糖尿病合并甲狀腺功能異?；颊叩目诜堤撬幝?lián)合方案演講人01糖尿病合并甲狀腺功能異?；颊叩目诜堤撬幝?lián)合方案02引言03糖尿病合并甲狀腺功能異常患者的臨床評(píng)估04口服降糖藥在合并癥患者中的應(yīng)用原則與藥物特性05不同甲狀腺功能狀態(tài)下的口服降糖藥聯(lián)合方案制定06聯(lián)合治療期間的監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整07特殊人群的聯(lián)合方案考量08總結(jié)與展望目錄01糖尿病合并甲狀腺功能異?；颊叩目诜堤撬幝?lián)合方案02引言1流行病學(xué)現(xiàn)狀與臨床意義糖尿病與甲狀腺功能異常均為內(nèi)分泌系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，二者在病理生理上相互影響，臨床上常合并存在。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，糖尿病患者中甲狀腺功能異常的患病率約為12%-30%，顯著高于普通人群（3%-10%）；其中，甲狀腺功能減退（甲減）約占60%-70%，甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）約占15%-25%，亞臨床甲狀腺功能異常約占10%-20%。這種共病狀態(tài)不僅增加了代謝紊亂的復(fù)雜性，還顯著增加了心血管事件、糖尿病慢性并發(fā)癥及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。例如，甲亢患者因甲狀腺激素水平升高，可促進(jìn)糖原分解、減少外周組織對(duì)葡萄糖的利用，導(dǎo)致血糖波動(dòng)加?。欢诇p患者則因基礎(chǔ)代謝率下降、胰島素敏感性降低，常表現(xiàn)為難治性高血糖，增加降糖藥物的使用難度。因此，針對(duì)糖尿病合并甲狀腺功能異?；颊撸贫茖W(xué)、個(gè)體化的口服降糖藥聯(lián)合方案，是臨床管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2疾病共存的病理生理基礎(chǔ)糖尿病與甲狀腺功能異常的關(guān)聯(lián)機(jī)制復(fù)雜，涉及自身免疫、代謝調(diào)控、神經(jīng)內(nèi)分泌等多個(gè)層面。從自身免疫角度看，2型糖尿?。═2DM）與自身免疫性甲狀腺病（如Graves病、橋本甲狀腺炎）均存在共同的免疫紊亂基礎(chǔ)，如T細(xì)胞亞群失衡、自身抗體（如TPOAb、TgAb、GADAb）陽(yáng)性率增加，導(dǎo)致二者合并存在風(fēng)險(xiǎn)升高。從代謝調(diào)控角度看，甲狀腺激素對(duì)糖代謝的影響呈雙向性：甲狀腺激素（T3/T4）可通過(guò)上調(diào)肝糖輸出、增強(qiáng)胰高血糖素敏感性、下調(diào)外周組織葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4（GLUT4）表達(dá)，升高血糖；同時(shí)，甲狀腺激素也可直接影響胰島β細(xì)胞功能，長(zhǎng)期暴露于高水平甲狀腺激素可能導(dǎo)致β細(xì)胞功能衰竭。反之，高血糖狀態(tài)可通過(guò)氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)及下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT軸）功能紊亂，影響甲狀腺激素的合成與分泌，形成“糖-甲狀腺軸”惡性循環(huán)。3合理聯(lián)合治療的重要性糖尿病合并甲狀腺功能異?；颊叩难枪芾砻媾R特殊挑戰(zhàn)：一方面，甲狀腺功能異?？蓪?dǎo)致血糖波動(dòng)加劇，增加低血糖或高血糖風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，部分口服降糖藥可能影響甲狀腺功能或與抗甲狀腺藥物產(chǎn)生相互作用。例如，磺脲類藥物可能加重甲亢患者的心悸、多汗等交感興奮癥狀；SGLT-2抑制劑在甲減患者中可能因脫水風(fēng)險(xiǎn)增加電解質(zhì)紊亂。因此，聯(lián)合方案的設(shè)計(jì)需兼顧甲狀腺功能狀態(tài)與血糖控制的動(dòng)態(tài)平衡，遵循“優(yōu)先病因治療、個(gè)體化選擇藥物、規(guī)避相互作用、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)整”的原則，以實(shí)現(xiàn)療效與安全性的最優(yōu)化。03糖尿病合并甲狀腺功能異?；颊叩呐R床評(píng)估1甲狀腺功能與糖代謝指標(biāo)的全面評(píng)估1.1甲狀腺功能檢測(cè)指標(biāo)解讀甲狀腺功能的評(píng)估需結(jié)合促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）及甲狀腺自身抗體（TPOAb、TgAb、TRAb）綜合判斷。TSH是反映甲狀腺功能的敏感指標(biāo)，甲減時(shí)TSH升高（原發(fā)性甲減）或降低（中樞性甲減），甲亢時(shí)TSH降低；FT4、FT3可反映甲狀腺激素的活性水平，對(duì)診斷不典型甲狀腺功能異常具有重要價(jià)值。