疫情常態(tài)化下慢病患者連續(xù)性管理演講人疫情常態(tài)化下慢病患者連續(xù)性管理的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)01實(shí)踐案例與經(jīng)驗(yàn)啟示02疫情常態(tài)化下慢病患者連續(xù)性管理的核心策略03總結(jié)與展望04目錄疫情常態(tài)化下慢病患者連續(xù)性管理引言自2019年底新冠疫情暴發(fā)以來(lái)，全球公共衛(wèi)生體系經(jīng)歷了一場(chǎng)嚴(yán)峻考驗(yàn)。隨著病毒變異、疫苗接種普及及防控策略調(diào)整，“疫情常態(tài)化”已成為當(dāng)前及未來(lái)一段時(shí)期的全球公共衛(wèi)生新常態(tài)。在這一背景下，慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“慢病”）的管理面臨前所未有的挑戰(zhàn)與機(jī)遇。我國(guó)慢病患者已超3億，高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、慢阻肺等慢病導(dǎo)致的死亡占總死亡人數(shù)的88%，疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上，是影響國(guó)民健康水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。疫情帶來(lái)的就醫(yī)流程改變、醫(yī)療資源擠兌、患者自我管理能力下降等問(wèn)題，進(jìn)一步凸顯了慢病患者“連續(xù)性管理”的重要性——即通過(guò)跨越時(shí)間、空間、機(jī)構(gòu)的協(xié)同照護(hù)，確?；颊邚念A(yù)防、篩查、診斷、治療到康復(fù)的全周期需求得到持續(xù)滿足。本文將從行業(yè)實(shí)踐視角出發(fā)，系統(tǒng)分析疫情常態(tài)化下慢病患者連續(xù)性管理的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)，提出核心策略與實(shí)踐路徑，以期為提升慢病管理質(zhì)量、保障患者健康權(quán)益提供參考。01疫情常態(tài)化下慢病患者連續(xù)性管理的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)現(xiàn)狀：政策推動(dòng)與技術(shù)賦能下的初步探索疫情常態(tài)化倒逼醫(yī)療體系加速數(shù)字化轉(zhuǎn)型，慢病連續(xù)性管理在政策支持與技術(shù)賦能下取得階段性進(jìn)展?，F(xiàn)狀：政策推動(dòng)與技術(shù)賦能下的初步探索政策框架逐步完善國(guó)家層面，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025年）》等文件明確要求“構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”，為慢病連續(xù)性管理提供頂層設(shè)計(jì)。疫情期間，國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)《關(guān)于在疫情防控中做好慢性病患者醫(yī)療服務(wù)保障工作的通知》，強(qiáng)調(diào)“對(duì)高血壓、糖尿病等慢病患者，要確保用藥不斷供、隨訪不中斷”，推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院建立“雙向轉(zhuǎn)診”綠色通道。部分省市（如上海、浙江）試點(diǎn)“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提質(zhì)增效”，將慢病患者納入重點(diǎn)管理對(duì)象，簽約率較疫情前提升15%-20%?，F(xiàn)狀：政策推動(dòng)與技術(shù)賦能下的初步探索遠(yuǎn)程醫(yī)療從“應(yīng)急”轉(zhuǎn)向“常態(tài)”疫情初期，遠(yuǎn)程醫(yī)療成為避免線下聚集、保障患者就醫(yī)的核心手段。據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)，2022年我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)量同比增長(zhǎng)27%，其中慢病復(fù)診、在線處方占比超60%。某三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科數(shù)據(jù)顯示，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)展糖尿病患者的線上隨訪，復(fù)診率從疫情前的45%提升至78%，患者平均就醫(yī)時(shí)間縮短3小時(shí)。遠(yuǎn)程醫(yī)療的普及打破了地域限制，使偏遠(yuǎn)地區(qū)患者也能獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，為連續(xù)性管理提供了技術(shù)支撐?