腫瘤患者營養(yǎng)支持治療指南（2025）一、引言惡性腫瘤是全球范圍內嚴重威脅人類健康的重大疾病之一。腫瘤患者常伴有營養(yǎng)不良，這不僅影響患者的生活質量、降低機體對治療的耐受性和反應性，還與患者的預后不良密切相關。營養(yǎng)支持治療作為腫瘤綜合治療的重要組成部分，對于改善腫瘤患者的營養(yǎng)狀況、增強機體抵抗力、提高抗腫瘤治療效果具有重要意義。為了規(guī)范腫瘤患者的營養(yǎng)支持治療，特制定本指南。二、腫瘤患者營養(yǎng)風險評估（一）評估方法1.主觀全面評定法（SGA）SGA是一種通過詳細詢問患者飲食攝入、體重變化、胃腸道癥狀等方面進行綜合評估的方法。評估內容包括患者的飲食攝入情況（減少程度）、體重丟失情況（近期及過去一段時間內）、胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退等）以及身體活動能力等。根據(jù)評估結果將患者分為A（營養(yǎng)良好）、B（可疑或中度營養(yǎng)不良）、C（重度營養(yǎng)不良）三級。2.微型營養(yǎng)評定法（MNA）MNA分為完整版和簡版（MNASF）。MNASF包括6個問題，涉及患者的飲食攝入、體重、活動能力、精神狀態(tài)等方面，評分范圍為014分。評分≥12分提示營養(yǎng)正常；811分提示存在營養(yǎng)不良風險；≤7分提示存在營養(yǎng)不良。完整版MNA則更為詳細，包括患者的飲食、體重、身體活動、精神狀態(tài)、身體質量指數(shù)（BMI）等多個方面的評估，適用于更全面準確地評估患者的營養(yǎng)狀況。3.營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002）NRS2002主要用于篩查成年患者是否存在營養(yǎng)風險。評估內容包括患者的疾病嚴重程度（如是否患有惡性腫瘤、是否接受手術、放化療等）、營養(yǎng)狀況受損程度（通過BMI、體重丟失情況等評估）以及年齡因素。總評分≥3分提示存在營養(yǎng)風險，需要進行營養(yǎng)支持治療；評分＜3分則每周復查。（二）評估時機1.對于新確診的腫瘤患者，應在確診后盡快進行營養(yǎng)風險評估，以便及時發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險的患者，并制定相應的營養(yǎng)支持計劃。2.在抗腫瘤治療過程中，如手術、化療、放療等，應定期進行營養(yǎng)評估。一般建議化療期間每周期評估一次，放療期間每周評估一次，手術前后也應進行評估。3.對于病情發(fā)生變化（如出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、腫瘤進展等）或出現(xiàn)明顯胃腸道癥狀（如嚴重嘔吐、腹瀉等）的患者，應及時重新評估營養(yǎng)狀況。三、腫瘤患者的營養(yǎng)需求（一）能量需求腫瘤患者的能量需求應根據(jù)患者的年齡、性別、身高、體重、身體活動水平以及疾病狀態(tài)等因素進行個體化評估。一般來說，對于非臥床的腫瘤患者，能量供給量為2530kcal/（kg·d）；對于臥床的患者，能量供給量為2025kcal/（kg·d）。在應激狀態(tài)下（如手術、感染等），能量需求可能會增加，可適當提高至3035kcal/（kg·d）。（二）蛋白質需求蛋白質對于維持腫瘤患者的機體正常代謝、修復組織損傷以及增強免疫力至關重要。一般建議腫瘤患者的蛋白質攝入量為1.01.5g/（kg·d）。對于存在嚴重營養(yǎng)不良或接受大手術、放化療等高強度治療的患者，蛋白質攝入量可適當增加至1.52.0g/（kg·d）。優(yōu)質蛋白質應占總蛋白質攝入量的50%以上，常見的優(yōu)質蛋白質來源包括瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、豆類等。（三）脂肪需求脂肪是人體重要的能量來源之一，同時還參與機體的生理功能調節(jié)。腫瘤患者的脂肪攝入量應占總能量的20%30%。應選擇富含不飽和脂肪酸的食物，如橄欖油、魚油、堅果等，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，如動物脂肪、油炸食品等。（四）碳水化合物需求碳水化合物是人體最主要的能量來源，腫瘤患者的碳水化合物攝入量應占總能量的50%60%。應選擇復雜碳水化合物，如全谷類、薯類等，避免過多攝入簡單碳水化合物，如精制糖、糖果等。（五）維生素和礦物質需求腫瘤患者常因飲食攝入不足、吸收不良或代謝異常等原因導致維生素和礦物質缺乏。應保證患者攝入足夠的維生素和礦物質，必要時可通過膳食補充劑進行補充。例如，維生素C、維生素E、β胡蘿卜素等具有抗氧化作用，有助于減輕氧化應激對機體的損傷；鈣、鐵、鋅等礦物質對于維持骨骼健康、造血功能等具有重要作用。