社區(qū)老年慢性病防控的慢性病共病管理策略演講人04/個體化健康管理路徑的精細(xì)化實施03/構(gòu)建社區(qū)老年慢性病共病管理的系統(tǒng)性框架02/社區(qū)老年慢性病共病管理的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)01/社區(qū)老年慢性病防控的慢性病共病管理策略06/健康教育與自我管理能力提升05/家庭-社區(qū)-醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建目錄07/政策支持與資源保障體系01社區(qū)老年慢性病防控的慢性病共病管理策略社區(qū)老年慢性病防控的慢性病共病管理策略作為深耕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域十余年的從業(yè)者，我親眼見證了我國老齡化進(jìn)程的加速與老年慢性病負(fù)擔(dān)的日益沉重。在社區(qū)門診中，超過60%的老年患者同時患有2種及以上慢性疾病——高血壓合并糖尿病、冠心病疊加慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、骨質(zhì)疏松伴發(fā)認(rèn)知功能障礙……這些“共病”老人常因多重用藥、病情交織、照護(hù)復(fù)雜而陷入“管理困境”。社區(qū)作為老年健康服務(wù)的“最后一公里”，其慢性病共病管理能力直接關(guān)系到千萬老年人的生活質(zhì)量與生命尊嚴(yán)?；诙嗄陮嵺`與循證研究，本文將從現(xiàn)狀挑戰(zhàn)、系統(tǒng)框架、實施路徑、協(xié)同機制、賦能策略及保障體系六個維度，全面闡述社區(qū)老年慢性病共病管理的創(chuàng)新策略，以期為基層健康管理提供可落地的實踐范式。02社區(qū)老年慢性病共病管理的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)社區(qū)老年慢性病共病管理的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)1.1流行病學(xué)特征與疾病負(fù)擔(dān)：共病已成為老年健康的“常態(tài)威脅”我國60歲及以上老年人中，約75%患有至少1種慢性病，其中42%為共病患者（數(shù)據(jù)來源：《中國老年健康藍(lán)皮書2023》）。共病組合呈現(xiàn)“高代謝性疾病+退行性疾病+心理障礙”疊加特征：高血壓合并糖尿病占比達(dá)38%，同時合并血脂異常者超過50%；約25%的老年共病患者伴有輕度認(rèn)知障礙（MCI），其中10%-15%進(jìn)展為癡呆；共病導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率是單病種的2.3倍，年住院風(fēng)險增加3.6倍。更嚴(yán)峻的是，共病老人的生活質(zhì)量評分（SF-36）較健康老人降低40%以上，醫(yī)療支出是單病種患者的4-5倍，已成為家庭與社會沉重的照護(hù)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。社區(qū)老年慢性病共病管理的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)1.2現(xiàn)有管理模式的“碎片化”痛點：從“單病種管理”到“共病整合”的轉(zhuǎn)型困境當(dāng)前社區(qū)慢性病管理仍以“單病種為中心”的條塊分割模式為主：高血壓管理關(guān)注血壓值、糖尿病管理緊盯血糖，缺乏對疾病間相互作用（如降壓藥與降糖藥的協(xié)同低血糖風(fēng)險）、多重用藥沖突（如抗血小板藥與質(zhì)子泵抑制劑的相互作用）的綜合評估。我曾接診一位78歲的張大爺，患有高血壓、冠心病、糖尿病及前列腺增生，同時服用5種藥物：因社區(qū)高血壓隨訪僅關(guān)注血壓，未監(jiān)測其因α受體阻滯劑（治療前列腺增生）引起的體位性低血壓，導(dǎo)致其在家中跌倒，引發(fā)股骨骨折。