2025年全科醫(yī)學(xué)科規(guī)培醫(yī)師臨床案例分析試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.65歲男性患者因“反復(fù)頭暈1年，加重伴心悸3天”就診。既往有吸煙史30年，每日1包；飲酒史25年，每周約500ml白酒。查體：BP165/105mmHg，心率88次/分，律齊，雙肺呼吸音清，腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。實驗室檢查：空腹血糖6.8mmol/L，血肌酐110μmol/L（參考值53106μmol/L），尿微量白蛋白/肌酐比值35mg/g（參考值<30mg/g）。該患者高血壓危險分層應(yīng)為：A.低危B.中危C.高危D.很高危答案：C解析：患者年齡>55歲（男性）、吸煙、血肌酐輕度升高（110μmol/L）、尿微量白蛋白陽性（35mg/g），合并4個危險因素，根據(jù)《中國高血壓防治指南2023》，無明確心腦腎靶器官損害或臨床并發(fā)癥時為高危。2.3歲女童因“發(fā)熱2天，伴流涕、咳嗽”就診。體溫38.9℃，精神可，咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。血常規(guī)：WBC8.5×10?/L，N45%，L50%，CRP8mg/L（參考值<10mg/L）。最合理的處理是：A.立即靜脈輸注頭孢呋辛B.口服布洛芬混懸液+觀察C.行胸部X線檢查排除肺炎D.查咽拭子支原體PCR答案：B解析：患兒急性上呼吸道感染（病毒感染可能性大），體溫38.9℃可予退熱對癥處理（布洛芬），無細(xì)菌感染證據(jù)（WBC正常、CRP正常），無需抗生素。胸部X線非必要，支原體感染多見于學(xué)齡期兒童，3歲幼兒概率低。3.72歲女性，獨居，因“納差、乏力1周”就診。既往有2型糖尿?。诜纂p胍0.5gtid）、高血壓（苯磺酸氨氯地平5mgqd）。查體：BP130/75mmHg，BMI19.5kg/m2，皮膚彈性差，雙肺（），心率72次/分，律齊，腹軟，肝脾未及。隨機(jī)血糖5.2mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉132mmol/L。最可能的誘因是：A.糖尿病腎病B.藥物性納差C.隱性感染D.容量不足答案：D解析：患者獨居、BMI偏低（消瘦），皮膚彈性差提示脫水，低鈉（132mmol/L）、低鉀（3.2mmol/L）為稀釋性或失水性電解質(zhì)紊亂，結(jié)合納差（攝入減少）、可能的隱性失水（如夏季出汗、未規(guī)律飲水），首先考慮容量不足。4.45歲女性，因“間斷上腹痛3月，餐后加重”就診。胃鏡提示“慢性非萎縮性胃炎，幽門螺桿菌陽性”。既往體健，無胃癌家族史。最佳治療方案是：A.奧美拉唑20mgbid+阿莫西林1gbid+克拉霉素0.5gbid+鉍劑220mgbid（14天）B.雷貝拉唑10mgqd+甲硝唑0.4gbid+左氧氟沙星0.2gbid（7天）C.僅予鋁碳酸鎂咀嚼片1gtid（4周）D.復(fù)查胃鏡病理排除腸化生答案：A解析：幽門螺桿菌陽性且有上腹痛癥狀，需根除治療。根據(jù)《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識》，推薦鉍劑四聯(lián)療法（PPI+鉍劑+2種抗生素），療程14天。阿莫西林+克拉霉素為一線方案（無青霉素過敏史時）。5.58歲男性，社區(qū)篩查發(fā)現(xiàn)空腹血糖7.8mmol/L，復(fù)查OGTT2小時血糖12.3mmol/L，診斷為2型糖尿病。患者無明顯癥狀，BMI26.5kg/m2，血壓135/85mmHg，血LDLC3.8mmol/L（目標(biāo)值<2.6mmol/L）。首選的治療方案是：A.單純飲食運(yùn)動干預(yù)B.二甲雙胍0.5gtid+生活方式干預(yù)C.格列齊特80mgbid+生活方式干預(yù)D.達(dá)格列凈10mgqd+生活方式干預(yù)答案：B解析：新診斷2型糖尿病，無明顯癥狀但已達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)啟動藥物治療。二甲雙胍為一線首選藥物（除非禁忌），聯(lián)合生活方式干預(yù)。達(dá)格列凈可作為合并超重/肥胖或心血管高?；颊叩膬?yōu)選，但需評估腎功能（eGFR>45ml/min/1.73m2），本題未提及禁忌時二甲雙胍仍為首選。