202X演講人2026-01-07精細化成本管理在醫(yī)聯(lián)體中的實踐探索醫(yī)聯(lián)體精細化成本管理的理論基礎與現(xiàn)實必要性01實踐中的難點與系統(tǒng)性破解對策02醫(yī)聯(lián)體精細化成本管理的核心實施路徑與框架構建03案例分析：某市第一人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體精細化成本管理實踐04目錄精細化成本管理在醫(yī)聯(lián)體中的實踐探索引言在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，醫(yī)聯(lián)體作為推動分級診療、促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉的重要載體，已成為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系重構的核心抓手。然而，隨著醫(yī)聯(lián)體從“松散合作”向“利益共同體”的深入轉型，其運營管理中的成本問題日益凸顯——部分醫(yī)聯(lián)體仍存在“重規(guī)模擴張、輕精細管控”“重資源投入、輕效益產出”的現(xiàn)象，藥品耗材占比過高、設備利用率不足、基層機構運營成本倒掛等問題，不僅制約了醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展，更直接影響醫(yī)療服務質量與患者獲得感。作為一名長期參與醫(yī)聯(lián)體建設與運營管理實踐的工作者，我曾親眼見證某縣域醫(yī)聯(lián)體因缺乏精細化成本管控，導致基層衛(wèi)生院藥品庫存積壓資金超300萬元，而三級醫(yī)院的高端CT設備利用率卻不足50%。這一現(xiàn)實困境讓我深刻意識到：醫(yī)聯(lián)體的高質量發(fā)展，必須以“精細化成本管理”為突破口，通過全流程、全要素、全主體的成本優(yōu)化，實現(xiàn)資源效能最大化與服務質量最優(yōu)化。本文將結合政策導向、實踐案例與行業(yè)思考，系統(tǒng)闡述精細化成本管理在醫(yī)聯(lián)體中的理論邏輯、實施路徑與破解之道，以期為同行業(yè)者提供可借鑒的實踐經驗。01PARTONE醫(yī)聯(lián)體精細化成本管理的理論基礎與現(xiàn)實必要性1政策驅動與醫(yī)聯(lián)體發(fā)展要求近年來，國家密集出臺政策文件，明確要求醫(yī)聯(lián)體強化經濟運行管理。《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》強調“規(guī)范醫(yī)聯(lián)體經濟行為，加強成本核算與控制”；《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出“建立科學的醫(yī)療衛(wèi)生機構運行機制，推進精細化管理”。這些政策傳遞出明確信號：醫(yī)聯(lián)體建設已從“外延擴張”轉向“內涵發(fā)展”，成本管理不再是單純的“財務工作”，而是關乎醫(yī)聯(lián)體生存與發(fā)展的戰(zhàn)略性任務。從醫(yī)聯(lián)體本質屬性看，其“資源共享、分工協(xié)作、利益共贏”的特征，決定了成本管理必須突破單一機構的局限，向“一體化協(xié)同管控”升級。若總院與分院、各成員單位仍各自為戰(zhàn)，必然導致重復采購、資源浪費、成本轉嫁等問題，最終削弱醫(yī)聯(lián)體的整體服務能力。因此，精細化成本管理是落實醫(yī)聯(lián)體“利益共同體”機制的必然要求，也是實現(xiàn)醫(yī)保支付方式改革背景下“結余留用、合理超支分擔”政策目標的制度保障。