白內(nèi)障術中虹膜損傷的處理與預防演講人2026-01-09白內(nèi)障術中虹膜損傷的即時識別與精準分類01白內(nèi)障術中虹膜損傷的系統(tǒng)化預防策略02白內(nèi)障術中虹膜損傷的階梯化處理策略03總結與展望：從“被動處理”到“主動預防”的跨越04目錄白內(nèi)障術中虹膜損傷的處理與預防作為白內(nèi)障手術領域深耕多年的臨床工作者，我深知虹膜作為眼球前段的重要“屏障”與“調(diào)節(jié)器”，其完整性直接關系到手術的成敗與患者的視功能預后。盡管現(xiàn)代白內(nèi)障手術技術已日臻成熟，術中虹膜損傷仍是不可完全規(guī)避的并發(fā)癥之一，輕者可導致術后畏光、視力波動，重者引發(fā)角膜內(nèi)皮失代償、人工晶狀體偏位甚至眼內(nèi)炎，給患者帶來二次傷害?；诖?，本文將從虹膜損傷的即時識別與分類、階梯化處理策略、系統(tǒng)性預防措施三個維度，結合臨床實踐經(jīng)驗與循證醫(yī)學證據(jù)，對白內(nèi)障術中虹膜損傷的全程管理進行深度剖析，旨在為同行提供一套兼具理論高度與實踐指導意義的解決方案。白內(nèi)障術中虹膜損傷的即時識別與精準分類01白內(nèi)障術中虹膜損傷的即時識別與精準分類虹膜損傷的處理效果，很大程度上取決于術中對損傷的即時識別與準確分類。唯有明確損傷的性質(zhì)、程度與范圍，才能制定個體化處理方案，避免二次損傷或處理不當。1虹膜損傷的術中識別要點1術中虹膜損傷的識別需依賴“形態(tài)觀察+功能評估”雙重維度。從形態(tài)學看，損傷可表現(xiàn)為：2-裂傷：多為銳性器械（如晶狀體核圈套器、撕囊鑷）誤傷或暴力操作導致，呈線狀、V形或不規(guī)則裂口，常伴虹膜基質(zhì)斷裂、瞳孔緣缺損；3-括約肌損傷：表現(xiàn)為瞳孔不規(guī)則散大，對光反射遲鈍，多由術中機械性刺激（如注吸頭接觸）或化學性損傷（如消毒液滲漏）引起；4-根部離斷：虹膜與睫狀體連接處斷裂，可見“黑色半月形”缺損，前房與玻璃體交通，易發(fā)生玻璃體嵌頓；5-虹膜脫出/嵌頓：常見于切口過大或后房壓力波動時，虹膜組織嵌頓于切口或前房角，導致局部缺血、壞死。1虹膜損傷的術中識別要點從功能評估看，需關注：-瞳孔形態(tài)：是否圓整、居中，有無變形或移位；-對光反射：直接/間接對光反射是否存在、靈敏；-前房反應：有無纖維素性滲出、積血，提示虹膜血管損傷；-眼壓變化：突發(fā)眼壓升高可能提示虹膜根部離斷導致的房水循環(huán)障礙，或脫出虹膜組織堵塞房角。臨床經(jīng)驗分享：對于糖尿病患者或長期使用抗凝藥物者，虹膜組織常表現(xiàn)為“脆性增加”，即使輕微器械接觸也可能出現(xiàn)裂傷，需在操作中格外留意瞳孔區(qū)的動態(tài)變化，一旦發(fā)現(xiàn)虹膜顏色變淺、血管擴張或形態(tài)異常，應立即暫停操作，排查損傷原因。