自身抗體的檢測(cè)有助于明確病因，如TPOAb、TgAb陽(yáng)性提示自身免疫性甲狀腺炎，TRAb陽(yáng)性提示Graves病。值得注意的是，糖尿病患者中亞臨床甲狀腺功能異常（如亞臨床甲減：TSH升高，F(xiàn)T4正常；亞臨床甲亢：TSH降低，F(xiàn)T4正常）的患病率較高，需結(jié)合臨床癥狀與代謝指標(biāo)決定是否干預(yù)。1甲狀腺功能與糖代謝指標(biāo)的全面評(píng)估1.2糖代謝監(jiān)測(cè)指標(biāo)糖代謝監(jiān)測(cè)需包括空腹血糖（FPG）、餐后2小時(shí)血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）及血糖譜（連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)，CGM）。HbA1c反映近2-3個(gè)月平均血糖水平，是評(píng)估血糖控制的核心指標(biāo)，目標(biāo)值需根據(jù)患者年齡、并發(fā)癥及甲狀腺功能狀態(tài)個(gè)體化制定（一般<7.0%，老年或合并嚴(yán)重并發(fā)癥者可放寬至<8.0%）。CGM可發(fā)現(xiàn)隱匿性血糖波動(dòng)，尤其適用于甲亢或甲減導(dǎo)致的血糖不穩(wěn)定患者。此外，胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、胰島β細(xì)胞功能（HOMA-β）等指標(biāo)可評(píng)估糖代謝紊亂類型，為藥物選擇提供依據(jù)。2個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2.1心血管及代謝并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)分層糖尿病合并甲狀腺功能異?；颊叩男难茱L(fēng)險(xiǎn)顯著增加。甲亢可導(dǎo)致心率增快、心輸出量增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)或加重心絞痛、心力衰竭；甲減則常伴有血脂異常（TC、LDL-C升高）、高血壓及內(nèi)皮功能損傷，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。風(fēng)險(xiǎn)分層需結(jié)合年齡、病程、甲狀腺功能異常類型、心血管病史（冠心病、心衰）、高血壓、血脂紊亂、腎功能等因素綜合評(píng)估，例如：老年甲亢合并冠心病患者需嚴(yán)格避免低血糖，優(yōu)先選擇不增加心率的降糖藥物。2個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2.2藥物禁忌癥與潛在不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)口服降糖藥的選擇需嚴(yán)格評(píng)估禁忌癥與潛在風(fēng)險(xiǎn)。例如：雙胍類藥物在肝功能不全（ALT>3倍正常上限）、eGFR<30ml/min/1.73m2或存在乳酸酸中毒高風(fēng)險(xiǎn)因素（如脫水、感染）時(shí)禁用；磺脲類在嚴(yán)重肝腎功能不全、低血糖高危人群（如老年、獨(dú)居）中慎用；SGLT-2抑制劑在eGFR<30ml/min/1.73m2、反復(fù)泌尿生殖感染或酮癥酸中毒病史患者中禁用。此外，甲狀腺功能異常本身可能增加藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，如甲亢患者對(duì)磺脲類的心血管不良反應(yīng)更敏感，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。3病史與用藥史的精細(xì)梳理3.1既往甲狀腺疾病治療史需詳細(xì)詢問(wèn)患者既往甲狀腺功能異常的診斷、治療過(guò)程及療效。例如，Graves病患者是否接受過(guò)抗甲狀腺藥物（如甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶）、放射性碘治療或甲狀腺手術(shù)；橋本甲狀腺炎患者是否已接受左甲狀腺素替代治療及劑量調(diào)整情況。對(duì)于已接受左甲狀腺素替代治療的患者，需記錄TSH達(dá)標(biāo)時(shí)間（通常4-6周）及劑量變化，以判斷甲狀腺功能是否穩(wěn)定，避免因甲狀腺功能波動(dòng)影響降糖藥療效。3病史與用藥史的精細(xì)梳理3.2合并用藥相互作用篩查糖尿病合并甲狀腺功能異?；颊叱Ｐ杪?lián)合多種藥物，需重點(diǎn)關(guān)注藥物相互作用。例如：含碘造影劑可能干擾甲狀腺功能檢查，誘發(fā)甲狀腺功能異常；胺碘酮可抑制T4向T3轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致甲減；左甲狀腺素與含鐵、鈣的藥物需間隔4小時(shí)以上服用，避免影響吸收；降糖藥與抗甲狀腺藥物（如甲巰咪唑）聯(lián)用時(shí)，需監(jiān)測(cè)血糖（甲巰咪唑可能引起粒細(xì)胞減少，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，間接影響血糖控制）。建議通過(guò)藥物相互作用數(shù)據(jù)庫(kù)（如Micromedex）篩查潛在風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)調(diào)整用藥方案。