第十五章調(diào)血脂藥優(yōu)選第十五章調(diào)血脂藥血脂是血漿中脂類的總稱

血脂包括：

膽固醇（膽固醇酯和游離膽固醇）

甘油三酯（甘油二酯與甘油一酯）

磷脂（磷脂酰膽堿和磷脂酰乙

醇胺等）

游離脂肪酸(非酯化脂肪酸）

血脂與血漿脂蛋白血漿脂蛋白

定義：血漿脂質(zhì)與蛋白質(zhì)結(jié)合所組成的一

類大分子復(fù)合物，能溶于水，運(yùn)行

于血。

組成：

蛋白質(zhì)（載脂蛋白）

甘油三酯

磷脂

脂質(zhì)膽固醇

膽固醇酯脂蛋白分類（按其密度）：極低度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）中密度脂蛋白（IDL）高密度脂蛋白（HDL)乳糜微粒（CM）抑制血管成形術(shù)后再狹窄。約1%致轉(zhuǎn)氨酶↑,與劑量有關(guān),停藥2～3個(gè)月可恢復(fù)。臨床表現(xiàn)為肌肉痙攣性疼痛、壓痛、關(guān)節(jié)疼痛和疲勞TGTG（貯存）發(fā)生率2%～9%,多見(jiàn)胃腸道反應(yīng)、皮膚潮紅、頭痛。⑵代償性增加LDL受體數(shù)量及活↑HDL10%～30%組成：

蛋白質(zhì)（載脂蛋白）

甘油三酯

磷脂

脂質(zhì)膽固醇

膽固醇酯約1%致轉(zhuǎn)氨酶↑,與劑量有關(guān),停藥2～3個(gè)月可恢復(fù)。血中膽固醇和甘油三酯是以脂蛋白形式進(jìn)行轉(zhuǎn)口服后在腸道中不吸收，與膽汁酸結(jié)合成絡(luò)↑HDL10%～30%（二）他汀類

（HMG-CoA還原酶抑制劑）↓LDL-C，；對(duì)HDL略有升高作用。甘油三酯（TG）膽固醇（CH）磷脂（PL）載脂蛋白（apo)

血脂HDLLDLCM,VLDL,>25nm20–25nmPotentiallyproinflammatory8–10nmPotentiallyanti-

inflammatory【脂蛋白的大小】高血脂

在加速動(dòng)脈粥樣硬化的多種因素中，是一個(gè)最重要的易患危險(xiǎn)因子。血中膽固醇和甘油三酯是以脂蛋白形式進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)的。當(dāng)血中乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）升高，引起膽固醇或酯質(zhì)在動(dòng)脈壁沉積，致動(dòng)脈粥樣硬化；而血中高密度脂蛋白（HDL)則有利于預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，因此，血中HDL低也是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。包括高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥高脂血癥分型

脂蛋白分類（按其密度）：②羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA)還原酶活性增強(qiáng)，肝膽固醇合成↑，本類藥與HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）合用，則降脂作用增強(qiáng)；組成：

蛋白質(zhì)（載脂蛋白）

甘油三酯

磷脂

脂質(zhì)膽固醇

膽固醇酯合物隨糞便排泄，使膽汁酸吸收減少，阻斷膽(2)促膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸：由于肝中膽汁酸減中密度脂蛋白（IDL）口服后在腸道中不吸收，與膽汁酸結(jié)合成絡(luò)約1%致轉(zhuǎn)氨酶↑,與劑量有關(guān),停藥2～3個(gè)月可恢復(fù)。高密度脂蛋白（HDL)⑶↓血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移↓LDL-C，；調(diào)血脂作用呈劑量依賴性，用藥2周出現(xiàn)．明顯療效，4～6周達(dá)高峰2．腎病綜合征：調(diào)血脂及↓腎小球膜細(xì)胞對(duì)LDL的降低作用最強(qiáng)，↓Ch(膽固醇）合成。調(diào)血脂治療的目的

高血脂動(dòng)脈粥樣硬化心腦血管病所以防治心腦血管病發(fā)生，糾正脂代謝紊亂（高血脂）是重要措施之一；首先預(yù)防:早期調(diào)節(jié)飲食及生活習(xí)慣（低脂、低膽固醇、低熱量食物，戒煙酒，體育運(yùn)動(dòng)等）效果不滿意的高血脂者,應(yīng)進(jìn)行藥物治療。藥物治療：

經(jīng)調(diào)節(jié)飲食等血脂仍不正常者，需調(diào)血脂藥物治療。調(diào)血脂藥越早應(yīng)用越好。治療的目的降低:乳糜微粒（CM）極低度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）或升高:高密度脂蛋白（HDL)均可防治動(dòng)脈粥樣硬化（一）膽汁酸結(jié)合樹(shù)脂考來(lái)烯胺（消膽胺）考來(lái)替泊（降膽寧)為堿性陰離子交換樹(shù)脂，不溶于水，不易被消化酶破壞。一、主要降低膽固醇藥［藥理作用］

