壓力性損傷預(yù)防與報告處理制度解讀考核試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.依據(jù)最新壓力性損傷分期標準，以下哪項屬于1期壓力性損傷的典型表現(xiàn)？A.全層皮膚缺失，可見脂肪B.局部皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的紅斑C.真皮層部分缺失，表現(xiàn)為淺的開放性潰瘍D.肌肉或骨骼暴露答案：B解析：1期壓力性損傷的核心特征是皮膚完整但出現(xiàn)持續(xù)壓之不褪色的紅斑（指壓不變白），常見于骨隆突處，與局部缺血相關(guān)。2.Braden壓力性損傷風險評估量表中，“移動能力”維度的評分標準為：完全無法移動得1分，嚴重受限得2分，輕度受限得3分，無受限得4分。某患者因脊髓損傷無法自主移動，需他人完全協(xié)助翻身，其“移動能力”應(yīng)評幾分？A.1分B.2分C.3分D.4分答案：A解析：Braden量表中“移動能力”維度的1分定義為“完全無法移動”，即身體無法做輕微的自主變換姿勢的動作，需他人完全協(xié)助，符合題干描述。3.住院患者首次壓力性損傷風險評估應(yīng)在入院后多長時間內(nèi)完成？A.2小時B.4小時C.8小時D.24小時答案：D解析：根據(jù)《壓力性損傷預(yù)防與管理臨床實踐指南》，住院患者應(yīng)在入院/轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成首次風險評估，急危重癥患者需立即評估。4.預(yù)防壓力性損傷的“六勤”措施不包括以下哪項？A.勤觀察B.勤翻身C.勤按摩D.勤整理答案：C解析：傳統(tǒng)“按摩受壓部位”可能加重組織損傷，已被新版指南淘汰。預(yù)防“六勤”為勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤交班。5.使用氣墊床預(yù)防壓力性損傷時，氣墊的充氣量應(yīng)保持在多少為宜？A.1/3B.1/2C.2/3D.全滿答案：C解析：氣墊床充氣量以2/3滿為宜，過滿會降低減壓效果，過癟則無法分散壓力，需定期檢查氣壓并調(diào)整。6.某患者Braden評分為10分，根據(jù)風險分級標準，其屬于：A.低風險B.中風險C.高風險D.極高風險答案：C解析：Braden量表總分范圍6-23分，≤9分為極高風險，10-12分為高風險，13-14分為中風險，15-18分為低風險，≥19分為無風險。7.壓力性損傷上報的責任主體是：A.患者家屬B.責任護士C.值班醫(yī)生D.護理組長答案：B解析：臨床護理工作中，責任護士為壓力性損傷觀察、評估及上報的第一責任人，需及時記錄并上報。8.非計劃帶入（院外帶入）壓力性損傷應(yīng)在入院后多長時間內(nèi)完成上報？A.2小時B.6小時C.12小時D.24小時答案：D解析：根據(jù)醫(yī)院制度要求，非計劃帶入壓力性損傷需在入院后24小時內(nèi)通過護理不良事件系統(tǒng)上報，并記錄損傷部位、分期及處理措施。9.2期壓力性損傷的處理原則中，錯誤的是：A.保護創(chuàng)面，避免摩擦B.使用水膠體敷料覆蓋C.常規(guī)進行創(chuàng)面消毒D.保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境答案：C解析：2期壓力性損傷（部分皮層缺失）的創(chuàng)面若未感染，無需常規(guī)消毒，過度消毒可能破壞新生組織；應(yīng)選擇水膠體或泡沫敷料保護創(chuàng)面，維持濕潤環(huán)境。10.預(yù)防壓力性損傷時，使用體位墊的主要目的是：A.增加患者舒適度B.分散骨隆突處壓力C.限制患者活動D.便于護理操作答案：B解析：體位墊（如楔形墊、足踝墊）的核心作用是通過調(diào)整身體位置，減少骨隆突處與床面的直接壓力，避免局部受壓過久。11.