學習目標1、掌握慢性腎衰的概念、臨床表現(xiàn)與護理。2、熟悉慢性腎衰進展的危險因素、診斷與治療。3、了解慢性腎衰的分期與發(fā)病機制。概念由各種慢性腎臟疾病引起的腎功能緩慢進行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。腎衰分期

慢性腎衰竭分為4期

GFRBUNBCr分期(ml/min)(mmol/L)(umol/L)代償期>50<9<178失代償期25~509~20178~445(氮質(zhì)血癥期)腎衰竭期<2520~28451~707尿毒癥期<10>28.6>707BCr=bloodlevelofcreatinine失代償期代償期腎衰竭期尿毒癥期ClinicalmanifestationAsymptomatic%ofnormalclearancerateofCrClinical無癥狀

CCrGFRBUNBCr

(%)

(ml/min)(mmol/L)(umol/L)

>30

>50<9<178代償期(1)失代償期代償期腎衰竭期尿毒癥期Clinicalmanifestation

Asymptomatic%ofnormalclearancerateofCrClinical乏力、輕度貧血、夜尿多

CCrGFRBUNBCr

(%)

(ml/min)(mmol/L)(umol/L)25~30

25~509~20178~445

失代償期(2)失代償期代償期腎衰竭期尿毒癥期Clinicalmanifestation

Asymptomatic%ofnormalclearancerateofCrClinical少尿、等滲尿、代謝性酸中毒

CCrGFRBUNBCr

(%)

(ml/min)(mmol/L)(umol/L)20~25<2520~28451~707

腎衰竭期(3)病因及發(fā)病機制原發(fā)性腎疾病繼發(fā)性腎疾病慢性腎小球腎炎慢性間質(zhì)性腎炎多囊腎腎小管性酸中毒高血壓腎小動脈硬化糖尿病腎病風濕性疾病過敏性紫癜痛風等病因及發(fā)病機制健存腎單位學說矯枉失衡學說病因及發(fā)病機制健存腎單位學說矯枉失衡學說腎實質(zhì)損害，部分腎單位毀損高灌注高壓力高濾過健存腎單位腎小球濾過率增加，腎小管根據(jù)代償需要改變最終導致腎小球硬化健存腎單位進一步減少尿毒癥病因及發(fā)病機制健存腎單位學說矯枉失衡學說腎小球濾過率下降體內(nèi)代謝失去平衡健存腎單位對許多物質(zhì)進行代償調(diào)節(jié)機體產(chǎn)生有毒性的體液因子引起新的不平衡慢性腎衰進展的危險因素漸進性發(fā)展的危險因素高血糖控制不滿意、高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥、吸煙等。急性加重的危險因素①累及腎臟的疾病（如原發(fā)性腎小球腎炎、高血壓、糖尿病、缺血性腎病等）復發(fā)或加重；②血容量不足（低血壓、脫水、大出血或休克等）；③腎臟局部血供急劇減少（如腎動脈狹窄患者應(yīng)用ACEI、ARB等藥物）；④嚴重高血壓未能控制；⑤腎毒性藥物；⑥泌尿道梗阻；⑦嚴重感染。CFR的臨床表現(xiàn)1、水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒；水鈉代謝紊亂；高鉀血癥、低鈣血癥、高磷血癥、高鎂血癥。2、蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積（氮質(zhì)血癥）；糖耐量減低和低血糖癥；高脂血癥；血清VitA增高，VitB6及葉酸缺乏等。3、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒癥性心肌病、心包病變、血管鈣化和動脈粥樣硬化。4、呼吸系統(tǒng)癥狀體液過多或酸中毒時可出現(xiàn)氣短氣促、呼吸深長；體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液。CFR的臨床表現(xiàn)5、胃腸道癥狀食欲不振、惡心、嘔吐，口腔有異味，消化道出血。6、血液系統(tǒng)表現(xiàn)腎性貧血和出血傾向7、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀早期可有疲乏、失眠、注意力不集中，其后會出現(xiàn)性格改變、抑郁、注意力減退，判斷力降低。8、內(nèi)分泌失調(diào)（1）腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂；（2）下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂；（3）外周內(nèi)分泌腺功能紊亂。9、骨骼病變腎性骨營養(yǎng)不良