2虹膜損傷的分類與分型基于損傷程度、部位及合并癥，可建立以下分類體系，指導后續(xù)治療：2虹膜損傷的分類與分型2.1按損傷程度分級-輕度損傷：虹膜括約肌輕微挫傷、小范圍基質(zhì)內(nèi)出血（≤3個鐘點），無瞳孔緣缺損或根部離斷，前房反應輕微；01-重度損傷：大面積虹膜裂傷（長度＞2mm或深達后房）、瞳孔緣廣泛缺損（＞2個鐘點）、虹膜根部離斷（≥2個鐘點），或伴玻璃體嵌頓、大量前房積血（＞0.5ml），甚至晶狀體后囊破裂。03-中度損傷：明確的虹膜裂傷（長度≤2mm，深度未達后房）、瞳孔緣部分缺損（1-2個鐘點），或伴少量前房積血（≤0.5ml），無玻璃體嵌頓；022虹膜損傷的分類與分型2.2按損傷部位分型-瞳孔緣損傷：影響瞳孔括約肌功能，術后可永久性瞳孔散大；-虹膜基質(zhì)損傷：若范圍局限，多無顯著后遺癥；廣泛損傷可導致虹膜膨隆、前房變淺；-虹膜根部離斷：可引起單眼復視（因光線經(jīng)離斷區(qū)直接射入玻璃體）、前房積血、繼發(fā)性青光眼；-全虹膜損傷：罕見，多見于嚴重外傷或手術器械意外，可導致虹膜脫垂、瞳孔移位。010302042虹膜損傷的分類與分型2.3按損傷性質(zhì)分型-機械性損傷：器械誤傷、切口摩擦、超聲能量熱損傷等，多呈線狀裂傷；-缺血性損傷：長期高血壓、糖尿病導致虹膜血管硬化，術中灌注壓波動引起虹膜缺血壞死；-化學性損傷：消毒液（如碘伏）滲入前房、粘彈劑殘留或人工晶狀體消毒劑刺激，導致虹膜炎癥反應。分類意義：準確分類是制定處理方案的核心依據(jù)。例如，輕度瞳孔緣損傷僅需觀察，而根部離斷則需即時縫合；機械性裂傷以清創(chuàng)縫合為主，缺血性損傷則需重點控制眼壓與改善循環(huán)。白內(nèi)障術中虹膜損傷的階梯化處理策略02白內(nèi)障術中虹膜損傷的階梯化處理策略虹膜損傷的處理需遵循“即時性、個體化、最小化干預”原則，根據(jù)損傷類型與手術階段（超聲乳化/人工晶狀體植入階段），采取階梯化處理措施，最大限度恢復虹膜功能與眼內(nèi)結構穩(wěn)定。1輕度虹膜損傷的術中處理輕度損傷以“保守觀察+局部處理”為主，避免過度操作加重損傷。1輕度虹膜損傷的術中處理1.1虹膜括約肌挫傷/小范圍出血-處理要點：立即停止機械刺激，更換低流量灌注液（如BSSPlus）沖洗前房，清除積血；-藥物干預：前房內(nèi)注入低濃度腎上腺素（1:10000）收縮血管，減少出血；同時給予透明質(zhì)酸鈉保護角膜內(nèi)皮；-后續(xù)操作：調(diào)整超聲乳化參數(shù)（降低能量、提高負壓），減少術中虹膜擾動，完成剩余手術步驟。個人體會：對于糖尿病患者，即使輕微出血也需徹底沖洗，因其高凝狀態(tài)易形成血機化，導致瞳孔區(qū)粘連。我曾遇到一例糖尿病患者，術中因括約肌挫傷出現(xiàn)少量前房出血，未徹底沖洗，術后1周出現(xiàn)瞳孔閉鎖，需行激光虹膜周切術，教訓深刻。1輕度虹膜損傷的術中處理1.2瞳孔緣小缺損（≤1個鐘點）-處理要點：無需縫合，但需在人工晶狀體植入后，于缺損區(qū)周邊注入粘彈劑（如HealonGV），形成“臨時性屏障”，防止術后房水滲漏或玻璃體接觸；-術后管理：局部應用糖皮質(zhì)激素（如氟米龍）與非甾體抗炎藥（如普拉洛芬）1周，預防炎癥反應導致缺損擴大。2中度虹膜損傷的術中處理-清創(chuàng)縫合：用10-0聚丙烯縫線（如Prolene）在顯微鏡下進行“間斷縫合”。