這一案例暴露了現(xiàn)有模式的三大缺陷：-評估碎片化：缺乏針對共病的綜合評估工具，難以捕捉疾病疊加導(dǎo)致的生理功能衰退（如肌少癥、跌倒風(fēng)險）；社區(qū)老年慢性病共病管理的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)-干預(yù)片面化：僅關(guān)注核心指標(biāo)控制（血壓、血糖），忽視疼痛、營養(yǎng)不良、抑郁等共病相關(guān)問題；-服務(wù)割裂化：醫(yī)療、康復(fù)、心理、照護(hù)服務(wù)分屬不同體系，缺乏“全人管理”的整合機制。1.3社區(qū)作為核心載體的獨特優(yōu)勢：從“被動治療”到“主動健康”的轉(zhuǎn)型基礎(chǔ)社區(qū)是老年人的生活半徑中心，具備“可及性、連續(xù)性、人文性”三大優(yōu)勢：其一，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）步行15分鐘可達(dá)，便于老人定期隨訪與緊急干預(yù)；其二，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋80%以上老年人，可建立“一生一檔”的健康檔案，實現(xiàn)疾病全程追蹤；其三，社區(qū)是家庭-社會連接的紐帶，便于整合家屬、志愿者、社會組織等照護(hù)資源。我們在北京某社區(qū)的實踐顯示，通過社區(qū)共病管理，老年患者急診就診率下降28%，再住院率降低35%，生活質(zhì)量評分提升22%。這充分證明：社區(qū)是破解共病管理難題的“關(guān)鍵戰(zhàn)場”。03構(gòu)建社區(qū)老年慢性病共病管理的系統(tǒng)性框架構(gòu)建社區(qū)老年慢性病共病管理的系統(tǒng)性框架2.1多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）的協(xié)同機制：從“單兵作戰(zhàn)”到“團(tuán)隊協(xié)作”的組織重構(gòu)共病管理的復(fù)雜性決定了單一學(xué)科無法應(yīng)對，必須建立以“全科醫(yī)生為核心、?？漆t(yī)生為支撐、護(hù)士/藥師/康復(fù)師/社工為骨干”的社區(qū)MDT團(tuán)隊。-角色定位與職責(zé)分工：-全科醫(yī)生：擔(dān)任“健康管家”，負(fù)責(zé)綜合評估、制定個體化管理方案、協(xié)調(diào)團(tuán)隊服務(wù)；-?？漆t(yī)生（內(nèi)分泌、心內(nèi)、呼吸等）：通過“社區(qū)坐診+遠(yuǎn)程會診”提供技術(shù)支持，解決復(fù)雜病例；-臨床藥師：重點審核多重用藥，減少藥物相互作用（如華法林與抗生素的聯(lián)用風(fēng)險）；-康復(fù)師：針對共病導(dǎo)致的功能障礙（如COPD合并骨關(guān)節(jié)炎的呼吸困難與活動受限），制定運動康復(fù)處方；構(gòu)建社區(qū)老年慢性病共病管理的系統(tǒng)性框架-社工/心理師：評估老人心理狀態(tài)，提供照護(hù)者支持與哀傷輔導(dǎo)（如喪偶后合并抑郁的老人）。-運作流程：每周固定開展“共病病例討論會”，從健康檔案中篩選出高風(fēng)險共病老人（如Charlson共病指數(shù)≥6分），由MDT共同制定“1個核心目標(biāo)+N個子目標(biāo)”的方案（如“核心目標(biāo)：預(yù)防跌倒；子目標(biāo)：血壓＜140/90mmHg、血糖4.4-7.0mmol/L、肌力訓(xùn)練3次/周”）。2.2信息化支撐體系的搭建：從“紙質(zhì)檔案”到“數(shù)字生態(tài)”的技術(shù)賦能信息化是共病管理“精準(zhǔn)化、高效化”的基礎(chǔ)，需構(gòu)建“社區(qū)健康信息平臺-家庭醫(yī)生工作站-智能終端設(shè)備”三位一體的數(shù)字網(wǎng)絡(luò)。構(gòu)建社區(qū)老年慢性病共病管理的系統(tǒng)性框架-健康檔案的動態(tài)整合：打破醫(yī)院、社區(qū)、體檢機構(gòu)的數(shù)據(jù)壁壘，通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺整合老人的電子病歷、檢驗檢查結(jié)果、用藥記錄、隨訪數(shù)據(jù)，形成“一人一檔、一病一策”的共病檔案。例如，當(dāng)老人在三甲醫(yī)院住院后，出院信息自動同步至社區(qū)系統(tǒng)，家庭醫(yī)生可及時調(diào)整社區(qū)管理方案。