實驗室檢查血常規(guī)檢查尿液檢查腎功能檢查血生化檢查其他檢查血紅蛋白降低，血小板正常或偏低蛋白尿、血尿、管型尿、夜尿多見慢性腎衰竭分期血漿蛋白<60g/L，清蛋白<30g/L，血鈣<2mmol/LX線尿路攝片、B超、CT等診斷慢性腎衰竭的程度原發(fā)病診斷促使腎衰竭加重的誘因治療1.飲食治療1）限制蛋白飲食

GFR<50m1／min，限制蛋白質(zhì):GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用約20g優(yōu)質(zhì)蛋白2）高熱量攝入

攝入足量的碳水化合物和脂肪，熱量每日約需35kcal／kg，富含維生素B、Ｃ和葉酸，多食用植物油和食糖治療3）GFR其他飲食指導

鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者限制食鹽

鉀的攝入:尿量每日超過1L，無需限制鉀

低磷飲食，每日不超過600mg

飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴格限水。但尿量＞1000ml又無水腫者，則不宜限制水的攝入治療2.必需氨基酸的應(yīng)用

EAA適應(yīng)證：腎衰晚期，可防止蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的發(fā)生。α－酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，可利用一部分尿素，減少血中BUN水平治療3.控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力

首選ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(如氯沙坦，losartan)。雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐＞350μmol者，可能引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用治療

4.其他

高脂血癥治療與一般高血脂者相同高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風，可用別嘌呤醇

5.中醫(yī)并發(fā)癥的治療1.水、電解質(zhì)及酸堿平衡（1）鈉、水平衡失調(diào)

水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入速尿２０mg，每日三次已透析者加強超濾和限制鈉水攝入并發(fā)癥的治療（2）高鉀血癥的處理

高鉀血癥＞6.5mmol／L●l0％葡萄糖酸鈣20ml稀釋緩慢IV●5％NaHCO3100mlIV（5分鐘完）●50％葡萄糖50～l00ml+胰島素6～12Uivdrip●透析并發(fā)癥的治療（3）代謝性酸中毒

輕度酸中毒口服碳酸氫鈉１～２g，每日三次如二氧化碳結(jié)合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，靜脈補堿，使其提高到17.1mmol/L并發(fā)癥的治療（4）鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良

限磷飲食口服腸道磷結(jié)合藥骨化三醇并發(fā)癥的治療

２.心血管和肺并發(fā)癥（1）高血壓（多為容量依賴性）（2）尿毒癥心包炎：強化透析約一周（3）心力衰竭（4）尿毒癥肺炎：透析并發(fā)癥的治療

3.血液系統(tǒng)并發(fā)癥

⑴小量多次輸新鮮血（HB<60g/L）

⑵紅細胞生成素EP0的副作用高血壓頭痛癲癇發(fā)作（偶發(fā)）并發(fā)癥的治療

４.感染應(yīng)選用腎毒性最小的抗生素劑量根據(jù)GFR調(diào)整

５.神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀充分透析可改善神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀腎移植后周圍神經(jīng)病變可顯著改善骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病癥狀并發(fā)癥的治療６.其他（1）糖尿病腎衰竭：調(diào)整胰島素（2）皮膚搔癢：外用乳化油劑，口服抗組胺藥，控制磷的攝入，強化透析替代治療

