2026年口腔醫(yī)療管理公司診療記錄書寫規(guī)范制度第一章總則第一條為規(guī)范本公司所屬各口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“各機(jī)構(gòu)”）診療記錄的書寫行為，確保診療記錄真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療服務(wù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司口腔醫(yī)療服務(wù)工作實(shí)際，制定本制度。第二條本制度所稱診療記錄，是指各機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在口腔診療服務(wù)過程中，對(duì)患者病情變化、檢查結(jié)果、診斷結(jié)論、治療方案、診療操作、用藥情況及預(yù)后評(píng)估等醫(yī)療活動(dòng)的客觀、真實(shí)、完整記錄，包括門診病歷、急診病歷、住院病歷（若有）、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、治療記錄、手術(shù)記錄、會(huì)診記錄等各類醫(yī)療文書。第三條本制度適用于本公司下屬所有開展口腔診療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，涵蓋參與診療記錄書寫、審核、管理的所有部門及人員，包括醫(yī)務(wù)管理部門、質(zhì)量控制部門、診療科室（牙科綜合、正畸、種植、兒童口腔等）、護(hù)理部門、醫(yī)技科室（放射、檢驗(yàn)等）、信息管理部門及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、病歷管理人員等。第四條診療記錄書寫工作堅(jiān)持“客觀真實(shí)、準(zhǔn)確完整、及時(shí)規(guī)范、邏輯清晰、責(zé)任明確”的原則，嚴(yán)格遵循醫(yī)療文書書寫相關(guān)規(guī)范，確保診療記錄能夠全面反映患者診療全過程，為醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)學(xué)科研教學(xué)等提供可靠依據(jù)。第五條各機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)診療記錄書寫規(guī)范管理工作的第一責(zé)任人，對(duì)本機(jī)構(gòu)診療記錄的書寫質(zhì)量及管理工作負(fù)全面責(zé)任。公司建立健全診療記錄書寫質(zhì)量考核機(jī)制，將診療記錄書寫規(guī)范情況納入各機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員年度績(jī)效考核體系，對(duì)違反本制度規(guī)定的行為依法依規(guī)追究相關(guān)人員責(zé)任。第二章組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第六條公司設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)務(wù)管理、質(zhì)量控制、信息管理等部門負(fù)責(zé)人，主要職責(zé)包括：（一）貫徹執(zhí)行國(guó)家及地方關(guān)于醫(yī)療文書書寫的相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，制定完善公司診療記錄書寫規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)；（二）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各機(jī)構(gòu)診療記錄書寫規(guī)范管理工作，對(duì)各機(jī)構(gòu)診療記錄書寫質(zhì)量進(jìn)行定期監(jiān)督、檢查與考核；（三）組織開展公司內(nèi)部診療記錄書寫規(guī)范相關(guān)培訓(xùn)工作，提升各機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的診療記錄書寫能力及規(guī)范意識(shí)；（四）統(tǒng)籌推進(jìn)公司診療記錄信息化管理系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)及優(yōu)化工作，實(shí)現(xiàn)各機(jī)構(gòu)診療記錄的規(guī)范錄入、存儲(chǔ)、查詢及質(zhì)量監(jiān)控；（五）匯總整理各機(jī)構(gòu)診療記錄書寫質(zhì)量檢查結(jié)果，分析存在的共性問題，制定針對(duì)性改進(jìn)措施，持續(xù)提升公司整體診療記錄書寫質(zhì)量；（六）受理各機(jī)構(gòu)上報(bào)的診療記錄書寫相關(guān)重大問題及糾紛隱患，協(xié)調(diào)推進(jìn)問題處置工作。