二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.關(guān)于老年綜合評估（CGA）的核心內(nèi)容，正確的是：A.軀體功能評估（ADL/IADL）B.認(rèn)知功能評估（MMSE/MoCA）C.營養(yǎng)狀況評估（MNASF）D.社會支持評估E.精神心理評估（GDS）答案：ABCDE解析：CGA涵蓋軀體功能、認(rèn)知、營養(yǎng)、社會支持、精神心理等多維度評估，是老年醫(yī)學(xué)的核心工具。2.社區(qū)門診遇到急性胸痛患者，需立即警惕的“高危胸痛”包括：A.穩(wěn)定型心絞痛B.主動脈夾層C.肺栓塞D.張力性氣胸E.胃食管反流病答案：BCD解析：高危胸痛指可能危及生命的疾病，包括急性冠脈綜合征（ACS）、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等。穩(wěn)定型心絞痛為中危，胃食管反流病為低危。3.關(guān)于妊娠期糖尿?。℅DM）的管理，正確的是：A.首選胰島素控制血糖B.空腹血糖目標(biāo)值3.35.3mmol/LC.餐后2小時血糖≤6.7mmol/LD.分娩后需繼續(xù)監(jiān)測血糖至產(chǎn)后6周E.所有GDM患者產(chǎn)后均需終身隨訪答案：ABCDE解析：GDM首選胰島素（口服藥僅在胰島素不可用時謹(jǐn)慎使用），血糖控制目標(biāo)空腹3.35.3mmol/L，餐后2小時≤6.7mmol/L。產(chǎn)后6周需行OGTT篩查，約510%發(fā)展為2型糖尿病，需終身隨訪。4.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期的處理原則包括：A.立即靜脈使用廣譜抗生素B.控制性氧療（SpO?8892%）C.短效β?受體激動劑+抗膽堿能藥物霧化吸入D.口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素（710天）E.無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）用于呼吸性酸中毒（pH<7.35）答案：BCDE解析：抗生素使用需根據(jù)感染證據(jù)（如痰量增加、膿性痰），而非立即廣譜使用。其余選項均符合《COPD診治指南2023》。5.關(guān)于雙向轉(zhuǎn)診的指征，屬于“下轉(zhuǎn)”（三級醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)）的是：A.急性心肌梗死后4周，病情穩(wěn)定需康復(fù)治療B.腦出血術(shù)后3天，仍需呼吸機(jī)輔助通氣C.2型糖尿病合并酮癥酸中毒糾正后D.胃癌術(shù)后化療完成，需長期隨訪E.股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后1周，切口未愈合答案：ACD解析：下轉(zhuǎn)指征包括病情穩(wěn)定需康復(fù)、慢性病維持治療、術(shù)后恢復(fù)期等。仍需重癥監(jiān)護(hù)（B）或切口未愈（E）屬于上轉(zhuǎn)或繼續(xù)住院指征。三、案例分析題（共65分）（一）案例1（20分）患者男性，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時”由120送入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。家屬代訴：患者晨起鍛煉時突發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛，伴冷汗、惡心，無放射痛，自服“硝酸甘油”1片（0.5mg）后未緩解。既往有“高血壓”10年（最高180/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制130140/8090mmHg）；“2型糖尿病”5年（二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖67mmol/L）；吸煙史40年（20支/日），已戒煙2年；無冠心病家族史。查體：T36.5℃，P105次/分，R22次/分，BP150/95mmHg（右）、145/90mmHg（左）。神志清楚，痛苦面容，皮膚濕冷。雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心界不大，心率105次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢查（社區(qū)可查）：心電圖：竇性心動過速，V2V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.20.3mV，T波高尖。指尖血糖：8.5mmol/L。心肌損傷標(biāo)志物（快速檢測）：肌鈣蛋白I（cTnI）0.3ng/ml（參考值<0.04ng/ml），肌紅蛋白150ng/ml（參考值<100ng/ml）。問題：1.該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)？（5分）2.需立即進(jìn)行的鑒別診斷有哪些？（5分）3.社區(qū)首診應(yīng)采取的緊急處理措施？（5分）4.轉(zhuǎn)診指征及轉(zhuǎn)診前需完善的準(zhǔn)備？（5分）答案：1.診斷：ST段抬高型心肌梗死（STEMI，前壁）。診斷依據(jù)：①典型癥狀：活動中突發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛，持續(xù)>30分鐘，硝酸甘油不緩解；②心電圖：V2V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV；③心肌損傷標(biāo)志物：cTnI升高（>99百分位值0.04ng/ml），肌紅蛋白升高。2.鑒別診斷：①不穩(wěn)定型心絞痛：疼痛時間通常<30分鐘，心肌標(biāo)志物正常，但本例cTnI已升高，可排除；②主動脈夾層：多為撕裂樣疼痛，雙上肢血壓差>20mmHg（本例差值5mmHg，不支持），需行主動脈CTA鑒別；③肺栓塞：多有呼吸困難、咯血，D二聚體升高，心電圖可見SⅠQⅢTⅢ，本例無相關(guān)表現(xiàn)；④胃食管反流?。盒毓呛笞仆矗c體位相關(guān)，無心肌標(biāo)志物升高；⑤肋間神經(jīng)痛：刺痛，沿肋間分布，咳嗽時加重，心電圖正常。3.緊急處理措施：①一般處理：絕對臥床，吸氧（24L/min，維持SpO?≥95%），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測心率、心律、血壓）；②鎮(zhèn)痛：嗎啡24mg靜脈注射（或哌替啶50mg肌注），緩解疼痛及焦慮；③抗血小板：立即嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg）；④抗凝：普通肝素5000U靜脈推注，后1000U/h維持（或低分子肝素0.4ml皮下注射）；⑤控制血壓：患者血壓150/95mmHg，暫不積極降壓（避免冠脈灌注不足），若持續(xù)>160/100mmHg可予硝酸甘油靜脈滴注（510μg/min起始）。4.轉(zhuǎn)診指征：STEMI需盡早行急診PCI（黃金時間120分鐘內(nèi)），社區(qū)無PCI條件需立即轉(zhuǎn)診至有資質(zhì)的上級醫(yī)院。轉(zhuǎn)診前準(zhǔn)備：①完善基本信息：病史、用藥史、心電圖（標(biāo)注時間）、心肌標(biāo)志物結(jié)果；②維持靜脈通路，攜帶急救藥品（硝酸甘油、嗎啡、阿托品）；③聯(lián)系120轉(zhuǎn)診，途中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備除顫儀；④向患者及家屬說明病情危重性，簽署轉(zhuǎn)診同意書。（二）案例2（25分）患者女性，75歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，加重伴氣促3天”就診。既往有“COPD”病史（GOLD3級，F(xiàn)EV1/FVC=55%，F(xiàn)EV1=40%預(yù)計值），長期吸入沙美特羅替卡松50/500μgbid+噻托溴銨18μgqd，近3年因急性加重住院2次。3天前受涼后咳嗽加重，咳黃色膿痰，量約30ml/日，活動后氣促（爬2層樓即需休息），夜間能平臥，無發(fā)熱、胸痛。查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/80mmHg，SpO?92%（未吸氧）。桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音及哮鳴音。