口腔科阻生智齒拔除術(shù)診療指南及操作規(guī)范一、診療指南（一）適應(yīng)證1.反復(fù)引起冠周炎阻生智齒牙冠周?chē)浗M織與牙齒之間形成盲袋，易積存食物殘?jiān)图?xì)菌，當(dāng)全身抵抗力下降、局部細(xì)菌毒力增強(qiáng)時(shí)，就會(huì)引起冠周炎急性發(fā)作。若智齒冠周炎頻繁發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，如多次出現(xiàn)局部腫脹、疼痛，影響咀嚼、吞咽，甚至導(dǎo)致張口受限等情況，應(yīng)考慮拔除。2.本身有齲壞或引起鄰牙病變智齒由于位置靠后，難以清潔，容易發(fā)生齲壞。當(dāng)齲壞較深，累及牙髓，引起牙髓炎產(chǎn)生劇烈疼痛，或無(wú)法進(jìn)行有效的修復(fù)治療時(shí)，需要拔除。此外，阻生智齒可能會(huì)頂壞鄰牙，導(dǎo)致鄰牙遠(yuǎn)中頸部齲壞、牙根吸收等，為保護(hù)鄰牙，應(yīng)及時(shí)拔除阻生智齒。3.正畸治療需要在正畸治療中，為了排齊牙齒、提供足夠的間隙或調(diào)整咬合關(guān)系，有時(shí)需要拔除阻生智齒。例如，當(dāng)牙列擁擠，智齒萌出可能會(huì)進(jìn)一步加重?fù)頂D情況，影響正畸治療效果時(shí)，會(huì)建議拔除。4.可能成為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病誘因部分阻生智齒的存在可能會(huì)影響下頜骨的運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致咬合關(guān)系紊亂，進(jìn)而成為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的誘因。當(dāng)通過(guò)臨床檢查、影像學(xué)檢查等綜合判斷，認(rèn)為阻生智齒與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)生或加重有關(guān)時(shí)，可考慮拔除。5.懷疑為病灶牙當(dāng)阻生智齒周?chē)嬖诼匝装Y，且可能是引起身體其他部位疾病的病灶時(shí)，如引起不明原因的低熱、關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎等，在排除其他病因后，可考慮拔除智齒以去除病灶。（二）禁忌證1.全身性疾病心血管系統(tǒng)疾?。喝缥纯刂频母哐獕海ㄑ獕焊哂?80/100mmHg），拔牙可能導(dǎo)致血壓進(jìn)一步升高，增加心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)；近期發(fā)生過(guò)心肌梗死（6個(gè)月內(nèi)）、不穩(wěn)定型心絞痛、充血性心力衰竭等患者，拔牙可能誘發(fā)病情加重。血液系統(tǒng)疾?。喝缲氀颊?，血紅蛋白低于80g/L時(shí)，拔牙后創(chuàng)口愈合可能受影響，且容易發(fā)生感染；白血病患者，由于白細(xì)胞異常，凝血功能和免疫功能均有障礙，拔牙可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血和感染；血小板減少性紫癜患者，血小板計(jì)數(shù)過(guò)低時(shí)，拔牙后出血不易止住。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病：未控制的糖尿病患者，血糖過(guò)高，拔牙后創(chuàng)口愈合緩慢，且容易發(fā)生感染；甲狀腺功能亢進(jìn)患者，基礎(chǔ)代謝率高，拔牙可能誘發(fā)甲狀腺危象。