2醫(yī)聯(lián)體運營成本的特殊性與挑戰(zhàn)與單一醫(yī)療機構相比，醫(yī)聯(lián)體的成本結構更具復雜性，集中體現(xiàn)在“三個差異”：-主體差異：三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院、基層衛(wèi)生院的功能定位不同，成本結構差異顯著——三級醫(yī)院側重設備折舊與高值耗材，基層機構則側重人力成本與藥品儲備，若采用統(tǒng)一成本標準，必然導致“鞭打快?！被颉氨Ｗo落后”。-流動差異：醫(yī)聯(lián)體內存在雙向轉診、檢查檢驗結果互認、專家下沉等資源流動，如總院醫(yī)生到分院開展手術，其人力成本、設備使用成本如何分攤？轉診患者的檢查費用如何在機構間結算？這些問題若缺乏精細化規(guī)則，易引發(fā)利益沖突。-核算差異：傳統(tǒng)成本核算多按“收入比例”或“科室人數(shù)”分攤間接費用，無法準確反映醫(yī)療服務真實的資源消耗。例如，同一臺DR設備在門診與住院、常規(guī)檢查與急診中的成本動因不同，粗放分攤會導致成本失真，進而影響定價與決策。3粗放式成本管理的局限性與精細化轉型的必然1當前，部分醫(yī)聯(lián)體的成本管理仍停留在“事后統(tǒng)計”“粗放控制”階段，具體表現(xiàn)為“三重三輕”：2-重顯性成本、輕隱性成本：僅關注藥品、耗材等直接成本，忽略設備閑置、流程冗余、患者等待時間等隱性成本，導致“表面節(jié)約、實際浪費”。3-重支出控制、輕價值創(chuàng)造：為降成本盲目壓縮必要投入，如減少基層醫(yī)護人員培訓經費、控制高值耗材合理使用，反而影響服務質量和醫(yī)療安全。4-重財務核算、輕業(yè)務協(xié)同：成本部門與臨床科室、管理部門脫節(jié)，成本數(shù)據(jù)無法指導業(yè)務決策，例如無法通過成本分析優(yōu)化病種結構或改進服務流程。3粗放式成本管理的局限性與精細化轉型的必然精細化成本管理正是破解這些局限的關鍵——它通過“業(yè)務數(shù)據(jù)化、數(shù)據(jù)業(yè)務化”，將成本管控融入醫(yī)療服務的每一個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)“每一分錢都花出價值”。正如我在某醫(yī)聯(lián)體調研時，一位院長所言：“精細化成本管理不是‘摳門’，而是要學會‘精打細算’——把有限的資源用在刀刃上，讓患者用更少的錢獲得更好的服務?！?2PARTONE醫(yī)聯(lián)體精細化成本管理的核心實施路徑與框架構建醫(yī)聯(lián)體精細化成本管理的核心實施路徑與框架構建精細化成本管理是一項系統(tǒng)工程，需以“戰(zhàn)略目標為導向、業(yè)務流程為載體、數(shù)據(jù)技術為支撐”，構建“目標-核算-控制-評價”全鏈條管理體系。結合實踐經驗，其核心路徑可概括為“四個精細化”：1目標體系精細化：分層分類的戰(zhàn)略解碼醫(yī)聯(lián)體的成本目標不能“一刀切”，需結合總院、分院的功能定位與發(fā)展階段，構建“戰(zhàn)略-業(yè)務-操作”三級目標體系。-戰(zhàn)略層目標：對接醫(yī)聯(lián)體整體戰(zhàn)略，如“縣域醫(yī)共體基層就診率三年內提升至65%”對應的成本目標為“基層機構次均門診成本年降幅不低于5%”；“建設區(qū)域腫瘤中心”對應的成本目標為“高端設備使用率提升至80%以上，單位檢查成本下降10%”。-業(yè)務層目標：聚焦關鍵業(yè)務場景，例如藥品管理目標為“醫(yī)聯(lián)體整體藥品占比降至35%以下，基層衛(wèi)生院藥品庫存周轉率提升至4次/年以上”；雙向轉診目標為“上轉患者平均等待時間縮短至3天，下轉患者7日內隨訪率達90%”。-操作層目標：落實到科室與個人，如臨床科室設定“單病種次均費用控制指標”“耗材使用定額”，藥房設定“處方合格率”“藥品報損率”，財務人員設定“成本數(shù)據(jù)準確率”“預算執(zhí)行偏差率”。