-智能監(jiān)測與預(yù)警系統(tǒng)：為高風(fēng)險共病老人配備智能設(shè)備（如動態(tài)血壓監(jiān)測儀、血糖動態(tài)監(jiān)測儀、智能藥盒），數(shù)據(jù)實時上傳至平臺，當(dāng)指標(biāo)異常（如血壓驟升、血糖波動）時，系統(tǒng)自動向家庭醫(yī)生發(fā)送預(yù)警，實現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。-遠(yuǎn)程醫(yī)療的協(xié)同服務(wù)：通過5G遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)，社區(qū)醫(yī)生可與三甲醫(yī)院專家面對面討論復(fù)雜病例，如一位患有“高血壓、糖尿病、慢性腎病”的老人，社區(qū)醫(yī)生通過遠(yuǎn)程會診獲得腎內(nèi)科專家的用藥指導(dǎo)，將降壓藥從“氨氯地平”調(diào)整為“硝苯地平緩釋片”（避免加重腎損傷），3周后老人血壓達(dá)標(biāo)且腎功能指標(biāo)穩(wěn)定。構(gòu)建社區(qū)老年慢性病共病管理的系統(tǒng)性框架2.3分級診療與雙向轉(zhuǎn)診的閉環(huán)管理：從“無序就醫(yī)”到“有序流動”的機制保障共病管理需建立“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治”的分級診療體系，明確社區(qū)與醫(yī)院的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與流程。-社區(qū)→醫(yī)院的轉(zhuǎn)指征：出現(xiàn)“急性并發(fā)癥”（如糖尿病酮癥酸中毒、高血壓危象）、“病情不穩(wěn)定”（如心絞痛發(fā)作頻繁、血氧飽和度＜90%）、“需要?？茩z查”（如疑似腫瘤、血管病變）等情況時，社區(qū)醫(yī)生通過綠色通道轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。-醫(yī)院→社區(qū)的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)：急性期病情穩(wěn)定后（如心肌梗死溶栓后、腦卒中康復(fù)期），由醫(yī)院制定“過渡期管理方案”，明確藥物調(diào)整、康復(fù)訓(xùn)練、隨訪頻率等內(nèi)容，轉(zhuǎn)回社區(qū)繼續(xù)管理。構(gòu)建社區(qū)老年慢性病共病管理的系統(tǒng)性框架-閉環(huán)管理的關(guān)鍵節(jié)點：轉(zhuǎn)診后72小時內(nèi)，社區(qū)醫(yī)生需完成首次隨訪，核對醫(yī)院治療方案，并納入社區(qū)共病管理檔案；同時，每月與上級醫(yī)院?？漆t(yī)生溝通老人病情變化，確保治療連續(xù)性。04個體化健康管理路徑的精細(xì)化實施個體化健康管理路徑的精細(xì)化實施3.1全面的健康評估：從“疾病指標(biāo)”到“全人狀態(tài)”的評估維度拓展共病管理的核心是“個體化”，需建立涵蓋“生理-心理-社會功能”的綜合評估體系，避免“只見疾病，不見病人”。-疾病評估工具：采用Charlson共病指數(shù)評估疾病負(fù)擔(dān)（評分越高，死亡風(fēng)險越大）、ADL（日常生活活動能力）量表評估自理能力（＜60分提示重度依賴）、MMSE（簡易精神狀態(tài)檢查）評估認(rèn)知功能（＜24分提示認(rèn)知障礙）。-多重用藥評估：運用Beers標(biāo)準(zhǔn)（老年人潛在不適當(dāng)用藥清單）和STOPP/STARTcriteria（老年人用藥停止與啟動標(biāo)準(zhǔn)），審核藥物合理性。如一位85歲老人同時服用“地高辛、胺碘酮、阿司匹林”，根據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)，“胺碘酮與地高辛聯(lián)用增加地高辛中毒風(fēng)險”，需調(diào)整地高辛劑量并監(jiān)測血藥濃度。個體化健康管理路徑的精細(xì)化實施-功能狀態(tài)評估：通過“握力測試”（＜28kg提示肌少癥）、“4米步速測試”（＜0.8m/s提示跌倒高風(fēng)險）、“6分鐘步行試驗”（評估心肺功能）等工具，評估老人的身體功能，為制定運動處方提供依據(jù)。