兒童原發(fā)性腎病綜合征的激素治療及免疫抑制劑應用診療指南及操作規(guī)范兒童原發(fā)性腎病綜合征（PNS）是一組以大量蛋白尿（尿蛋白定量≥50mg/(kg·d)或尿蛋白/肌酐≥2.0）、低白蛋白血癥（血漿白蛋白≤25g/L）、高脂血癥及水腫為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。根據(jù)糖皮質(zhì)激素治療反應分為四型：激素敏感型（SSNS，激素治療8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰）、激素耐藥型（SRNS，激素治療8周后尿蛋白仍陽性）、激素依賴型（SDNS，連續(xù)2次撤減激素或停藥2周內(nèi)復發(fā)）及頻繁復發(fā)型（FRNS，6個月內(nèi)復發(fā)≥2次或1年內(nèi)≥3次）。一、激素治療規(guī)范1.初始誘導緩解治療首選口服潑尼松或潑尼松龍，劑量為2mg/(kg·d)（最大60mg/d），分34次服用。若治療4周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰（連續(xù)3天尿蛋白陰性或微量），繼續(xù)原劑量至滿4周；若4周內(nèi)未轉(zhuǎn)陰（如SRNS），需延長誘導期至8周，仍未緩解者需考慮腎活檢明確病理類型（如微小病變、局灶節(jié)段性腎小球硬化等）。2.鞏固維持治療尿蛋白轉(zhuǎn)陰后進入鞏固階段，改為潑尼松2mg/kg隔日晨頓服（最大80mg），持續(xù)4周；之后每24周減510mg，至0.51mg/kg隔日頓服，維持36個月（SSNS總療程約69個月）。FRNS/SDNS需延長維持期至1218個月，緩慢減量（每48周減2.55mg），最終以最小有效劑量（如0.250.5mg/kg隔日）維持。3.激素副作用監(jiān)測治療期間需定期監(jiān)測血壓（每2周1次）、血糖（每月1次）、血電解質(zhì)（每12月1次）、身高體重（每月1次）及骨密度（長期使用≥3個月者每612月1次）。注意感染預防，尤其在激素劑量＞1mg/kg時，建議口服復方新諾明（5mg/kg隔日）預防卡氏肺孢子蟲肺炎。二、免疫抑制劑應用指征與方案1.環(huán)磷酰胺（CTX）適用于FRNS/SDNS（首選）或激素副作用顯著者?？诜桨福?2.5mg/(kg·d)，療程812周，累積劑量≤150mg/kg（避免性腺毒性）；靜脈沖擊方案：812mg/(kg·d)（最大750mg），每2周1次，共6次，累積劑量≤120150mg/kg。治療期間需監(jiān)測血常規(guī)（每周1次）、肝功能（每2周1次），并保證每日尿量＞2000ml/m2以預防出血性膀胱炎。2.環(huán)孢素A（CsA）用于CTX無效/不耐受或SRNS（尤其微小病變型）。起始劑量35mg/(kg·d)，分2次口服，目標谷濃度（服藥前12小時血藥濃度）：兒童50150ng/ml（微乳化制劑）。尿蛋白轉(zhuǎn)陰后維持原劑量3個月，之后每23個月減25%30%，總療程≥12個月。需監(jiān)測血肌酐（每2周1次，3個月后每月1次），若血肌酐較基線升高＞30%需減量或停藥；同時監(jiān)測血藥濃度（每2周1次，穩(wěn)定后每月1次）及血壓。3.他克莫司（Tac）適用于CsA無效或腎毒性明顯者。起始劑量0.050.1mg/(kg·d)，分2次口服，目標谷濃度510ng/ml。尿蛋白轉(zhuǎn)陰后維持3個月，逐漸減量（每3個月減25%），總療程≥12個月。監(jiān)測指標同CsA，重點關注血糖（每2周1次）及血藥濃度。4.嗎替麥考酚酯（MMF）用于激素依賴/耐藥或CTX/CsA不耐受者。劑量2030mg/(kg·d)（最大1.5g/d），分2次口服，療程612個月。需監(jiān)測血常規(guī)（每2周1次）、肝功能（每月1次）。5.利妥昔單抗（RTX）用于難治性FRNS/SDNS或激素/免疫抑制劑副作用嚴重者。推薦劑量375mg/m2靜脈滴注，每周1次，共4次；或100mg固定劑量每半年1次維持。治療前需篩查乙肝（HBsAg、HBVDNA）及結核（TSPOT），治療后6個月內(nèi)避免活疫苗接種。三、治療監(jiān)測與隨訪1.尿蛋白監(jiān)測誘導期每日檢測尿常規(guī)，轉(zhuǎn)陰后每周23次；維持期每周1次，穩(wěn)定后每2周1次。復發(fā)判斷標準：連續(xù)3天尿蛋白≥+++或24小時尿蛋白定量≥50mg/kg。2.實驗室檢查治療前完善腎活檢（SRNS、反復復發(fā)或激素抵抗者）、血生化（肝腎功能、血脂）、凝血功能（D二聚體、纖維蛋白原）；治療中每12月復查血白蛋白、血脂、腎功能；免疫抑制劑使用者每36月評估免疫功能（IgG、CD4+T細胞）。3.復發(fā)處理復發(fā)時恢復初始激素劑量（2mg/(kg·d)）至尿蛋白轉(zhuǎn)陰，再按鞏固方案調(diào)整；頻繁復發(fā)者加用免疫抑制劑（如CTX或CsA）；SRNS需根據(jù)病理類型調(diào)整方案（如局灶節(jié)段性腎小球硬化可聯(lián)用RAS抑制劑或升級免疫抑制劑）。4.支持治療水腫明顯者予呋塞米（12mg/kg，每日12次），需監(jiān)測電解質(zhì)；高凝狀態(tài)（血漿白蛋白＜20g/L）予低分子肝素（50100U/kg，每日1次）；高脂血癥首選飲食控制