(新)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》(2篇)（第一篇）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，明確院、科兩級(jí)質(zhì)量管理責(zé)任，將醫(yī)療質(zhì)量管理納入醫(yī)院核心管理制度。醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人作為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，需定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，審議質(zhì)量目標(biāo)、分析質(zhì)量數(shù)據(jù)、解決突出問(wèn)題。質(zhì)量管理委員會(huì)由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)、院感、信息等多部門(mén)負(fù)責(zé)人及相關(guān)專家組成，負(fù)責(zé)制定年度質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，監(jiān)督計(jì)劃實(shí)施，并對(duì)重大質(zhì)量事件進(jìn)行調(diào)查處理。臨床科室主任為本科室質(zhì)量第一責(zé)任人，需每日巡查醫(yī)療質(zhì)量工作，每周組織科室質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)運(yùn)行病歷、處方醫(yī)囑、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等進(jìn)行抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正不規(guī)范行為。醫(yī)療核心制度是保障醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，確?；颊咴\療全程有人負(fù)責(zé)，首診醫(yī)師需詳細(xì)記錄病史、體格檢查，完成初步診斷與處理，如需轉(zhuǎn)診需書(shū)面交接并隨訪結(jié)果。三級(jí)查房制度要求主任醫(yī)師每周至少查房2次、主治醫(yī)師每日查房1次、住院醫(yī)師每日至少查房2次，查房記錄需體現(xiàn)病情分析、診療方案調(diào)整及醫(yī)患溝通情況，上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師的診療行為負(fù)有指導(dǎo)和監(jiān)督責(zé)任。疑難病例討論制度適用于入院3日未明確診斷、病情危重或治療效果不佳的病例，由科室主任主持，相關(guān)科室醫(yī)師參與，討論記錄需包括病例特點(diǎn)、討論意見(jiàn)、最終診療方案及執(zhí)行人。手術(shù)分級(jí)管理制度需根據(jù)手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度將手術(shù)分為四級(jí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，定期考核并動(dòng)態(tài)調(diào)整，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)需進(jìn)行術(shù)前討論，術(shù)者需填寫(xiě)手術(shù)安全核查表，核對(duì)患者信息、手術(shù)部位、手術(shù)方式等關(guān)鍵內(nèi)容。病歷質(zhì)量管理需覆蓋病歷形成的全過(guò)程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量三級(jí)質(zhì)控體系：科室質(zhì)控員每日檢查運(yùn)行病歷完整性與規(guī)范性，醫(yī)務(wù)部門(mén)每周抽查終末病歷，質(zhì)量管理委員會(huì)每月進(jìn)行病歷質(zhì)量專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。病歷書(shū)寫(xiě)需符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，重點(diǎn)記錄病情變化、診療措施、醫(yī)患溝通等內(nèi)容。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置質(zhì)量監(jiān)控模塊，對(duì)病歷完成時(shí)限（如24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄、8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄）、缺項(xiàng)漏項(xiàng)、邏輯錯(cuò)誤等進(jìn)行實(shí)時(shí)預(yù)警，對(duì)超時(shí)限未完成病歷的醫(yī)師自動(dòng)限制其新開(kāi)醫(yī)囑權(quán)限。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需每季度發(fā)布病歷質(zhì)量報(bào)告，對(duì)優(yōu)秀病歷予以表彰，對(duì)不合格病歷的責(zé)任人進(jìn)行約談、培訓(xùn)及績(jī)效扣分。合理用藥管理需構(gòu)建“醫(yī)師處方-藥師審核-護(hù)士執(zhí)行-患者反饋”的閉環(huán)管理機(jī)制。醫(yī)師開(kāi)具處方需嚴(yán)格遵循臨床診療指南和藥品說(shuō)明書(shū)，優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物和集采藥品，控制輔助用藥、抗腫瘤藥物、抗菌藥物的使用強(qiáng)度。藥師需對(duì)處方進(jìn)行前置審核，重點(diǎn)核查用藥適應(yīng)證、劑量、療程、配伍禁忌及重復(fù)用藥，對(duì)不合格處方予以退回并記錄原因，每月分析處方審核數(shù)據(jù)，針對(duì)高頻問(wèn)題開(kāi)展專項(xiàng)培訓(xùn)。