04口服降糖藥在合并癥患者中的應(yīng)用原則與藥物特性1雙胍類：胰島素增敏與心血管獲益的基礎(chǔ)選擇1.1作用機(jī)制與糖代謝調(diào)節(jié)特點(diǎn)雙胍類（以二甲雙胍為代表）是2型糖尿病的一線治療藥物，其作用機(jī)制包括：①抑制肝糖輸出，減少糖異生；②增加外周組織（肌肉、脂肪）對(duì)葡萄糖的攝取利用；③改善腸道菌群，增加胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）分泌。此外，二甲雙胍具有明確的心血管保護(hù)作用（降低心肌梗死、卒中風(fēng)險(xiǎn)）及輕度減重效果，適用于肥胖或超重的T2DM患者。1雙胍類：胰島素增敏與心血管獲益的基礎(chǔ)選擇1.2在甲減、甲亢患者中的適用性調(diào)整-甲減患者：甲減常伴有胃腸蠕動(dòng)減慢、胃排空延遲，二甲雙胍的胃腸道不良反應(yīng)（惡心、腹瀉）可能加重。對(duì)于eGFR≥45ml/min/1.73m2的甲減患者，可從小劑量（500mg/d）起始，逐漸加量至目標(biāo)劑量（1500-2000mg/d），同時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能；若患者存在嚴(yán)重腹脹或胃食管反流，可考慮更換為緩釋制劑或聯(lián)合α-糖苷酶抑制劑減輕胃腸道癥狀。-甲亢患者：甲亢狀態(tài)可增加二甲雙胍的清除率，可能降低其降糖效果，需適當(dāng)增加劑量（如常規(guī)劑量血糖控制不佳時(shí)可加至2000-2550mg/d）。此外，甲亢患者基礎(chǔ)代謝率高，需警惕乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，尤其在脫水、感染等應(yīng)激狀態(tài)下，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍。2磺脲類與格列奈類：胰島素分泌促進(jìn)劑的慎用策略2.1作用機(jī)制與低血糖風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)磺脲類（如格列美脲、格列齊特）與格列奈類（如瑞格列奈、那格列奈）通過(guò)關(guān)閉胰島β細(xì)胞膜上的ATP敏感性鉀通道（KATP），促進(jìn)胰島素分泌，降低血糖。二者均存在低血糖風(fēng)險(xiǎn)，其中磺脲類（尤其長(zhǎng)效制劑如格列齊特）的低血糖風(fēng)險(xiǎn)更高，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；格列奈類因半衰期短（1-2小時(shí)），低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，且餐后給藥更符合生理性胰島素分泌模式。3.2.2甲亢狀態(tài)下避免長(zhǎng)效制劑，甲減狀態(tài)下需警惕胰島素抵抗-甲亢患者：甲亢可加速藥物代謝，縮短磺脲類的作用時(shí)間，導(dǎo)致血糖波動(dòng)；同時(shí)，甲亢患者交感神經(jīng)興奮，心悸、多汗等癥狀可能被磺脲類的低血糖反應(yīng)（如心慌、出汗）掩蓋，增加漏診風(fēng)險(xiǎn)。因此，甲亢患者應(yīng)避免使用長(zhǎng)效磺脲類（如格列齊特），優(yōu)先選擇格列奈類（如瑞格列奈1-2mg，餐前服用），并密切監(jiān)測(cè)餐后血糖。2磺脲類與格列奈類：胰島素分泌促進(jìn)劑的慎用策略2.1作用機(jī)制與低血糖風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)-甲減患者：甲減導(dǎo)致的胰島素抵抗可能降低磺脲類和格列奈類的療效，需聯(lián)合改善胰島素敏感性的藥物（如二甲雙胍、TZD）。若單用磺脲類效果不佳，可考慮將劑量調(diào)整至中等范圍（如格列美脲2-4mg/d），避免大劑量增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。2磺脲類與格列奈類：胰島素分泌促進(jìn)劑的慎用策略3.1作用機(jī)制與適用人群α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖、伏格列波糖）通過(guò)抑制小腸黏膜α-糖苷酶，延緩碳水化合物分解為葡萄糖，降低餐后血糖。其優(yōu)點(diǎn)是不依賴胰島素分泌，不增加體重，低血糖風(fēng)險(xiǎn)極低（單用時(shí)），尤其適用于以碳水化合物為主要食物來(lái)源、餐后血糖升高明顯的患者。此外，阿卡波糖還具有調(diào)節(jié)腸道菌群、改善腸道屏障功能的作用，可能與甲狀腺功能異?；颊叩哪c道癥狀改善相關(guān)。2磺脲類與格列奈類：胰島素分泌促進(jìn)劑的慎用策略3.2與甲狀腺激素替代治療的相互作用甲減患者接受左甲狀腺素替代治療時(shí)，可能因胃腸蠕動(dòng)減慢影響藥物吸收，而α-糖苷酶抑制劑可能進(jìn)一步延緩碳水化合物吸收，增加腹脹、便秘等不良反應(yīng)。建議二者錯(cuò)開(kāi)服用時(shí)間（左甲狀腺素早餐前30-60分鐘，阿卡波糖餐中即刻），并從小劑量（阿卡波糖50mg，tid）起始，逐漸加量。對(duì)于甲亢患者，α-糖苷酶抑制劑不影響甲狀腺激素代謝，可安全使用，但需警惕甲亢本身導(dǎo)致的食欲亢進(jìn)可能掩蓋餐后血糖升高，需結(jié)合血糖譜調(diào)整劑量。