202XLOGO病歷書(shū)寫的法律風(fēng)險(xiǎn)與證據(jù)規(guī)范演講人2026-01-0901病歷書(shū)寫的法律風(fēng)險(xiǎn)：從診療行為到責(zé)任認(rèn)定的“雙刃劍”02結(jié)論：以法律思維書(shū)寫病歷，以規(guī)范意識(shí)守護(hù)職業(yè)目錄病歷書(shū)寫的法律風(fēng)險(xiǎn)與證據(jù)規(guī)范作為從業(yè)十余年的臨床醫(yī)生，我曾在法庭上見(jiàn)過(guò)太多因病歷書(shū)寫瑕疵而陷入被動(dòng)甚至承擔(dān)責(zé)任的案例：一份模糊的病程記錄讓“及時(shí)診療”的主張無(wú)法自證，一份遺漏關(guān)鍵檢查的報(bào)告讓“診療合規(guī)”的辯解蒼白無(wú)力，甚至一個(gè)錯(cuò)別字都可能成為“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”的推定依據(jù)。這些經(jīng)歷讓我深刻認(rèn)識(shí)到：病歷絕非簡(jiǎn)單的醫(yī)療文書(shū)，而是集醫(yī)療行為、法律證據(jù)、責(zé)任認(rèn)定于一體的“生命檔案”。當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，病歷往往是法庭上唯一的“在場(chǎng)者”——它承載著診療過(guò)程的全部信息，也決定著醫(yī)患雙方的權(quán)益邊界。本文將從法律風(fēng)險(xiǎn)與證據(jù)規(guī)范兩個(gè)維度，系統(tǒng)剖析病歷書(shū)寫的核心要點(diǎn)，為從業(yè)者構(gòu)建既符合臨床規(guī)范又經(jīng)得起法律檢驗(yàn)的書(shū)寫邏輯。01病歷書(shū)寫的法律風(fēng)險(xiǎn)：從診療行為到責(zé)任認(rèn)定的“雙刃劍”病歷書(shū)寫的法律風(fēng)險(xiǎn)：從診療行為到責(zé)任認(rèn)定的“雙刃劍”病歷是醫(yī)療活動(dòng)的核心載體，其書(shū)寫質(zhì)量直接關(guān)聯(lián)醫(yī)患雙方的法律權(quán)益。從民事賠償?shù)叫姓幜P，從刑事責(zé)任到職業(yè)聲譽(yù)，任何環(huán)節(jié)的疏漏都可能將醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員推向風(fēng)險(xiǎn)漩渦。唯有清晰認(rèn)知這些風(fēng)險(xiǎn)，方能從源頭筑牢防線。民事責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)療糾紛中的“舉證之殤”在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，病歷是認(rèn)定醫(yī)療行為過(guò)錯(cuò)、因果關(guān)系及損害程度的關(guān)鍵證據(jù)。我國(guó)《民法典》第1222條明確規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！倍v作為“診療活動(dòng)”的客觀記錄，其真實(shí)性、完整性、規(guī)范性直接決定過(guò)錯(cuò)認(rèn)定的走向。民事責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)療糾紛中的“舉證之殤”舉證不能的不利后果根據(jù)“舉證責(zé)任倒置”原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任（《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第4條）。若病歷存在缺失、矛盾或瑕疵，法院可直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)。例如，某院為急性心?；颊咝蠵CI手術(shù)，但術(shù)前討論記錄未包含手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)后患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥，法院因“無(wú)法證明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的充分性”，判令醫(yī)院承擔(dān)40%的責(zé)任。這類案例中，病歷的“沉默”直接轉(zhuǎn)化為“過(guò)錯(cuò)推定”的依據(jù)。民事責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)療糾紛中的“舉證之殤”診療行為合規(guī)性的“放大鏡”病歷需完整反映診療過(guò)程的合規(guī)性，包括檢查項(xiàng)目的必要性、治療方案的合理性、用藥劑量的準(zhǔn)確性等。若病歷未能體現(xiàn)規(guī)范診療流程，即便實(shí)際操作符合規(guī)范，仍可能因“書(shū)面證據(jù)不足”而敗訴。