3.2個體化干預(yù)方案的制定：從“標(biāo)準(zhǔn)化方案”到“精準(zhǔn)化處方”的干預(yù)升級基于綜合評估結(jié)果，為每位共病老人制定“一人一策”的干預(yù)方案，涵蓋“用藥、運動、營養(yǎng)、心理”四大維度。-用藥管理：精簡與優(yōu)化并舉-藥物重整：減少不必要的重復(fù)用藥（如同時服用“硝苯地平緩釋片”和“氨氯地平”降壓）、停用不適宜藥物（如苯二氮?類鎮(zhèn)靜藥易致跌倒）；-用藥方案簡化：采用“復(fù)方制劑”（如“纈沙坦氫氯噻嗪片”替代單藥聯(lián)合）、固定用藥時間（如餐前、餐后分開，避免漏服）；-用藥教育：通過“圖文手冊+視頻演示+實物模擬”方式，教老人識別藥物不良反應(yīng)（如地高辛中毒的惡心、視物模糊）。-運動處方：安全與效果兼顧-類型選擇：合并COPD的老人以“縮唇呼吸+腹式呼吸+上肢力量訓(xùn)練”為主；合并骨關(guān)節(jié)炎的老人選擇“水中運動、太極拳”等低沖擊運動；糖尿病老人需避免空腹運動，預(yù)防低血糖。-用藥管理：精簡與優(yōu)化并舉-強度與頻率：采用“Borg自覺勞累程度量表”（RPE11-13級，即“有點累”），每周運動3-5次，每次30-40分鐘。-風(fēng)險防范：運動前進(jìn)行熱身，運動中監(jiān)測血壓（如高血壓老人收縮壓＞180mmHg時停止運動），備好急救藥品（如硝酸甘油）。-營養(yǎng)支持：個性化與均衡化并重-總量控制：根據(jù)體重（BMI20-24kg/m2為宜）、活動量計算每日總熱量（如臥床老人20-25kcal/kg/d，輕活動老人25-30kcal/kg/d）；-營養(yǎng)素配比：糖尿病老人控制碳水化合物（占比50%-55%），選擇低GI食物（如燕麥、糙米）；腎病老人限制蛋白質(zhì)（0.6-0.8g/kg/d），選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶）；-用藥管理：精簡與優(yōu)化并舉-特殊需求：吞咽障礙老人采用“稠化飲品+軟食”，避免誤吸；味覺減退老人通過“香料、檸檬汁”提升食欲，保證營養(yǎng)攝入。-心理干預(yù)：疏導(dǎo)與支持結(jié)合-篩查識別：采用GDS（老年抑郁量表）篩查抑郁（＞10分提示抑郁可能），PHQ-9評估抑郁嚴(yán)重程度；-干預(yù)措施：輕度抑郁通過“認(rèn)知行為療法（CBT）”糾正負(fù)面認(rèn)知（如“我成了子女的負(fù)擔(dān)”→“我照顧好自己就是幫子女”）；中重度抑郁轉(zhuǎn)診精神科，配合藥物治療（如舍曲林，注意與降壓藥的相互作用）；-社會支持：組織“共病老人互助小組”，通過經(jīng)驗分享（如“我是如何控制血糖的”）增強自我效能感；邀請家屬參與“家庭支持課堂”，改善溝通方式。-用藥管理：精簡與優(yōu)化并舉3.3連續(xù)性隨訪與動態(tài)調(diào)整：從“靜態(tài)管理”到“動態(tài)追蹤”的服務(wù)閉環(huán)隨訪是共病管理“落地見效”的關(guān)鍵，需建立“定期隨訪+按需隨訪”相結(jié)合的機制，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整方案。-隨訪頻率：穩(wěn)定期共病老人每2-4周隨訪1次；高風(fēng)險老人（如Charlson指數(shù)≥8分、ADL＜40分）每周隨訪1次；病情變化時隨時隨訪。-隨訪內(nèi)容：-指標(biāo)監(jiān)測：血壓、血糖、體重、心率等；-用藥依從性評估：采用Morisky用藥依從性量表（＜8分提示依從性差），分析原因（如忘記服藥、擔(dān)心副作用）并干預(yù)；-功能狀態(tài)評估：定期重復(fù)ADL、MMSE、握力等測試，觀察功能變化；-用藥管理：精簡與優(yōu)化并舉-需求收集：了解老人及家屬的顧慮（如“夜間頻繁起夜影響睡眠”“照顧者身心疲憊”），協(xié)調(diào)解決。-動態(tài)調(diào)整：每次隨訪后，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整方案。如一位“高血壓、糖尿病、冠心病”老人，隨訪發(fā)現(xiàn)血壓控制達(dá)標(biāo)（130/80mmHg）但血糖波動大（空腹6.0mmol/L，餐后12.0mmol/L），分析原因為“午餐后未及時服藥”，調(diào)整為“餐前5分鐘提醒服藥”，2周后血糖穩(wěn)定。