甲狀腺功能減退癥診療指南概述甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或其生理效應(yīng)不足所致機體代謝降低的一種疾病。按病因可分為原發(fā)性甲減、繼發(fā)性甲減及周圍性甲減三類，其中原發(fā)性甲減最為常見。本病可發(fā)生于各個年齡段，女性患病率高于男性，隨年齡增加患病率上升。臨床表現(xiàn)1.一般表現(xiàn)患者常感易疲勞、怕冷、體重增加、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、精神抑郁等。體檢可見表情淡漠，面色蒼白，皮膚干燥發(fā)涼、粗糙脫屑，顏面、眼瞼和手部皮膚水腫，聲音嘶啞，毛發(fā)稀疏、眉毛外1/3脫落。2.肌肉與關(guān)節(jié)肌肉乏力，暫時性肌強直、痙攣、疼痛，嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌和手部肌肉可有進行性肌萎縮。部分患者可伴有關(guān)節(jié)病變，偶有關(guān)節(jié)腔積液。3.心血管系統(tǒng)心肌黏液性水腫導(dǎo)致心肌收縮力損傷、心動過緩、心排血量下降。心電圖顯示低電壓。由于心肌間質(zhì)水腫、非特異性心肌纖維腫脹、左心室擴張和心包積液導(dǎo)致心臟增大，有學(xué)者稱之為甲減性心臟病。冠心病在本病中高發(fā)。10％患者伴發(fā)高血壓。4.消化系統(tǒng)患者常有厭食、腹脹、便秘，嚴(yán)重者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或黏液水腫性巨結(jié)腸。5.血液系統(tǒng)可導(dǎo)致貧血，表現(xiàn)為正細(xì)胞正色素性貧血、小細(xì)胞低色素性貧血或大細(xì)胞性貧血。6.內(nèi)分泌系統(tǒng)女性常有月經(jīng)過多或閉經(jīng)。部分患者血清催乳素（PRL）水平增高，發(fā)生溢乳。原發(fā)性甲減伴特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退和1型糖尿病者屬自身免疫性多內(nèi)分泌腺體綜合征的一種，稱為Schmidt綜合征。7.黏液性水腫昏迷見于病情嚴(yán)重的患者，多在冬季寒冷時發(fā)病。誘因為嚴(yán)重的全身性疾病、甲狀腺激素替代治療中斷、寒冷、手術(shù)、麻醉和使用鎮(zhèn)靜藥等。臨床表現(xiàn)為嗜睡、低體溫（＜35℃）、呼吸徐緩、心動過緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克、心腎功能不全而危及生命。診斷1.病史采集詳細(xì)詢問患者的癥狀，如上述的疲勞、怕冷等表現(xiàn)，了解癥狀出現(xiàn)的時間、進展情況。詢問既往有無甲狀腺疾病史，如自身免疫性甲狀腺炎、甲狀腺手術(shù)、放射性碘治療等；有無其他自身免疫性疾病史，如1型糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等；家族中有無甲狀腺疾病患者。2.體格檢查全面的體格檢查，重點關(guān)注甲狀腺的大小、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)等。同時檢查有無上述提到的皮膚、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等方面的體征。3.實驗室檢查甲狀腺功能檢查：血清促甲狀腺激素（TSH）升高、游離甲狀腺素（FT?）降低是診斷原發(fā)性甲減的必備指標(biāo)。亞臨床甲減僅有TSH升高，F(xiàn)T?正常。甲狀腺自身抗體測定：血清甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）是確定原發(fā)性甲減病因的重要指標(biāo)和診斷自身免疫性甲狀腺炎（包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎）的主要指標(biāo)。一般認(rèn)為TPOAb的意義較為肯定。其他檢查：血常規(guī)可發(fā)現(xiàn)貧血；生化檢查可見血脂異常，總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇升高；心肌酶譜可有肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）等升高。4.影像學(xué)檢查甲狀腺超聲檢查可了解甲狀腺的形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)及血流情況，有助于發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)、炎癥等病變。必要時可進行甲狀腺放射性核素掃描，以評估甲狀腺的功能狀態(tài)。治療1.治療目標(biāo)臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、FT?、TT?維持在正常范圍。左甲狀腺素（LT?）是本病的主要替代治療藥物。2.替代治療藥物左甲狀腺素（LT?）：作用遲緩而持久，起效較慢，病人易耐受。半衰期為7天，口服后約80％被吸收。每日服藥一次即可維持較穩(wěn)定的血藥濃度。起始劑量和達到完全替代劑量所需時間要根據(jù)年齡、體重和心臟狀態(tài)確定。一般起始劑量為25～50μg/d，每1～2周增加12.5μg/d，直至達到治療目標(biāo)。老年患者起始劑量為12.5～25μg/d，緩慢增加劑量，每2～3個月增加12.5μg/d。干甲狀腺片：是動物甲狀腺的干制劑，因其甲狀腺激素含量不穩(wěn)定和T?含量過高已很少使用。3.治療監(jiān)測治療初期，每4～6周測定甲狀腺功能，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整LT?劑量，直至達到治療目標(biāo)。治療達標(biāo)后，需要每6～12個月復(fù)查一次甲狀腺功能。4.特殊情況的處理亞臨床甲減：在下述情況需要給予LT?治療：高膽固醇血癥、血清TSH＞10mU/L。妊娠期甲減：一旦確診妊娠期臨床甲減，應(yīng)立即開始治療，盡早達到治療目標(biāo)。妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是：妊娠早期0.1～2.5mU/L、妊娠中期0.2～3.0mU/L、妊娠晚期0.3～3.0mU/L。黏液性水腫昏迷的治療補充甲狀腺激素：首選LT?靜脈注射，每4小時10μg，直至患者癥狀改善，清醒后改為口服；或LT?首次靜脈注射300～400μg，以后每日50～100μg，至患者清醒后改為口服。保溫、供氧、保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開、機械通氣等。氫化可的松200～300mg/d持續(xù)靜滴，待患者清醒后逐漸減量。根據(jù)需要補液，但補液量不宜過多。控制感染，治療原發(fā)疾病。隨訪和管理1.患者應(yīng)定期到醫(yī)院進行復(fù)診，醫(yī)生根據(jù)甲狀腺功能檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。2.告知患者堅持規(guī)律服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。3.對