一、概述醫(yī)院感染監(jiān)測與控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心環(huán)節(jié)，通過系統(tǒng)監(jiān)測感染發(fā)生趨勢、精準(zhǔn)識別風(fēng)險(xiǎn)因素、科學(xué)實(shí)施防控措施，可有效降低感染發(fā)生率、保障醫(yī)患安全、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。本規(guī)程依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)制定，適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理工作，旨在為感控實(shí)踐提供標(biāo)準(zhǔn)化、可操作的技術(shù)指引。二、監(jiān)測體系構(gòu)建（一）組織架構(gòu)與職責(zé)分工1.醫(yī)院感染管理委員會：由院領(lǐng)導(dǎo)、臨床專家、感控專職人員等組成，統(tǒng)籌感控戰(zhàn)略規(guī)劃，審議監(jiān)測方案與控制措施，協(xié)調(diào)多部門資源保障感控工作推進(jìn)。2.感染管理科：核心執(zhí)行部門，承擔(dān)監(jiān)測方案設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集分析、質(zhì)量督查、人員培訓(xùn)等職責(zé)，定期向委員會匯報(bào)工作進(jìn)展。3.臨床科室感控小組：由科主任、護(hù)士長及醫(yī)護(hù)骨干組成，負(fù)責(zé)本科室感染病例上報(bào)、環(huán)境監(jiān)測、措施落實(shí)及醫(yī)護(hù)人員感控培訓(xùn)，形成“院-科-崗”三級管理網(wǎng)絡(luò)。（二）制度與流程建設(shè)建立《醫(yī)院感染監(jiān)測制度》《感染病例報(bào)告流程》《感控質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》等文件，明確監(jiān)測范圍、頻率、方法及數(shù)據(jù)上報(bào)要求。重點(diǎn)規(guī)范漏報(bào)率控制（要求≤5%）、暴發(fā)事件報(bào)告時(shí)限（2小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，4小時(shí)內(nèi)書面報(bào)告）等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，確保監(jiān)測工作依規(guī)開展。（三）信息化監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)依托醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）及感控專項(xiàng)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)感染病例自動抓?。ㄈ绨l(fā)熱、抗菌藥物使用、微生物送檢等關(guān)聯(lián)指標(biāo)）、環(huán)境監(jiān)測數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)錄入、耐藥菌信息動態(tài)預(yù)警。通過移動終端（PDA）掃描醫(yī)療器械條碼，追溯滅菌日期、使用科室及患者信息，提升監(jiān)測效率與精準(zhǔn)度。三、監(jiān)測內(nèi)容與方法（一）病例監(jiān)測1.全院綜合性監(jiān)測：對所有住院患者開展前瞻性監(jiān)測，通過查閱病歷、床旁調(diào)查、微生物報(bào)告等方式，識別感染病例（含醫(yī)院感染、社區(qū)感染入院者），統(tǒng)計(jì)感染率（目標(biāo)值≤8%）、漏報(bào)率（季度核查，要求≤3%）。2.目標(biāo)性監(jiān)測：針對高風(fēng)險(xiǎn)科室（如ICU、手術(shù)室）、高風(fēng)險(xiǎn)操作（如人工關(guān)節(jié)置換、血管導(dǎo)管置入）開展專項(xiàng)監(jiān)測。