，F(xiàn)狀：政策推動(dòng)與技術(shù)賦能下的初步探索“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”模式初具雛形多地探索“線上+線下”融合的服務(wù)模式：社區(qū)醫(yī)生通過(guò)微信群、APP推送健康知識(shí)，指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)；上級(jí)醫(yī)院通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診為基層疑難患者提供診療方案；可穿戴設(shè)備（如智能血壓計(jì)、血糖儀）實(shí)時(shí)采集患者數(shù)據(jù)并同步至電子健康檔案（EHR）。例如，北京市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為高血壓患者配備智能設(shè)備，醫(yī)生可通過(guò)平臺(tái)查看患者每日血壓數(shù)據(jù)，對(duì)異常波動(dòng)及時(shí)干預(yù)，該中心高血壓控制率從58%提升至72%。挑戰(zhàn)：結(jié)構(gòu)性障礙制約管理效能提升盡管取得一定進(jìn)展，但疫情常態(tài)化下慢病患者連續(xù)性管理仍面臨患者、醫(yī)療系統(tǒng)、社會(huì)環(huán)境等多維度的深層挑戰(zhàn)。挑戰(zhàn)：結(jié)構(gòu)性障礙制約管理效能提升患者層面：依從性下降與“數(shù)字鴻溝”并存（1）依從性顯著下降：疫情期間，部分患者因擔(dān)心感染、出行受限或?qū)σ咔樾畔⑦^(guò)度焦慮，出現(xiàn)復(fù)診延遲、用藥中斷、自我監(jiān)測(cè)松懈等問(wèn)題。一項(xiàng)針對(duì)糖尿病患者的多中心調(diào)查顯示，32%的患者疫情期間未按醫(yī)囑調(diào)整用藥，28%的血糖監(jiān)測(cè)頻率較疫情前減少50%依從性下降直接導(dǎo)致并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)上升，某醫(yī)院急診數(shù)據(jù)顯示，2022年糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病率較2019年增長(zhǎng)19%。（2）“數(shù)字鴻溝”凸顯：老年、農(nóng)村、低教育水平患者因缺乏智能設(shè)備、不會(huì)使用APP、對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信任度低等原因，難以享受數(shù)字化服務(wù)。據(jù)中國(guó)老齡科學(xué)研究中心數(shù)據(jù)，我國(guó)60歲以上老年人中僅23%能熟練使用智能手機(jī)，農(nóng)村地區(qū)老年人占比不足15%。一位70歲的高血壓患者坦言：“子女教過(guò)我用手機(jī)掛號(hào)，但太復(fù)雜了，還不如去社區(qū)量血壓踏實(shí)?！碧魬?zhàn)：結(jié)構(gòu)性障礙制約管理效能提升醫(yī)療系統(tǒng)層面：資源不均與協(xié)同不足（1）基層能力薄弱：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是慢病連續(xù)性管理的“主陣地”，但普遍存在醫(yī)生數(shù)量不足、專(zhuān)業(yè)能力有限、設(shè)備配置簡(jiǎn)陋等問(wèn)題。全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）中，僅38%配備專(zhuān)職慢病管理醫(yī)生，且45%的醫(yī)生表示“缺乏系統(tǒng)的慢病診療培訓(xùn)”。疫情期間，基層醫(yī)療資源被大量新冠患者占用，慢病隨訪服務(wù)被迫中斷，某縣社區(qū)醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，2022年慢病患者隨訪率較2019年下降30%。（2）信息孤島現(xiàn)象突出：不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的電子健康檔案（EHR）標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)不互通，導(dǎo)致患者信息無(wú)法連續(xù)共享。例如，患者在三甲醫(yī)院住院治療的記錄，社區(qū)醫(yī)生無(wú)法實(shí)時(shí)獲?。换鶎拥难潜O(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，上級(jí)醫(yī)院也無(wú)法調(diào)閱，造成“重復(fù)檢查”“重復(fù)用藥”等問(wèn)題，影響管理效率。挑戰(zhàn)：結(jié)構(gòu)性障礙制約管理效能提升醫(yī)療系統(tǒng)層面：資源不均與協(xié)同不足（3）多學(xué)科協(xié)作（MDT）機(jī)制不健全：慢病管理往往涉及內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科等多學(xué)科協(xié)作，但當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)MDT多局限于院內(nèi)，且疫情期間線下會(huì)診難度增加，導(dǎo)致合并多種慢病的患者（如糖尿病合并腎?。