4DPP-4抑制劑：中性、依從性高的降糖選擇4.1作用機(jī)制與肝腎代謝特點(diǎn)二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑（如西格列汀、沙格列汀、利格列?。┩ㄟ^(guò)抑制DPP-4酶，延長(zhǎng)GLP-1和GIP的半衰期，促進(jìn)葡萄糖依賴的胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌，從而降低血糖。其優(yōu)點(diǎn)為：①中性體重效應(yīng)；②低血糖風(fēng)險(xiǎn)?。▎斡脮r(shí)）；③肝腎代謝途徑多樣（如西格列汀、沙格列汀經(jīng)腎排泄，利格列汀經(jīng)肝膽排泄），適用于輕中度肝腎功能不全患者。4DPP-4抑制劑：中性、依從性高的降糖選擇4.2在腎功能不全患者中的劑量調(diào)整糖尿病合并甲狀腺功能異?；颊叱４嬖谀I功能減退（尤其是老年或合并糖尿病腎病者），需根據(jù)eGFR調(diào)整DPP-4抑制劑劑量：-西格列?。篹GFR≥50ml/min/1.73m2無(wú)需調(diào)整；30-50ml/min/1.73m2劑量減半（50mg/d）；<30ml/min/1.73m2禁用。-沙格列?。篹GFR≥50ml/min/1.73m2無(wú)需調(diào)整；<50ml/min/1.73m2禁用。-利格列?。簾o(wú)需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量（主要經(jīng)膽汁排泄），適用于eGFR<30ml/min/1.73m2患者。對(duì)于甲亢患者，DPP-4抑制劑不影響甲狀腺激素水平，可安全使用；但需注意甲亢可能導(dǎo)致藥物清除率增加，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血糖調(diào)整劑量。321455SGLT-2抑制劑：多重獲益與特殊風(fēng)險(xiǎn)平衡5.1作用機(jī)制（滲透性利尿、改善胰島素抵抗）鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2（SGLT-2）抑制劑（如達(dá)格列凈、恩格列凈、empagliflozin）通過(guò)抑制腎臟近曲小管SGLT-2，減少葡萄糖重吸收，增加尿糖排泄，降低血糖。其獨(dú)立于胰島素的作用機(jī)制，適用于T2DM合并心血管疾病或心衰患者。此外，SGLT-2抑制劑還具有降低血壓、減輕體重、降低尿酸、延緩腎病進(jìn)展等多重獲益，尤其適用于肥胖、高血壓、糖尿病腎病合并甲狀腺功能異常的患者。3.5.2甲亢患者脫水風(fēng)險(xiǎn)，甲減患者水鈉潴留時(shí)的應(yīng)用注意事項(xiàng)-甲亢患者：甲亢導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率升高、出汗增多、腸道水分丟失，易發(fā)生脫水；SGLT-2抑制劑的滲透性利尿作用可能進(jìn)一步加重脫水，增加電解質(zhì)紊亂（如低鈉、低鉀）及體位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)。因此，甲亢患者需在甲狀腺功能控制穩(wěn)定后再使用SGLT-2抑制劑，初始劑量減半（如達(dá)格列凈10mg/d），并密切監(jiān)測(cè)血壓、電解質(zhì)及尿量。5SGLT-2抑制劑：多重獲益與特殊風(fēng)險(xiǎn)平衡5.1作用機(jī)制（滲透性利尿、改善胰島素抵抗）-甲減患者：甲減常伴有水鈉潴留、黏液性水腫，SGLT-2抑制劑可能加重脫水，但需權(quán)衡其心腎保護(hù)獲益。對(duì)于eGFR≥45ml/min/1.73m2的甲減患者，可常規(guī)使用，但需監(jiān)測(cè)體重變化（避免快速下降）及下肢水腫情況；若患者存在嚴(yán)重心衰，需在心功能穩(wěn)定后啟動(dòng)治療。6噻唑烷二酮類（TZD）：改善胰島素抵抗的適用場(chǎng)景6.1作用機(jī)制與體重增加、水腫風(fēng)險(xiǎn)TZD（如吡格列酮）通過(guò)激活過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ），增加外周組織胰島素敏感性，改善胰島素抵抗。其適用于肥胖、高胰島素血癥的T2DM患者，尤其與二甲雙胍聯(lián)用可協(xié)同降糖。但TZD的主要不良反應(yīng)為體重增加（3-5kg）、水腫及骨折風(fēng)險(xiǎn)，心功能不全患者禁用。6噻唑烷二酮類（TZD）：改善胰島素抵抗的適用場(chǎng)景6.2在甲減相關(guān)胰島素抵抗患者中的優(yōu)先選擇與心衰監(jiān)測(cè)甲減患者常存在顯著胰島素抵抗（胰島素受體敏感性下降、GLUT4表達(dá)減少），TZD可針對(duì)性改善這一病理環(huán)節(jié)。例如，對(duì)于甲減合并肥胖、HOMA-IR>3的患者，可在左甲狀腺素替代治療基礎(chǔ)上聯(lián)合吡格列酮（15-30mg/d），但需密切監(jiān)測(cè)體重及下肢水腫情況。老年患者或有心衰病史者，需定期評(píng)估心功能（如BNP、心臟超聲），一旦出現(xiàn)水腫、呼吸困難等癥狀，立即停用并利尿治療。