如某患者因“腹痛待查”就診，醫(yī)生未開(kāi)具腹部CT（因患者經(jīng)濟(jì)原因拒絕），但病程記錄中未記載“患者拒絕檢查”的知情同意過(guò)程，后因“延誤急性闌尾炎診斷”被起訴，法院因“無(wú)法證明醫(yī)方已充分告知檢查必要性”，判令醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任。民事責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)療糾紛中的“舉證之殤”知情同意的“形式陷阱”知情同意書(shū)是病歷的重要組成部分，但其法律效力并非僅取決于簽名，更需保證告知內(nèi)容的充分性與患者理解的準(zhǔn)確性。若知情同意書(shū)僅羅列風(fēng)險(xiǎn)而未說(shuō)明替代方案，或患者存在認(rèn)知障礙時(shí)無(wú)法定代理人簽字，該同意書(shū)可能被認(rèn)定為無(wú)效。例如，某老年患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，知情同意書(shū)僅載明“手術(shù)可能出現(xiàn)感染、出血”，未提及“術(shù)后假體脫位的風(fēng)險(xiǎn)及翻修可能”，術(shù)后患者因假體脫位再次手術(shù)，法院認(rèn)定“告知義務(wù)不充分”，判令醫(yī)院承擔(dān)80%的賠償責(zé)任。行政責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)：監(jiān)管處罰的“紅線預(yù)警”病歷書(shū)寫不僅是民事糾紛的證據(jù)，更是衛(wèi)生行政部門監(jiān)管的重點(diǎn)對(duì)象。根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，病歷書(shū)寫不規(guī)范可面臨警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)甚至吊銷執(zhí)業(yè)證書(shū)等行政處罰。行政責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)：監(jiān)管處罰的“紅線預(yù)警”違反病歷書(shū)寫基本規(guī)范的“高頻雷區(qū)”《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》對(duì)病歷的格式、內(nèi)容、時(shí)限等作出明確規(guī)定，如“門（急）診病歷應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)完成”“入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成”等。實(shí)踐中，“超時(shí)書(shū)寫”“漏項(xiàng)缺項(xiàng)”“字跡潦草”等問(wèn)題屢見(jiàn)不鮮。某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心因住院病程記錄連續(xù)3天未更新，被當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委處以“警告并責(zé)令整改”；某醫(yī)生因病程記錄中使用“大概”“可能”等模糊表述，被記入醫(yī)師考核誠(chéng)信檔案，直接影響職稱評(píng)定。行政責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)：監(jiān)管處罰的“紅線預(yù)警”病歷篡改偽造的“高壓線”篡改、偽造病歷是行政監(jiān)管的“零容忍”行為?！夺t(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第45條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員篡改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，給予警告，并處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下罰款；對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員責(zé)令暫停6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者給予開(kāi)除的行政處分?！蔽以幚磉^(guò)一起案例：某醫(yī)生因患者投訴用藥劑量過(guò)大，私自修改電子病歷中的醫(yī)囑記錄，最終被“暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)9個(gè)月，罰款3萬(wàn)元”，其職業(yè)生涯也因此蒙上陰影。刑事責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)療事故的“罪與非罪”在重大醫(yī)療事故中，病歷是區(qū)分醫(yī)療事故罪與醫(yī)療意外的關(guān)鍵依據(jù)。