其他：如嚴(yán)重的肝、腎功能損害患者，身體代謝和解毒功能下降，拔牙可能加重肝腎負(fù)擔(dān)；急性傳染病期間，患者身體抵抗力下降，拔牙可能導(dǎo)致感染擴(kuò)散。2.局部因素智齒周?chē)嬖诩毙匝装Y：如智齒冠周炎急性期，此時(shí)拔牙可能導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散，應(yīng)先進(jìn)行消炎治療，待炎癥緩解后再拔牙。口腔黏膜疾?。喝缈谇火つぬ幱诩毙愿腥酒?，拔牙可能會(huì)加重黏膜損傷和感染。鄰牙情況：如果鄰牙存在嚴(yán)重的牙周炎，牙齒松動(dòng)明顯，拔除阻生智齒可能會(huì)導(dǎo)致鄰牙進(jìn)一步松動(dòng)甚至脫落，需要謹(jǐn)慎評(píng)估。（三）術(shù)前檢查1.病史采集詳細(xì)詢問(wèn)患者的全身健康狀況，包括是否有高血壓、心臟病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病、藥物過(guò)敏史等。了解患者的月經(jīng)史，女性患者經(jīng)期一般不宜拔牙。詢問(wèn)患者是否正在服用某些藥物，如抗凝藥、降壓藥、降糖藥等，因?yàn)檫@些藥物可能會(huì)影響拔牙的安全性和術(shù)后愈合。同時(shí)，了解患者的吸煙、飲酒習(xí)慣等。2.口腔檢查口外檢查：觀察面部是否對(duì)稱，有無(wú)腫脹、壓痛，顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)是否正常，開(kāi)口度和開(kāi)口型是否正常等?？趦?nèi)檢查：檢查智齒的萌出情況，包括智齒的位置、方向、牙冠形態(tài)、有無(wú)齲壞、牙周狀況等。檢查鄰牙的情況，如鄰牙的健康狀況、有無(wú)松動(dòng)等。同時(shí)，檢查口腔黏膜的情況，有無(wú)破損、炎癥等。3.影像學(xué)檢查X線片：常用的有根尖片和全景片。根尖片可以清晰顯示智齒的牙冠、牙根形態(tài)，以及與鄰牙的關(guān)系，但顯示范圍有限。全景片可以同時(shí)顯示全口牙齒的情況，包括智齒的位置、與周?chē)M織的關(guān)系，如與下頜神經(jīng)管、上頜竇的距離等，對(duì)判斷拔牙的難度和風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。CT檢查：對(duì)于一些復(fù)雜的阻生智齒，如低位阻生、與重要解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系密切等情況，CT檢查可以提供更詳細(xì)的三維信息，有助于準(zhǔn)確判斷智齒的位置、牙根形態(tài)以及與周?chē)M織的精確關(guān)系，制定更合理的拔牙方案。（四）術(shù)前準(zhǔn)備1.患者準(zhǔn)備向患者及家屬詳細(xì)解釋拔牙的必要性、過(guò)程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術(shù)后注意事項(xiàng)，以取得患者的理解和配合?；颊邞?yīng)在拔牙前保持良好的口腔衛(wèi)生，刷牙、漱口。避免空腹拔牙，以免因緊張、疼痛等因素導(dǎo)致低血糖反應(yīng)。2.器械準(zhǔn)備準(zhǔn)備合適的拔牙器械，如牙挺、牙鉗、手術(shù)刀、骨鑿、錘子、刮匙等。器械應(yīng)嚴(yán)格消毒，防止交叉感染。3.藥物準(zhǔn)備準(zhǔn)備局部麻醉藥，如利多卡因、阿替卡因等，根據(jù)患者情況選擇合適的麻醉藥物和劑量。同時(shí)，準(zhǔn)備消毒藥物，如碘伏等，以及術(shù)后可能需要的抗生素、止痛藥等。二、操作規(guī)范（一）麻醉1.麻醉方法選擇根據(jù)智齒的位置、拔牙的難度和患者的情況選擇合適的麻醉方法。