05不同甲狀腺功能狀態(tài)下的口服降糖藥聯(lián)合方案制定1甲狀腺功能正常時(shí)的個(gè)體化聯(lián)合策略4.1.1以胰島素抵抗為主：雙胍類+TZD/SGLT-2i對(duì)于肥胖（BMI≥24kg/m2）、HOMA-IR>3、HbA1c7.5%-9.0%的甲狀腺功能正常患者，首選二甲雙胍（1500-2000mg/d）聯(lián)合吡格列酮（15-30mg/d）或SGLT-2抑制劑（達(dá)格列凈10mg/d）。二者協(xié)同改善胰島素抵抗，且SGLT-2抑制劑可抵消TZD的體重增加效應(yīng)。例如，臨床中一位55歲男性T2DM患者，BMI28kg/m2，HbA1c8.5%，HOMA-IR4.2，甲狀腺功能正常，給予二甲雙胍2000mg/d聯(lián)合達(dá)格列凈10mg/d，3個(gè)月后HbA1c降至6.8%，體重下降2.5kg。1甲狀腺功能正常時(shí)的個(gè)體化聯(lián)合策略4.1.2以胰島素分泌不足為主：DPP-4i+格列奈類對(duì)于非肥胖、HOMA-β<50%、餐后血糖升高明顯的患者，可采用DPP-4抑制劑（如利格列汀5mg/d）聯(lián)合瑞格列奈（1-2mg，tid）。二者均通過(guò)促進(jìn)胰島素分泌降低血糖，但DPP-4i作用溫和、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，瑞格列奈起效快、半衰期短，適合餐后血糖控制。例如，一位48歲女性T2DM患者，BMI22kg/m2，HbA1c8.2%，以餐后血糖升高（2hPG14.2mmol/L）為主，HOMA-β45%，給予利格列汀5mg/d聯(lián)合瑞格列奈2mg（餐前），2個(gè)月后HbA1c降至6.9%，2hPG降至8.6mmol/L，無(wú)低血糖發(fā)生。2甲狀腺功能減退（甲減）狀態(tài)的方案優(yōu)化2.1左甲狀腺素替代治療期間的降糖藥調(diào)整甲減患者在接受左甲狀腺素替代治療（起始劑量25-50μg/d，每4周調(diào)整12.5-25μg/d）后，隨著甲狀腺功能逐漸恢復(fù)（TSH達(dá)標(biāo)需4-6周），胰島素敏感性改善，血糖可能下降，需及時(shí)調(diào)整降糖藥劑量。例如，一位60歲女性T2DM患者，長(zhǎng)期二甲雙胍1500mg/d控制達(dá)標(biāo)（HbA1c6.8%），新發(fā)甲減（TSH12.5mIU/L，F(xiàn)T40.8ng/dL），予左甲狀腺素50μg/d替代治療，6周后復(fù)查TSH3.2mIU/L，F(xiàn)T41.2ng/dL，但HbA1c降至5.9%，出現(xiàn)低血糖癥狀（空腹血糖3.8mmol/L），遂將二甲雙胍減量至1000mg/d，后續(xù)血糖穩(wěn)定。2甲狀腺功能減退（甲減）狀態(tài)的方案優(yōu)化2.1左甲狀腺素替代治療期間的降糖藥調(diào)整4.2.2合并肥胖/胰島素抵抗：雙胍類+吡格列酮+α-糖苷酶抑制劑對(duì)于甲減合并肥胖、胰島素抵抗（HOMA-IR>3）且餐后血糖顯著升高的患者，可采用“二甲雙胍+吡格列酮+阿卡波糖”三聯(lián)方案。例如，一位58歲男性T2DM患者，BMI30kg/m2，HbA1c9.2%，HOMA-IR5.0，合并甲減（TSH8.0mIU/L，F(xiàn)T41.0ng/dL），予左甲狀腺素75μg/d替代治療，同時(shí)給予二甲雙胍2000mg/d、吡格列酮30mg/d、阿卡波糖100mg（tid），3個(gè)月后甲狀腺功能達(dá)標(biāo)（TSH3.5mIU/L），HbA1c降至7.0%，體重下降3.0kg。4.2.3合并心血管疾?。篠GLT-2i+GLP-1RA（注：GLP-1R2甲狀腺功能減退（甲減）狀態(tài)的方案優(yōu)化2.1左甲狀腺素替代治療期間的降糖藥調(diào)整A為注射藥，可提及作為聯(lián)合選項(xiàng)）對(duì)于甲減合并心血管疾?。ㄈ绻谛牟　⑿乃ィ┑幕颊?，優(yōu)先選擇具有心血管保護(hù)作用的降糖藥。例如，SGLT-2抑制劑（達(dá)格列凈10mg/d）聯(lián)合GLP-1受體激動(dòng)劑（如利拉魯肽0.6-1.8mg/周）。盡管GLP-1RA為注射藥，但其心腎保護(hù)作用明確，尤其適用于合并心衰的甲減患者。例如，一位62歲男性T2DM患者，合并冠心病、心衰（NYHAII級(jí)），HbA1c8.5%，eGFR55ml/min/1.73m2，甲減（TSH10.0mIU/L，F(xiàn)T40.9ng/dL），予左甲狀腺素50μg/d替代治療，同時(shí)給予達(dá)格列凈10mg/d聯(lián)合利拉魯肽1.2mg/周，6個(gè)月后HbA1c降至6.8%，心功能改善（NT-proBNP下降30%），eGFR穩(wěn)定。3甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）狀態(tài)的血糖管理3.1甲亢控制前的短期方案：格列奈類+α-糖苷酶抑制劑甲亢未控制時(shí)，甲狀腺激素水平高，導(dǎo)致糖異生增加、胰島素敏感性下降，血糖波動(dòng)大，且易發(fā)生低血糖（與高代謝狀態(tài)消耗葡萄糖有關(guān)）。此時(shí)應(yīng)避免使用長(zhǎng)效降糖藥（如磺脲類、TZD），優(yōu)先選擇短效、低血糖風(fēng)險(xiǎn)的藥物，如瑞格列奈（1-2mg，tid）聯(lián)合阿卡波糖（50mg，tid）。