1目標體系精細化：分層分類的戰(zhàn)略解碼以某城市醫(yī)聯(lián)體為例，其通過“戰(zhàn)略解碼會”將“提升基層服務能力”的總目標，分解為“基層醫(yī)護培訓成本占比提升至8%”“遠程會診設備使用率超70%”等12項可量化指標，確保成本管理方向與戰(zhàn)略高度一致。2成本核算精細化：全要素、全流程的精準歸集成本核算是精細化管控的基礎，醫(yī)聯(lián)體需打破傳統(tǒng)“粗放分攤”模式，建立“以資源消耗動因為核心”的核算體系，重點推進“三個細化”：2成本核算精細化：全要素、全流程的精準歸集2.1核算單元精細化：劃分最小成本責任中心將醫(yī)聯(lián)體總院、分院、各科室劃分為獨立的“成本責任中心”，按責任性質分為“利潤中心”（如臨床科室）、“成本中心”（如行政后勤）、“投資中心”（如新建醫(yī)學影像中心）。例如，某縣域醫(yī)共體將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“公共衛(wèi)生服務科”單獨列為成本中心，核算其基本公衛(wèi)項目的人均成本，精準識別“資金投入大、服務產出低”的環(huán)節(jié)。2.2.2成本要素精細化：直接成本“精準到項”，間接成本“動因分攤”-直接成本：包括人力、藥品、耗材、設備等，需“一事一記、一物一碼”。例如，通過HIS系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)生手術的“人力工時”自動記錄，通過SPD系統(tǒng)（院內物流精細化管理）追溯高值耗材的“采購-倉儲-使用”全流程成本，確保每項直接成本可追溯、可控制。2成本核算精細化：全要素、全流程的精準歸集2.1核算單元精細化：劃分最小成本責任中心-間接成本：如管理費用、水電費、設備折舊等，需采用“作業(yè)成本法（ABC）”按動因分攤。例如，行政后勤人員的成本按“服務科室人數(shù)”分攤，CT設備的折舊按“檢查人次”分攤，而非簡單的“收入比例”分攤。某三甲醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體通過引入ABC法，發(fā)現(xiàn)其“核醫(yī)學科”的間接成本占比從30%降至18%，為定價調整提供了準確依據(jù)。2成本核算精細化：全要素、全流程的精準歸集2.3核算范圍精細化：覆蓋醫(yī)療服務全生命周期成本核算需延伸至“事前預測、事中控制、事后分析”全流程。例如，在設備采購前，通過“全生命周期成本模型”測算采購價、維護費、能耗費、報廢殘值等綜合成本，避免“重采購、輕運維”的陷阱；在藥品管理中，采用“零庫存管理”與“批次成本核算”，結合季節(jié)性疾病流行趨勢預測采購量，減少庫存積壓。3預算控制精細化：從“靜態(tài)編制”到“動態(tài)閉環(huán)”預算是成本控制“事前防線”，醫(yī)聯(lián)體需改變“年度編制、一成不變”的傳統(tǒng)模式，構建“滾動編制、實時監(jiān)控、動態(tài)調整”的閉環(huán)管理體系。3預算控制精細化：從“靜態(tài)編制”到“動態(tài)閉環(huán)”3.1預算編制科學化：“基數(shù)+增長+項目”三維模型-基數(shù)：以上年實際執(zhí)行數(shù)為參考，剔除不合理增長因素；-增長：結合業(yè)務量預測（如門診量增長10%、出院人次增長8%）與政策要求（如醫(yī)保支付標準調整）；-項目：專項預算（如新設備采購、人才培養(yǎng)）需提交可行性報告，進行成本效益分析。某醫(yī)聯(lián)體在編制年度預算時，要求分院提交“業(yè)務計劃-成本預算-效益預測”一體化方案，例如“計劃開展3項新技術”需同時測算設備投入、人力成本、預期收益，經總院成本管理委員會審批后納入預算，避免盲目投入。