血液透析腹膜透析腎移植護理評估1、病史患病及治療經(jīng)過；目前病情與一般情況；心理-社會狀況。2、身體評估3、實驗室及其他檢查常見護理診斷1、營養(yǎng)失調(diào)：低于集體需要量與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。3、活動無耐力與心血管并發(fā)癥、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)。4、有感染的危險與機體免疫功能低下、白細胞功能異常、透析等有關(guān)。5、有皮膚完整性受損的危險與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機制異常，機體抵抗力下降有關(guān)。6、知識缺乏缺乏慢性腎衰飲食、用藥、透析等相關(guān)知識。7、預感性悲哀與疾病預后差有關(guān)。8、有受傷的危險與鈣、磷代謝紊亂、腎性骨病等有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)的護理飲食護理的意義合理的營養(yǎng)膳食調(diào)配不僅能減少體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物的積聚及體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，以維持氮平衡，還能維持營養(yǎng)，增強機體抵抗力，減緩病情發(fā)展，延長生命。1、蛋白質(zhì)應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，且飲食中50%以上的蛋白質(zhì)是富含必需氨基酸的蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，0、6~0、8g/kg*d盡量少食植物蛋白，如花生、豆類及其制品。2、熱量供給足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。每天供應(yīng)的熱量為126，并主要由碳水化合物和脂肪供給，同時應(yīng)攝入富含維生素C和B族維生素的食物。3、改善病人食欲4、監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況潛在并發(fā)癥的護理1、盡量臥床休息，減輕腎臟負擔。2、維持與監(jiān)測水平衡：堅持“量出為入”的原則。教會病人記錄24小時出入量。3、嚴密觀察有無體液過多的表現(xiàn)有無水腫、每天的體重有無增加；血鈉是否正常，CVP；胸片等。4、監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。活動無耐力的護理1、評估活動的耐受情況活動時有無疲勞感、胸痛、呼吸困難、頭暈、血壓改變，以指導病人控制適當?shù)幕顒恿俊?、休息與活動CRF患者應(yīng)臥床休息、避免過度勞累。①病情較重或心衰者應(yīng)絕對臥床休息，并提供安靜的休息環(huán)境，做好各項護理；②能起床活動的病人，應(yīng)鼓勵其適當活動，如散步，力所能及的情況下自理生活，避免勞累和受涼?；顒訒r有人陪伴，以不出現(xiàn)心慌、氣喘、疲乏為宜，一旦有不適應(yīng)立即停止活動，臥床休息。③貧血嚴重者應(yīng)臥床休息，下床動作宜緩慢，以免發(fā)生頭暈。有出血傾向者活動時應(yīng)注意安全，避免皮膚黏膜受損。④對長期臥床病人應(yīng)指導或幫助其進行適當?shù)拇采匣顒?，避免發(fā)生靜脈血栓或肌肉萎縮。用藥護理1、積極糾正病人貧血，遵醫(yī)囑用促紅細胞生成素，觀察用藥后的反應(yīng)，如頭痛、高血壓、癲癇發(fā)作等，定期檢查血紅蛋白和血細胞比容等。2、遵醫(yī)囑用降壓藥，嚴密觀察用藥后的反應(yīng)。3、遵醫(yī)囑合理使用無腎毒性或腎毒性小的藥物。感染的護理1、監(jiān)測感染征象注意病人有無體溫升高、寒戰(zhàn)、疲乏無力、食欲下降咳嗽、咳膿性痰，尿路刺激征、白細胞增多等。準確留取各種標本如痰、尿、血標本送檢。2、預防感染有條件將病人安置在單人房間，定期通風并作空氣消毒。嚴格無菌操作，避免不必要檢查。加強生活護理，尤其是口腔及會陰部皮膚的衛(wèi)生。臥床病人應(yīng)定期翻身，指導有效咳痰。教導病人盡量避免去公共場所。3、用藥護理遵醫(yī)囑合理使用對腎無毒性或毒性低的抗菌藥物，并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。皮膚的護理1、評估皮膚情況

2、皮膚的一般護理避免皮膚過于干燥，應(yīng)以溫和的沐浴液進行皮膚清潔，洗后涂上潤膚劑，以避免皮膚瘙癢。指導病人修剪指甲，以防皮膚瘙癢時抓傷皮膚。必要時遵醫(yī)囑用藥，如爐甘石洗劑。3、水腫的護理健康