泌尿系結(jié)石的診治總結(jié)20261.概述定義與分類：泌尿系統(tǒng)結(jié)石又稱尿石癥，可分為上尿路結(jié)石（腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石）和下尿路結(jié)石（膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石）。流行病學(xué)：發(fā)病率為1%-10%，我國南方地區(qū)較高，上尿路結(jié)石男女比例相近，下尿路結(jié)石男性多于女性，好發(fā)年齡25-40歲。歷史記載與治療發(fā)展：古代醫(yī)書已有記載，近現(xiàn)代治療方法不斷發(fā)展，目前多數(shù)結(jié)石可微創(chuàng)治療。形成機(jī)制：尚未完全清楚，存在多種學(xué)說。病因總體病因：受年齡、性別等多種因素影響，代謝異常、尿路梗阻、感染、異物及藥物使用是常見病因。代謝異常因素：包括形成尿結(jié)石物質(zhì)排出增加、尿pH改變、抑制晶體形成和聚集物質(zhì)減少、尿量減少等。局部病因因素：尿路梗阻、感染和異物可促進(jìn)結(jié)石形成。藥物相關(guān)因素：部分藥物可作為結(jié)石成分或誘發(fā)結(jié)石形成。成分及特性總體構(gòu)成：由多種鹽類混合形成，不同成分結(jié)石特性不同。草酸鈣結(jié)石：常見，質(zhì)硬，不易碎，表面粗糙不規(guī)則，呈桑葚樣，尿路平片易顯影。磷酸鈣、磷酸鎂銨結(jié)石：與感染和梗阻有關(guān)，易碎，表面粗糙不規(guī)則，呈鹿角形，尿路平片可見分層。尿酸結(jié)石：與尿酸代謝異常有關(guān)，質(zhì)硬，表面光滑，呈顆粒狀，純尿酸結(jié)石尿路平片不顯影。胱氨酸結(jié)石：由遺傳性疾病所致，質(zhì)堅(jiān)，表面光滑，呈蠟樣，尿路平片不顯影。病理生理結(jié)石形成及停留部位：主要在腎和膀胱內(nèi)形成，輸尿管和尿道結(jié)石多是排出過程中停留所致，輸尿管有三個(gè)生理狹窄處，結(jié)石常停留于此。病理生理改變及相關(guān)因素：可引起尿路損傷、梗阻、感染或惡性變，與結(jié)石部位等因素有關(guān)。腎結(jié)石相關(guān)病理生理：腎盞內(nèi)結(jié)石可引起腎盞積液或積膿，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)萎縮等；結(jié)石排出過程中可引起梗阻，導(dǎo)致腎積水和腎功能不全；還可形成鹿角形結(jié)石，合并感染或惡性變。2.上尿路結(jié)石臨床表現(xiàn)總體表現(xiàn)：主要癥狀是疼痛和血尿，程度與結(jié)石部位等因素有關(guān)。疼痛表現(xiàn)：腎結(jié)石可引起腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛，腎盂內(nèi)大結(jié)石及腎盞結(jié)石可無明顯癥狀；輸尿管結(jié)石可引起腎絞痛或輸尿管絞痛，疼痛劇烈難忍，沿輸尿管放射，腎絞痛常見于結(jié)石活動(dòng)并引起輸尿管梗阻。血尿表現(xiàn)：通常為鏡下血尿，少數(shù)為肉眼血尿，活動(dòng)后鏡下血尿可能是唯一表現(xiàn)，血尿多少與結(jié)石對(duì)尿路黏膜損傷程度有關(guān)。惡心、嘔吐表現(xiàn)：常與腎絞痛伴發(fā)，因輸尿管與腸有共同神經(jīng)支配。膀胱刺激癥狀表現(xiàn)：當(dāng)結(jié)石伴感染或在輸尿管膀胱壁段時(shí)可出現(xiàn)。并發(fā)癥及其表現(xiàn)感染相關(guān)并發(fā)癥：可并發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。梗阻相關(guān)并發(fā)癥：可導(dǎo)致腎積水，雙側(cè)尿路完全性梗阻或孤立腎上尿路完全性梗阻可出現(xiàn)無尿，進(jìn)而導(dǎo)致尿毒癥；小兒上尿路結(jié)石以尿路感染為重要表現(xiàn)形式。