第七條各機(jī)構(gòu)設(shè)立診療記錄質(zhì)量控制小組，由機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)務(wù)管理、質(zhì)量控制、診療科室、護(hù)理、醫(yī)技、信息管理等部門負(fù)責(zé)人，主要職責(zé)包括：（一）嚴(yán)格執(zhí)行公司及本機(jī)構(gòu)診療記錄書寫規(guī)范及考核要求，統(tǒng)籌推進(jìn)本機(jī)構(gòu)診療記錄書寫全流程規(guī)范管理工作；（二）結(jié)合本機(jī)構(gòu)口腔診療業(yè)務(wù)特點(diǎn)（如正畸、種植、牙體牙髓治療等），細(xì)化各類診療記錄的書寫要點(diǎn)及審核標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)診療記錄書寫規(guī)范實(shí)施細(xì)則；（三）負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員診療記錄書寫的崗位培訓(xùn)及日常指導(dǎo)工作，定期組織開展內(nèi)部診療記錄書寫質(zhì)量自查及點(diǎn)評(píng)工作；（四）負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)診療記錄的審核、歸檔及信息化管理工作，建立健全診療記錄質(zhì)量監(jiān)控臺(tái)賬，確保診療記錄真實(shí)、完整、規(guī)范、可追溯；（五）定期對(duì)本機(jī)構(gòu)診療記錄書寫質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，梳理存在的問題及改進(jìn)方向，及時(shí)制定整改措施并落實(shí)；（六）負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)診療記錄書寫質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作，按要求向公司醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組提交月度、季度及年度質(zhì)量報(bào)告；（七）及時(shí)處置診療記錄書寫過程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題及相關(guān)糾紛隱患，重大問題第一時(shí)間上報(bào)公司醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組。第八條診療科室醫(yī)務(wù)人員主要職責(zé)包括：（一）嚴(yán)格按照本制度及相關(guān)規(guī)范要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫各類診療記錄，對(duì)診療記錄的真實(shí)性、完整性、規(guī)范性負(fù)責(zé)；（二）接診患者時(shí)，詳細(xì)詢問病史、進(jìn)行體格檢查，準(zhǔn)確記錄患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、?？茩z查結(jié)果等內(nèi)容；（三）根據(jù)檢查結(jié)果做出明確診斷，制定針對(duì)性治療方案，清晰記錄診斷依據(jù)、治療原則、治療措施、用藥名稱、劑量、用法、療程及注意事項(xiàng)等；（四）診療操作過程中，詳細(xì)記錄操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、術(shù)中所見、操作效果及術(shù)中出現(xiàn)的異常情況、處置措施等；（五）患者復(fù)診時(shí)，及時(shí)記錄病情變化、治療效果、調(diào)整后的治療方案等內(nèi)容；（六）診療記錄書寫完成后，認(rèn)真進(jìn)行自我審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修正；涉及上級(jí)醫(yī)師審核的診療記錄，需及時(shí)提交上級(jí)醫(yī)師審核簽字。第九條醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員主要職責(zé)包括：（一）嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范要求，準(zhǔn)確、及時(shí)地書寫檢查檢驗(yàn)報(bào)告等診療記錄，確保報(bào)告內(nèi)容真實(shí)、完整、規(guī)范，結(jié)論明確；（二）檢查檢驗(yàn)過程中，詳細(xì)記錄檢查檢驗(yàn)方法、操作步驟、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等關(guān)鍵信息，對(duì)檢查檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)；（三）發(fā)現(xiàn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果異常時(shí)，及時(shí)向申請(qǐng)檢查的診療科室醫(yī)務(wù)人員反饋，并在報(bào)告中明確標(biāo)注；（四）按照規(guī)定時(shí)限完成檢查檢驗(yàn)報(bào)告的書寫及審核工作，確保報(bào)告及時(shí)送達(dá)診療科室，為患者診療提供可靠依據(jù)。