第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～12慢性病管理與醫(yī)患溝通

——如何把病人領(lǐng)回生命的春天ManagementofChronicDiseasesandDoctor-patientCommunication--howto“revitalize”ourpatients第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～12北京朝陽區(qū)建外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（航空工業(yè)中心醫(yī)院第二門診部）黃萍，全科醫(yī)生，內(nèi)科主任醫(yī)師E-mail:Dr.huangping@聯(lián)系電話：（010）65665101

手機(jī)nglishTranslation:Dr.MartinWONG,CUHK第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～12

高血壓、糖尿病、冠心病和缺血性腦血管病等慢性病的有效管理，是社區(qū)全科醫(yī)生的重要工作內(nèi)容，也是一個(gè)比較困難的課題。

Itisanimportantyetadifficulttaskforfamilyphysicianstoefficientlymanagechronicdiseaseslikehypertension,diabetes,coronaryheartdiseasesandischemiccerebrovasculardiseases.第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～12

因?yàn)榇祟惣膊〔坏枰行幬锏闹委煟胸?zé)任心的醫(yī)生的隨訪，而且更需要病人的長(zhǎng)期的積極配合——特別是在改變生活方式方面——這一項(xiàng)可以說起著決定性的作用。Besidesdrugtherapyandregularfollow-up,themostcrucialfactorforeffectivemanagementdependsonourpatients’compliance—especiallylifestylemodifications.第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～12

而醫(yī)生與病人的良好溝通是提高病人治療依從性必不可少的途徑。Patient’scompliancedependsverymuchoneffectivedoctor-patientcommunication.第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～12這就像世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)《福岡宣言》所指出的一樣：所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和處理人際關(guān)系的技能。缺少共鳴（共情）應(yīng)當(dāng)看做與技術(shù)不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)。因此，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為醫(yī)患交流是醫(yī)生的必修課。Asstatedin<FukuokaPronunciamento>byWorldFederationforMedicalEducation,alldoctorsmustlearnhowtocommunicateeffectivelywiththeirpatients.Lackofempathyshouldberegardedasincapability,orlackofskill.Hence,“doctor-patientcommunication”

isanindispensablesubject第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～12病例1

，張某男性74歲因患糖尿病、冠心病，心肌梗死，冠脈搭橋術(shù)，術(shù)后下肢傷口感染開裂請(qǐng)醫(yī)生出診換藥。

CaseNo.1,Mr.Zhang,74/M,Diabetes,CHD,oldmyocardialinfarct,post-CABG

lowerlimbswoundinfectionwith“cracking”

doctorconsultedforhomewounddressing.第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～12初見病人情緒沮喪，右下肢大隱靜脈手術(shù)傷口幾乎全層開裂，寬15厘米，深約1.2厘米，有少許膿性分泌物覆蓋。（圖1）Thepatientwasverydepressedaslayersofoperated

deepveinwound(forCABG)

remained

open.Itwas15cmwideand1.2cmdeepwithalittlepusonit(Figure1)第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～122006年6月28日空腹血糖7.8mmol/L，餐后2hr11.7mmol/L第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～12當(dāng)時(shí)病人非常悲觀，眉頭緊鎖，認(rèn)為痊愈希望渺茫。查空腹血糖與餐后血糖均高于不正常。Thepatientwasverysadandpessimisticaboutthechanceofrecovery.

HisFBGand2hrppGwereallabnormal.第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～12

醫(yī)生首先說明傷口愈合與血糖水平密切相關(guān)，后者又與飲食、運(yùn)動(dòng)情況直接聯(lián)系，而情緒好壞在穩(wěn)定血糖方面有不可替代的作用。Doctorexplainedthatwoundhealingwasrelatedtobloodsugarlevelwhichdirectlyrelatestodietandphysicalactivity.Moreover,moodstabilityisakeyfactorinkeepingbloodsugarnormal.第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～12

所以首先要有對(duì)治療的信心，才能獲得康復(fù)的“通行證”。說白了，嘴角朝上走（笑著），血糖才會(huì)朝下走。病人被醫(yī)生逗樂了，一下子氛圍充滿溫馨。Therefore,thepatientmusthaveconfidenceintreatmentbeforehecouldgetthe“passport”forhealing.Themorelaughter,thebetterwillbethebloodsugarcontrol,saidthedoctor.Theatmospherebecame

sowarmthepatientwaspleased.第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～12醫(yī)生在每天上門換藥治療時(shí)，指導(dǎo)病人自我監(jiān)測(cè)血糖和飲食營(yíng)養(yǎng)配餐，調(diào)整胰島素用量，囑咐病人每天要有活動(dòng)。Duringthedailyhomevisitforwounddressing,thedoctortaughtthepatientself-monitoringofbloodsugar,dietcontrol,insulinadjustment,aswellas

adviceondailyexercise.第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～12經(jīng)過20天病人血糖接近正常水平，但是仍常波動(dòng)，傷口愈合緩慢。Twentydayslater,thepatient’sbloodsugarwasclosetonormal,thoughstillunstable.Woundhealingwasyetslow.(picture2)第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～122006年7月17日FPG7.8mmol/L,NightBS10.8mmol/LF1第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～12醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人由于腿傷走路困難，活動(dòng)量不足，建議病人多活動(dòng)上肢，病人說不知道如何增加活動(dòng)，有畏難情緒。