具體步驟：①用虹膜恢復器將脫出虹膜還納至前房；②用持針器夾帶10-0縫針，從裂傷一側基質(zhì)層進針，穿過對側相應位置，打結3-4個結，剪斷線頭；2.2.1虹膜裂傷（長度≤2mm，未達后房）中度損傷需“積極修復+功能重建”，重點防止并發(fā)癥如瞳孔變形、前房粘連。在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容2中度虹膜損傷的術中處理③注意縫線深度避免穿透后房，防止晶狀體或玻璃體損傷。-粘彈劑應用：縫合后前房內(nèi)注入高粘彈劑（如Provisc），維持前房深度，觀察有無滲漏或再脫出。技術細節(jié)：縫合時需將裂傷兩側虹膜對位整齊，避免“錯位縫合”導致術后瞳孔變形。對于位于瞳孔區(qū)的裂傷，縫線應避開瞳孔括約肌，減少對光反射的影響。2中度虹膜損傷的術中處理2.2瞳孔緣部分缺損（1-2個鐘點）-括約肌成形術：若缺損影響瞳圓功能，可采用“褥式縫合”重建瞳孔緣：①用10-0尼龍線從缺損一側虹膜基質(zhì)進針，穿出后繞過對側虹膜前表面，再從原進針點旁0.5mm處穿出，打結固定；②重復此步驟，直至缺損區(qū)閉合，形成圓整瞳孔。-人工晶狀體選擇：優(yōu)先選擇帶虹膜夾型人工晶狀體（如Artisan虹膜固定型晶狀體）或虹膜支撐型人工晶狀體，防止術后瞳孔進一步移位。3重度虹膜損傷的術中處理重度損傷常合并玻璃體嵌頓、晶狀體后囊破裂等，需“多學科協(xié)作+綜合修復”，挽救視功能。3重度虹膜損傷的術中處理3.1虹膜根部離斷（≥2個鐘點）-離斷復位縫合：①切開結膜暴露鞏膜，于離斷區(qū)對應鞏膜做“階梯狀”切口（深度達1/3鞏膜厚度）；②用10-0聚丙烯縫線從切口內(nèi)進針，穿過離斷虹膜根部，再從鞏膜切口出針，打結固定；③觀察離斷區(qū)是否完全閉合，前房是否形成，有無玻璃體嵌頓。-玻璃體處理：若有玻璃體嵌頓，需用前房維持器（如ophthaclear）維持前房，用玻璃體切割頭（如23G）切除嵌頓玻璃體，避免術后玻璃體牽引導致視網(wǎng)膜脫離。風險提示：根部離斷縫合時需注意避免損傷睫狀長動脈，否則可引起前房積血或脈絡膜上腔出血。我曾遇一例因縫合過深導致睫狀動脈出血的患者，術中改用雙極電凝止血，術后雖未失明，但視力恢復至0.3，提醒我們操作需精準輕柔。3重度虹膜損傷的術中處理3.2廣泛虹膜脫垂/晶狀體后囊破裂-虹膜復位與后囊處理：①若后囊破裂較?。ǎ?mm），可植入后房型人工晶狀體于囊袋內(nèi)或睫狀溝；②若后囊缺損較大，需行“前部玻璃體切割+人工晶狀體睫狀縫線固定術”，同時處理脫垂虹膜：用粘彈劑將虹膜推回前房，觀察有無壞死組織，必要時行虹膜部分切除術。-抗感染與抗炎：術中給予玻璃體內(nèi)注射萬古霉素（1mg/0.1ml）預防感染，術后靜脈應用抗生素3天，局部激素沖擊治療。4術后并發(fā)癥的針對性處理虹膜損傷的術后處理同樣關鍵，需密切隨訪，及時處理并發(fā)癥。4術后并發(fā)癥的針對性處理4.1瞳孔散大/不規(guī)則-藥物治療：局部應用1%毛果蕓香堿滴眼液（每日3次），刺激括約肌收縮；-激光治療：若藥物無效，可行“瞳孔成形術”，用Nd:YAG激光于瞳孔緣行多點光凝，收縮括約肌。