某截癱患者骶尾部皮膚出現(xiàn)紫紅色改變，伴皮下硬結(jié)，但皮膚未破損，按最新分期標準應(yīng)判斷為：A.1期B.深部組織損傷期C.不可分期D.2期答案：B解析：深部組織損傷期的特征是局部皮膚完整，出現(xiàn)紫色或褐紅色斑塊，或充血性水皰，伴疼痛、硬結(jié)、溫度變化（比周圍組織更熱或更冷），提示皮下軟組織深層損傷。12.壓力性損傷風險評估的動態(tài)監(jiān)測頻率，對于高風險患者應(yīng)：A.每日1次B.每2日1次C.每周1次D.每班1次答案：A解析：高風險患者（Braden≤12分）需每日評估1次，極高風險患者（≤9分）需每班評估，中低風險患者可每周評估1次。13.預(yù)防壓力性損傷時，協(xié)助患者翻身的角度應(yīng)控制在：A.30°B.45°C.60°D.90°答案：A解析：30°側(cè)臥位可減少骨隆突處（如骶尾部、大轉(zhuǎn)子）與床面的接觸面積，降低壓力；90°側(cè)臥位會增加局部壓力，需避免。14.壓力性損傷報告中需記錄的“四要素”不包括：A.損傷部位B.患者年齡C.分期D.處理措施答案：B解析：報告需記錄“四要素”為：損傷部位、分期、評估時間、已采取的處理措施，患者年齡非核心要素（但需記錄基本信息）。15.對于使用約束帶的患者，預(yù)防壓力性損傷的關(guān)鍵措施是：A.增加約束帶松緊度B.每2小時放松約束帶并檢查皮膚C.使用寬布帶替代約束帶D.約束后不再移動患者答案：B解析：約束帶使用時需每2小時放松1次（每次10-15分鐘），檢查局部皮膚顏色、溫度及完整性，避免因約束過久導(dǎo)致壓力性損傷。二、多項選擇題（每題3分，共30分，少選、錯選均不得分）1.Braden壓力性損傷風險評估量表的評估維度包括：A.感覺B.潮濕C.活動能力D.營養(yǎng)E.摩擦力與剪切力答案：ABCDE解析：Braden量表包含6個維度：感覺（SensoryPerception）、潮濕（Moisture）、活動能力（Activity）、移動能力（Mobility）、營養(yǎng)（Nutrition）、摩擦力與剪切力（FrictionandShear）。2.屬于壓力性損傷高危人群的有：A.昏迷患者B.糖尿病患者C.肥胖患者D.術(shù)后麻醉未清醒患者E.長期使用激素的患者答案：ABCDE解析：高危人群包括：意識障礙（昏迷）、神經(jīng)功能障礙（截癱）、營養(yǎng)不良、糖尿?。ㄖ車窠?jīng)病變）、肥胖（局部壓力大）、術(shù)后制動、使用激素（影響組織修復(fù)）等。3.預(yù)防壓力性損傷的“五要素”包括：A.正確評估B.減少壓力與剪切力C.保持皮膚清潔干燥D.加強營養(yǎng)支持E.動態(tài)監(jiān)測答案：ABCDE解析：預(yù)防五要素為：正確評估（風險）、減少壓力與剪切力（體位管理）、保持皮膚清潔干燥（避免潮濕）、加強營養(yǎng)（促進修復(fù)）、動態(tài)監(jiān)測（及時調(diào)整措施）。4.壓力性損傷報告的流程包括：A.責任護士發(fā)現(xiàn)后立即評估并記錄B.24小時內(nèi)通過護理不良事件系統(tǒng)上報C.上報時需附損傷部位照片（非暴露隱私部位）D.科室組織討論分析原因E.護理部跟進整改措施答案：ABCDE解析：完整流程為：發(fā)現(xiàn)→評估記錄→24小時內(nèi)系統(tǒng)上報（附照片）→科室討論（根本原因分析）→制定整改措施→護理部督導(dǎo)跟進。5.3期壓力性損傷的特點包括：A.全層皮膚缺失B.可見脂肪組織C.可能有腐肉或焦痂D.骨骼或肌肉暴露E.深度因解剖位置而異答案：ABCE解析：3期為全層皮膚缺失，可見脂肪，可能伴腐肉/焦痂，但無骨骼、肌腱或肌肉暴露；深度因部位不同（如鼻梁、耳、枕部可能較淺，臀部可能較深）。6.關(guān)于壓力性損傷的預(yù)防，正確的措施有：A.使用透明敷料保護骨隆突處B.保持床單平整無褶皺C.每日清潔皮膚1-2次，避免過度擦拭D.為患者使用氣墊床后無需翻身E.