╇y以獲得綜合干預(yù)。挑戰(zhàn)：結(jié)構(gòu)性障礙制約管理效能提升社會(huì)環(huán)境層面：支持系統(tǒng)缺失與政策滯后（1）社會(huì)支持系統(tǒng)薄弱：疫情加劇了家庭照護(hù)壓力，尤其對(duì)獨(dú)居、空巢老人而言，子女無(wú)法陪同就醫(yī)、缺乏用藥指導(dǎo)等問(wèn)題更為突出。某公益組織調(diào)查顯示，65%的獨(dú)居慢病患者疫情期間“無(wú)人提醒用藥”，40%的患者因無(wú)人陪伴而放棄復(fù)診。（2）醫(yī)保政策與支付方式改革滯后：雖然部分地區(qū)將遠(yuǎn)程復(fù)診納入醫(yī)保，但報(bào)銷(xiāo)比例低、范圍窄（如僅限常見(jiàn)病、慢性病用藥），且未將健康管理服務(wù)（如飲食指導(dǎo)、心理干預(yù)）納入支付范疇。按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式仍占主導(dǎo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏開(kāi)展連續(xù)性服務(wù)的動(dòng)力——例如，社區(qū)醫(yī)生為患者提供3個(gè)月的血糖監(jiān)測(cè)和隨訪，醫(yī)保僅支付單次掛號(hào)費(fèi)，難以覆蓋人力成本。02疫情常態(tài)化下慢病患者連續(xù)性管理的核心策略疫情常態(tài)化下慢病患者連續(xù)性管理的核心策略針對(duì)上述挑戰(zhàn)，需構(gòu)建“個(gè)體化干預(yù)-體系化服務(wù)-智能化支撐-政策化保障”四位一體的慢病患者連續(xù)性管理策略體系，實(shí)現(xiàn)從“疾病治療”向“健康促進(jìn)”的轉(zhuǎn)變。個(gè)體化健康管理：以患者需求為中心，提升自我管理能力連續(xù)性管理的核心是“以人為本”，需根據(jù)患者的年齡、病情、合并癥、社會(huì)支持等因素制定個(gè)體化方案，激發(fā)患者主動(dòng)參與的積極性。個(gè)體化健康管理：以患者需求為中心，提升自我管理能力構(gòu)建全周期管理路徑（1）高危人群篩查與早期干預(yù)：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)35歲以上人群開(kāi)展高血壓、糖尿病等篩查，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群（如糖尿病前期、高血壓一級(jí)）實(shí)施“生活方式干預(yù)+藥物干預(yù)”雙軌管理。例如，上海市某社區(qū)通過(guò)“健康積分制”鼓勵(lì)高風(fēng)險(xiǎn)患者參與健康講座、運(yùn)動(dòng)打卡，1年內(nèi)糖尿病前期轉(zhuǎn)歸率提升18%。（2）治療期動(dòng)態(tài)管理：對(duì)確診患者，制定“1+1+1”管理方案（1份個(gè)性化健康檔案+1個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)+1套監(jiān)測(cè)干預(yù)計(jì)劃）。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者病情變化，每1-3個(gè)月調(diào)整一次治療方案，并通過(guò)電話、微信等方式提醒復(fù)診、用藥。針對(duì)疫情特點(diǎn)，增加“心理評(píng)估”模塊，對(duì)焦慮、抑郁患者及時(shí)轉(zhuǎn)介心理科。（3）康復(fù)期長(zhǎng)期隨訪：對(duì)病情穩(wěn)定的患者，重點(diǎn)預(yù)防并發(fā)癥和急性加重。例如，慢阻肺患者需定期肺功能檢查、呼吸康復(fù)訓(xùn)練；腦卒中患者需開(kāi)展肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。家庭醫(yī)生通過(guò)“上門(mén)隨訪+遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)”結(jié)合的方式，確?？祻?fù)服務(wù)不中斷。個(gè)體化健康管理：以患者需求為中心，提升自我管理能力創(chuàng)新依從性提升策略（1）智能技術(shù)輔助：為老年患者配備“一鍵呼叫”智能設(shè)備、智能藥盒（自動(dòng)提醒并記錄用藥情況）；為年輕患者推送個(gè)性化健康科普（如短視頻、圖文），通過(guò)APP設(shè)置“用藥打卡”“運(yùn)動(dòng)挑戰(zhàn)”等互動(dòng)功能，提高參與度。12（3）動(dòng)機(jī)性訪談與行為干預(yù)：醫(yī)生通過(guò)“動(dòng)機(jī)性訪談”技術(shù)，引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)不遵醫(yī)囑的危害，共同制定可行的健康目標(biāo)（如“每周步行5次，每次30分鐘”）。研究顯示，該方法可使高血壓患者的用藥依從性提升40%。3（2）同伴支持與社會(huì)融入：組建“慢病患者互助小組”，由病情控制良好的患者分享管理經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者信心。