四、腫瘤患者營養(yǎng)支持治療的途徑（一）經口營養(yǎng)經口營養(yǎng)是最優(yōu)先選擇的營養(yǎng)支持途徑，符合生理需求，有助于維持胃腸道功能。1.膳食指導為患者提供個性化的膳食建議，鼓勵患者攝入多樣化、均衡的飲食。增加富含蛋白質、維生素和礦物質的食物攝入，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。根據(jù)患者的口味和飲食習慣，制定合理的食譜，提高患者的食欲。2.口服營養(yǎng)補充（ONS）對于存在輕度營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險的患者，在經口正常飲食的基礎上，可給予口服營養(yǎng)補充劑。口服營養(yǎng)補充劑應選擇營養(yǎng)均衡、易消化吸收的產品，一般每天補充能量200600kcal?？稍趦刹椭g或餐后服用，以增加能量和營養(yǎng)素的攝入。（二）管飼營養(yǎng)當患者經口攝入不足（如存在吞咽困難、食欲嚴重減退等），但胃腸道功能良好時，可考慮管飼營養(yǎng)。1.鼻胃管喂養(yǎng)鼻胃管喂養(yǎng)是一種簡單、常用的管飼營養(yǎng)方法。適用于短期（一般不超過4周）需要管飼營養(yǎng)的患者。操作時應注意導管的固定，防止導管移位或脫出。同時，應注意喂養(yǎng)的速度和溫度，避免發(fā)生反流、誤吸等并發(fā)癥。2.鼻空腸管喂養(yǎng)鼻空腸管喂養(yǎng)適用于存在胃排空障礙、反流風險較高的患者。鼻空腸管可通過胃鏡或X線引導下放置，將營養(yǎng)物質直接輸送至空腸，減少反流和誤吸的發(fā)生。3.胃造瘺和空腸造瘺對于需要長期管飼營養(yǎng)的患者，可考慮胃造瘺或空腸造瘺。胃造瘺可通過手術或內鏡下操作完成，空腸造瘺一般通過手術方式進行。造瘺后可使用專門的造瘺管進行營養(yǎng)喂養(yǎng)，提高患者的生活質量。（三）腸外營養(yǎng)當患者胃腸道功能障礙（如腸梗阻、短腸綜合征等）或經口、管飼營養(yǎng)無法滿足患者的營養(yǎng)需求時，可考慮腸外營養(yǎng)。1.中心靜脈腸外營養(yǎng)中心靜脈腸外營養(yǎng)適用于需要長期（超過2周）腸外營養(yǎng)支持的患者。通過中心靜脈導管（如經皮穿刺中心靜脈置管、輸液港等）將營養(yǎng)物質輸入體內。中心靜脈腸外營養(yǎng)應嚴格遵守無菌操作原則，定期進行導管護理，防止感染等并發(fā)癥的發(fā)生。2.周圍靜脈腸外營養(yǎng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)適用于短期（一般不超過2周）、營養(yǎng)需求相對較低的患者。通過周圍靜脈將營養(yǎng)物質輸入體內。但由于周圍靜脈管徑較細，輸入的營養(yǎng)液濃度和速度受到一定限制，容易引起靜脈炎等并發(fā)癥。五、不同抗腫瘤治療階段的營養(yǎng)支持治療（一）手術治療1.術前營養(yǎng)支持對于存在中重度營養(yǎng)不良的患者，術前應進行營養(yǎng)支持治療，以改善患者的營養(yǎng)狀況，提高手術耐受性。一般建議術前營養(yǎng)支持時間為710天。營養(yǎng)支持途徑可根據(jù)患者的具體情況選擇經口營養(yǎng)、管飼營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)。2.術后營養(yǎng)支持術后患者應盡早開始營養(yǎng)支持治療。對于胃腸道功能恢復良好的患者，可在術后2448小時內開始經口進食或管飼營養(yǎng)；對于胃腸道功能未恢復的患者，可先給予腸外營養(yǎng)支持，待胃腸道功能恢復后逐漸過渡到腸內營養(yǎng)。術后營養(yǎng)支持的能量和營養(yǎng)素供給應根據(jù)患者的手術創(chuàng)傷程度和恢復情況進行調整。（二）化療1.化療期間的營養(yǎng)支持化療藥物常引起惡心、嘔吐、食欲減退等胃腸道反應，導致患者營養(yǎng)攝入不足。在化療期間，應密切關注患者的營養(yǎng)狀況，給予相應的營養(yǎng)支持治療。對于輕度胃腸道反應的患者，可通過調整飲食、給予口服營養(yǎng)補充劑等方式增加營養(yǎng)攝入；對于嚴重胃腸道反應的患者，可考慮管飼營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)支持。2.化療間歇期的營養(yǎng)支持在化療間歇期，應鼓勵患者增加營養(yǎng)攝入，盡快恢復身體狀態(tài)。給予富含蛋白質、維生素和礦物質的食物，同時可繼續(xù)給予口服營養(yǎng)補充劑，以維持患者的營養(yǎng)平衡。（三）放療1.頭頸部放療頭頸部放療常導致口腔黏膜炎、吞咽困難等并發(fā)癥，影響患者的經口進食。在放療期間，應注意口腔護理，保持口腔清潔。對于吞咽困難較輕的患者，可給予軟食或半流食；對于吞咽困難嚴重的患者，可考慮管飼營養(yǎng)。