05家庭-社區(qū)-醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建家庭-社區(qū)-醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建4.1家庭賦能與照護(hù)者培訓(xùn)：從“替代照護(hù)”到“協(xié)同照護(hù)”的角色轉(zhuǎn)變家庭是共病老人的“主要照護(hù)者”，但多數(shù)家屬缺乏專業(yè)照護(hù)技能，易出現(xiàn)“照護(hù)倦怠”甚至“照護(hù)不當(dāng)”。需通過“技能培訓(xùn)+心理支持”賦能家庭。-照護(hù)技能培訓(xùn)：開展“共病照護(hù)工作坊”，內(nèi)容包括：-基礎(chǔ)護(hù)理：協(xié)助翻身拍背（預(yù)防壓瘡）、口腔護(hù)理（預(yù)防吸入性肺炎）、助行器使用（預(yù)防跌倒）；-病情觀察：識別病情惡化信號（如呼吸困難加重、下肢水腫、意識模糊）；-應(yīng)急處理：低血糖急救（口服15g糖水）、跌倒后處理（不隨意搬動、立即撥打120）。家庭-社區(qū)-醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建-照護(hù)者心理支持：成立“照護(hù)者互助小組”，邀請心理咨詢師定期開展“壓力管理”“情緒疏導(dǎo)”講座，提供“喘息服務(wù)”（社區(qū)志愿者臨時照護(hù)，讓家屬休息）。我曾遇到一位照顧癱瘓老伴的68歲李阿姨，因長期失眠、焦慮前來求助，通過參與互助小組和喘息服務(wù)，她逐漸學(xué)會了自我調(diào)節(jié)，照護(hù)質(zhì)量也明顯提升。4.2社區(qū)志愿者與社會組織的參與：從“政府主導(dǎo)”到“多元共治”的資源整合社區(qū)志愿者與社會組織是共病管理的重要補充，可提供“生活照料、精神慰藉、社會參與”等服務(wù)。-志愿者隊伍建設(shè)：招募退休醫(yī)護(hù)人員、低齡健康老人、大學(xué)生等組成“銀齡志愿者”“大學(xué)生助老服務(wù)隊”，經(jīng)過培訓(xùn)后開展：-日常陪伴：陪老人聊天、讀報、散步；家庭-社區(qū)-醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建-代購代辦：購買生活用品、代繳水電費；-活動組織：組織“手工課”“健康講座”“節(jié)日聯(lián)歡”等集體活動，促進(jìn)老人社會參與。-社會組織聯(lián)動：與養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)、慈善基金會合作，引入“適老化改造”（如安裝扶手、防滑墊）、“家庭病床”（社區(qū)醫(yī)生上門服務(wù)）、“無障礙出行”（社區(qū)接送車）等項目，解決老人的實際困難。4.3醫(yī)療機構(gòu)的下沉服務(wù)：從“社區(qū)向上轉(zhuǎn)診”到“醫(yī)院資源下沉”的雙向互動上級醫(yī)院需通過“專家下沉、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)”等方式，提升社區(qū)共病管理能力。-專家定期坐診：三甲醫(yī)院心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)科專家每周到社區(qū)坐診1-2次，解決復(fù)雜共病診療問題；家庭-社區(qū)-醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建-適宜技術(shù)推廣：開展“社區(qū)慢性病管理適宜技術(shù)培訓(xùn)”，如“超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔注射”（治療骨關(guān)節(jié)炎）、“穴位貼敷”（輔助降糖降壓）等，提升社區(qū)醫(yī)生服務(wù)能力；-人才培養(yǎng)支持：選拔社區(qū)醫(yī)生至三甲醫(yī)院進(jìn)修，重點學(xué)習(xí)“共病評估”“多重用藥管理”“康復(fù)技術(shù)”等；同時，通過“師帶徒”模式，由三甲醫(yī)院專家指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生開展臨床科研。