中國腦卒中護(hù)理指導(dǎo)規(guī)范（2021年版）腦卒中護(hù)理全流程專業(yè)指南目錄第一章第二章第三章概述與基本原則急性期護(hù)理干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測目錄第四章第五章第六章康復(fù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)癥規(guī)范管理延續(xù)護(hù)理與質(zhì)控概述與基本原則1.由于腦部血管阻塞導(dǎo)致血流中斷，約占腦卒中病例的70%-80%，需通過溶栓或取栓等緊急治療恢復(fù)血流。缺血性腦卒中因腦血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔出血，占腦卒中病例的20%-30%，需控制出血并降低顱內(nèi)壓。出血性腦卒中短暫性神經(jīng)功能缺損，雖癥狀可逆但為高危預(yù)警信號(hào)，需緊急評(píng)估以防止進(jìn)展為完全性腦卒中。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）包括靜脈竇血栓形成、煙霧病等罕見類型，需結(jié)合影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行個(gè)體化診斷。特殊類型腦卒中腦卒中定義與分類護(hù)理目標(biāo)與核心理念確保氣道通暢、維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，為后續(xù)治療創(chuàng)造基礎(chǔ)條件。生命支持優(yōu)先通過體位管理、體溫控制等措施減輕繼發(fā)性腦損傷，最大限度保留神經(jīng)功能。神經(jīng)功能保護(hù)整合醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)團(tuán)隊(duì)資源，實(shí)施貫穿急性期、恢復(fù)期及后遺癥期的全程化管理。多學(xué)科協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)適用明確規(guī)范適用于三級(jí)醫(yī)院至基層衛(wèi)生服務(wù)中心，各級(jí)機(jī)構(gòu)根據(jù)資源配置執(zhí)行相應(yīng)條款。國際指南銜接參考美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）指南及歐洲卒中組織（ESO）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合中國人群特點(diǎn)本土化修訂。法律與倫理依據(jù)遵循《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》及《護(hù)士條例》，確保護(hù)理行為合法合規(guī)。動(dòng)態(tài)更新機(jī)制規(guī)定每3年組織專家委員會(huì)對(duì)內(nèi)容進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)評(píng)估與修訂。適用范圍與規(guī)范性引用急性期護(hù)理干預(yù)2.ABCD動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測每15分鐘監(jiān)測一次直至穩(wěn)定，維持收縮壓<180mmHg、舒張壓<105mmHg，避免血壓波動(dòng)導(dǎo)致再出血或灌注不足。心電監(jiān)護(hù)重點(diǎn)識(shí)別房顫等心律失常，控制心率在60-100次/分，減少心源性栓塞風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估每小時(shí)記錄GCS評(píng)分、瞳孔對(duì)光反射及肢體肌力變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀。持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測保持SpO?≥95%，必要時(shí)給予氧療，預(yù)防腦組織缺氧加重神經(jīng)損傷。生命體征監(jiān)護(hù)要點(diǎn)核對(duì)發(fā)病時(shí)間窗（≤4.5小時(shí)），確認(rèn)血小板計(jì)數(shù)>100×10?/L、INR<1.7等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)。用藥前評(píng)估rt-PA需精確泵注（總劑量0.9mg/kg），前1分鐘靜脈推注10%，剩余劑量60分鐘內(nèi)持續(xù)輸注。輸注過程管理重點(diǎn)監(jiān)測牙齦出血、穿刺點(diǎn)滲血及意識(shí)變化，備好氨甲環(huán)酸等止血藥物。出血征象觀察溶栓后絕對(duì)臥床，避免中心靜脈穿刺等侵入性操作，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。24小時(shí)制動(dòng)管理溶栓治療護(hù)理配合并發(fā)癥早期預(yù)警神經(jīng)源性肺水腫處置誤吸預(yù)防措施顱內(nèi)壓增高識(shí)別深靜脈血栓防范每日測量腿圍，使用間歇充氣加壓裝置聯(lián)合低分子肝素皮下注射。聽診濕啰音，監(jiān)測氧合指數(shù)，準(zhǔn)備無創(chuàng)通氣設(shè)備及呋塞米注射液。監(jiān)測頭痛、噴射性嘔吐、視乳頭水腫等表現(xiàn)，床頭抬高30°并限制入水量。