Thedoctorfoundthatthepatienthadinsufficientphysicalactivityduetowalkingproblems.Thepatientwasadvisedtodoupperlimbexercisebutfeltdifficult.第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～12醫(yī)生手把手教病人作“伸張正義”的手操，并設(shè)計(jì)了一張記錄表，要求每日登記運(yùn)動(dòng)量。

Thedoctordesignedaspecial“scheduleofaction”chartandrequestedhimtorecorddetailsofhisdailyexercise第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～12康復(fù)鍛煉量化計(jì)劃執(zhí)行情況表

scheduleofactionplanforrehabilitativeexercises運(yùn)動(dòng)內(nèi)容Activity伸（手）張（手）正（繃手）義（手分叉）計(jì)劃次數(shù)frequency10次（雙）200次5分鐘5分鐘日期date/實(shí)際次數(shù)No.oftimes20次400次20次20第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～12正由于目標(biāo)明確，病人非常配合，血糖迅速恢復(fù)正常并得到保持，傷口愈合明顯加速。Thebloodglucoselevelnormalizedandwoundbegantohealaftergoodcompliancewithspecifictargets第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～122006年7月26日FPG6.0mmol/L,NPG4.1mmol/L

F2第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～12在第45天時(shí)病人晚餐吃得過飽，夜間發(fā)作腹脹和胸痛，血糖驟升，病人情緒產(chǎn)生波動(dòng)。醫(yī)生再次予以鼓勵(lì)，并主動(dòng)作檢討，認(rèn)為自己沒有囑咐周到，相信只要注意控制飲食情況會(huì)很快好轉(zhuǎn)。

Onday45,thepatienttookabigmealandpresentedwithbloating,chestpainandraisedbloodglucoseatnight,aswellassomemoodfluctuation.Thedoctorencouragedthepatientandhehimselfevaluatedhisplanforthepatientrealizinghisadvicewasnotcomprehensiveenough.Hebelievedthepatient’sconditionwoulddramaticallyimproveuponbetterdietmodification.第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～12病人信心得到增強(qiáng)，血糖在二周后恢復(fù)正常水平，傷口在60天后痊愈。（F3、4、5)Withreinforcementhisbloodglucoselevelreturnednormalafter2weeksandthewoundhealed60dayslater(Figure3,4&5).第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～122006年8月16日FPG7.0mmol/L,NPG3.7mmol/L

F3第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～122006年8月23日FPG6.8mmol/L,NPG6.4mmol/LF4第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～122006年8月25日FPG5.4mmol/L,NPG5.0mmol/LF5第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～12從以上案例中可以體會(huì)，慢性病管理與治療中非常強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通中的重要作用。Fromtheaboveexampletheimportanceofdoctor-patientcommunicationishighlightedinchronicdiseasemanagement.第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～12這就需要醫(yī)生非常認(rèn)真地對(duì)待病人提出的各種問題，通過醫(yī)患溝通來恢復(fù)他的權(quán)威和說服力，提高病人治療的依從性和積極性。

Itrequirescarefulconsiderationtopatients’variousproblems,andrestoreshisauthorityandpersuasivenessviagoodcommunicationskillsPatient’swouldbemorecompliantandproactiveinthetreatmentplan.第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～12一、強(qiáng)調(diào)在慢性病治療中

醫(yī)患溝通的重要性

highlightingtheimportance

ofcommunicationin

chronicdiseasemanagement

常見醫(yī)生說，頻繁地更換藥物，療效仍然不穩(wěn)定。實(shí)際上最可能的是，病人根本沒有按照醫(yī)生的囑咐服藥Asoftenheardfromsomedoctors,frequentchangeofmedicationscouldnotachievestabletherapeutictargets.Themostpossiblereasonbehindmaysimplybepatient’snon-compliancetodrugs.醫(yī)生要耐心傾聽病人的意見，給與恰到好處的說明Doctorsshouldlistentoourpatientsattentivelyandrespondswithappropriateadvice第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～12二、醫(yī)患溝通的內(nèi)容選擇