《刑法》第335條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。”而“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的認(rèn)定，往往以病歷記載的診療行為是否符合規(guī)范為前提。刑事責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)療事故的“罪與非罪”病歷作為“犯罪構(gòu)成要件證據(jù)”若病歷中存在“未履行必要診療義務(wù)”“違反診療規(guī)范”等記載，且該行為與患者死亡或嚴(yán)重?fù)p害存在直接因果關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員可能構(gòu)成醫(yī)療事故罪。例如，某醫(yī)生在為產(chǎn)婦接產(chǎn)時(shí)，未記錄胎心監(jiān)測(cè)異常情況，也未及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)，導(dǎo)致新生兒窒息死亡，其病歷中“胎心正?！钡奶摷儆涗洺蔀槎ㄗ锏年P(guān)鍵證據(jù)，最終被以醫(yī)療事故罪判處有期徒刑2年。刑事責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)療事故的“罪與非罪”“隱匿病歷”的加重情節(jié)在刑事案件中，隱匿、銷毀病歷可能被視為“妨礙司法行為”，成為加重處罰的情節(jié)。某醫(yī)院在發(fā)生新生兒死亡糾紛后，私自刪除產(chǎn)房監(jiān)控錄像并修改分娩記錄，被司法機(jī)關(guān)認(rèn)定為“毀滅、偽造證據(jù)”，不僅醫(yī)院被處罰金，相關(guān)責(zé)任醫(yī)生也被從重處罰。職業(yè)聲譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)：行業(yè)生態(tài)的“隱性成本”病歷書(shū)寫問(wèn)題不僅帶來(lái)法律責(zé)任，更會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)聲譽(yù)造成不可逆的損害。在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”時(shí)代，病歷的“可追溯性”大幅增強(qiáng)，一旦因書(shū)寫問(wèn)題引發(fā)糾紛，相關(guān)信息可能通過(guò)社交媒體快速傳播，影響患者信任度、職業(yè)認(rèn)同感甚至職業(yè)生涯。我曾接診過(guò)一位年輕患者，因門診病歷中“主訴書(shū)寫潦草、現(xiàn)病史邏輯混亂”多次投訴，盡管實(shí)際診療無(wú)誤，但醫(yī)院仍對(duì)其進(jìn)行了內(nèi)部通報(bào)，該醫(yī)生也因此失去了晉升機(jī)會(huì)。這提醒我們：病歷的“筆跡”不僅是文字的組合，更是職業(yè)素養(yǎng)的體現(xiàn)——一份規(guī)范、詳實(shí)的病歷，能讓患者感受到專業(yè)與溫度；一份混亂、殘缺的病歷，即便技術(shù)再精湛，也可能讓信任瞬間崩塌。職業(yè)聲譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)：行業(yè)生態(tài)的“隱性成本”二、病歷書(shū)寫的證據(jù)規(guī)范：從“醫(yī)療記錄”到“法律證據(jù)”的轉(zhuǎn)化邏輯病歷的法律價(jià)值源于其證據(jù)屬性。根據(jù)《民事訴訟法》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》等規(guī)定，病歷作為書(shū)證（電子病歷視為電子數(shù)據(jù)），需滿足真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性三大特征。唯有將證據(jù)思維貫穿書(shū)寫全程，才能讓病歷成為“維護(hù)權(quán)益的鐵證”，而非“招致風(fēng)險(xiǎn)的把柄”。病歷的法律屬性：從“醫(yī)療文書(shū)”到“訴訟證據(jù)”的身份定位書(shū)證與電子數(shù)據(jù)的雙重屬性傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷屬于《民事訴訟法》第66條規(guī)定的“書(shū)證”，以文字、符號(hào)等表達(dá)思想內(nèi)容并證明事實(shí)；電子病歷則屬于“電子數(shù)據(jù)”，需滿足“生成、存儲(chǔ)、傳輸過(guò)程可靠”“內(nèi)容未被篡改”等條件（《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第93條）。例如，某院電子病歷因采用“時(shí)間戳+區(qū)塊鏈存證”技術(shù)，在糾紛中被法院直接采納為有效證據(jù)；而某院因電子病歷無(wú)備份、修改無(wú)記錄，被法院認(rèn)定“真實(shí)性無(wú)法確認(rèn)”，承擔(dān)舉證不能的不利后果。