3預算控制精細化：從“靜態(tài)編制”到“動態(tài)閉環(huán)”3.1預算編制科學化：“基數(shù)+增長+項目”三維模型2.3.2預算執(zhí)行實時化：搭建“預算-業(yè)務-財務”一體化平臺通過信息化系統(tǒng)實現(xiàn)“業(yè)務發(fā)生即預算控制”，例如：-醫(yī)生開具處方時，系統(tǒng)自動核對該科室藥品預算余額，超預算需提交審批；-分院采購耗材時，平臺實時顯示醫(yī)聯(lián)體整體庫存，優(yōu)先調撥閑置物資，避免重復采購；-月度預算分析會通過BI工具生成“預算執(zhí)行偏差報告”，自動定位超支科室與原因（如某科室耗材超支系因開展新技術，需調整預算而非簡單批評）。3預算控制精細化：從“靜態(tài)編制”到“動態(tài)閉環(huán)”3.3預算調整動態(tài)化：“例外管理+彈性機制”對突發(fā)情況（如疫情防控、公共衛(wèi)生事件）建立“綠色通道”，允許快速調整預算；對常規(guī)業(yè)務，實行“季度復盤+年度清算”，例如某分院因業(yè)務量超預期導致人力成本超支，經審批后可追加預算，但需提交“超支原因分析”與“成本控制承諾”，避免“預算軟約束”。4績效評價精細化：成本控制與激勵機制的深度融合成本管理的最終目標是通過優(yōu)化資源配置提升服務價值，因此績效評價需打破“唯收入論”，建立“成本-質量-效率-效益”四維指標體系，實現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”。4績效評價精細化：成本控制與激勵機制的深度融合4.1評價指標多維化：定量指標與定性指標結合-定量指標：包括成本指標（如次均費用、成本費用率）、效率指標（如設備利用率、床位周轉率）、效益指標（如邊際貢獻率、投資回報率）；-定性指標：包括服務質量（如患者滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率）、協(xié)同效果（如雙向轉診成功率、資源共享率）。例如，某醫(yī)聯(lián)體對基層衛(wèi)生院的考核中，“基本公衛(wèi)服務人均成本”占權重20%，“簽約居民健康管理達標率”占15%，既控制成本，又確保服務質量不降低。3214績效評價精細化：成本控制與激勵機制的深度融合4.2考核主體差異化：區(qū)分總院與分院的功能定位-分院：側重基層服務能力（如基層就診率、慢性病管理率）、成本節(jié)約效果（如藥品占比、庫存周轉率）；-臨床科室：側重病種成本控制（如DRG/DIP病組成本）、耗材合理使用（如高值耗材使用強度）。-總院：側重資源調配效率（如下轉患者占比、專家下沉人次）、成本管控協(xié)同性（如醫(yī)聯(lián)體整體成本費用率）；4績效評價精細化：成本控制與激勵機制的深度融合4.3結果應用剛性化：“績效分配+職業(yè)發(fā)展”雙掛鉤-績效分配：將成本控制指標與科室績效直接掛鉤，例如“科室績效的30%與成本節(jié)約率掛鉤，節(jié)約按5%-10%獎勵，超支按3%-5%扣減”；-職業(yè)發(fā)展：將成本管理能力納入職稱晉升與崗位競聘條件，例如“晉升副主任醫(yī)師需提交《科室成本優(yōu)化方案》并經實踐驗證有效”。某醫(yī)聯(lián)體通過這一機制，使臨床科室主動優(yōu)化診療流程——骨科通過改進手術器械消毒流程，將reusable器械使用率從30%提升至60%，年節(jié)約耗材成本80萬元；內分泌科通過加強糖尿病患者健康管理，使住院人次下降15%，但次均費用下降10%，整體業(yè)務收入反而增長5%。03PARTONE實踐中的難點與系統(tǒng)性破解對策實踐中的難點與系統(tǒng)性破解對策精細化成本管理在醫(yī)聯(lián)體落地并非一蹴而就，實踐中常面臨“數(shù)據(jù)孤島、權責模糊、激勵錯位、能力短板”四大難題，需通過“制度-技術-文化”協(xié)同破解。