Selectingthecontentofdoctor-patientcommunication應(yīng)該選擇對(duì)于提高病人治療隨訪依從性有重要?jiǎng)恿ψ饔玫膬?nèi)容來作為醫(yī)患溝通Weshouldbaseonstrategieswhichcouldimprovesignificantpatientcomplianceasthecontentofdoctor-patientcommunication第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～121、溝通最重要的內(nèi)容：獲得治療動(dòng)力

Themostimportantmessageincommunication—acquiringmotivationsfortreatment

正確的治療理念是病人參與治療的持久動(dòng)力。Acorrectconceptintreatmentisapersistentmotivatorforpatient’scomplianceinthemanagementplan.第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～122、溝通次重要的內(nèi)容：清晰解讀治療方案

Thesecondimportantcontentincommunication—clearexplanationoftreatmentplan

高血壓、糖尿病、代謝綜合征、痛風(fēng)癥等與生活方式密切相關(guān)的慢性病，在治療中必須改變生活方式是非藥物治療的重要組成部分，需要向病人詳細(xì)說明，方能保證治療的有效Hypertension,Diabetes,metabolicsyndrome,andgoutetc.arecloselyrelatedtolifestyles.Inourmanagement,lifestylemodificationisanimportantnon-pharmacologicalmeasureandshouldbeclearlyexplainedtoourpatientstomakesureeffectivetreatment.第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～123、應(yīng)該照顧到的其他溝通內(nèi)容：

病人的心理狀態(tài)。

Othercontentsincommunicationofrelevance--patients’psychologicalstatus醫(yī)生要注意在這個(gè)過程中給與耐心、愛心、理解、心理支持和個(gè)體化指導(dǎo)，幫助病人度過這一困難時(shí)期。A

continuingcaring,empathizingattitudeandpsychologicalsupportwithtailor-madeadvicecouldsubstantiallyhelpourpatientstodealwiththeirdifficulttimes.社區(qū)的全科醫(yī)生要善于、也能夠通過努力把病人帶回到生命的春天的陽光里。GeneralPractitionersshouldbeabletorevitalizeourpatientsthroughcontinuousefforts.第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～12三、醫(yī)患溝通的主要環(huán)節(jié)

Themajorcrucialfactorindoctor-patientcommunication

實(shí)踐證明，醫(yī)患之間有效的溝通，能夠改變病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，從而實(shí)現(xiàn)了由被動(dòng)接受治療到主動(dòng)參與自我健康管理的角色轉(zhuǎn)變。Evidenceshowsthateffectivedoctor-patientcommunicationcouldchangepatient’smisconceptiontowardsdiseases,andallowourpatienttochangetheirroleinmanagement—“passivelyreceivingtreatmentactiveself-management”第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～12主要環(huán)節(jié)有：①對(duì)于需要隨訪的慢性病人，要在約定的時(shí)間給病人以充分傾訴的機(jī)會(huì)；

②認(rèn)真傾聽病人對(duì)自身疾病的感受、認(rèn)知、疑問、顧慮和困擾(1).Allowadequateventilationintheinterviewforpatientswithchronicdiseases.(2).Attentivelylistentopatient’sviewonhisdisease,includinghisawareness,enquiries,concernsanddifficulties第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～12③

接受：醫(yī)生對(duì)病人的表述要善于換位思考，表示共情與理解；

④確認(rèn)問題，使用適當(dāng)方法澄清病人存在的問題

(3).Acceptance—doctorshouldthinkbasedonwhatpatientrevealsandshowempathyandunderstanding.(4).Clarifypatient’sissuesusingappropriatestrategies.第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～12⑤過程要注意語言的通俗簡(jiǎn)潔，深入淺出，淺顯易懂；

⑥要與病人討論治療康復(fù)計(jì)劃以及生活方式改變的量化目標(biāo)，與病人取得共識(shí)；

(5).Attentionshouldbepaidtotheuseofeasilyunderstandablelanguageduringtheinterview(6).Discusswiththepatientquantifiablegoalsinthemanagementplanandlifestylechanges,andnegotiateforpatient’sconsensus.第八屆京港醫(yī)學(xué)交流會(huì)議2006-11-11～12⑦幫助病人養(yǎng)成定期隨訪與記錄收獲等自我監(jiān)督習(xí)慣，教會(huì)自我健康管理的技能；

⑧反饋診療情況（如體檢和化驗(yàn)結(jié)果的解釋）(7).Helppatientdevelopahabitofregularfollow-upandself-monitoring,andeducateontheskillsofself-management(8).Feedbackthepatient’sconditiononfollow-up(likeexplainingphysicalexami