抗菌藥物管理實(shí)行分級(jí)分類管理，根據(jù)病原菌檢測(cè)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)合理選用抗菌藥物，住院患者抗菌藥物使用前送檢率需達(dá)到100%，I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立處方點(diǎn)評(píng)制度，每月隨機(jī)抽取不少于5%的門(mén)急診處方和20%的出院病歷處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理用藥醫(yī)師進(jìn)行公示，并與職稱晉升、績(jī)效考核掛鉤。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、規(guī)范的原則，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、授權(quán)、臨床應(yīng)用和終止的全過(guò)程管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需對(duì)本機(jī)構(gòu)開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行分類分級(jí)管理，其中限制類技術(shù)需向省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)備案，禁止類技術(shù)嚴(yán)禁開(kāi)展。新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展前，需進(jìn)行可行性論證，包括技術(shù)安全性、有效性、倫理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案制定，通過(guò)倫理委員會(huì)審查后方可實(shí)施。首次開(kāi)展新技術(shù)時(shí)，需選擇具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師主刀，并安排高年資醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，術(shù)后密切觀察患者病情變化，做好不良事件記錄。每半年對(duì)開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行效果評(píng)估，對(duì)療效不明確、并發(fā)癥發(fā)生率高的技術(shù)及時(shí)終止應(yīng)用，并向備案部門(mén)報(bào)告。醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告與處置機(jī)制應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“主動(dòng)報(bào)告、非懲罰性、公開(kāi)透明”原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立不良事件上報(bào)信息系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)、器械故障、操作失誤、院內(nèi)感染等不良事件時(shí)，需在24小時(shí)內(nèi)通過(guò)系統(tǒng)上報(bào)，報(bào)告內(nèi)容包括事件經(jīng)過(guò)、原因分析、整改措施。對(duì)于可能導(dǎo)致患者死亡或重度殘疾的重大不良事件，需立即上報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)，醫(yī)院在1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織專家進(jìn)行搶救，并在24小時(shí)內(nèi)向?qū)俚匦l(wèi)生健康行政部門(mén)報(bào)告。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需每季度對(duì)不良事件進(jìn)行根本原因分析（RCA），找出系統(tǒng)漏洞而非個(gè)人失誤，制定針對(duì)性改進(jìn)措施，如優(yōu)化工作流程、完善設(shè)備維護(hù)、加強(qiáng)人員培訓(xùn)等，并跟蹤改進(jìn)效果。對(duì)主動(dòng)報(bào)告不良事件的醫(yī)務(wù)人員予以保護(hù)，對(duì)隱瞞不報(bào)或遲報(bào)的予以通報(bào)批評(píng)，對(duì)由此造成嚴(yán)重后果的追究相關(guān)責(zé)任。醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)體系應(yīng)當(dāng)涵蓋結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量。結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)包括醫(yī)護(hù)人員配比、高級(jí)職稱醫(yī)師占比、大型設(shè)備合格率等；過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)包括三級(jí)查房完成率、疑難病例討論率、手術(shù)安全核查率等；結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)包括住院患者死亡率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)院感染率、平均住院日等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需每月收集、匯總、分析上述指標(biāo)數(shù)據(jù)，與國(guó)家、省級(jí)質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行對(duì)標(biāo)，對(duì)偏離基準(zhǔn)值的指標(biāo)進(jìn)行根因分析。同時(shí)，建立質(zhì)量指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)看板，在門(mén)診大廳、病房走廊等區(qū)域公示關(guān)鍵指標(biāo)，接受患者監(jiān)督。質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確，禁止篡改或虛報(bào)，信息化部門(mén)需保障數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性，確保數(shù)據(jù)可追溯。醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)覆蓋全體醫(yī)務(wù)人員，新入職人員需接受不少于30學(xué)時(shí)的質(zhì)量與安全培訓(xùn)，考核合格后方可上崗；在崗人員每年需參加不少于20學(xué)時(shí)的繼續(xù)教育，內(nèi)容包括核心制度、病歷書(shū)寫(xiě)、醫(yī)患溝通、不良事件上報(bào)等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需定期組織情景模擬演練，如手術(shù)并發(fā)癥應(yīng)急處理、藥物過(guò)敏搶救、突發(fā)停電應(yīng)急響應(yīng)等，提升醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急處置能力。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室（如急診科、手術(shù)室、ICU）人員實(shí)行專項(xiàng)培訓(xùn)，每季度開(kāi)展技能操作考核，考核不合格者暫停執(zhí)業(yè)資格，待培訓(xùn)合格后方可恢復(fù)。（第二篇）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)以患者為中心，將患者安全理念融入醫(yī)療質(zhì)量管理全過(guò)程，建立患者參與醫(yī)療安全的機(jī)制。通過(guò)多種形式向患者提供診療信息，如病情告知書(shū)、治療方案知情同意書(shū)等，使用通俗易懂的語(yǔ)言解釋醫(yī)療措施的目的、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案，保障患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、用藥核對(duì)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在病房床頭設(shè)置“患者安全提示卡”，注明過(guò)敏史、禁食水時(shí)間等重要信息，減少醫(yī)療差錯(cuò)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需暢通投訴渠道，在門(mén)診、病房設(shè)立意見(jiàn)箱，開(kāi)通24小時(shí)投訴電話，對(duì)患者反映的質(zhì)量問(wèn)題48小時(shí)內(nèi)予以回應(yīng)，7個(gè)工作日內(nèi)反饋處理結(jié)果。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位相匹配，二級(jí)以上醫(yī)院需建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理檔案，記錄技術(shù)名稱、負(fù)責(zé)人、開(kāi)展例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率等信息。對(duì)限制類技術(shù)實(shí)行“授權(quán)-考核-動(dòng)態(tài)調(diào)整”管理模式，申請(qǐng)授權(quán)的醫(yī)師需具備相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，完成規(guī)定病例數(shù)的操作培訓(xùn)，并通過(guò)理論和實(shí)踐考核。醫(yī)療機(jī)構(gòu)每?jī)赡陮?duì)技術(shù)授權(quán)進(jìn)行復(fù)核，對(duì)操作例數(shù)不足、并發(fā)癥率超標(biāo)的醫(yī)師取消授權(quán)資格。開(kāi)展新技術(shù)臨床試驗(yàn)時(shí)，需嚴(yán)格遵守《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》，確?；颊吆炇鹬橥鈺?shū)，試驗(yàn)過(guò)程全程記錄，數(shù)據(jù)真實(shí)完整，倫理委員會(huì)定期審查試驗(yàn)進(jìn)展，保障受試者權(quán)益。醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立院感三級(jí)防控網(wǎng)絡(luò)：院感管理科負(fù)責(zé)制定防控制度、開(kāi)展監(jiān)測(cè)與培訓(xùn)；科室院感監(jiān)控小組負(fù)責(zé)落實(shí)防控措施、上報(bào)院感病例；醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒隔離、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等要求。重點(diǎn)部門(mén)（如手術(shù)室、ICU、新生兒科）需實(shí)行空氣、物體表面、醫(yī)療器械定期采樣監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格的立即停用相關(guān)區(qū)域，待整改合格后方可恢復(fù)使用。對(duì)多重耐藥菌感染患者實(shí)行單間隔離，標(biāo)識(shí)明確，醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后需嚴(yán)格手衛(wèi)生，醫(yī)療器械專人專用，避免交叉感染。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需每季度發(fā)布院感監(jiān)測(cè)報(bào)告，對(duì)感染率超標(biāo)的科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，分析感染源、傳播途徑，制定針對(duì)性防控措施。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)應(yīng)當(dāng)運(yùn)用科學(xué)工具和方法，推行PDCA（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）循環(huán)、根本原因分析（RCA）、失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）等質(zhì)量管理工具。對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題（如病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、抗菌藥物使用不合理），成立專項(xiàng)改進(jìn)小組，通過(guò)魚(yú)骨圖、柏拉圖等工具分析原因，制定改進(jìn)計(jì)劃，明確責(zé)任人與完成時(shí)限。