支原體肺炎診療指南（2025）一、概述支原體肺炎是由肺炎支原體引起的肺部急性炎癥，常同時合并有咽炎、支氣管炎。肺炎支原體是介于細(xì)菌和病毒之間、兼性厭氧、能獨(dú)立生活的最小微生物，主要通過呼吸道飛沫傳播。近年來，支原體肺炎的發(fā)病率呈上升趨勢，尤其在兒童和青少年中較為常見，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量。二、病原學(xué)肺炎支原體無細(xì)胞壁，呈高度多形性，有球形、桿狀、絲狀、分枝狀等多種形態(tài)。它能在含血清和酵母浸膏的培養(yǎng)基上生長，初代培養(yǎng)時菌落呈草莓狀，多次傳代后呈煎蛋狀。肺炎支原體對熱和干燥非常敏感，一般在4℃環(huán)境中存活不超過3天，在56℃條件下30分鐘即可被滅活。對常用消毒劑如75%乙醇、含氯消毒劑等敏感，但對青霉素、頭孢菌素等作用于細(xì)胞壁的抗生素不敏感。三、流行病學(xué)1.傳染源：患者和肺炎支原體攜帶者是主要傳染源，潛伏期內(nèi)即有傳染性，病初46天傳染性最強(qiáng)，傳染期可長達(dá)12個月。2.傳播途徑：主要通過呼吸道飛沫傳播，也可通過直接接觸傳播。在人員密集的環(huán)境中，如學(xué)校、幼兒園等，容易造成暴發(fā)流行。3.易感人群：人群普遍易感，以兒童和青少年多見，520歲人群發(fā)病率較高。但近年來，成人感染也有逐漸增多的趨勢。4.流行特征：支原體肺炎全年均可發(fā)病，但以秋冬季節(jié)多見。流行周期一般為37年，每次流行持續(xù)時間可達(dá)12年。四、發(fā)病機(jī)制與病理1.發(fā)病機(jī)制肺炎支原體經(jīng)呼吸道吸入后，首先黏附于呼吸道上皮細(xì)胞表面，其表面的蛋白P1等起到關(guān)鍵黏附作用。黏附后，肺炎支原體釋放過氧化氫、核酸酶等毒性代謝產(chǎn)物，引起呼吸道上皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致纖毛運(yùn)動減弱、細(xì)胞壞死和脫落。機(jī)體的免疫反應(yīng)在支原體肺炎的發(fā)病中也起著重要作用。肺炎支原體感染可刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性IgM、IgG抗體，同時激活細(xì)胞免疫，產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子α等，這些細(xì)胞因子可引起免疫損傷，導(dǎo)致肺部及肺外多系統(tǒng)損害。2.病理肺部病理改變主要為間質(zhì)性肺炎，可累及支氣管、細(xì)支氣管黏膜及周圍組織。早期表現(xiàn)為支氣管和細(xì)支氣管黏膜充血、水腫，淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，隨后炎癥可向周圍組織蔓延，引起肺泡間隔增寬，肺泡腔內(nèi)有少量漿液性滲出物。嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)的出血、壞死。肺外病變可累及多個系統(tǒng)，如心血管系統(tǒng)可出現(xiàn)心肌炎、心包炎；神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、吉蘭巴雷綜合征等；血液系統(tǒng)可出現(xiàn)溶血性貧血、血小板減少性紫癜等。五、臨床表現(xiàn)1.癥狀潛伏期23周，起病較緩慢。發(fā)熱：體溫可高達(dá)38℃40℃，熱型不定，可持續(xù)23周，體溫正常后可能仍有咳嗽。咳嗽：為本病的突出癥狀，初期為刺激性干咳，以后轉(zhuǎn)為頑固性劇咳，常有黏稠痰液，偶帶血絲，可持續(xù)14周。其他癥狀：可伴有咽痛、頭痛、肌肉酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀。嬰幼兒起病急，病情較重，可出現(xiàn)呼吸困難、喘憋等癥狀。2.體征肺部體征多不明顯，早期可僅有呼吸音粗糙，部分患者可聞及干、濕啰音。少數(shù)患者可出現(xiàn)胸腔積液體征，如患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱、叩診濁音、呼吸音減低等。肺外表現(xiàn)：可出現(xiàn)皮疹、鼓膜炎、中耳炎、頸部淋巴結(jié)腫大等，還可出現(xiàn)心血管、神經(jīng)、消化等系統(tǒng)受累的相應(yīng)體征。六、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏栽龈撸灾行粤＜?xì)胞或淋巴細(xì)胞為主。2.血清學(xué)檢查冷凝集試驗(yàn)：是診斷支原體肺炎的傳統(tǒng)方法，起病2周后冷凝集試驗(yàn)多呈陽性，滴度大于1:32有診斷意義，動態(tài)觀察滴度呈4倍以上升高更有診斷價值。但該試驗(yàn)特異性不強(qiáng)，其他疾病如傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹等也可出現(xiàn)陽性結(jié)果。肺炎支原體IgM抗體檢測：是目前診斷支原體肺炎的常用方法，一般在感染后1周左右出現(xiàn)，34周達(dá)高峰，可持續(xù)數(shù)月。IgM抗體陽性提示近期感染，但在小于5歲兒童中，IgM抗體產(chǎn)生可能延遲或不產(chǎn)生。肺炎支原體IgG抗體檢測：IgG抗體出現(xiàn)較晚，可用于回顧性診斷和流行病學(xué)調(diào)查。雙份血清IgG抗體滴度呈4倍以上升高有診斷意義。3.病原學(xué)檢查肺炎支原體核酸檢測：包括聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）、核酸雜交等方法，具有快速、靈敏、特異等優(yōu)點(diǎn)，能早期診斷肺炎支原體感染。