例如，廣州市某醫(yī)院開(kāi)展“糖友互助會(huì)”，疫情期間通過(guò)線上舉辦經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，患者血糖達(dá)標(biāo)率提升25%。個(gè)體化健康管理：以患者需求為中心，提升自我管理能力創(chuàng)新依從性提升策略（二）體系化服務(wù)網(wǎng)絡(luò)：構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治”的整合型服務(wù)體系連續(xù)性管理的載體是協(xié)同化的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，需打通醫(yī)院-社區(qū)-家庭的服務(wù)鏈條，實(shí)現(xiàn)資源整合與高效聯(lián)動(dòng)。個(gè)體化健康管理：以患者需求為中心，提升自我管理能力強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“守門(mén)人”角色（1）提升基層服務(wù)能力：通過(guò)“上級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援”“全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)”等方式，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生慢病管理技能（如胰島素注射、血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)）。為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備便攜式檢查設(shè)備（如便攜式超聲、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀），使其具備基本的診斷能力。（2）推廣“全專(zhuān)結(jié)合”模式：上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生與社區(qū)家庭醫(yī)生組建“虛擬團(tuán)隊(duì)”，通過(guò)定期遠(yuǎn)程會(huì)診、病例討論，指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生處理復(fù)雜病例。例如，北京某三甲醫(yī)院與20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立“糖尿病管理聯(lián)盟”，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生每周通過(guò)視頻查房，社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)日常隨訪，聯(lián)盟內(nèi)患者糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查率從35%提升至68%。個(gè)體化健康管理：以患者需求為中心，提升自我管理能力完善分級(jí)診療與雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制（1）明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)常見(jiàn)慢病的常規(guī)管理、健康教育和康復(fù)指導(dǎo)；二級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)慢病急性加重期治療、并發(fā)癥篩查；三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)疑難重癥診療、技術(shù)創(chuàng)新和人才培養(yǎng)。（2）優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程：開(kāi)發(fā)“分級(jí)診療信息平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診申請(qǐng)、檢查結(jié)果互認(rèn)、床位預(yù)約等線上辦理。例如，某省通過(guò)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)“社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院檢查結(jié)果互認(rèn)”，患者重復(fù)檢查率下降50%，就醫(yī)成本降低30%。疫情期間，該平臺(tái)還支持“線上轉(zhuǎn)診”，社區(qū)醫(yī)生可直接為患者預(yù)約上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家號(hào)，避免線下聚集。個(gè)體化健康管理：以患者需求為中心，提升自我管理能力推動(dòng)醫(yī)防融合與健康管理服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需打破“重治療、輕預(yù)防”的傳統(tǒng)模式，將臨床服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)深度融合。