病歷的法律屬性：從“醫(yī)療文書(shū)”到“訴訟證據(jù)”的身份定位原件與復(fù)印件的效力邊界病歷原件（含電子病歷打印件并附驗(yàn)證說(shuō)明）具有最高證明力，復(fù)印件需與原件核對(duì)一致并注明“與原件核對(duì)無(wú)異”后方可作為證據(jù)（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第32條）。實(shí)踐中，部分醫(yī)院因“復(fù)印件未蓋章”“核對(duì)說(shuō)明缺失”導(dǎo)致證據(jù)被排除，例如某患者復(fù)印病歷時(shí)，醫(yī)院未在復(fù)印件上加蓋“病歷復(fù)印專用章”，法院認(rèn)定“無(wú)法證明復(fù)印件與原件一致”，駁回了醫(yī)院的舉證申請(qǐng)。書(shū)寫規(guī)范的核心要素：構(gòu)建“三性”證據(jù)的基石病歷的證據(jù)價(jià)值源于規(guī)范的書(shū)寫。根據(jù)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》，一份具備法律效力的病歷需滿足客觀性、完整性、及時(shí)性、規(guī)范性四大核心要素，缺一不可。書(shū)寫規(guī)范的核心要素：構(gòu)建“三性”證據(jù)的基石客觀性：拒絕主觀臆斷，用“事實(shí)”代替“判斷”客觀性是病歷的靈魂，要求醫(yī)務(wù)人員以“客觀記錄”代替“主觀推斷”。例如，“患者面色蒼白”是客觀描述，“患者休克”是主觀判斷（需補(bǔ)充血壓、心率等客觀數(shù)據(jù)）；“患者情緒激動(dòng)”是主觀評(píng)價(jià)，“患者語(yǔ)速加快、音量達(dá)70分貝、雙手顫抖”是客觀記載。我曾處理過(guò)一起糾紛：某醫(yī)生病程記錄中記載“患者無(wú)異常主訴”，但實(shí)際患者曾訴說(shuō)“輕微頭暈”，因未記錄客觀癥狀，導(dǎo)致法院認(rèn)定“醫(yī)方未盡到觀察義務(wù)”，判令醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任。書(shū)寫規(guī)范的核心要素：構(gòu)建“三性”證據(jù)的基石完整性：覆蓋診療全流程，杜絕“關(guān)鍵信息缺失”病歷需完整反映從“就診”到“出院”的全過(guò)程，包括：門（急）診病歷（主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、初步診斷、處理意見(jiàn)等）、住院病歷（入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄、護(hù)理記錄、出院記錄等）、輔助檢查報(bào)告、醫(yī)囑單等。其中，“關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)”信息尤為重要：如會(huì)診記錄需記錄會(huì)診時(shí)間、會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)、執(zhí)行情況；手術(shù)記錄需記錄手術(shù)名稱、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)后處理等。某院因手術(shù)記錄中“未記錄麻醉方式”，被法院認(rèn)定“手術(shù)過(guò)程不完整”，承擔(dān)30%的責(zé)任。書(shū)寫規(guī)范的核心要素：構(gòu)建“三性”證據(jù)的基石及時(shí)性：實(shí)時(shí)記錄，杜絕“事后補(bǔ)記”及時(shí)性是病歷真實(shí)性的保障?！恫v書(shū)寫基本規(guī)范》明確要求：“入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成”“搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明”。實(shí)踐中，“超時(shí)補(bǔ)記”是常見(jiàn)問(wèn)題，如某患者夜間突發(fā)心衰，次日上午病程記錄才補(bǔ)充“患者夜間呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰”，因無(wú)法證明“搶救及時(shí)性”，醫(yī)院被判承擔(dān)主要責(zé)任。需特別注意的是：電子病歷的“時(shí)間戳”是記錄及時(shí)性的關(guān)鍵，任何修改都應(yīng)留痕（如“修改人：XXX，修改時(shí)間：YYYY-MM-DDHH:MM”）。書(shū)寫規(guī)范的核心要素：構(gòu)建“三性”證據(jù)的基石規(guī)范性：遵循格式標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一“語(yǔ)言體系”病歷書(shū)寫需遵循統(tǒng)一的格式與術(shù)語(yǔ)規(guī)范，如使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（避免縮寫、俗語(yǔ)）、字跡清晰（不得涂改）、頁(yè)碼連續(xù)等。