1數(shù)據(jù)壁壘：構建醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一數(shù)據(jù)中臺-難點表現(xiàn)：醫(yī)聯(lián)體成員單位使用的HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)品牌不一、數(shù)據(jù)標準不統(tǒng)一，成本數(shù)據(jù)采集依賴人工填報，存在“數(shù)據(jù)滯后、口徑不一、準確性低”等問題。例如，某醫(yī)聯(lián)體曾因分院“藥品入庫時間”與“出庫時間”記錄差異，導致藥品成本核算偏差15%。-破解對策：-統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準：制定《醫(yī)聯(lián)體數(shù)據(jù)元規(guī)范》，明確“成本數(shù)據(jù)”的定義、格式與采集頻率（如“藥品成本”統(tǒng)一包含采購價、運輸費、倉儲費、損耗費）；-建設數(shù)據(jù)中臺：通過接口對接、數(shù)據(jù)清洗與ETL（抽取-轉換-加載）工具，實現(xiàn)各系統(tǒng)數(shù)據(jù)實時同步，例如將HIS的“醫(yī)囑數(shù)據(jù)”、SPD的“耗材數(shù)據(jù)”、HHR的“工時數(shù)據(jù)”自動歸集至成本核算系統(tǒng)；1數(shù)據(jù)壁壘：構建醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一數(shù)據(jù)中臺-開發(fā)智能分析工具：利用BI工具實現(xiàn)成本數(shù)據(jù)可視化，例如生成“科室成本趨勢圖”“病種成本明細表”“設備利用率熱力圖”，為管理者提供直觀決策支持。2權責劃分：建立“責權利”對等的成本責任體系-難點表現(xiàn)：醫(yī)聯(lián)體內部成本責任模糊，例如雙向轉診患者的檢查費用由誰承擔？總院支援分院的設備折舊如何分攤？若缺乏明確規(guī)則，易出現(xiàn)“總院想轉診成本、分院想接診收益”的推諉現(xiàn)象。-破解對策：-制定《醫(yī)聯(lián)體成本分攤管理辦法》：明確資源流動中的成本分攤原則，例如“上轉患者的檢查費用由接診機構收取，醫(yī)聯(lián)體內部按成本價結算”“總院設備向分院開放，按‘使用工作量’分攤折舊與維護費”；-設立“成本責任清單”：將成本控制責任落實到具體科室與個人，例如“藥房主任負責藥品庫存周轉率”“臨床主任負責單病種次均費用”，簽訂《成本控制責任書》；2權責劃分：建立“責權利”對等的成本責任體系-建立“內部結算價格”機制：對醫(yī)聯(lián)體內部服務（如檢驗、病理、會診）制定內部結算價格，既體現(xiàn)成本補償，又避免市場化定價的逐利傾向。例如某醫(yī)聯(lián)體將CT檢查的內部結算價格定為公立醫(yī)院價格的80%，既激勵分院合理利用資源，又控制患者負擔。3激勵錯位：平衡“短期成本”與“長期價值”-難點表現(xiàn)：若績效考核過度側重成本節(jié)約，可能導致“為降成本而降成本”的短視行為，如減少必要檢查、降低醫(yī)護人員薪酬、壓縮培訓經費，反而損害服務質量與長期發(fā)展。-破解對策：-設置“成本控制底線”：明確“保障醫(yī)療安全與質量”是成本控制的前提，例如“不得為降低次均費用而減少必要的檢查檢驗”“醫(yī)護人員薪酬不得低于當?shù)仄骄べY的120%”；-引入“價值醫(yī)療”理念：將“健康結果”納入評價指標，例如“糖尿病患者血糖達標率”“高血壓患者并發(fā)癥發(fā)生率”，引導醫(yī)護人員關注“成本-效果”而非單純“成本-費用”；3激勵錯位：平衡“短期成本”與“長期價值”-實行“超額利潤分享”機制：對通過成本優(yōu)化產生的結余，按“醫(yī)聯(lián)體30%、科室40%、個人30%”的比例分享，例如某科室通過流程改造節(jié)約成本100萬元，科室成員可額外獲得4萬元績效獎勵。