口服后在腸道中不吸收，與膽汁酸結(jié)合成絡(luò)合物隨糞便排泄，使膽汁酸吸收減少，阻斷膽汁酸的肝腸循環(huán)。腸道膽汁酸吸收減少：⑴↓膽固醇自腸道吸收：膽汁酸是膽固醇自腸道吸收所必須的物質(zhì)，腸道膽汁酸較少，影響食物中膽固醇吸收；↓血膽固醇。［藥理作用］

(2)促膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸：由于肝中膽汁酸減少:7-α羥化酶激活

(+)膽固醇膽汁酸,↓肝膽固醇(3)↓肝膽固醇，發(fā)生代償性改變：①肝細(xì)胞表面LDL受體數(shù)量↑，促進(jìn)血LDL向肝轉(zhuǎn)移,血漿LDL及TC↓。②羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA)還原酶活性增強(qiáng)，肝膽固醇合成↑，本類藥與HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）合用，則降脂作用增強(qiáng)；(4)具有輕度增高HDL作用。排泄考來(lái)烯胺血酶抑制劑他汀類酶抑制劑他汀類酶抑制劑他汀類一、主要降低膽固醇藥（高血脂）是重要措施之一；2．腎病綜合征：調(diào)血脂及↓腎小球膜細(xì)胞②羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA)還原酶活性增強(qiáng)，肝膽固醇合成↑，本類藥與HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）合用，則降脂作用增強(qiáng)；(+)↓LDL-C，；⑴競(jìng)爭(zhēng)性抑制HMG-CoA還原酶，低密度脂蛋白（LDL）血中膽固醇和甘油三酯是以脂蛋白形式進(jìn)行轉(zhuǎn)合物隨糞便排泄，使膽汁酸吸收減少，阻斷膽抑制血管成形術(shù)后再狹窄。高脂血癥分型合物隨糞便排泄，使膽汁酸吸收減少，阻斷膽↓TC6%～25%、LDL26%均可防治動(dòng)脈粥樣硬化考來(lái)烯胺、考來(lái)替泊【臨床應(yīng)用】主要用于TC和LDL升高為主的高膽固醇血癥?！静涣挤磻?yīng)】常見(jiàn)胃腸反應(yīng)惡心、腹脹、消化不良，便秘等；轉(zhuǎn)氨酶↑;長(zhǎng)期應(yīng)用可引起脂溶性維生素缺乏和高氯性酸血癥。

（二）他汀類

（HMG-CoA還原酶抑制劑）他汀類：洛伐他汀、辛伐他汀普伐他汀、氟伐他汀阿伐他汀作用、用途相同，在作用強(qiáng)度上有差別。洛伐他汀最強(qiáng)；普伐他汀最弱?！舅☆愃幚碜饔谩?．調(diào)血脂作用及作用機(jī)制他汀類有明顯的調(diào)血脂作用對(duì)LDL的降低作用最強(qiáng)，TC次之降TG作用很弱調(diào)血脂作用呈劑量依賴性，用藥2周出現(xiàn)．明顯療效，4～6周達(dá)高峰對(duì)HDL略有升高作用。

作用機(jī)制

⑴競(jìng)爭(zhēng)性抑制HMG-CoA還原酶，↓Ch(膽固醇）合成。⑵代償性增加LDL受體數(shù)量及活性?！?/p>

LDL⑶減少肝臟VLDL的合成及釋放。2．非調(diào)脂作用⑴改善血管內(nèi)皮功能⑵↓炎性反應(yīng)⑶↓血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移⑷↓血小板聚集，抗血栓形成⑸穩(wěn)定斑塊［他汀類臨床應(yīng)用］1．主要與考來(lái)烯胺合用于高膽固醇血癥；2．腎病綜合征：調(diào)血脂及↓腎小球膜細(xì)胞增殖，延緩腎動(dòng)脈硬化。3.抑制血管成形術(shù)后再狹窄。［不良反應(yīng)］發(fā)生率2%～9%,多見(jiàn)胃腸道反應(yīng)、皮膚潮紅、頭痛。約1%致轉(zhuǎn)氨酶↑,與劑量有關(guān),停藥2～3個(gè)月可恢復(fù)。＜1%發(fā)生肌病綜合征，肌痛、肌酸磷酸激酶↑,嚴(yán)重者可因橫紋肌溶解而致急性腎衰，甚至死亡。（10%~30%）。

橫紋肌溶解癥是指肌細(xì)胞受損傷分解，將內(nèi)容物釋放入血漿，而導(dǎo)致腎臟損害（腎衰）的一種疾病，臨床表現(xiàn)為肌肉痙攣性疼痛、壓痛、關(guān)節(jié)疼痛和疲勞肌無(wú)力等。病人尿色異常（黑色、紅色），全身不適、發(fā)熱、惡心、嘔吐等。二、主要降低甘油三酯（TG）藥(一)苯氧酸類（貝特類）氯貝丁酯（安妥明）：為最早應(yīng)用的苯氧酸類，因不良反應(yīng)多已很少用；吉非貝齊(諾衡)非諾貝特(力平脂)苯扎貝特(必降脂)為新的苯氧酸類，作用強(qiáng)，療效好，不良反應(yīng)少常用。［貝特類藥理作用］1.調(diào)血脂：↓TG、↓

VLDL>↓TC、↓

LDL-C，；↑HDL。

↓TG20%～60%