例如，針對(duì)“手術(shù)安全核查率低于95%”的問(wèn)題，改進(jìn)小組可通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀察發(fā)現(xiàn)“核查流程繁瑣”“醫(yī)務(wù)人員重視不足”等原因，進(jìn)而簡(jiǎn)化核查表單、加強(qiáng)培訓(xùn)、將核查率納入績(jī)效考核，經(jīng)過(guò)3個(gè)月整改使核查率提升至98%以上。持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目需有明確的目標(biāo)值、時(shí)間表和效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)成果需形成標(biāo)準(zhǔn)化流程，納入醫(yī)院規(guī)章制度，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)效管理。醫(yī)療質(zhì)量管理信息化建設(shè)應(yīng)當(dāng)支撐質(zhì)量數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)采集、分析與應(yīng)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量管理信息平臺(tái)，整合電子病歷、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）等數(shù)據(jù)資源，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量指標(biāo)自動(dòng)抓取、實(shí)時(shí)預(yù)警。例如，系統(tǒng)可自動(dòng)識(shí)別“超說(shuō)明書(shū)用藥”“重復(fù)檢查”“手術(shù)超時(shí)”等異常情況，并向相關(guān)醫(yī)師發(fā)送提醒信息；對(duì)“住院患者死亡率異常升高”“醫(yī)院感染暴發(fā)”等重大風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時(shí)預(yù)警，輔助管理者及時(shí)干預(yù)。信息化平臺(tái)還需具備質(zhì)量指標(biāo)趨勢(shì)分析功能，通過(guò)折線圖、柱狀圖等可視化方式展示指標(biāo)變化，為質(zhì)量改進(jìn)提供數(shù)據(jù)支持。同時(shí)，加強(qiáng)信息安全管理，嚴(yán)格遵守《網(wǎng)絡(luò)安全法》《個(gè)人信息保護(hù)法》，保護(hù)患者隱私和數(shù)據(jù)安全。醫(yī)療質(zhì)量考核與獎(jiǎng)懲機(jī)制應(yīng)當(dāng)與醫(yī)務(wù)人員職稱晉升、績(jī)效考核、評(píng)優(yōu)評(píng)先直接掛鉤。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需制定量化考核標(biāo)準(zhǔn)，從核心制度執(zhí)行、質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)、不良事件上報(bào)、患者滿意度等維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等級(jí)。對(duì)考核優(yōu)秀者給予績(jī)效上浮、優(yōu)先推薦晉升等獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)考核不合格者進(jìn)行誡勉談話、扣減績(jī)效，連續(xù)兩年不合格者調(diào)離臨床崗位。建立質(zhì)量安全“紅黃牌”預(yù)警制度，對(duì)出現(xiàn)重大質(zhì)量事件、指標(biāo)嚴(yán)重超標(biāo)的科室亮“黃牌”警告，限期整改；整改不力的亮“紅牌”，暫?？剖也糠衷\療項(xiàng)目，直至驗(yàn)收合格?？己诉^(guò)程堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正原則，考核結(jié)果在院內(nèi)公示，接受全體醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督。區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量協(xié)同管理應(yīng)當(dāng)打破機(jī)構(gòu)壁壘，建立醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體內(nèi)部質(zhì)量聯(lián)動(dòng)機(jī)制。牽頭醫(yī)院需指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定質(zhì)量管理制度，開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，每月派專家下沉坐診并進(jìn)行質(zhì)量督導(dǎo)；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需定期向上級(jí)醫(yī)院報(bào)送質(zhì)量數(shù)據(jù)，接受上級(jí)醫(yī)院的質(zhì)量評(píng)估。通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)開(kāi)展病歷會(huì)診、影像診斷、病理復(fù)核等服務(wù)，提升基層醫(yī)療質(zhì)量水平。區(qū)域內(nèi)建立統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)庫(kù)和數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，衛(wèi)生健康行政部門(mén)定期發(fā)布區(qū)域質(zhì)量報(bào)告，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行排名，對(duì)連續(xù)排名靠后的機(jī)構(gòu)進(jìn)行約談和專項(xiàng)整改，推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量整體提