吞咽功能篩查采用洼田飲水試驗(yàn)，床頭備吸引裝置，延遲48小時(shí)經(jīng)口進(jìn)食。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測3.GCS評(píng)分記錄格拉斯哥昏迷量表（GCS）動(dòng)態(tài)追蹤患者睜眼、語言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，評(píng)分≤8分需緊急報(bào)告醫(yī)生并啟動(dòng)氣道保護(hù)預(yù)案。NIHSS量表應(yīng)用采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）每4小時(shí)評(píng)估一次，重點(diǎn)監(jiān)測意識(shí)水平、眼球運(yùn)動(dòng)、面癱、肢體肌力及共濟(jì)失調(diào)等指標(biāo)變化。瞳孔與生命體征監(jiān)測每小時(shí)觀察瞳孔大小、對(duì)光反射，同步記錄血壓、心率、血氧飽和度，收縮壓>180mmHg或脈壓差增大時(shí)警惕腦疝風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)功能動(dòng)態(tài)評(píng)估洼田飲水試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化操作患者取30°半臥位，依次給予1/3茶匙、1/2茶匙、1茶匙溫水，觀察嗆咳、聲音改變及吞咽延遲現(xiàn)象，分級(jí)記錄結(jié)果對(duì)高?；颊卟捎煤礴R直視下觀察咽期啟動(dòng)時(shí)間、梨狀隱窩殘留及誤吸情況，評(píng)估會(huì)厭谷食物滯留量對(duì)疑似環(huán)咽肌失弛緩癥患者實(shí)施鋇劑造影，動(dòng)態(tài)觀察口腔準(zhǔn)備期、咽期及食管上段運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性吞咽前后持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，出現(xiàn)SpO2下降≥3%提示隱性誤吸可能纖維內(nèi)鏡吞咽功能評(píng)估（FEES）吞咽造影檢查（VFSS）指征床邊脈搏血氧監(jiān)測法吞咽障礙篩查流程03低分子肝素劑量調(diào)整方案肌酐清除率30-50ml/min時(shí)劑量減半，<30ml/min改用普通肝素并監(jiān)測APTT，血小板計(jì)數(shù)<50×10?/L立即停藥01Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型應(yīng)用根據(jù)年齡、活動(dòng)受限程度、DVT病史等11項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行分層，評(píng)分≥3分需啟動(dòng)機(jī)械聯(lián)合藥物預(yù)防02間歇充氣加壓裝置（IPC）使用規(guī)范每日持續(xù)使用18-20小時(shí)，壓力設(shè)定在35-45mmHg，注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚受壓情況深靜脈血栓預(yù)防策略康復(fù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)4.肢體功能康復(fù)訓(xùn)練預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵措施：早期規(guī)范的肢體康復(fù)訓(xùn)練可有效降低肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮和深靜脈血栓等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，為后續(xù)功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。促進(jìn)神經(jīng)功能重塑：通過Brunnstrom分期、Bobath技術(shù)等專業(yè)方法，刺激大腦皮層功能重組，逐步恢復(fù)患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)控制能力。個(gè)性化訓(xùn)練方案：需根據(jù)患者Fugl-Meyer評(píng)分結(jié)果制定階梯式訓(xùn)練計(jì)劃，包括被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、橋式運(yùn)動(dòng)及抗重力體位轉(zhuǎn)移等。言語障礙康復(fù)路徑采用西方失語癥成套測驗(yàn)（WAB）或漢語失語癥檢查法（ABC）明確障礙類型，區(qū)分運(yùn)動(dòng)性/感覺性/混合性失語特征。標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估先行急性期側(cè)重聽理解訓(xùn)練，恢復(fù)期強(qiáng)化命名、復(fù)述等表達(dá)訓(xùn)練，后期引入情景對(duì)話和社交溝通技巧培訓(xùn)。分階段干預(yù)策略指導(dǎo)家屬掌握交流板使用、語義關(guān)聯(lián)提問等家庭訓(xùn)練技巧，每日保證30分鐘以上強(qiáng)化練習(xí)。家庭協(xié)同訓(xùn)練日常生活能力重建穿衣訓(xùn)練采用單手操作適應(yīng)性技術(shù)，如前置紐扣衣、魔術(shù)貼鞋等輔助器具，分步驟練習(xí)患側(cè)肢體參與動(dòng)作。