第十條護(hù)理人員主要職責(zé)包括：（一）嚴(yán)格按照護(hù)理文書書寫規(guī)范要求，準(zhǔn)確、及時(shí)地書寫護(hù)理記錄，包括患者生命體征、護(hù)理操作、病情觀察、健康教育等內(nèi)容；（二）密切觀察患者病情變化，及時(shí)記錄患者在診療過程中的反應(yīng)及護(hù)理措施落實(shí)情況；（三）協(xié)助診療科室醫(yī)務(wù)人員完善相關(guān)診療記錄，確保護(hù)理記錄與診療記錄內(nèi)容一致、邏輯連貫。第十一條病歷管理人員主要職責(zé)包括：（一）負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)診療記錄的收集、整理、審核、歸檔、保管及借閱管理工作，確保診療記錄歸檔及時(shí)、存儲(chǔ)安全、管理規(guī)范；（二）定期對(duì)歸檔的診療記錄進(jìn)行質(zhì)量抽查，發(fā)現(xiàn)書寫不規(guī)范、信息不完整等問題，及時(shí)反饋給相關(guān)科室及人員進(jìn)行修正；（三）負(fù)責(zé)診療記錄歸檔后的信息化錄入及數(shù)據(jù)備份工作，確保電子診療記錄與紙質(zhì)診療記錄一致；（四）嚴(yán)格執(zhí)行診療記錄借閱管理制度，規(guī)范借閱流程，保障診療記錄信息安全，保護(hù)患者隱私。第三章診療記錄書寫基本要求第十二條診療記錄書寫需使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或符合規(guī)定的電子書寫工具，書寫工整、字跡清晰、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確，避免使用模糊、歧義的表述。電子診療記錄需使用公司統(tǒng)一的信息化管理系統(tǒng)錄入，錄入內(nèi)容需符合書寫規(guī)范要求，錄入人員需進(jìn)行電子簽名確認(rèn)。第十三條診療記錄書寫需客觀真實(shí)，如實(shí)記錄患者的病情變化及診療過程，不得虛構(gòu)、篡改或隱匿診療信息。記錄的內(nèi)容需與患者實(shí)際病情、診療操作及檢查檢驗(yàn)結(jié)果一致，做到有據(jù)可查。第十四條診療記錄書寫需及時(shí)規(guī)范，普通門診病歷需在患者就診結(jié)束后立即書寫完成；急診病歷需在患者就診后30分鐘內(nèi)書寫完成；檢查檢驗(yàn)報(bào)告需在檢查檢驗(yàn)結(jié)束后規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成（常規(guī)檢查檢驗(yàn)報(bào)告不超過24小時(shí)，特殊檢查檢驗(yàn)報(bào)告不超過48小時(shí)）；手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；會(huì)診記錄需在會(huì)診結(jié)束后立即書寫完成。第十五條診療記錄書寫需完整全面，涵蓋患者診療全過程的關(guān)鍵信息，包括患者基本信息（姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系方式等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、?？茩z查、輔助檢查、診斷結(jié)論、治療方案、診療操作、用藥情況、病情變化、預(yù)后評(píng)估、復(fù)診建議等內(nèi)容，確保記錄要素齊全、無遺漏。第十六條診療記錄書寫需邏輯清晰，內(nèi)容前后連貫，因果關(guān)系明確。記錄患者病情變化時(shí)，需準(zhǔn)確記錄時(shí)間、癥狀、體征及處置措施；記錄治療方案時(shí)，需明確治療目的、治療原則、具體措施及注意事項(xiàng)；記錄檢查檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，需結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行分析，為診斷和治療提供依據(jù)。第十七條診療記錄需使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用口語化、隨意性的表述。對(duì)需要說明的事項(xiàng)，需使用通俗易懂的語言進(jìn)行解釋，但不得影響記錄的專業(yè)性和規(guī)范性。第十八條診療記錄書寫完成后，需由書寫人員簽名確認(rèn)；涉及上級(jí)醫(yī)師審核的，需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽字后生效。簽名需清晰可辨，注明簽名時(shí)間。電子診療記錄需使用符合規(guī)定的電子簽名，確保簽名的真實(shí)性和有效性。第十九條診療記錄不得隨意涂改、刮擦、粘貼。