常用的麻醉方法有局部浸潤(rùn)麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉。局部浸潤(rùn)麻醉：適用于位置較淺、牙根較短的智齒。將麻醉藥物注射到智齒周?chē)慕M織內(nèi)，使局部組織麻醉。神經(jīng)阻滯麻醉：適用于位置較深、牙根較長(zhǎng)或拔除難度較大的智齒。通過(guò)將麻醉藥物注射到神經(jīng)干周?chē)钄嗌窠?jīng)傳導(dǎo)，使相應(yīng)區(qū)域麻醉。如下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉、頰神經(jīng)阻滯麻醉、舌神經(jīng)阻滯麻醉等。2.麻醉操作要點(diǎn)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，注射部位應(yīng)嚴(yán)格消毒。準(zhǔn)確掌握注射部位和深度，避免損傷重要的血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。注射前應(yīng)回抽，確認(rèn)無(wú)回血后再緩慢注射麻醉藥物，防止將麻醉藥物注入血管內(nèi)引起中毒反應(yīng)。觀察患者的反應(yīng)，如有無(wú)頭暈、心慌、面色蒼白等不適癥狀，及時(shí)處理。（二）拔牙操作步驟1.分離牙齦用牙齦分離器沿牙頸部將牙齦從牙面分離，避免在拔牙過(guò)程中撕裂牙齦導(dǎo)致出血。分離時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，盡量完整地分離牙齦。2.挺松牙齒對(duì)于較難拔除的智齒，先用牙挺將牙齒挺松。選擇合適的牙挺，將牙挺插入智齒的近中頰側(cè)或舌側(cè)牙周間隙，以牙槽骨為支點(diǎn)，利用杠桿原理將牙齒挺松。在挺松過(guò)程中，要注意用力方向和力度，避免損傷鄰牙和周?chē)M織。3.拔除牙齒當(dāng)牙齒挺松后，根據(jù)智齒的情況選擇合適的牙鉗。將牙鉗正確地夾持在智齒的牙冠上，夾緊后，按照牙齒的生理脫位方向，緩慢用力將牙齒拔除。對(duì)于一些復(fù)雜的阻生智齒，可能需要采用分牙、去骨等方法。分牙：使用高速渦輪機(jī)或骨鑿將智齒分割成若干部分，分別拔除，以減小拔牙阻力。分牙時(shí)要注意保護(hù)周?chē)M織，避免損傷鄰牙和下頜神經(jīng)管等重要結(jié)構(gòu)。去骨：當(dāng)智齒被骨組織包繞較多，無(wú)法直接拔除時(shí)，需要去除部分牙槽骨。使用骨鑿或高速渦輪機(jī)去除適量的骨組織，暴露智齒，然后再進(jìn)行拔除。去骨時(shí)要注意控制深度和范圍，避免過(guò)度去骨導(dǎo)致術(shù)后愈合不良。4.拔牙創(chuàng)口處理牙齒拔除后，用刮匙清理拔牙創(chuàng)口，去除牙槽窩內(nèi)的肉芽組織、碎牙片等，使牙槽窩內(nèi)充滿新鮮血液。然后，用手指或棉球壓迫牙槽窩兩側(cè)的牙槽骨，使其復(fù)位，減小創(chuàng)口面積。最后，在拔牙創(chuàng)口上放置消毒棉球，囑患者咬緊，壓迫止血。（三）術(shù)后處理1.醫(yī)囑向患者及家屬詳細(xì)交代術(shù)后注意事項(xiàng)：咬緊棉球30分鐘后吐出，不要過(guò)早或過(guò)晚吐出，過(guò)早吐出可能導(dǎo)致出血，過(guò)晚吐出可能影響創(chuàng)口愈合。拔牙后24小時(shí)內(nèi)不要刷牙、漱口，以免破壞創(chuàng)口內(nèi)的血凝塊，引起出血。拔牙后2小時(shí)可以進(jìn)食，宜進(jìn)食溫涼、柔軟的食物，避免用拔牙側(cè)咀嚼，不要吃辛辣、刺激性食物。拔牙后可能會(huì)出現(xiàn)輕微的疼痛和腫脹，屬于正?，F(xiàn)象。