診斷病史和體檢：詢問疼痛與血尿情況、結(jié)石相關(guān)病史、既往病史等。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液分析檢測血常規(guī)等，尿液分析可查血尿、膿尿等，結(jié)石成分分析是確定結(jié)石性質(zhì)的重要依據(jù)。影像學(xué)檢查超聲檢查：無創(chuàng)，首選，能顯示結(jié)石及腎積水等情況，可發(fā)現(xiàn)小結(jié)石和陰性結(jié)石，但部分情況可能無法探及。X線檢查：尿路平片能發(fā)現(xiàn)90%以上陽性結(jié)石，可輔助鑒別其他鈣化情況；靜脈尿路造影可評(píng)價(jià)結(jié)石所致腎結(jié)構(gòu)和功能改變等；逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影用于特殊情況；增強(qiáng)CT可反映腎功能改變；甲狀旁腺影像學(xué)檢查可輔助判斷甲狀旁腺功能亢進(jìn)。磁共振尿路成像（MRU）：不能顯示結(jié)石，但能了解腎輸尿管積水情況，適用于不適合靜脈尿路造影的病人。放射性核素腎顯像：用于確定分側(cè)腎功能。內(nèi)鏡檢查：包括經(jīng)皮腎鏡，輸尿管硬、軟鏡，以及膀胱鏡檢查，可同時(shí)明確診斷和治療。治療治療原則：根據(jù)結(jié)石性質(zhì)、形態(tài)等因素實(shí)施個(gè)體化或綜合治療，病因治療可防止結(jié)石復(fù)發(fā)。藥物治療排石治療：結(jié)石直徑＜0.6cm、表面光滑、尿路無梗阻時(shí)可采用，常用藥物包括鎮(zhèn)痛藥和解痙藥。溶石治療：尿酸結(jié)石可堿化尿液、口服別嘌醇等治療；胱氨酸結(jié)石需堿化尿液、攝入大量液體，部分藥物有溶石和預(yù)防作用。輔助措施：增加液體攝入，中藥和針灸可促進(jìn)結(jié)石排出。腎絞痛治療：以解痙鎮(zhèn)痛為主，鑒別其他急腹癥后用藥。體外沖擊波碎石治療原理：定位后利用沖擊波粉碎結(jié)石，使其隨尿液排出。適應(yīng)證：適用于直徑≤2cm的腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石。禁忌證：包括疾病相關(guān)和技術(shù)相關(guān)禁忌。碎石效果影響因素：與結(jié)石部位、大小等因素有關(guān)。并發(fā)癥及處理：常見一過性肉眼血尿和腎周圍血腫，嚴(yán)重的尿源性敗血癥需重視治療；可采取低能量治療等措施減少并發(fā)癥。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)操作過程：超聲或X線定位下穿刺，擴(kuò)張通道，腎鏡下取石或碎石。適用范圍：適用于大部分需手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石。禁忌證：包括凝血功能障礙、肥胖、脊柱畸形等。并發(fā)癥：常見腎實(shí)質(zhì)撕裂等，出血是最危險(xiǎn)并發(fā)癥，需正確處理；可聯(lián)合體外沖擊波碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石。輸尿管鏡碎石取石術(shù)手術(shù)操作過程：經(jīng)尿道置入輸尿管鏡，進(jìn)入輸尿管擊碎并取出結(jié)石。適用范圍：適用于中、下段輸尿管結(jié)石等多種情況。禁忌證：包括輸尿管狹窄、出血性疾病、未控制的尿路感染等。并發(fā)癥：嚴(yán)重并發(fā)癥包括輸尿管撕脫或斷裂、感染性休克；常見感染和輸尿管黏膜下?lián)p傷等；遠(yuǎn)期可出現(xiàn)輸尿管狹窄或閉塞。開放手術(shù)治療開放手術(shù)現(xiàn)狀：目前多數(shù)上尿路結(jié)石不首選開放手術(shù)，但特定情況仍會(huì)采用。開放手術(shù)術(shù)式：包括腎盂切開取石術(shù)、腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎切除術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)等，各有其適用情況。雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則：根據(jù)結(jié)石部位和病人情況選擇合適的治療方法，如雙側(cè)輸尿管結(jié)石應(yīng)盡可能同時(shí)解除梗阻，一側(cè)腎結(jié)石和另一側(cè)輸尿管結(jié)石一般先處理輸尿管結(jié)石等。預(yù)防預(yù)防的重要性：泌尿系統(tǒng)結(jié)石復(fù)發(fā)率高，預(yù)防措施意義重大。預(yù)防措施大量飲水：增加尿量，稀釋結(jié)石物質(zhì)濃度，成人24小時(shí)尿量需在2000ml以上。調(diào)節(jié)飲食：維持飲食營養(yǎng)平衡，根據(jù)結(jié)石成分等調(diào)節(jié)食物構(gòu)成，如限制某些食物攝入，調(diào)節(jié)尿pH等。特殊性預(yù)防：根據(jù)代謝檢查結(jié)果采取針對(duì)性預(yù)防方法，去除尿路梗阻等誘因。3.下尿路結(jié)石概述原發(fā)性膀胱結(jié)石：多發(fā)于男孩，與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)，目前發(fā)生率已降低。繼發(fā)性膀胱結(jié)石：常見于良性前列腺增生等情況，也可因異物或上尿路結(jié)石排入膀胱引發(fā)。分類及總體情況：包括膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石，形成與多種因素相關(guān)。膀胱結(jié)石尿道結(jié)石：只見于男性，絕大多數(shù)來自腎和膀胱，尿道狹窄等情況可誘發(fā)，多數(shù)位于前尿道。臨床表現(xiàn)膀胱結(jié)石：典型癥狀為排尿突然中斷，疼痛放射，伴有排尿困難和膀胱刺激癥狀，常伴血尿和感染，憩室內(nèi)結(jié)石可能僅表現(xiàn)為尿路感染。尿道結(jié)石：典型癥狀為排尿困難，呈點(diǎn)滴狀排尿，伴有尿痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性尿潴留及會(huì)陰部劇痛，同樣常伴發(fā)血尿和感染。診斷綜合判斷依據(jù)：根據(jù)典型癥狀并結(jié)合影像學(xué)檢查可作出診斷，同時(shí)需留意引起結(jié)石的病因。觸診檢查：前尿道結(jié)石可沿尿道直接捫及，后尿道結(jié)石經(jīng)直腸指診可觸及。常用輔助診斷方法：超聲檢查：能發(fā)現(xiàn)膀胱及后尿道內(nèi)的強(qiáng)光團(tuán)及聲影，還可同時(shí)檢測出膀胱憩室、良性前列腺增生等相關(guān)病變。X線平片檢查：能夠顯示絕大多數(shù)結(jié)石。平掃CT檢查：幾乎可以顯示所有結(jié)石。膀胱尿道鏡檢查：可直接觀察到結(jié)石，并能發(fā)現(xiàn)膀胱及尿道的其他病變。治療膀胱結(jié)石碎石鉗機(jī)械碎石：適用于結(jié)石直徑＜2cm的情況，可處理大多數(shù)此類結(jié)石并將碎石取出。其他碎石方式：對(duì)于較大的結(jié)石，則需采用超聲、激光或氣壓彈道碎石等方法。總體原則：采用手術(shù)治療，同時(shí)要對(duì)病因進(jìn)行治療。若膀胱感染嚴(yán)重，需應(yīng)用抗菌藥物；如有排尿困難，應(yīng)先留置導(dǎo)尿，以便引流尿液和控制感染。經(jīng)尿道膀胱鏡取石或碎石：恥骨上膀胱切開取石術(shù)：這是傳統(tǒng)的開放手術(shù)方式，適用于結(jié)石過大、過硬或膀胱憩室病變等情況，但目前已不作為首選治療方式。尿道結(jié)石治療依據(jù)：根據(jù)結(jié)石在尿道中的部位選擇合適的治療方法。舟狀窩結(jié)石處理：若結(jié)石位于尿道舟狀窩，可向尿道內(nèi)注入無菌液體石蠟，然后將結(jié)石推擠向尿道口，再用血管鉗經(jīng)尿道口伸入將結(jié)石