若發(fā)現(xiàn)記錄錯(cuò)誤，需在錯(cuò)誤內(nèi)容上劃雙橫線，保留原記錄內(nèi)容，然后在旁邊注明修正內(nèi)容、修正原因及修正時(shí)間，并由修正人員簽名確認(rèn)。嚴(yán)禁掩蓋或刪除原記錄內(nèi)容。第二十條患者基本信息需準(zhǔn)確無誤，若患者信息發(fā)生變更（如聯(lián)系方式、地址等），需及時(shí)在診療記錄中更新，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。第四章各類診療記錄書寫具體規(guī)范第二十一條門診病歷書寫規(guī)范：（一）首頁需準(zhǔn)確填寫患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系方式、就診日期、就診科室、就診醫(yī)師等；（二）主訴需簡(jiǎn)潔明了，準(zhǔn)確概括患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，字?jǐn)?shù)一般不超過20字；（三）現(xiàn)病史需詳細(xì)記錄患者發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、癥狀演變過程、診療經(jīng)過及當(dāng)前癥狀，重點(diǎn)記錄與口腔疾病相關(guān)的癥狀，如疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、緩解方式等；（四）既往史需記錄患者既往健康狀況、既往疾病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過敏史（尤其是藥物過敏史、牙科材料過敏史）等；個(gè)人史需記錄患者生活習(xí)慣、職業(yè)、飲食偏好等；家族史需記錄家族中是否有遺傳性疾病史、傳染病史等；（五）?？茩z查需詳細(xì)記錄口腔頜面部、牙齒、牙周、黏膜、咬合關(guān)系等情況，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語描述檢查結(jié)果，必要時(shí)可輔以圖示說明；（六）輔助檢查需記錄檢查項(xiàng)目名稱、檢查結(jié)果，對(duì)檢查結(jié)果異常的需重點(diǎn)標(biāo)注；（七）診斷需明確，根據(jù)檢查結(jié)果做出準(zhǔn)確的疾病診斷，若暫時(shí)無法明確診斷的，需記錄疑似診斷，并注明診斷依據(jù)；（八）治療方案需具體可行，明確治療原則、治療步驟、治療方法、用藥名稱、劑量、用法、療程及注意事項(xiàng)，若需要進(jìn)行手術(shù)治療的，需詳細(xì)說明手術(shù)指征、手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理要求等；（九）復(fù)診記錄需記錄患者復(fù)診時(shí)的病情變化、治療效果、調(diào)整后的治療方案及復(fù)診建議，明確下次復(fù)診時(shí)間。第二十二條急診病歷書寫規(guī)范：（一）除遵循門診病歷書寫規(guī)范外，需在病歷首頁注明“急診”標(biāo)識(shí)，準(zhǔn)確記錄患者到達(dá)時(shí)間、接診時(shí)間、開始治療時(shí)間及離開時(shí)間；（二）重點(diǎn)記錄患者急診原因、發(fā)病急緩、主要癥狀及體征、生命體征變化情況；（三）詳細(xì)記錄急救措施、治療過程、用藥情況及病情變化，對(duì)病情危重的患者，需記錄搶救過程、搶救時(shí)間、搶救措施及搶救效果；（四）若患者需要轉(zhuǎn)診，需在病歷中記錄轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診目的地、轉(zhuǎn)診過程中的病情觀察及處置措施，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。第二十三條手術(shù)記錄書寫規(guī)范：（一）手術(shù)記錄需由手術(shù)者或第一助手書寫，手術(shù)者審核簽字；（二）記錄內(nèi)容包括手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)地點(diǎn)、手術(shù)人員（手術(shù)者、助手、麻醉醫(yī)師等）、患者基本信息、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方式、手術(shù)步驟、術(shù)中所見、術(shù)中出血量、術(shù)中用藥、術(shù)中出現(xiàn)的異常情況及處置措施、手術(shù)效果、術(shù)后診斷、術(shù)后處理意見等；（三）手術(shù)步驟需詳細(xì)準(zhǔn)確，記錄手術(shù)操作的先后順序、關(guān)鍵操作要點(diǎn)及術(shù)中對(duì)病變組織的處理情況；（四）術(shù)中所見需客觀描述病變部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、與周圍組織的關(guān)系等；（五）手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，若因特殊情況無法按時(shí)完成的，需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)全。