4術后并發(fā)癥的針對性處理4.2前房積血-保守治療：半臥位休息，避免揉眼，局部應用止血藥（如氨甲環(huán)酸鈉）；-手術治療：若積血＞1ml或眼壓＞30mmHg，需前房沖洗術，清除血塊，避免角膜血染。4術后并發(fā)癥的針對性處理4.3繼發(fā)性青光眼-降眼壓：局部應用β受體阻滯劑（如噻嗎洛爾）+α受體激動劑（如溴莫尼定），必要時靜脈應用甘露醇；-病因治療：若為虹膜根部離斷導致房角關閉，需行虹膜周切術或激光虹膜成形術；若為粘彈劑殘留，需前房沖洗。白內(nèi)障術中虹膜損傷的系統(tǒng)化預防策略03白內(nèi)障術中虹膜損傷的系統(tǒng)化預防策略“預防勝于治療”，虹膜損傷的預防需貫穿術前評估、術中操作、術后管理全程，通過精細化控制風險因素，最大限度降低損傷發(fā)生率。1術前全面評估：識別高危因素術前評估是預防虹膜損傷的“第一道防線”，需重點關注以下高危因素：1術前全面評估：識別高危因素1.1患者全身因素1-糖尿?。洪L期高血糖導致虹膜血管基底膜增厚、脆性增加，術中易出血；需術前控制血糖＜8mmol/L，必要時行全視網(wǎng)膜光凝（PRP）改善虹膜循環(huán)；2-高血壓：血壓波動可引起虹膜血管痙攣，術中需將血壓控制在140/90mmHg以下；3-抗凝藥物使用：如阿司匹林、華法林，需停藥5-7天（需心內(nèi)科會診評估），或用低分子肝素替代；4-青光眼病史：青光眼患者常合并小瞳孔、淺前房，術中易發(fā)生虹膜脫出，需提前行虹膜周切術或使用瞳孔擴張劑（如腎上腺素+阿托品）。1術前全面評估：識別高危因素1.2眼部局部因素1-瞳孔狀態(tài)：小瞳孔（直徑＜5mm）是虹膜損傷的高危因素，需術前充分散瞳：2-藥物散瞳：術前3天使用0.5%托吡卡胺+0.5%復方托吡卡胺滴眼液，每日4次；3-機械性散瞳：若藥物散瞳無效，可使用虹膜拉鉤（如Malyugin環(huán)）或囊膜張力環(huán)（CTR）擴大瞳孔；4-虹膜形態(tài)異常：如虹膜松弛綜合征（IFIS）、虹膜色素脫失、虹膜囊腫，需提前備好粘彈劑（如高粘彈劑Healon5）保護虹膜；5-眼前節(jié)結構異常：淺前房（中央前房深度＜2.0mm）、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)＜1500/mm2，需選擇低超聲能量、高灌注流率的手術參數(shù)，避免前房波動過大。1術前全面評估：識別高危因素1.2眼部局部因素臨床案例：我曾接診一例接受α1受體阻滯劑（坦索羅辛）治療前列腺增生的患者，術中出現(xiàn)嚴重IFIS，虹膜呈“波浪狀”脫出，因提前備好Malyugin環(huán)，成功擴大瞳孔，完成手術。這提示我們，對于長期服用α受體阻滯劑者，術前必須警惕IFIS風險。2術中精細操作：降低機械與能量損傷術中操作是預防虹膜損傷的“核心環(huán)節(jié)”，需從器械選擇、操作技巧、能量控制三方面精細化把控。