例如，“醫(yī)囑單”需寫明“藥品通用名稱、劑量、用法、頻次”，而非“消炎藥，2片，每日三次”；“護(hù)理記錄”需使用“生命體征平穩(wěn)”等規(guī)范表述，而非“沒(méi)發(fā)燒、沒(méi)喘”。某院因護(hù)理記錄中“生命體征”單位混亂（體溫用“℃”與“攝氏度”混用），被法院認(rèn)定“書(shū)寫不規(guī)范”，降低其證據(jù)證明力。特殊情形下的證據(jù)保全：糾紛發(fā)生時(shí)的“應(yīng)急操作”當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生或可能發(fā)生時(shí)，病歷的證據(jù)保全成為關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需立即封存病歷，防止證據(jù)滅失或被篡改。特殊情形下的證據(jù)保全：糾紛發(fā)生時(shí)的“應(yīng)急操作”病歷封存的法定流程封存需滿足“醫(yī)患雙方在場(chǎng)”原則：由患者或其近方提出封存申請(qǐng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)的情況下對(duì)病歷進(jìn)行復(fù)印（或打印電子病歷），原件由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，復(fù)印件交患者或其近方封存（《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第24條）。封存過(guò)程需制作“封存清單”，注明封存時(shí)間、病歷名稱、頁(yè)數(shù)、雙方簽字等。我曾遇到一起案例：患者家屬要求封存病歷，但醫(yī)生因“工作繁忙”單獨(dú)操作，后患者家屬質(zhì)疑病歷被篡改，法院因“封存程序不合法”推定醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)，判令全額賠償。特殊情形下的證據(jù)保全：糾紛發(fā)生時(shí)的“應(yīng)急操作”電子病歷的特殊風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)電子病歷的“易篡改性”使其證據(jù)保全難度更大。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立“電子病歷備份與審計(jì)制度”：定期對(duì)電子病歷進(jìn)行備份（至少每日一次），并記錄“修改人、修改時(shí)間、修改內(nèi)容”；在糾紛發(fā)生時(shí)，應(yīng)通過(guò)“技術(shù)手段”固定電子病歷內(nèi)容（如使用哈希值校驗(yàn)、時(shí)間戳認(rèn)證等）。某三甲醫(yī)院曾因電子病歷無(wú)備份，在糾紛中無(wú)法提供原始記錄，被法院認(rèn)定“證據(jù)不足”，承擔(dān)全部賠償責(zé)任。病歷質(zhì)證的應(yīng)對(duì)策略：法庭上的“證據(jù)攻防術(shù)”在醫(yī)療損害責(zé)任訴訟中，病歷往往成為雙方質(zhì)證的核心。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提前準(zhǔn)備“證據(jù)鏈”，應(yīng)對(duì)患方對(duì)病歷真實(shí)性、完整性、規(guī)范性質(zhì)疑。病歷質(zhì)證的應(yīng)對(duì)策略：法庭上的“證據(jù)攻防術(shù)”證明病歷真實(shí)性的“三步法”第一步：提供病歷書(shū)寫規(guī)范依據(jù)（如《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》），證明書(shū)寫過(guò)程符合規(guī)定；第二步：提供病歷形成的時(shí)間戳、操作日志等電子證據(jù)，證明“未篡改”；第三步：邀請(qǐng)參與診療的醫(yī)護(hù)人員出庭作證，說(shuō)明診療過(guò)程的客觀情況。例如，某患者質(zhì)疑“手術(shù)記錄中‘患者無(wú)過(guò)敏史’系偽造”，醫(yī)院通過(guò)“麻醉記錄單中的術(shù)前麻醉同意書(shū)（載明‘無(wú)藥物過(guò)敏’）”“主刀醫(yī)生的出庭證言”，成功證明了病歷的真實(shí)性。病歷質(zhì)證的應(yīng)對(duì)策略：法庭上的“證據(jù)攻防術(shù)”應(yīng)對(duì)“病歷瑕疵”的“補(bǔ)強(qiáng)策略”若病歷存在輕微瑕疵（如個(gè)別錯(cuò)別字、漏項(xiàng)），可通過(guò)“其他證據(jù)補(bǔ)強(qiáng)”證明其真實(shí)性。例如，某病程記錄中“患者血壓120/80mmHg”誤寫為“120/88mmHg”，但護(hù)理記錄、醫(yī)囑單中血壓記載一致，且與患者實(shí)際病情相符，法院采納了補(bǔ)強(qiáng)后的證據(jù)。需注意的是：對(duì)于“重大瑕疵”（如關(guān)鍵信息缺失、前后矛盾），補(bǔ)強(qiáng)往往難以成功，需提前預(yù)防。02結(jié)論：以法律思維書(shū)寫病歷，以