第二十四條檢查檢驗(yàn)報(bào)告書寫規(guī)范：（一）報(bào)告首頁需準(zhǔn)確填寫患者基本信息、檢查檢驗(yàn)日期、檢查檢驗(yàn)科室、檢查檢驗(yàn)醫(yī)師、審核醫(yī)師等；（二）報(bào)告內(nèi)容需包括檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱、檢查檢驗(yàn)方法、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、參考值范圍等；（三）檢查檢驗(yàn)結(jié)果需準(zhǔn)確無誤，對(duì)異常結(jié)果需用明顯標(biāo)識(shí)標(biāo)注，并結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行簡(jiǎn)要分析，提出初步意見；（四）報(bào)告需由檢查檢驗(yàn)醫(yī)師簽名、審核醫(yī)師審核簽名后生效，確保報(bào)告的準(zhǔn)確性和權(quán)威性；（五）檢查檢驗(yàn)報(bào)告需及時(shí)送達(dá)申請(qǐng)科室，電子報(bào)告需及時(shí)上傳至公司診療記錄信息化管理系統(tǒng)，方便醫(yī)務(wù)人員查詢。第五章診療記錄審核與管理第二十五條診療記錄審核實(shí)行分級(jí)審核制度，包括書寫人員自我審核、上級(jí)醫(yī)師審核、科室質(zhì)量控制小組審核及機(jī)構(gòu)質(zhì)量控制小組審核。第二十六條書寫人員自我審核：診療記錄書寫完成后，書寫人員需對(duì)記錄內(nèi)容的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性進(jìn)行全面自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修正，確保記錄符合規(guī)范要求后，簽名確認(rèn)。第二十七條上級(jí)醫(yī)師審核：住院醫(yī)師書寫的診療記錄需由主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師審核簽字；進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的診療記錄需由帶教醫(yī)師審核簽字。上級(jí)醫(yī)師需對(duì)診療記錄的書寫質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格審核，對(duì)不規(guī)范的記錄提出修正意見，督促書寫人員及時(shí)修正。第二十八條科室質(zhì)量控制小組審核：各科室質(zhì)量控制小組需每周對(duì)本科室的診療記錄進(jìn)行抽查審核，抽查比例不低于本周診療記錄總量的30%，重點(diǎn)檢查記錄的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性及簽名情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)人員進(jìn)行整改，并做好審核記錄。第二十九條機(jī)構(gòu)質(zhì)量控制小組審核：各機(jī)構(gòu)質(zhì)量控制小組需每月對(duì)本機(jī)構(gòu)的診療記錄進(jìn)行全面審核，結(jié)合科室自查情況，對(duì)診療記錄書寫質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估，梳理存在的共性問題，制定針對(duì)性整改措施，推動(dòng)診療記錄書寫質(zhì)量持續(xù)提升。第三十條診療記錄歸檔管理：（一）門診病歷需在患者就診結(jié)束后，由病歷管理人員及時(shí)收集、整理，核對(duì)無誤后歸檔；急診病歷需在患者離開后24小時(shí)內(nèi)歸檔；住院病歷（若有）需在患者出院后72小時(shí)內(nèi)完成整理歸檔；（二）歸檔的診療記錄需按照檔案管理相關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、編號(hào)、裝訂，存儲(chǔ)在專用的檔案柜中，確保存儲(chǔ)環(huán)境干燥、通風(fēng)、安全，防止記錄損壞、丟失；（三）電子診療記錄需及時(shí)上傳至公司統(tǒng)一的信息化管理系統(tǒng)，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，確保電子記錄的安全性和完整性；（四）診療記錄歸檔后的保存期限：門診病歷保存期限不少于15年；急診病歷、住院病歷保存期限不少于30年；涉及醫(yī)療糾紛、訴訟的診療記錄，保存期限需延長(zhǎng)至糾紛、訴訟處理完畢后5年。