但該方法可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果，需要結(jié)合臨床綜合判斷。肺炎支原體培養(yǎng)：是診斷支原體肺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但培養(yǎng)時間長，一般需要13周，且培養(yǎng)條件要求高，臨床應(yīng)用受限。七、影像學(xué)檢查1.胸部X線表現(xiàn)早期可表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊，隨后可出現(xiàn)肺部多種形態(tài)的浸潤影，以間質(zhì)性改變?yōu)橹?，可呈網(wǎng)狀、斑片狀或均勻的模糊陰影。病變可累及單側(cè)或雙側(cè)肺部，以下葉多見，也可呈游走性。部分患者可出現(xiàn)胸腔積液，多為少量。2.胸部CT表現(xiàn)CT檢查對早期病變和隱匿性病變的診斷價值優(yōu)于胸部X線。表現(xiàn)為小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征、磨玻璃影、實(shí)變影等，可伴有支氣管壁增厚、胸腔積液等。八、診斷與鑒別診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀：發(fā)熱、咳嗽，可持續(xù)2周以上，伴有頭痛、咽痛、肌肉酸痛等全身癥狀。體征：肺部體征不明顯，與咳嗽等癥狀不相稱。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清學(xué)檢查肺炎支原體IgM抗體陽性或冷凝集試驗(yàn)滴度大于1:32，或肺炎支原體核酸檢測陽性。影像學(xué)檢查：胸部X線或CT有符合支原體肺炎的表現(xiàn)。綜合以上幾點(diǎn)，可作出支原體肺炎的診斷。對于臨床表現(xiàn)不典型、血清學(xué)檢查陰性的患者，可結(jié)合肺炎支原體培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行診斷。2.鑒別診斷病毒性肺炎：常見的有流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等引起的肺炎。病毒性肺炎起病急，高熱、頭痛、全身酸痛等全身癥狀較明顯，咳嗽相對較輕，肺部體征也不明顯。血清學(xué)檢查和病毒核酸檢測有助于鑒別。細(xì)菌性肺炎：如肺炎鏈球菌肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎等。細(xì)菌性肺炎起病急驟，高熱、咳膿血痰等癥狀較突出，肺部可聞及明顯的濕啰音。血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例明顯升高，痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌。肺結(jié)核：患者有低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)較長時間，部分患者可咯血。胸部X線或CT表現(xiàn)為上葉尖后段和下葉背段的浸潤、空洞等病變。結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測、痰結(jié)核菌檢查等有助于診斷。九、治療1.一般治療休息：患者應(yīng)注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。飲食：給予營養(yǎng)豐富、易消化的食物，多飲水，保持室內(nèi)空氣流通。對癥治療：發(fā)熱時可給予物理降溫或藥物降溫，如對乙酰氨基酚、布洛芬等；咳嗽劇烈者可給予止咳祛痰藥物，如氨溴索、右美沙芬等。2.抗感染治療大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：是治療支原體肺炎的首選藥物，如阿奇霉素、紅霉素、克拉霉素等。阿奇霉素用法：兒童10mg/（kg·d），每日1次，連服3天，停4天為1個療程，可根據(jù)病情連用23個療程；成人0.5g/d，首日加倍，連服3天，停4天為1個療程。紅霉素用法：兒童3050mg/（kg·d），分34次口服；成人12g/d，分34次口服。喹諾酮類抗生素：對于大環(huán)內(nèi)酯類耐藥或不耐受的患者，可選用喹諾酮類抗生素，如左氧氟沙星、莫西沙星等。但該類藥物可影響軟骨發(fā)育，18歲以下兒童和青少年禁用。四環(huán)素類抗生素：如多西環(huán)素、米諾環(huán)素等，可用于治療成人和8歲以上兒童的支原體肺炎。3.糖皮質(zhì)激素治療對于病情嚴(yán)重、有明顯肺外并發(fā)癥或存在免疫反應(yīng)過度的患者，可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。常用藥物有甲潑尼龍、地塞米松等，一般療程為35天。4.其他治療對于有胸腔積液的患者，可進(jìn)行胸腔穿刺抽液，以緩解癥狀，明確積液性質(zhì)。對于出現(xiàn)呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，應(yīng)給予呼吸支持治療，如無創(chuàng)正壓通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣等。十、預(yù)后大多數(shù)支原體肺炎患者預(yù)后良好，經(jīng)規(guī)范治療后可痊愈。少數(shù)患者可出現(xiàn)病情遷延不愈，或遺留肺功能損害、支氣管擴(kuò)張等后遺癥。部分患者可出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，如神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等損害，嚴(yán)重者可危及生命。