí)進(jìn)行徹底的清創(chuàng)術(shù)，戰(zhàn)傷傷口，在清創(chuàng)后，一般應(yīng)敞開(kāi)引流，不作縫合。對(duì)疑有氣性壞疽的傷口，可用3％過(guò)氧化氫或1:1000高錳酸鉀等溶液沖洗、濕敷；對(duì)已縫合的傷口，應(yīng)將縫線(xiàn)拆去，敞開(kāi)傷口。青霉素和四環(huán)素族抗菌素在預(yù)防氣性壞疽方面有較好的作用，可根據(jù)創(chuàng)傷情況在清創(chuàng)前后應(yīng)用。但不能代替清創(chuàng)術(shù)。應(yīng)將病人隔離，病人用過(guò)的一切衣物、敷料、器材均應(yīng)單獨(dú)收集，進(jìn)行消毒。煮沸消毒應(yīng)在1h以上，最好用高壓蒸氣滅菌，換下的敷料應(yīng)行銷(xiāo)毀，以防交叉感染。治療氣性壞疽發(fā)展迅速，如不及時(shí)處理，病人常喪失肢體，甚至死亡。故一旦確診，應(yīng)立即積極治療。1.緊急手術(shù)處理在搶救嚴(yán)重休克或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的同時(shí)，須緊急進(jìn)行局部手術(shù)處理，手術(shù)前靜脈滴注青霉素200萬(wàn)U和四環(huán)素0.5g。一般應(yīng)采用全身麻醉，不用止血帶。術(shù)中應(yīng)注意給氧，繼續(xù)輸血，輸液和應(yīng)用抗生素。在病變區(qū)作廣泛、多處切開(kāi)（包括傷口及其周?chē)[或皮下氣腫區(qū)），切除已無(wú)生活力的肌組織，直到具有正常顏色、彈性和能流出新鮮血的肌肉為止。敞開(kāi)傷口用大量3%過(guò)氧化氫溶液或1：4000高錳酸鉀溶液反復(fù)沖洗。術(shù)后保持傷口開(kāi)放，用過(guò)氧化氫液濕敷，每日更換敷料數(shù)次。有下列情況者應(yīng)考慮截肢：a、傷肢各層組織均已受累且發(fā)展迅速；b、肢體損傷嚴(yán)重，合并粉碎性開(kāi)放骨折或伴大血管損傷；c、經(jīng)清創(chuàng)處理感染仍不能控制，有嚴(yán)重毒血癥者。截肢部位應(yīng)在肌肉未受累的健康組織處。截肢殘端不縫合，用過(guò)氧化氫液濕敷，待傷口愈合后再修整。2.高壓氧療法在3個(gè)大氣壓純氧下，以物理狀態(tài)溶解在血內(nèi)的氧比平時(shí)增加20倍左右，可提高組織的氧含量，抑制氣性壞疽桿菌的生長(zhǎng)繁殖，并使其停止產(chǎn)生α毒素，一般在3天內(nèi)進(jìn)行7次治療，1次/2h，間隔6～8h。其中第一天作3次，第二、第三天各2次，在第1次治療后，檢查傷口，并將已壞死的組織切除，但不作廣泛的清創(chuàng)或切除至健康組織。以后，根據(jù)病情需要，可重復(fù)進(jìn)行清創(chuàng)。通過(guò)這種治療方法，不少患肢的功能可得以保留。還觀察到，凡能完成最初48h內(nèi)5次高壓氧治療的病人，幾乎都能存活，但需要有高壓氧艙的設(shè)備，野戰(zhàn)條件下難于應(yīng)用。3.抗生素大劑量使用青霉素（1000萬(wàn)U/d）和四環(huán)素(2g/d)，兼可控制化膿性感染，減少傷處因其他細(xì)菌繁殖消耗氧氣所造成的缺氧環(huán)境。待毒血癥狀和局部情況好轉(zhuǎn)后，即可減少劑量或停用。對(duì)青霉素過(guò)敏者，