瑞格列奈餐前給藥，可快速控制餐后血糖，且半衰期短，不易蓄積；阿卡波糖延緩碳水化合物吸收，與瑞格列奈協(xié)同降低餐后血糖。例如，一位35歲女性T2DM患者，HbA1c7.8%，新發(fā)Graves?。‵T315.0pg/mL，F(xiàn)T43.0ng/dL，TSH<0.01mIU/L），予甲巰咪唑10mg/d抗甲狀腺治療，同時(shí)給予瑞格列奈1mg（餐前）和阿卡波糖50mg（餐中），2周后空腹血糖控制在5.6-7.0mmol/L，餐后2h血糖控制在8.0-10.0mmol/L，無(wú)低血糖發(fā)生。3甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）狀態(tài)的血糖管理3.2甲亢穩(wěn)定后的方案調(diào)整：逐步過(guò)渡至常規(guī)口服降糖聯(lián)合甲亢經(jīng)抗甲狀腺藥物（如甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶）或放射性碘治療，甲狀腺功能恢復(fù)正常（TSH、FT3、FT4正常）后，血糖代謝狀態(tài)可逐漸改善，需根據(jù)血糖情況調(diào)整降糖方案。例如，上述患者甲亢控制（FT33.5pg/mL，F(xiàn)T41.2ng/dL，TSH1.5mIU/L）后，HbA1c降至7.0%，空腹血糖5.5-6.5mmol/L，餐后2h血糖7.0-8.5mmol/L，遂停用瑞格列奈，改為二甲雙胍1500mg/d單藥治療，后續(xù)血糖穩(wěn)定。4亞臨床甲狀腺功能異常的干預(yù)閾值與方案4.4.1亞臨床甲減（TSH4.5-10mIU/L，F(xiàn)T4正常）：無(wú)需調(diào)整降糖藥，定期監(jiān)測(cè)TSH亞臨床甲減在糖尿病患者中常見(jiàn)，尤其是TPOAb陽(yáng)性者。若TSH<10mIU/L且無(wú)臨床癥狀（如乏力、便秘、體重增加），通常無(wú)需立即啟動(dòng)左甲狀腺素替代治療，僅需每6-12個(gè)月監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，同時(shí)保持原降糖方案不變。例如，一位50歲女性T2DM患者，HbA1c7.2%，TSH6.0mIU/L，F(xiàn)T41.1ng/dL，TPOAb陽(yáng)性，無(wú)臨床癥狀，繼續(xù)二甲雙胍1500/d治療，每6個(gè)月復(fù)查TSH，1年內(nèi)TSH穩(wěn)定在5.5-6.5mIU/L，血糖控制達(dá)標(biāo)。4.4.2亞臨床甲亢（TSH<0.1mIU/L，F(xiàn)T3/FT4正常）：密切監(jiān)測(cè)4亞臨床甲狀腺功能異常的干預(yù)閾值與方案血糖，避免過(guò)度降糖亞臨床甲亢多由Graves病、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺炎或抗甲狀腺藥物過(guò)量導(dǎo)致。若TSH<0.1mIU/L但FT3、FT4正常，患者可能無(wú)明顯癥狀，但長(zhǎng)期存在可增加骨質(zhì)疏松、心律失常風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)需密切監(jiān)測(cè)血糖（尤其是空腹血糖），避免過(guò)度降糖（因甲狀腺激素輕度升高可促進(jìn)糖異生，空腹血糖可能輕度升高，但無(wú)需強(qiáng)化降糖）。例如，一位58歲男性T2DM患者，HbA1c7.5%，TSH0.05mIU/L，F(xiàn)T33.8pg/mL，F(xiàn)T41.3ng/dL，無(wú)甲亢癥狀，繼續(xù)原降糖方案（二甲雙胍2000/d+阿卡波糖100mgtid），每3個(gè)月監(jiān)測(cè)甲狀腺功能及血糖，6個(gè)月后TSH恢復(fù)正常（1.8mIU/L），血糖穩(wěn)定。06聯(lián)合治療期間的監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整1甲狀腺功能的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)頻率與目標(biāo)值5.1.1甲亢治療期間：每1-2個(gè)月監(jiān)測(cè)TSH、FT3、FT4甲亢患者接受抗甲狀腺藥物（如甲巰咪唑）治療后，需每1-2個(gè)月監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，以評(píng)估療效及調(diào)整劑量。目標(biāo)為：FT3、FT4恢復(fù)正常后，TSH逐漸恢復(fù)（通常需2-3個(gè)月）。若TSH持續(xù)降低，提示甲亢未控制，需增加抗甲狀腺藥物劑量；若出現(xiàn)TSH升高、FT4降低，提示藥物過(guò)量，需減量。例如，一位40歲男性甲亢患者，初始甲巰咪唑10mg/d，1個(gè)月后FT3降至4.0pg/mL，F(xiàn)T4降至1.5ng/dL，但TSH仍<0.01mIU/L，遂將劑量增至15mg/d，2個(gè)月后TSH升至0.5mIU/L，達(dá)標(biāo)。1甲狀腺功能的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)頻率與目標(biāo)值5.1.2甲減替代治療期間：劑量調(diào)整期每月監(jiān)測(cè)，穩(wěn)定后每3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)甲減患者接受左甲狀腺素替代治療后，需在劑量調(diào)整期（前3個(gè)月）每月監(jiān)測(cè)TSH，目標(biāo)為TSH控制在正常范圍（0.5-4.5mIU/L）；老年患者或合并心血管疾病者，目標(biāo)可放寬至TSH1.0-6.0mIU/L，以避免誘發(fā)心絞痛。