例如，手術(shù)部位感染監(jiān)測需記錄手術(shù)類型、切口類別、抗菌藥物使用、術(shù)后感染發(fā)生時(shí)間及病原體，分析感染危險(xiǎn)因素（如手術(shù)時(shí)間＞3小時(shí)、術(shù)中失血量＞500ml等）。（二）環(huán)境與物表監(jiān)測1.空氣監(jiān)測：采用平板暴露法（Ⅰ類環(huán)境：潔凈手術(shù)室、層流病房，監(jiān)測頻率每月1次；Ⅱ類環(huán)境：普通病房、治療室，每季度1次），將9cm直徑營養(yǎng)瓊脂平板置于房間對角線或中央，暴露5分鐘后培養(yǎng)，計(jì)算菌落數(shù)（Ⅰ類環(huán)境≤10CFU/皿，Ⅱ類環(huán)境≤50CFU/皿）。2.物體表面監(jiān)測：選取高頻接觸表面（如床欄、治療車、鍵盤），用5cm×5cm無菌棉拭子涂抹采樣，置于肉湯培養(yǎng)基培養(yǎng)，菌落數(shù)≤10CFU/㎡為合格（特殊部門如新生兒室≤5CFU/㎡）。3.手衛(wèi)生監(jiān)測：采用ATP生物熒光檢測（快速監(jiān)測）或棉拭子培養(yǎng)法（定期監(jiān)測），醫(yī)護(hù)人員洗手后采樣，ATP值≤45RLU（相對光單位）或菌落數(shù)≤10CFU/手為合格。（三）病原體與耐藥菌監(jiān)測1.常規(guī)監(jiān)測：每月匯總微生物室送檢標(biāo)本，分析病原體分布（如革蘭陰性菌、真菌占比）、耐藥趨勢（如碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）檢出率），繪制耐藥菌流行曲線。2.暴發(fā)調(diào)查：當(dāng)同一科室72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)≥3例同源感染（病原體基因型一致），啟動暴發(fā)監(jiān)測，通過PFGE（脈沖場凝膠電泳）或全基因組測序追溯感染源，評估傳播風(fēng)險(xiǎn)。四、控制措施實(shí)施（一）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與基礎(chǔ)防控1.手衛(wèi)生管理：在接觸患者前、無菌操作前、體液暴露后等5個(gè)時(shí)機(jī)，強(qiáng)制推行七步洗手法（揉搓時(shí)間≥15秒），科室配備速干手消毒劑，感控科每月抽查手衛(wèi)生依從性（目標(biāo)值≥95%）。2.清潔消毒與滅菌：診療區(qū)域每日濕式清潔（含氯消毒劑500mg/L，污染時(shí)2000mg/L），特殊感染（如結(jié)核、朊病毒）采用“先消毒、后清潔”；醫(yī)療器械遵循“去污染-清洗-消毒/滅菌”流程，滅菌包生物監(jiān)測每周1次，植入物每鍋監(jiān)測。（二）重點(diǎn)部門管理1.手術(shù)室：實(shí)施術(shù)中保溫（患者體溫≥36℃）、層流凈化系統(tǒng)維護(hù)（每周清潔濾網(wǎng)，每月監(jiān)測風(fēng)速、壓差），手術(shù)器械采用快速滅菌（僅用于突發(fā)應(yīng)急，且生物監(jiān)測合格后放行）。2.重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）：對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）實(shí)施“集束化干預(yù)”：VAP防控包括抬高床頭30°、聲門下吸引、每日評估撤機(jī)；CRBSI防控包括最大無菌屏障穿刺、導(dǎo)管維護(hù)“無針接頭”、每日評估拔管。（三）抗菌藥物與耐藥菌管理1.合理使用：依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，落實(shí)“限制使用級”“特殊使用級”抗菌藥物會診制度，住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）控制在≤40。2.耐藥菌防控：對CRE、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等耐藥菌感染者，實(shí)施接觸隔離（單間或同病種安置、專用器械、醫(yī)護(hù)人員穿隔離衣），出院后終末消毒（過氧乙酸熏蒸或紫外線+含氯消毒劑）。