進(jìn)食訓(xùn)練包含餐具改良（防滑墊、加粗手柄）及代償姿勢指導(dǎo)，重點(diǎn)防范吞咽嗆咳風(fēng)險(xiǎn)?；A(chǔ)ADL訓(xùn)練家務(wù)能力重建通過模擬廚房操作臺(tái)進(jìn)行安全切菜、開關(guān)電器等任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，逐步恢復(fù)復(fù)雜操作技能。社區(qū)融入訓(xùn)練包含公共交通使用模擬、購物清單執(zhí)行等現(xiàn)實(shí)場景演練，提升社會(huì)參與信心。工具性ADL進(jìn)階并發(fā)癥規(guī)范管理5.體位管理對(duì)臥床患者每2小時(shí)翻身一次，采用30°-45°半臥位以減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于吞咽功能障礙者。床頭抬高可降低胃內(nèi)容物反流概率。呼吸道護(hù)理每日進(jìn)行2-3次叩背排痰，結(jié)合霧化吸入稀釋痰液；對(duì)氣管切開患者嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期更換敷料并監(jiān)測氣道分泌物性狀?？谇磺鍧嵤褂蒙睇}水或抗菌漱口水每日清潔口腔2次，重點(diǎn)清除舌苔及咽部分泌物，減少病原菌定植。010203肺部感染防控措施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具采用Braden量表評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分≤12分者列為高危人群，需增加檢查頻次至每4小時(shí)一次，并建立動(dòng)態(tài)記錄檔案。減壓措施高危患者使用交替式充氣床墊，骨突部位貼敷泡沫敷料；側(cè)臥位時(shí)保持30°傾斜以避免股骨粗隆直接受壓。皮膚監(jiān)測每日檢查受壓部位皮膚顏色、溫度及完整性，出現(xiàn)局部發(fā)紅或表皮破損時(shí)立即啟動(dòng)濕性愈合方案，禁用按摩等傳統(tǒng)方法。營養(yǎng)干預(yù)對(duì)低蛋白血癥患者補(bǔ)充蛋白質(zhì)至1.2-1.5g/kg/d，同時(shí)監(jiān)測血清前白蛋白水平，促進(jìn)組織修復(fù)能力。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理對(duì)嚴(yán)重胃腸功能障礙者，經(jīng)中心靜脈提供全合一營養(yǎng)液，非蛋白熱量控制在20-25kcal/kg/d，糖脂比6:4，定期監(jiān)測電解質(zhì)及肝功能。腸外營養(yǎng)指征入院24小時(shí)內(nèi)完成NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)評(píng)分≥3分者啟動(dòng)個(gè)性化營養(yǎng)支持方案，結(jié)合吞咽功能評(píng)估選擇喂養(yǎng)途徑。篩查與評(píng)估鼻飼患者采用持續(xù)泵入方式，起始速度20-30ml/h，每8小時(shí)遞增10ml；配方選擇需兼顧熱量密度（1-1.5kcal/ml）及纖維含量（10-15g/1000kcal）。腸內(nèi)營養(yǎng)管理營養(yǎng)支持實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)延續(xù)護(hù)理與質(zhì)控6.要點(diǎn)三個(gè)性化出院計(jì)劃制定根據(jù)患者病情、康復(fù)進(jìn)展及家庭支持情況，制定包括用藥管理、康復(fù)訓(xùn)練、隨訪安排等內(nèi)容的個(gè)性化出院計(jì)劃。要點(diǎn)一要點(diǎn)二健康教育與技能培訓(xùn)對(duì)患者及家屬進(jìn)行腦卒中預(yù)防知識(shí)、藥物使用、康復(fù)鍛煉方法、緊急情況處理等方面的系統(tǒng)培訓(xùn)，確保居家護(hù)理質(zhì)量。多學(xué)科協(xié)作轉(zhuǎn)介服務(wù)協(xié)調(diào)康復(fù)科、營養(yǎng)科、心理科等?？瀑Y源，建立轉(zhuǎn)介機(jī)制，確?；颊叱鲈汉螳@得持續(xù)的專業(yè)支持與服務(wù)銜接。要點(diǎn)三出院準(zhǔn)備服務(wù)內(nèi)容家庭護(hù)理指導(dǎo)要點(diǎn)移除門檻/地毯等障礙物，衛(wèi)生間安裝防滑扶手（直徑3.5cm為宜），床高調(diào)整至患者坐位時(shí)雙腳可平放地面環(huán)境改造標(biāo)準(zhǔn)建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)Braden評(píng)分記錄表，每2小時(shí)翻身1次；吞咽障礙患者采用增稠劑調(diào)配食物，進(jìn)食時(shí)保持60°半臥位并發(fā)癥預(yù)防體系制定每日訓(xùn)練日志，記錄被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（每個(gè)關(guān)節(jié)10次/組，2組/天）和坐站平衡訓(xùn)練（從30秒逐步延長至5分鐘）完成情況康復(fù)訓(xùn)練監(jiān)督遠(yuǎn)程隨訪機(jī)制通過智能血壓計(jì)上傳數(shù)據(jù)至醫(yī)院平臺(tái)，?？谱o(hù)士每周分析血壓變異系數(shù)，對(duì)波動(dòng)＞20%的患者啟動(dòng)用藥調(diào)整流程效果評(píng)價(jià)指標(biāo)采用改良Rankin量表每3