穩(wěn)定后，每3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)1次甲狀腺功能。例如，一位65歲女性甲減患者，合并冠心病，初始左甲狀腺素25μg/d，1個(gè)月后TSH8.0mIU/L，增至37.5μg/d，2個(gè)月后TSH5.0mIU/L，增至50μg/d，3個(gè)月后TSH2.5mIU/L，達(dá)標(biāo)，改為每6個(gè)月監(jiān)測(cè)1次。2血糖控制目標(biāo)的分層管理2.1年輕、無(wú)并發(fā)癥患者：HbA1c<7.0%對(duì)于年齡<65歲、病程短、無(wú)心血管疾病、甲狀腺功能穩(wěn)定的患者，HbA1c目標(biāo)為<7.0%，以延緩糖尿病微血管并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變）的發(fā)生。例如，一位45歲男性T2DM患者，病程5年，無(wú)并發(fā)癥，甲狀腺功能正常，HbA1c目標(biāo)為<7.0%，通過(guò)二甲雙胍2000/d+達(dá)格列凈10mg/d治療，6個(gè)月后HbA1c降至6.8%。5.2.2老年、多并發(fā)癥患者：HbA1c<7.5%-8.0%，避免低血糖對(duì)于年齡≥65歲、合并心血管疾病、肝腎功能不全或預(yù)期壽命有限的患者，HbA1c目標(biāo)放寬至<7.5%-8.0%，以避免低血糖帶來(lái)的不良結(jié)局（如跌倒、心梗、認(rèn)知功能障礙）。例如，一位75歲女性T2DM患者，合并冠心病、eGFR40ml/min/1.73m2，甲減（TSH3.0mIU/L），HbA1c目標(biāo)為<8.0%，給予利格列汀5mg/d+阿卡波糖50mgtid，避免使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)高的磺脲類，6個(gè)月后HbA1c7.8%，無(wú)低血糖發(fā)生。3藥物不良反應(yīng)的專項(xiàng)監(jiān)測(cè)5.3.1低血糖風(fēng)險(xiǎn)篩查（尤其磺脲類、格列奈類在甲亢控制后可能需減量）低血糖是口服降糖藥最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，尤其磺脲類、格列奈類與甲狀腺功能異常聯(lián)用時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加。需定期篩查低血糖癥狀（心悸、出汗、饑餓感、頭暈），監(jiān)測(cè)血糖（空腹<3.9mmol/L或隨機(jī)<3.0mmol/L為低血糖）。例如，一位58歲男性T2DM患者，長(zhǎng)期格列齊特80mg/d控制達(dá)標(biāo)（HbA1c6.9%），新發(fā)甲亢（FT312.0pg/mL），抗甲狀腺治療2周后出現(xiàn)空腹血糖3.2mmol/L，心悸、出汗，考慮甲亢狀態(tài)增加藥物清除率，遂將格列齊特減量至40mg/d，后續(xù)空腹血糖維持在4.5-6.0mmol/L。3藥物不良反應(yīng)的專項(xiàng)監(jiān)測(cè)3.2SGLT-2i相關(guān)泌尿生殖感染、酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)SGLT-2抑制劑需定期監(jiān)測(cè)尿常規(guī)（白細(xì)胞、細(xì)菌計(jì)數(shù)）及尿培養(yǎng)，警惕泌尿生殖感染（如陰道炎、尿道炎）；若出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀，及時(shí)抗感染治療，必要時(shí)停用。此外，對(duì)于1型糖尿病、極度血糖控制不佳（HbA1c>9.0%）或存在感染、應(yīng)激因素的患者，需警惕酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測(cè)血酮（β-羥丁酸>0.6mmol/L）及尿酮，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，立即停用并補(bǔ)液。5.3.3雙胍類乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)（甲減患者胃腸蠕動(dòng)減慢時(shí)需警惕）雙胍類藥物乳酸酸中毒罕見(jiàn)（發(fā)生率<0.01%），但風(fēng)險(xiǎn)高，需在甲減患者中警惕。若患者出現(xiàn)深大呼吸、乏力、意識(shí)模糊等癥狀，立即檢測(cè)血乳酸（>5mmol/L）、血?dú)猓╬H<7.35），并停用雙胍類藥物。甲減患者因胃腸蠕動(dòng)減慢，二甲雙胍吸收延遲，可考慮使用緩釋制劑，并避免與腎毒性藥物聯(lián)用。