高蛋白飲食有助于預(yù)防答案：ABCE解析：氣墊床不能替代翻身，仍需每2小時翻身1次；透明敷料可保護高危部位（如腳踝）；床單平整可減少摩擦力；過度清潔會破壞皮膚屏障，每日1-2次為宜；高蛋白飲食可促進組織修復(fù)。7.深部組織損傷期的識別要點包括：A.皮膚完整B.局部呈紫色或褐紅色C.伴皮下硬結(jié)或疼痛D.可能發(fā)展為全層皮膚缺失E.壓之褪色答案：ABCD解析：深部組織損傷期皮膚完整，但顏色改變（紫/褐紅），伴硬結(jié)、疼痛或溫度變化（熱/冷），壓之不褪色，可能快速進展為全層損傷。8.壓力性損傷的主要發(fā)生原因包括：A.壓力B.剪切力C.摩擦力D.潮濕E.營養(yǎng)不良答案：ABCDE解析：多因素綜合作用：壓力（垂直壓力）、剪切力（如半臥位時身體下滑）、摩擦力（皮膚與床面摩擦）、潮濕（汗液/尿液浸漬）、營養(yǎng)不良（影響修復(fù)）。9.關(guān)于壓力性損傷的記錄，正確的要求有：A.記錄損傷部位需使用解剖學(xué)名稱（如“骶尾部”“左髖部”）B.描述顏色時需客觀（如“紫紅色斑塊”“黃色腐肉”）C.測量大小需記錄長×寬×深（cm）D.無需記錄周圍皮膚情況E.需記錄患者主訴（如“疼痛”）答案：ABCE解析：記錄應(yīng)包括：部位（解剖學(xué)名稱）、顏色（客觀描述）、大小（長×寬×深）、周圍皮膚（是否紅腫、硬化）、滲出液性質(zhì)（量、顏色）、患者主訴（疼痛程度）等。10.對于不可分期壓力性損傷的處理，正確的是：A.清除焦痂（除非穩(wěn)定）B.使用藻酸鹽敷料吸收滲液C.評估是否存在感染D.直接縫合創(chuàng)面E.加強營養(yǎng)支持答案：ABCE解析：不可分期（全層皮膚/組織缺失，創(chuàng)面被腐肉或焦痂覆蓋）的處理原則：若焦痂穩(wěn)定（干燥、附著緊密、無紅腫滲液），可保留；若不穩(wěn)定（潮濕、分離、有感染），需逐步清創(chuàng)；同時需評估感染、加強營養(yǎng)，使用藻酸鹽等敷料管理滲液，不可直接縫合。三、判斷題（每題1分，共10分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.壓力性損傷僅發(fā)生在臥床患者，坐輪椅患者不會發(fā)生。（）答案：×解析：坐輪椅患者坐骨結(jié)節(jié)、足跟等部位因持續(xù)受壓，也是壓力性損傷高發(fā)部位。2.Braden評分越高，壓力性損傷風險越低。（）答案：√解析：Braden量表總分23分為無風險，評分越低風險越高。3.為預(yù)防壓力性損傷，可在患者骨隆突處墊軟枕，直接抬高受壓部位。（）答案：√解析：軟枕可分散壓力，避免骨隆突處直接接觸床面，是正確的預(yù)防措施。4.1期壓力性損傷的紅斑在解除壓力30分鐘后可消退。（）答案：×解析：1期的紅斑為壓之不褪色，解除壓力后不會消退，提示組織缺血。5.患者使用紙尿褲時，無需頻繁更換，只需保持皮膚干燥即可。（）答案：×解析：潮濕是壓力性損傷的危險因素，紙尿褲需每2-3小時更換1次，避免尿液/糞便浸漬皮膚。6.深部組織損傷期的皮膚可能表現(xiàn)為充血性水皰。（）答案：√解析：深部組織損傷期可出現(xiàn)水皰（因皮下組織損傷導(dǎo)致），但水皰內(nèi)液體可能為血性或血清樣。7.壓力性損傷報告僅需上報至科室護士長，無需提交護理部。（）答案：×解析：需通過醫(yī)院護理不良事件系統(tǒng)上報至護理部，以便質(zhì)量改進。8.3期壓力性損傷的創(chuàng)面可以看到骨骼或肌腱。（）答案：×解析：3期可見脂肪，但無骨骼、肌腱暴露（4期才會暴露）。9.營養(yǎng)不良患者發(fā)生壓力性損傷后，需增加蛋白質(zhì)攝入（如雞蛋、牛奶）。（）答案：√解析：蛋白質(zhì)是組織修復(fù)的關(guān)鍵營養(yǎng)素，需通過飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)補充。10.預(yù)防壓力性損傷時，可使用環(huán)形墊（如氣圈）抬高受壓部位。（）答案：×解析：環(huán)形墊會導(dǎo)致中心部位壓力增加，已被指南禁止使用。