第三十一條診療記錄借閱管理：（一）本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員因診療、教學(xué)、科研需要借閱診療記錄的，需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，憑有效工作證件到病歷管理部門辦理借閱手續(xù)，明確借閱期限，按時(shí)歸還；（二）外部單位（如衛(wèi)生健康行政部門、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司等）因工作需要查閱、復(fù)制診療記錄的，需出具相關(guān)證明文件及有效身份證件，經(jīng)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，由病歷管理人員協(xié)助查閱、復(fù)制，并做好記錄；（三）借閱、查閱診療記錄時(shí)，嚴(yán)禁涂改、勾畫、抽取、損毀診療記錄，嚴(yán)禁泄露患者隱私信息；（四）病歷管理部門需建立診療記錄借閱臺(tái)賬，詳細(xì)記錄借閱人、借閱時(shí)間、借閱事由、借閱期限、歸還時(shí)間等信息，確保借閱過程可追溯。第三十二條診療記錄信息安全與隱私保護(hù)：（一）各機(jī)構(gòu)需嚴(yán)格遵守患者隱私保護(hù)相關(guān)法律法規(guī)，建立診療記錄信息安全管理制度，明確信息訪問權(quán)限，嚴(yán)禁無關(guān)人員查閱、復(fù)制或傳播患者診療記錄信息；（二）醫(yī)務(wù)人員及病歷管理人員需妥善保管患者診療記錄，不得隨意泄露患者個(gè)人信息及診療信息；（三）診療記錄信息化管理系統(tǒng)需具備完善的安全防護(hù)功能，防止信息被篡改、竊取或泄露；（四）若發(fā)生診療記錄信息泄露事件，需立即啟動(dòng)應(yīng)急處置流程，及時(shí)采取補(bǔ)救措施，向相關(guān)部門報(bào)告，并依法追究相關(guān)人員責(zé)任。第六章質(zhì)量控制與考核第三十三條公司醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組需定期對(duì)各機(jī)構(gòu)診療記錄書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查頻率至少每季度1次，檢查內(nèi)容包括：診療記錄書寫規(guī)范執(zhí)行情況、記錄的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、簽名情況、審核情況、歸檔管理情況及信息安全管理情況等。第三十四條各機(jī)構(gòu)質(zhì)量控制小組需開展常態(tài)化自查工作，每月至少開展1次全面自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改診療記錄書寫及管理工作中存在的問題，自查結(jié)果納入機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理臺(tái)賬，作為考核相關(guān)人員工作績(jī)效的依據(jù)之一。第三十五條診療記錄書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（一）真實(shí)性：診療記錄內(nèi)容需與患者實(shí)際病情、診療過程一致，無虛構(gòu)、篡改記錄；（二）完整性：診療記錄要素齊全，無關(guān)鍵信息缺失；（三）準(zhǔn)確性：診斷結(jié)論、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、用藥信息等準(zhǔn)確無誤，醫(yī)學(xué)術(shù)語使用規(guī)范；（四）及時(shí)性：診療記錄需在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成書寫、審核及歸檔；（五）規(guī)范性：書寫工整、字跡清晰（電子記錄錄入規(guī)范），簽名完整可辨，修改規(guī)范；（六）管理規(guī)范：診療記錄歸檔及時(shí)、存儲(chǔ)安全，借閱流程規(guī)范，信息無泄露。第三十六條考核與獎(jiǎng)懲：（一）公司將各機(jī)構(gòu)診療記錄書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果納入機(jī)構(gòu)年度績(jī)效考核體系，對(duì)書寫規(guī)范、質(zhì)量?jī)?yōu)異的機(jī)構(gòu)，給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)；（二）各機(jī)構(gòu)需將診療記錄書寫情況納入相關(guān)人員（醫(yī)務(wù)人員、病歷管理人員等）的崗位績(jī)效考核，對(duì)嚴(yán)格遵守書寫規(guī)范、記錄質(zhì)量?jī)?yōu)異的個(gè)人，給予績(jī)效加分或物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)；（三）對(duì)違反本制度規(guī)定，存在以下行為的機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員，視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評(píng)、績(jī)效扣分、經(jīng)濟(jì)處罰等處