例如，醫(yī)院內(nèi)分泌科與公衛(wèi)科合作，為糖尿病患者開(kāi)展“并發(fā)癥篩查+生活方式干預(yù)”一體化服務(wù)；社區(qū)醫(yī)生在隨訪中同時(shí)開(kāi)展健康危險(xiǎn)因素調(diào)查（如吸煙、飲食），實(shí)現(xiàn)“臨床診療-公共衛(wèi)生-健康管理”的無(wú)縫銜接。智能化技術(shù)支撐：打造“數(shù)字賦能”的連續(xù)性服務(wù)閉環(huán)數(shù)字技術(shù)是破解疫情常態(tài)化下慢病管理難題的關(guān)鍵抓手，需通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的智能化管理平臺(tái)。智能化技術(shù)支撐：打造“數(shù)字賦能”的連續(xù)性服務(wù)閉環(huán)建設(shè)統(tǒng)一規(guī)范的電子健康檔案（EHR）平臺(tái)推動(dòng)區(qū)域EHR平臺(tái)建設(shè)，整合醫(yī)院HIS系統(tǒng)、公衛(wèi)系統(tǒng)、家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)患者“一人一檔、全程共享”。例如，浙江省“健康云”平臺(tái)覆蓋全省90%以上人口，患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診記錄、檢查結(jié)果、用藥信息實(shí)時(shí)同步，醫(yī)生調(diào)閱時(shí)間縮短至5分鐘以內(nèi)。疫情期間，社區(qū)醫(yī)生可通過(guò)平臺(tái)快速調(diào)取患者的既往病史，為精準(zhǔn)用藥提供依據(jù)。智能化技術(shù)支撐：打造“數(shù)字賦能”的連續(xù)性服務(wù)閉環(huán)深化遠(yuǎn)程醫(yī)療與人工智能應(yīng)用（1）遠(yuǎn)程醫(yī)療常態(tài)化：推廣“視頻復(fù)診+在線處方+藥品配送”服務(wù)，患者足不出戶即可完成復(fù)診、取藥。對(duì)于行動(dòng)不便的老年患者，社區(qū)醫(yī)生可提供“上門(mén)遠(yuǎn)程會(huì)診”——攜帶便攜設(shè)備上門(mén)檢查，實(shí)時(shí)傳輸數(shù)據(jù)至上級(jí)醫(yī)院，由專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)診療。（2）AI賦能風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與干預(yù)：利用機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)分析患者的EHR數(shù)據(jù)、可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)，構(gòu)建慢病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。例如，某醫(yī)院開(kāi)發(fā)的“糖尿病腎病預(yù)警模型”，通過(guò)分析患者血糖、血壓、尿蛋白等指標(biāo)，可提前6個(gè)月預(yù)測(cè)腎病風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)確率達(dá)85%。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者，系統(tǒng)自動(dòng)提醒醫(yī)生加強(qiáng)干預(yù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。智能化技術(shù)支撐：打造“數(shù)字賦能”的連續(xù)性服務(wù)閉環(huán)推廣可穿戴設(shè)備與物聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測(cè)為高風(fēng)險(xiǎn)患者配備可穿戴設(shè)備（如智能手環(huán)、連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)儀），實(shí)時(shí)采集心率、血壓、血糖等數(shù)據(jù)，通過(guò)物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)傳輸至管理平臺(tái)。當(dāng)數(shù)據(jù)異常時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)向患者和醫(yī)生發(fā)送預(yù)警，醫(yī)生及時(shí)指導(dǎo)調(diào)整用藥或就醫(yī)。例如，某養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為高血壓老人配備智能血壓計(jì)，數(shù)據(jù)異常時(shí)社區(qū)醫(yī)生10分鐘內(nèi)電話聯(lián)系，2022年老人腦卒中發(fā)生率較2021年下降22%。