四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述壓力性損傷預(yù)防的“六勤”措施及其具體內(nèi)容。答案：“六勤”指勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤交班。勤觀察：每班觀察皮膚完整性，重點關(guān)注骨隆突處；勤翻身：每2小時翻身1次，采用30°側(cè)臥位；勤擦洗：及時清潔汗液、尿液等，避免潮濕；勤更換：及時更換潮濕的床單、衣物；勤整理：保持床單平整無褶皺，減少摩擦力；勤交班：各班交接時重點匯報皮膚情況及預(yù)防措施。2.簡述Braden量表的臨床意義及評分標準。答案：臨床意義：通過量化評估患者壓力性損傷風險，指導(dǎo)預(yù)防措施的制定。評分標準：包含6個維度（感覺、潮濕、活動能力、移動能力、營養(yǎng)、摩擦力與剪切力），每個維度1-4分（部分維度1-3分），總分6-23分。評分越低，風險越高：≤9分為極高風險，10-12分為高風險，13-14分為中風險，15-18分為低風險，≥19分為無風險。3.簡述壓力性損傷報告的具體流程（從發(fā)現(xiàn)到整改）。答案：流程：（1）發(fā)現(xiàn)：責任護士在護理過程中發(fā)現(xiàn)或評估出壓力性損傷；（2）評估記錄：立即評估損傷部位、分期、大小、周圍皮膚情況，記錄于護理記錄單；（3）上報：24小時內(nèi)通過醫(yī)院護理不良事件系統(tǒng)上報，附損傷部位清晰照片（遮擋隱私）；（4）科室討論：科室組織護理人員進行根本原因分析（如評估是否及時、措施是否到位）；（5）制定整改：根據(jù)分析結(jié)果，調(diào)整預(yù)防/處理措施（如增加翻身頻率、更換敷料類型）；（6）護理部跟進：護理部定期檢查整改效果，納入質(zhì)量考核。4.簡述2期與3期壓力性損傷的區(qū)別（從損傷深度、表現(xiàn)、處理原則三方面）。答案：|分期|損傷深度|典型表現(xiàn)|處理原則||------|----------|----------|----------||2期|部分皮層缺失（未累及全層）|表皮或真皮缺失，創(chuàng)面呈粉紅色或紅色，濕潤，可能有水皰|保護創(chuàng)面（水膠體/泡沫敷料），避免摩擦，維持濕潤環(huán)境，無需常規(guī)消毒||3期|全層皮膚缺失（累及皮下脂肪）|可見脂肪組織，可能伴腐肉或焦痂，無骨骼/肌腱暴露|清創(chuàng)（去除無活力組織），選擇吸收滲液的敷料（如藻酸鹽），控制感染，加強營養(yǎng)|5.列舉5項預(yù)防壓力性損傷的體位管理措施。答案：（1）每2小時翻身1次，記錄翻身時間及體位；（2）采用30°側(cè)臥位，避免90°側(cè)臥位（減少大轉(zhuǎn)子受壓）；（3）使用體位墊（如楔形墊）抬高骨隆突處（骶尾部、足跟）；（4）坐輪椅患者每15-30分鐘自行或協(xié)助抬臀30秒，減輕坐骨結(jié)節(jié)壓力；（5）半臥位時床頭抬高≤30°（避免剪切力），膝下墊軟枕減少下滑；（6）避免長時間同一姿勢（如側(cè)臥位超過2小時）。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者王某，男，78歲，因“腦梗死”入住神經(jīng)科，意識模糊，左側(cè)肢體偏癱，Braden評分8分（感覺1分，潮濕2分，活動能力1分，移動能力1分，營養(yǎng)2分，摩擦力與剪切力1分）。入院時骶尾部皮膚完整，呈紫紅色，觸之較周圍皮膚溫度低，伴皮下硬結(jié)。問題：（1）該患者骶尾部皮膚改變符合壓力性損傷哪一期？依據(jù)是什么？（2）針對該患者的高風險狀態(tài)，應(yīng)采取哪些預(yù)防措施？答案：（1）分期：深部組織損傷期。依據(jù)：皮膚完整，呈紫紅色，伴皮下硬結(jié)及溫度變化（較周圍低），符合深部組織損傷期的典型表現(xiàn)（局部皮膚完整但出現(xiàn)紫色/褐紅色斑塊，伴疼痛、硬結(jié)或溫