異常住院費(fèi)用病例核查工作制度為加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸢踩?，有效控制異常住院費(fèi)用，特制定本。核查目的通過對(duì)異常住院費(fèi)用病例的核查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)過程中存在的不合理收費(fèi)、過度醫(yī)療等問題，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。核查范圍1.單次住院費(fèi)用明顯高于同病種平均水平的病例。2.住院時(shí)間過長且費(fèi)用過高的病例。3.醫(yī)保報(bào)銷比例異常高的病例。4.頻繁住院且費(fèi)用累計(jì)較高的病例。5.其他經(jīng)初步分析存在費(fèi)用異常的病例。核查人員及職責(zé)1.成立核查小組：由醫(yī)院醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)部門人員組成核查小組，負(fù)責(zé)異常住院費(fèi)用病例的核查工作。2.明確職責(zé)分工醫(yī)保辦：負(fù)責(zé)異常住院費(fèi)用病例的篩選和通知工作，協(xié)調(diào)各部門之間的工作，對(duì)核查結(jié)果進(jìn)行匯總和上報(bào)。財(cái)務(wù)科：提供病例的費(fèi)用明細(xì)清單，協(xié)助核查人員對(duì)費(fèi)用的合理性進(jìn)行分析。醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)對(duì)病例的診療過程進(jìn)行審核，檢查是否存在過度檢查、過度治療等問題。護(hù)理部：檢查護(hù)理服務(wù)是否符合規(guī)范，護(hù)理費(fèi)用的收取是否合理。其他相關(guān)科室：配合核查小組的工作，提供必要的資料和信息。核查流程1.病例篩選醫(yī)保辦定期從醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取住院費(fèi)用數(shù)據(jù)，運(yùn)用數(shù)據(jù)分析工具，篩選出符合核查范圍的異常住院費(fèi)用病例。對(duì)篩選出的病例進(jìn)行初步分析，確定重點(diǎn)核查對(duì)象。2.通知相關(guān)科室醫(yī)保辦將確定的核查病例名單通知相關(guān)科室，并要求科室提供病例的詳細(xì)資料，包括病歷、醫(yī)囑、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、費(fèi)用明細(xì)清單等。3.實(shí)地核查核查小組根據(jù)提供的資料，對(duì)病例進(jìn)行實(shí)地核查。核查內(nèi)容包括：診療合理性：檢查病例的診斷是否明確，治療方案是否合理，是否存在過度檢查、過度治療等問題。費(fèi)用合規(guī)性：審核費(fèi)用明細(xì)清單，檢查收費(fèi)項(xiàng)目是否與實(shí)際診療服務(wù)相符，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否符合規(guī)定，是否存在重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)等問題。醫(yī)保政策執(zhí)行情況：檢查病例是否符合醫(yī)保政策規(guī)定，是否存在掛床住院、冒名頂替等違規(guī)行為。4.問題反饋與整改核查小組對(duì)核查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整理和分析，形成核查報(bào)告。將核查報(bào)告反饋給相關(guān)科室，要求科室針對(duì)存在的問題進(jìn)行整改，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交整改報(bào)告。5.跟蹤復(fù)查醫(yī)保辦對(duì)相關(guān)科室的整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到有效解決。核查結(jié)果處理1.對(duì)合理費(fèi)用的處理：對(duì)于經(jīng)核查確屬合理的異常住院費(fèi)用病例，應(yīng)做好記錄和存檔工作，作為今后費(fèi)用分析和管理的參考。2.對(duì)不合理費(fèi)用的處理對(duì)于存在不合理收費(fèi)、過度醫(yī)療等問題的病例，責(zé)令相關(guān)科室退還不合理費(fèi)用，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育。對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重的違規(guī)行為，按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，直至追究法律責(zé)任。3.對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為的處理：對(duì)于存在醫(yī)保違規(guī)行為的病例，除按上述規(guī)定處理外，還應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保部門報(bào)告，并配合醫(yī)保部門進(jìn)行調(diào)查和處理。質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1.定期評(píng)估：核查小組定期對(duì)異常住院費(fèi)用病例核查工作進(jìn)行評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷完善核查工作制度和流程。2.數(shù)據(jù)分析：利用統(tǒng)計(jì)分析方法，對(duì)異常住院費(fèi)用病例的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，找出費(fèi)用異常的主要原因和規(guī)律，為醫(yī)院的管理決策提供依據(jù)。3.培訓(xùn)與教育：定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策、醫(yī)療費(fèi)用管理等方面的培訓(xùn)和