06健康教育與自我管理能力提升健康教育與自我管理能力提升5.1需求導(dǎo)向的健康教育內(nèi)容：從“泛泛而談”到“精準(zhǔn)匹配”的內(nèi)容設(shè)計共病老人的健康教育需“因人而異”，根據(jù)疾病類型、文化程度、學(xué)習(xí)能力制定差異化內(nèi)容。-疾病知識普及：采用“圖文手冊+短視頻”形式，講解共病的病因、癥狀、并發(fā)癥（如“高血壓長期控制不好可能導(dǎo)致腦卒中”“糖尿病足的早期表現(xiàn)是腳部麻木、疼痛”）；-自我管理技能：重點培訓(xùn)“自我監(jiān)測”（血壓計、血糖儀使用）、“自我調(diào)整”（根據(jù)血糖值調(diào)整飲食）、“就醫(yī)時機”（什么情況需要立即去醫(yī)院）；-心理調(diào)適方法：教授“深呼吸放松法”“冥想”“音樂療法”等簡單易行的技巧，幫助老人應(yīng)對焦慮、抑郁情緒。健康教育與自我管理能力提升5.2多樣化的教育形式：從“單向灌輸”到“互動參與”的模式創(chuàng)新傳統(tǒng)“講座式”教育效果有限，需采用“線上+線下”“理論+實踐”的多樣化形式。-線上平臺：利用微信公眾號、短視頻平臺開設(shè)“共病管理課堂”，推送“1分鐘健康小知識”“真人示范用藥操作”等內(nèi)容；建立“共病老人微信群”，家庭醫(yī)生在線解答疑問；-線下活動：開展“健康沙龍”（如“糖尿病友美食分享會”）、“技能競賽”（如“血壓測量比賽”）、“經(jīng)驗交流會”（如“我的抗病故事”），通過互動提升學(xué)習(xí)興趣；-家庭式教育：邀請老人與家屬共同參與“家庭健康課堂”，指導(dǎo)家屬協(xié)助老人管理疾?。ㄈ缣嵝延盟?、監(jiān)督飲食），形成“家庭-老人”共同管理的合力。健康教育與自我管理能力提升5.3自我管理小組的培育：從“被動接受”到“主動參與”的能力賦權(quán)自我管理小組是提升老人“自我效能感”的有效載體，通過“同伴支持”促進(jìn)行為改變。-小組組建：以社區(qū)為單位，按疾病類型（如“高血壓糖尿病共病小組”“慢阻肺康復(fù)小組”）或興趣（如“太極小組”“園藝小組”）組建小組，每組10-15人，由社區(qū)醫(yī)生或志愿者擔(dān)任組長；-活動內(nèi)容：定期開展“經(jīng)驗分享”（“我是如何堅持運動的”）、“問題解決”（“血糖控制不好怎么辦”集體討論）、“技能展示”（“我的健康食譜”分享）等活動；-激勵機制：設(shè)立“自我管理之星”，對積極參與、管理效果明顯的老人給予表彰（如頒發(fā)榮譽證書、贈送健康禮品），激發(fā)參與熱情。07政策支持與資源保障體系政策支持與資源保障體系6.1完善的頂層設(shè)計與政策保障：從“零散探索”到“制度保障”的機制建設(shè)共病管理需政策支持，明確政府、醫(yī)療機構(gòu)、家庭的責(zé)任與投入。-納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)：將“老年慢性病共病管理”納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，制定專項服務(wù)規(guī)范與考核標(biāo)準(zhǔn)，給予專項經(jīng)費支持；-完善醫(yī)保支付政策：擴(kuò)大社區(qū)醫(yī)保報銷范圍，將“家庭病床服務(wù)”“遠(yuǎn)程醫(yī)療”“康復(fù)訓(xùn)練”等納入報銷目錄；對共病老人的“長處方”（開藥量延長至1-3個月）給予傾斜，減少往返醫(yī)院的麻煩；-建立激勵機制：對社區(qū)共病管理成效突出的機構(gòu)和個人給予獎勵（如“優(yōu)秀社區(qū)健康管理團(tuán)隊”“家庭醫(yī)生標(biāo)兵”），調(diào)動基層積極性。政策支持與資源保障體系6.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)：從“基礎(chǔ)服務(wù)”到“優(yōu)質(zhì)服務(wù)”的能力提升社區(qū)是共病管理的“主陣地”，需加強人才、設(shè)備、技術(shù)等能力建設(shè)。-人才隊伍建設(shè)：通過“公開招聘、定向培養(yǎng)、在職培訓(xùn)”等方式，增加全科醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師等人