2.胸部放療胸部放療可能引起放射性食管炎、放射性肺炎等并發(fā)癥，導致患者進食疼痛、呼吸困難等。在放療期間，應給予患者易消化、富含營養(yǎng)的食物，避免食用辛辣、刺激性食物。如患者出現(xiàn)嚴重的吞咽疼痛或進食困難，可考慮管飼營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)支持。3.腹部放療腹部放療常引起放射性腸炎，導致腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。在放療期間，應給予低脂、低纖維、易消化的食物，避免食用生冷、油膩、刺激性食物。如患者腹瀉嚴重，可給予止瀉藥物治療，并根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況給予相應的營養(yǎng)支持治療。六、特殊類型腫瘤患者的營養(yǎng)支持治療（一）肺癌患者肺癌患者常伴有咳嗽、氣短等癥狀，影響患者的食欲和營養(yǎng)攝入。對于肺癌患者，應給予高蛋白、高熱量、易消化的食物，以滿足患者的能量需求。同時，應鼓勵患者多飲水，以稀釋痰液，促進痰液排出。對于存在胸腔積液、呼吸困難等癥狀的患者，可采取半臥位或坐位進食，以減輕呼吸困難的癥狀。（二）胃癌患者胃癌患者常存在消化不良、食欲減退等癥狀，且手術切除胃后會影響患者的消化吸收功能。對于胃癌患者，術前應給予營養(yǎng)支持治療，改善患者的營養(yǎng)狀況。術后應根據(jù)患者的恢復情況逐漸調整飲食，從流食、半流食逐漸過渡到軟食和正常飲食。同時，可給予口服消化酶等藥物，幫助患者消化吸收。（三）結直腸癌患者結直腸癌患者常伴有腹瀉、便秘等腸道功能紊亂癥狀。在營養(yǎng)支持治療方面，應根據(jù)患者的腸道癥狀調整飲食。對于腹瀉患者，應給予低脂、低纖維、易消化的食物；對于便秘患者，應增加膳食纖維的攝入，如蔬菜、水果、全谷類等。同時，應注意補充水分和電解質，防止脫水和電解質紊亂。（四）肝癌患者肝癌患者常伴有肝功能損害、門靜脈高壓等并發(fā)癥，導致患者消化吸收功能障礙、腹水等。對于肝癌患者，應給予高蛋白、高維生素、低鹽飲食。避免食用粗糙、堅硬的食物，防止消化道出血。如患者存在腹水，應限制鈉鹽的攝入，同時可給予利尿劑等藥物治療，以減輕腹水癥狀。七、營養(yǎng)支持治療的監(jiān)測與并發(fā)癥處理（一）監(jiān)測指標1.營養(yǎng)相關指標定期監(jiān)測患者的體重、BMI、血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)相關指標，了解患者的營養(yǎng)狀況改善情況。一般建議每周測量體重一次，每月檢測血清白蛋白、前白蛋白等指標一次。2.代謝指標監(jiān)測患者的血糖、血脂、肝腎功能、電解質等代謝指標，及時發(fā)現(xiàn)和處理代謝紊亂。根據(jù)患者的代謝指標調整營養(yǎng)支持方案。3.胃腸道功能指標觀察患者的胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等，評估患者的胃腸道功能?？赏ㄟ^胃腸造影、胃腸動力檢測等方法了解胃腸道的運動和消化功能。（二）并發(fā)癥處理1.胃腸道并發(fā)癥常見的胃腸道并發(fā)癥包括惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。對于惡心、嘔吐患者，可給予止吐藥物治療，同時調整營養(yǎng)支持的方式和速度；對于腹瀉患者，可給予止瀉藥物治療，調整飲食結構；對于便秘患者，可給予緩瀉劑或灌腸治療，增加膳食纖維的攝入。2.感染并發(fā)癥管飼營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)支持過程中容易發(fā)生感染并發(fā)癥，如導管相關感染、肺部感染等。應嚴格遵守無菌操作原則，定期更換導管和敷料，加強患者的口腔護理和呼吸道護理。如發(fā)生感染，應及時給予抗生素治療，并根據(jù)情況調整營養(yǎng)支持方案。3.代謝并發(fā)癥常見的代謝并發(fā)癥包括高血糖、低血糖、高血脂、水電解質紊亂等。應密切監(jiān)測患者的代謝指標，及時調整營養(yǎng)支持方案。對于高血糖患者，可給予胰島素治療；對于低血糖患者，可適當增加葡萄糖的攝入；對于高血脂患者，可調整脂肪乳劑的種類和劑量。八、營養(yǎng)支持治療的多學科團隊管理腫瘤患者的營養(yǎng)支持治療需要多學科團隊的協(xié)作，包括腫瘤科醫(yī)生、營養(yǎng)師、護士、康復治療師等。1.腫瘤科醫(yī)生負責患者的診斷、治療方案的制定以及病情的評估。根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)狀況，決定是否需要進行營養(yǎng)支持治療，并與營養(yǎng)師共同制定營養(yǎng)支持方案。2