4能力短板：打造“復合型”成本管理團隊-難點表現(xiàn)：基層醫(yī)療機構財務人員多局限于“報銷記賬”，缺乏成本核算、數(shù)據(jù)分析、流程優(yōu)化能力；總院成本管理人員對醫(yī)聯(lián)體協(xié)同管控經驗不足，難以指導分院開展工作。-破解對策：-實施“總院-分院”人才幫扶：由總院成本管理部門選派骨干人員駐點分院，開展“一對一”指導，例如幫助分院建立“藥品庫存ABC分類管理模型”；-分層分類培訓：對財務人員開展“作業(yè)成本法”“DRG成本核算”等專業(yè)培訓；對臨床科室開展“成本管控意識”培訓，例如“高值耗材的合理使用”“門診流程優(yōu)化與時間成本”；-引入第三方專業(yè)力量：與高校、咨詢機構合作，開展“醫(yī)聯(lián)體成本管理課題研究”，例如聯(lián)合某高校開發(fā)“縣域醫(yī)共體成本測算工具”，提升管理科學性。04PARTONE案例分析：某市第一人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體精細化成本管理實踐1背景概況某市第一人民醫(yī)院于2018年牽頭成立醫(yī)聯(lián)體，聯(lián)合5家縣級醫(yī)院、12家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，覆蓋人口200萬。改革前，醫(yī)聯(lián)體存在“三高三低”問題：藥品占比42%（高于全國平均35%）、設備平均利用率55%、基層庫存周轉率1.2次/年；基層就診率28%（低于全省平均40%）、雙向轉診成功率15%、患者滿意度75%。2實施舉措針對上述問題，該醫(yī)聯(lián)體以“精細化成本管理”為抓手，推進“五大改革”：2實施舉措2.1藥品耗材“一體化”管控STEP3STEP2STEP1-集中采購：醫(yī)聯(lián)體成立藥械采購管理中心，統(tǒng)一議價，藥品均價下降15%，高值耗材采購價降低20%；-統(tǒng)一配送：與第三方物流合作，實現(xiàn)“基層訂單、集中配送、直達站點”，減少中間環(huán)節(jié)，配送成本下降8%；-定額管理：對各科室藥品耗材實行“定額+審批”制度，超定額需提交“合理性說明”，并與科室績效掛鉤。2實施舉措2.2DRG/DIP成本核算全覆蓋-病種成本歸集：選取前100位病種，按“診療路徑”歸集直接成本（藥品、耗材、手術）與間接成本（設備、管理），形成“單病種成本庫”；-醫(yī)保支付對接：根據(jù)DRG/DIP支付標準，測算各病組“成本結余空間”，指導臨床科室優(yōu)化診療方案，例如“急性腦梗死”病組成本從8200元降至7300元，醫(yī)保支付標準8500元，結余1200元/例。2實施舉措2.3設備資源“共享化”利用-建立設備調度平臺：將總院CT、核磁、內鏡等大型設備納入平臺，分院可在線預約，使用費按“成本+10%管理費”收?。?“以租代購”支持基層：對基層急需但使用率不高的設備（如DR、超聲），由總院統(tǒng)一采購，分院按“使用量”支付租金，降低基層投入壓力。2實施舉措2.4績效考核“多維化”改革-取消科室收入指標：將“成本費用率”“次均費用”“藥占比”等12項成本指標納入績效考核，權重提升至40%；-增加“協(xié)同服務”指標：如“下轉患者占比”“遠程會診量”“基層培訓人次”，權重20%；-實行“末位約談”機制：對連續(xù)3個季度成本控制不達標的科室，由院長約談主任，并暫停部分績效發(fā)放。0203012實施舉措2.5信息化“一體化”建設01投入500萬元建設醫(yī)聯(lián)體信息平臺，實現(xiàn)“數(shù)據(jù)同源、業(yè)務同頻、成本同控”，例如：02-患者在基層檢查，結果實時同步至總院，避免重復檢查；03-成本數(shù)據(jù)