2術中精細操作：降低機械與能量損傷2.1切口與器械選擇-切口設計：優(yōu)先選擇3.0mm透明角膜切口（temporal側），避免上方切口（因上直肌牽引易導致虹膜脫出）；切口需“內(nèi)寬外窄”，防止術中漏水導致前房波動；-器械選擇：-撕囊鑷：選用尖部圓鈍、輕量化的器械（如Dvorak-Pearson鑷），減少對虹膜的誤傷；-超聲乳化針頭：選用30G以上細針頭，減少對虹膜的機械摩擦；-注吸頭：選擇直徑與切口匹配的注吸頭（如25G），避免在虹膜表面過度移動。2術中精細操作：降低機械與能量損傷2.2前房與瞳孔管理-前房維持：使用前房維持器（如Onceler）或粘彈劑（如Healon5）維持穩(wěn)定的前房深度，避免“前房塌陷-虹膜脫出-再前房形成”的惡性循環(huán)；-粘彈劑應用：-瞳孔擴大：前房內(nèi)注入高粘彈劑（如Healon5），形成“液壓性”瞳孔擴大，避免器械直接接觸虹膜；-保護虹膜：在超聲乳化前，于虹膜表面覆蓋一層低粘彈劑（如Viscoat），減少針頭熱損傷；-虹膜拉鉤使用：對于小瞳孔患者，避免強行機械性擴大，可植入2-4個Malyugin環(huán)（直徑6.0-7.0mm），均勻牽拉瞳孔，避免局部括約肌撕裂。2術中精細操作：降低機械與能量損傷2.3超聲乳化能量控制-參數(shù)優(yōu)化：采用“低能量、高負壓、低流量”模式，如設置超聲能量＜30%，負壓＜250mmHg，流量＜28ml/min，減少產(chǎn)熱與虹膜擾動；-分塊乳化技術：對于硬核（Ⅳ級以上），采用“分塊雕刻+原位碎核”技術，避免核塊轉(zhuǎn)動時撞擊虹膜；-能量釋放時機：在虹膜與核塊之間注入粘彈劑，確保“核-虹膜”分離后再乳化，避免直接接觸。操作技巧分享：我的習慣是在超聲乳化前，先向晶狀體核與虹膜之間注入“氣泡+粘彈劑混合液”，利用氣泡的浮力將虹膜與核隔開，這一步雖耗時1-2分鐘，但可顯著降低虹膜損傷風險，尤其適用于小瞳孔患者。3術后管理：預防繼發(fā)性損傷術后管理是預防虹膜損傷并發(fā)癥的“最后防線”，需密切隨訪，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。3術后管理：預防繼發(fā)性損傷3.1炎癥與感染控制-局部用藥：術后1周內(nèi)使用氟米龍滴眼液（每小時1次）+普拉洛芬滴眼液（每日4次），減輕炎癥反應；-預防感染：術后3天使用左氧氟沙星滴眼液（每日4次），對于合并糖尿病或高齡患者，可口服抗生素3天。3術后管理：預防繼發(fā)性損傷3.2瞳孔形態(tài)監(jiān)測-術后1天：裂隙燈檢查瞳孔是否圓整、有無移位，若發(fā)現(xiàn)瞳孔不規(guī)則，及時查找原因（如縫線脫落、粘連）；-術后1周：復查瞳孔對光反射，若反射遲鈍，需排除虹膜缺血可能，行熒光素虹膜血管造影（FA）評估循環(huán)。3術后管理：預防繼發(fā)性損傷3.3眼壓與眼底隨訪-眼壓監(jiān)測：術后每日測量眼壓，若＞21mmHg，需排查房角關閉、粘彈劑殘留等原因；-眼底檢查：術后1周行眼底彩照+OCT，排除視網(wǎng)膜脫離、黃斑水腫等并發(fā)癥，尤其對于合并玻璃體嵌頓的患者。總結與展望：從“被