重癥護(hù)理文書[日期][星期][天氣]患者[姓名]，[年齡]歲，[性別]，因[疾病診斷]于[入院時間]收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)較差，睡眠質(zhì)量不佳，食欲減退，大小便情況根據(jù)具體病情記錄（如大便干結(jié)，3日未行；小便量少，色黃等）。入科時體格檢查：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg?；颊呱裰綶清醒/嗜睡/昏迷等]，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射[靈敏/遲鈍/消失]。皮膚黏膜[完整/有破損]，如有破損需記錄部位、大小、有無滲血滲液等情況。專科情況：根據(jù)患者具體疾病描述相關(guān)體征，如對于心臟病患者，可描述心前區(qū)有無隆起，心尖搏動位置、范圍，心率、心律情況，各瓣膜聽診區(qū)有無雜音等；對于神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，可描述肢體肌力、肌張力情況，生理反射、病理反射引出情況等。實驗室及輔助檢查結(jié)果：詳細(xì)記錄患者近期的重要檢查結(jié)果，如血常規(guī)中白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板等數(shù)值；生化檢查中肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等指標(biāo)；凝血功能指標(biāo)；以及影像學(xué)檢查（如X線、CT、MRI等）的主要結(jié)論。護(hù)理措施實施情況：1.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，每[X]分鐘/小時記錄一次體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并配合處理。例如，在[具體時間]發(fā)現(xiàn)患者血壓突然下降至[具體數(shù)值]，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予[具體藥物名稱及劑量]靜脈滴注，[一段時間后]血壓回升至[具體數(shù)值]。2.保持呼吸道通暢，協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵患者咳嗽、咳痰。對于痰液黏稠不易咳出者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每日[X]次，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量。如患者痰液為黃色膿性，量較多，及時留取痰標(biāo)本送檢。3.做好管道護(hù)理，包括導(dǎo)尿管、胃管、引流管等。導(dǎo)尿管妥善固定，保持引流通暢，觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量，每日進(jìn)行尿道口護(hù)理[X]次，防止泌尿系統(tǒng)感染。胃管定期更換，保持胃管通暢，每次鼻飼前先回抽胃液，觀察胃液的顏色、性質(zhì)，確定胃管在胃內(nèi)后再緩慢注入食物和藥物，鼻飼后用適量溫開水沖洗胃管。引流管保持通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，準(zhǔn)確記錄24小時引流量，如引流液出現(xiàn)異常變化（如突然增多、減少、顏色鮮紅等）及時報告醫(yī)生。4.加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時為患者翻身，每[X]小時一次，避免局部皮膚長期受壓。保持皮膚清潔干燥，及時清理大小便，對于大小便失禁的患者，使用失禁護(hù)理產(chǎn)品，防止皮膚破損。觀察皮膚有無發(fā)紅、破潰等情況，如發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚發(fā)紅，立即采取減壓措施，如使用氣墊床、減壓貼等，并加強(qiáng)局部皮膚護(hù)理。5.準(zhǔn)確記錄出入量，包括患者的飲水量、食物含水量、輸液量、尿量、引流量等，每日總結(jié)24小時出入量，觀察患者的液體平衡情況。如患者入量為[X]ml，出量為[X]ml，入量大于出量，考慮可能存在水鈉潴留，及時報告醫(yī)生調(diào)整治療方案。6.心理護(hù)理：關(guān)心患者，主動與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。對于病情較重、情緒低落的患者，耐心講解疾病的治療過程和預(yù)后情況，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予親情支持。病情觀察：密切觀察患者的病情變化，包括意識狀態(tài)、生命體征、癥狀體征等。如患者意識狀態(tài)由清醒逐漸轉(zhuǎn)為嗜睡，及時報告醫(yī)生，進(jìn)行相關(guān)檢查，如頭顱CT等，以明確病因。觀察患者有無新出現(xiàn)的癥狀，如胸痛、腹痛、呼吸困難等，及時評估并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。治療進(jìn)展：記錄醫(yī)生下達(dá)的治療方案及執(zhí)行情況，如使用的藥物名稱、劑量、用法、用藥時間，以及各種治療操作（如手術(shù)、穿刺等）的時間、過程及患者的反應(yīng)。例如，患者于[具體時間]在局麻下行[具體穿刺名稱]，過程順利，術(shù)后觀察穿刺部位有無滲血、血腫等情況。今日醫(yī)囑執(zhí)行情況：詳細(xì)記錄今日醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑內(nèi)容及執(zhí)行情況，包括藥物治療、檢查檢驗、護(hù)理措施等。對于特殊醫(yī)囑，如禁食、臥床休息等，要重點強(qiáng)調(diào)執(zhí)行情況。目前存在的護(hù)理問題及措施：1.清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)。措施：繼續(xù)加強(qiáng)翻身、拍背、霧化吸入等護(hù)理措施，促進(jìn)痰液排出；密切觀察患者呼吸情況，如有呼吸困難加重等異常及時處理。2.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、活動受限有關(guān)。措施：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時翻身，保持皮膚清潔干燥；使用減壓用品，觀察皮膚情況，預(yù)防壓瘡發(fā)生。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退、疾病消耗有關(guān)。措施：遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療，如腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)；根據(jù)患者口味調(diào)整飲食，鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的食物。下一步護(hù)理計劃：1.繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及病情變化，及時發(fā)現(xiàn)異常并處理。2.加強(qiáng)呼吸道管理，確保呼吸道通暢，預(yù)防肺部