07特殊人群的聯(lián)合方案考量1老年患者的藥物選擇與劑量?jī)?yōu)化6.1.1避免使用長(zhǎng)效降糖藥（如格列齊特），首選格列奈類、DPP-4i老年糖尿病患者（年齡≥65歲）常存在肝腎功能減退、合并癥多、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，應(yīng)避免使用長(zhǎng)效降糖藥（如格列齊特、格列吡嗪），因其半衰期長(zhǎng)、低血糖持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。優(yōu)先選擇短效、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的藥物，如格列奈類（瑞格列奈1mg，餐前）或DPP-4抑制劑（利格列汀5mg/d）。例如，一位70歲男性T2DM患者，eGFR45ml/min/1.73m2，合并高血壓、亞臨床甲減（TSH6.0mIU/L），給予瑞格列奈1mg（餐前）+阿卡波糖50mg（餐中），3個(gè)月后HbA1c7.2%，無(wú)低血糖發(fā)生。1老年患者的藥物選擇與劑量?jī)?yōu)化1.2腎功能評(píng)估（eGFR）與藥物劑量調(diào)整老年患者腎功能減退常見(jiàn)，需根據(jù)eGFR調(diào)整口服降糖藥劑量：-二甲雙胍：eGFR≥45ml/min/1.73m2無(wú)需調(diào)整；30-45ml/min/1.73m2劑量減半（1000mg/d）；<30ml/min/1.73m2禁用。-SGLT-2抑制劑：達(dá)格列凈、恩格列凈在eGFR<45ml/min/1.73m2時(shí)療效下降，eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)禁用；托格列凈在eGFR≥20ml/min/1.73m2時(shí)可使用（10mg/d）。-DPP-4抑制劑：西格列汀在eGFR<50ml/min/1.73m2時(shí)需減量（50mg/d）；利格列汀無(wú)需調(diào)整劑量。2妊娠期糖尿病合并甲狀腺功能異常的挑戰(zhàn)2.1口服降糖藥的局限性（胰島素為首選）妊娠期糖尿病（GDM）或孕前糖尿病合并妊娠的患者，血糖控制目標(biāo)更嚴(yán)格（空腹血糖<5.3mmol/L，餐后1h<7.8mmol/L，餐后2h<6.7mmol/L，HbA1c<6.0%），以減少母嬰并發(fā)癥（如流產(chǎn)、畸形、巨大兒）?？诜堤撬幹校纂p胍（妊娠中晚期使用）和格列本脲（美國(guó)FDA妊娠期C級(jí)）可能用于部分患者，但胰島素是妊娠期血糖控制的首選藥物（FDA妊娠期B級(jí)），因其不通過(guò)胎盤，對(duì)胎兒無(wú)致畸風(fēng)險(xiǎn)。2妊娠期糖尿病合并甲狀腺功能異常的挑戰(zhàn)2.2甲狀腺功能異常對(duì)妊娠結(jié)局的影響與血糖控制目標(biāo)1妊娠期甲狀腺功能異常（如亞臨床甲減、甲亢）可增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病及胎兒神經(jīng)發(fā)育異常風(fēng)險(xiǎn)。需在孕前或孕早期（妊娠12周前）甲狀腺功能篩查，并積極治療：2-妊娠期甲減：左甲狀腺素替代治療，目標(biāo)TSH<2.5mIU/L（妊娠早期），<3.0mIU/L（中晚期）。3-妊娠期甲亢：首選丙硫氧嘧啶（妊娠早期），中晚期換用甲巰咪唑，目標(biāo)FT3、FT4維持正常上限1.1倍。4血糖控制需結(jié)合甲狀腺功能調(diào)整，例如，甲減患者胰島素抵抗增加，胰島素需求量可能增加；甲亢患者胰島素代謝加快，需密切監(jiān)測(cè)血糖調(diào)整胰島素劑量。3肝腎功能不全患者的藥物調(diào)整6.3.1肝功能不全：避免使用TZD（加重胰島素抵抗），首選DPP-4i、α-糖苷酶抑制劑肝功能不全（ALT>3倍正常上限）患者，口服降糖藥需謹(jǐn)慎選擇：-禁用：TZD（如吡格列酮）可加重肝臟脂肪變性，肝功能不全者禁用；雙胍類在肝功能嚴(yán)重不全（Child-PughC級(jí)）時(shí)禁用（乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)）。-慎用：磺脲類經(jīng)肝代謝，肝功能不全時(shí)可能蓄積，增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，需減量；DPP-4i（如利格列?。┲饕?jīng)肝代謝，但無(wú)需調(diào)整劑量，安全性較高；α-糖苷酶抑制劑不經(jīng)肝腎代謝，安全性高，可首選。3肝腎功能不全患者的藥物調(diào)整例如，一位55歲男性T2DM患者，慢性乙型肝炎肝硬化（Child-PughA級(jí)），ALT80U/L，AST60U/L，HbA1c8.5%，給予阿卡波糖100mgtid+利格列汀5mg/d，3個(gè)月后HbA1c降至7.2%，肝功能穩(wěn)定（ALT60U/L）。6.3.2腎功能不全：根據(jù)eGFR調(diào)整二甲雙胍、SGLT-2i、DPP-4i劑量腎功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2）患者，口服降糖藥需根據(jù)eGFR調(diào)整劑量：-二甲雙胍：eGFR≥45ml/min/1.73m2無(wú)需調(diào)整；30-45ml/min/1.73m2減量（1000mg/d）；<30ml/min/1.73m2禁用。3肝腎功能不全患者的藥物調(diào)整-SGLT-2抑制劑：達(dá)格列凈、恩格列凈在eGFR<45ml/min/1.73m2時(shí)療效下降，eGFR<30ml