五、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（一）PDCA循環(huán)應(yīng)用1.計(jì)劃（Plan）：結(jié)合監(jiān)測數(shù)據(jù)，確定改進(jìn)目標(biāo)（如降低某科室導(dǎo)管相關(guān)感染率），制定針對性措施（如優(yōu)化導(dǎo)管維護(hù)流程、加強(qiáng)培訓(xùn)）。2.執(zhí)行（Do）：科室落實(shí)措施，感控科現(xiàn)場督導(dǎo)，記錄執(zhí)行情況（如培訓(xùn)考核通過率、措施依從性）。3.檢查（Check）：每月統(tǒng)計(jì)感染率、措施落實(shí)率，對比目標(biāo)值，分析偏差原因（如培訓(xùn)效果不佳、設(shè)施缺陷）。4.處理（Act）：對有效措施納入制度，無效措施重新評估，啟動下一輪PDCA。（二）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析運(yùn)用SPSS或醫(yī)院感控系統(tǒng)，分析感染率、漏報(bào)率、耐藥菌檢出率等指標(biāo)的時(shí)間趨勢、科室分布、危險(xiǎn)因素關(guān)聯(lián)（如手術(shù)時(shí)間與SSI的相關(guān)性），生成季度《感控質(zhì)量分析報(bào)告》，為管理決策提供依據(jù)。（三）反饋與整改每月召開感控質(zhì)控會，通報(bào)監(jiān)測數(shù)據(jù)及典型案例（如某科室因手衛(wèi)生依從性低導(dǎo)致感染暴發(fā)），科室制定整改計(jì)劃（如增設(shè)手消劑、加強(qiáng)督查），感控科跟蹤驗(yàn)證整改效果（2周后復(fù)查手衛(wèi)生依從性）。六、應(yīng)急處置流程（一）感染暴發(fā)報(bào)告當(dāng)出現(xiàn)以下情況之一，立即啟動報(bào)告：①3天內(nèi)同一科室≥3例同種同源感染；②疑似傳染病醫(yī)院感染（如不明原因肺炎、諾如病毒腹瀉）。責(zé)任醫(yī)師2小時(shí)內(nèi)填報(bào)《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告卡》，同時(shí)電話報(bào)告感染管理科及疾控部門。（二）現(xiàn)場處置與調(diào)查1.控制措施：暫停相關(guān)診療操作（如手術(shù)、內(nèi)鏡檢查），隔離感染者，強(qiáng)化環(huán)境消毒（如氣溶膠噴霧），追蹤密切接觸者（醫(yī)護(hù)、患者）。2.溯源分析：采集標(biāo)本（患者分泌物、環(huán)境物表、器械）送微生物室檢測，結(jié)合病例時(shí)間分布、空間分布，繪制傳播鏈（如某器械消毒不合格導(dǎo)致交叉感染）。（三）效果評估與總結(jié)處置后72小時(shí)評估感染態(tài)勢（新增病例數(shù)、病原體清除情況），1周內(nèi)完成調(diào)查報(bào)告，分析暴發(fā)病因（如制度缺陷、操作不規(guī)范），修訂防控方案（如更新消毒流程、增加監(jiān)測頻率）。七、人員培訓(xùn)與管理（一）分層培訓(xùn)體系1.新員工培訓(xùn)：入職1周內(nèi)完成感控基礎(chǔ)培訓(xùn)（手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)、消毒滅菌），考核合格后方可上崗。2.在崗人員培訓(xùn)：每年開展感控專項(xiàng)培訓(xùn)（如耐藥菌防控、新消毒技術(shù)），采用“理論+實(shí)操”模式（如穿脫防護(hù)服演練、內(nèi)鏡清洗考核），培訓(xùn)后考核通過率需≥90%。（二）感控人員資質(zhì)與職責(zé)1.專職人員：需具備臨床或微生物專業(yè)背景，持有《醫(yī)院感染管理崗位培訓(xùn)證書》，負(fù)責(zé)監(jiān)測方案設(shè)計(jì)、質(zhì)量督查、數(shù)據(jù)分析。2.臨床醫(yī)護(hù)：履行“人人都是感控實(shí)踐者”職責(zé)，主動落實(shí)防控措施，及時(shí)上報(bào)感染病例，參與科室感控質(zhì)量改進(jìn)。八