政策與社會(huì)協(xié)同：完善“多元共治”的保障機(jī)制連續(xù)性管理的落地離不開(kāi)政策支持與社會(huì)參與，需構(gòu)建“政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)作、社會(huì)參與”的共治格局。政策與社會(huì)協(xié)同：完善“多元共治”的保障機(jī)制優(yōu)化醫(yī)保支付與激勵(lì)機(jī)制（1）擴(kuò)大醫(yī)保支付范圍：將遠(yuǎn)程復(fù)診、健康管理服務(wù)（如營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、心理干預(yù)）、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付，合理確定報(bào)銷(xiāo)比例和支付標(biāo)準(zhǔn)。例如，廣東省將糖尿病患者的“線上隨訪+血糖監(jiān)測(cè)”納入醫(yī)保，每人每年最高報(bào)銷(xiāo)1200元，患者自付比例降至10%以下。（2）推行按人頭付費(fèi)與按疾病診斷相關(guān)組（DRG）付費(fèi)結(jié)合：對(duì)簽約慢病患者，醫(yī)保基金按人頭預(yù)付給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，結(jié)余部分用于激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員；對(duì)住院患者，DRG付費(fèi)覆蓋從診斷到康復(fù)的全過(guò)程，促使醫(yī)院主動(dòng)加強(qiáng)連續(xù)性管理，減少再住院率。政策與社會(huì)協(xié)同：完善“多元共治”的保障機(jī)制加強(qiáng)社會(huì)支持與患者教育（1）發(fā)揮家庭與社會(huì)組織作用：通過(guò)“家庭醫(yī)生+家庭照護(hù)者”培訓(xùn)，指導(dǎo)家屬掌握基本的護(hù)理技能（如胰島素注射、壓瘡預(yù)防）；鼓勵(lì)公益組織、志愿者參與社區(qū)慢病管理，為獨(dú)居老人提供送藥、陪同就醫(yī)等服務(wù)。（2）開(kāi)展分層分類(lèi)患者教育：針對(duì)不同年齡、文化水平的患者，采用通俗易懂的語(yǔ)言和形式（如方言講座、短視頻、圖文手冊(cè)）普及慢病管理知識(shí)。例如，農(nóng)村地區(qū)通過(guò)“大喇叭”廣播健康知識(shí)，老年活動(dòng)中心播放“慢病管理動(dòng)畫(huà)片”，提高健康知識(shí)知曉率。政策與社會(huì)協(xié)同：完善“多元共治”的保障機(jī)制推動(dòng)適老化與無(wú)障礙改造針對(duì)老年患者“數(shù)字鴻溝”問(wèn)題，推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)適老化改造：保留線下掛號(hào)、繳費(fèi)窗口，簡(jiǎn)化線上操作流程（如“一鍵呼叫”人工客服）；社區(qū)開(kāi)設(shè)“智能手機(jī)培訓(xùn)班”，手教老年人使用APP、遠(yuǎn)程問(wèn)診等；為無(wú)智能設(shè)備的老人配備“健康管家”智能終端（語(yǔ)音交互、一鍵呼叫），確保其能享受數(shù)字化服務(wù)。03實(shí)踐案例與經(jīng)驗(yàn)啟示國(guó)內(nèi)案例：上海市“社區(qū)-醫(yī)院一體化”糖尿病管理模式上海市通過(guò)“1+1+1”醫(yī)聯(lián)體（1家三級(jí)醫(yī)院+1家社區(qū)醫(yī)院+1名家庭醫(yī)生），構(gòu)建了糖尿病連續(xù)性管理服務(wù)體系。具體做法包括：-統(tǒng)一管理平臺(tái)：整合三甲醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的EHR數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)血糖記錄、用藥方案、并發(fā)癥篩查結(jié)果共享；-家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：糖尿病患者簽約家庭醫(yī)生后，享受“每周1次血糖監(jiān)測(cè)、每月1次醫(yī)生隨訪、每季度1次專(zhuān)科會(huì)診”服務(wù)；-遠(yuǎn)程協(xié)同診療：社區(qū)醫(yī)生遇到疑難病例，可通過(guò)平臺(tái)預(yù)約三甲醫(yī)院專(zhuān)家遠(yuǎn)程會(huì)診，48小時(shí)內(nèi)得到指導(dǎo)。實(shí)施效果：該模式覆蓋全市200萬(wàn)糖尿病患者，血糖達(dá)標(biāo)率從58%提升至72%，糖尿病足截肢率下降35%，患者年人均醫(yī)療支出降低18%。經(jīng)驗(yàn)啟示：政府主導(dǎo)下的資源整合與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的深度結(jié)合，是提升慢病連續(xù)性管理效能的關(guān)鍵。國(guó)際借鑒：新加坡“慢性病護(hù)理計(jì)劃”（CDMP）新加坡CDMP由政府于2007年推出，旨在為高血壓、糖尿病等慢病患者提供持續(xù)、綜合的照護(hù)。核心措施包括：-多學(xué)