心率92次/分，律齊，P2>A2，無雜音。腹軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，無壓痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N82%，L15%，Hb135g/L，PLT280×10?/L；血氣分析（未吸氧）：pH7.37，PaO?68mmHg，PaCO?50mmHg，HCO??28mmol/L；胸部X線：雙肺透亮度增高，肺紋理紊亂，右下肺少許斑片狀陰影；痰涂片：革蘭陽性球菌（+），革蘭陰性桿菌（+）；血BNP：450pg/ml（參考值<100pg/ml）。問題：1.該患者本次急性加重的誘因及嚴(yán)重程度評估？（5分）2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（5分）3.制定具體的治療方案（包括藥物、非藥物措施）？（10分）4.穩(wěn)定后社區(qū)長期管理的要點？（5分）答案：1.誘因：受涼后細(xì)菌感染（咳黃膿痰、WBC及N升高、痰涂片見多種細(xì)菌）。嚴(yán)重程度評估：GOLD2024標(biāo)準(zhǔn)，屬于中重度急性加重（存在氣促加重、痰量增加及膿性痰3項主要癥狀，SpO?92%（未吸氧）、PaCO?50mmHg提示Ⅱ型呼吸衰竭，BNP升高可能合并右心功能不全）。2.鑒別診斷：①肺炎：胸部X線右下肺斑片狀陰影需與肺炎鑒別，但患者有長期COPD病史，此次為原有癥狀加重，肺炎多為新出現(xiàn)的浸潤影；②心力衰竭：BNP升高、雙下肢水腫需考慮，但患者P2>A2（提示肺動脈高壓）、肝大更符合COPD合并肺心?。虎壑夤芟毙园l(fā)作：多有過敏史，發(fā)作性喘息，肺功能可逆性好，而COPD為持續(xù)氣流受限；④肺結(jié)核：多有低熱、盜汗，痰找抗酸桿菌陽性，X線多位于上肺；⑤肺癌：可出現(xiàn)阻塞性肺炎，但多有咯血、體重下降，需行胸部CT鑒別。3.治療方案：（1）藥物治療：①抗感染：根據(jù)痰涂片（混合菌）及社區(qū)常見病原體（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌），選擇β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸鉀1.2gq8hiv）或呼吸喹諾酮（如左氧氟沙星0.5gqdiv），療程710天；②支氣管擴(kuò)張劑：短效β?受體激動劑（沙丁胺醇5mg）+抗膽堿能藥物（異丙托溴銨0.5mg）聯(lián)合霧化吸入，q46h；③糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍40mgivqd（或潑尼松30mgpoqd），療程57天；④祛痰：氨溴索30mgtidpo（或霧化）；⑤氧療：控制性低流量吸氧（12L/min），目標(biāo)SpO?8892%（避免CO?潴留加重）；⑥利尿：雙下肢水腫、肝大提示右心衰竭，予氫氯噻嗪25mgqd+螺內(nèi)酯20mgqd（監(jiān)測血鉀）；（2）非藥物措施：①呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸、縮唇呼吸；②營養(yǎng)支持：高蛋白飲食（1.21.5g/kg/d），避免高碳水化合物（減少CO?生成）；③病情監(jiān)測：每日記錄體溫、痰量及性狀、活動耐力，復(fù)查血氣（3天后）、血常規(guī)（5天后）。4.穩(wěn)定后長期管理要點：①肺功能評估：復(fù)查肺功能（FEV1/FVC、FEV1%預(yù)計值），調(diào)整吸入藥物（如升級為含長效β?受體激動劑+抗膽堿能+激素的三聯(lián)制劑）；②疫苗接種：每年接種流感疫苗，每5年接種23價肺炎球菌疫苗；③康復(fù)治療：制定運(yùn)動康復(fù)計劃（如步行、爬樓梯，每周≥5天，每次2030分鐘）；④家庭氧療：若穩(wěn)定期PaO?≤55mmHg或SpO?≤88%，予長期家庭氧療（≥15小時/日）；⑤教育管理：教會患者識別急性加重先兆（痰量增加、顏色變深、氣促加重），掌握吸入裝置正確使用方法，戒煙（已戒煙者維持）；⑥多學(xué)科隨訪：每3個月社區(qū)隨訪1次（評估癥狀、肺功能、用藥依從性），每年上級醫(yī)院復(fù)查胸部CT、心臟超聲。（三）案例3（20分）患者女性，32歲，孕34周，因“頭痛、視物模糊2天”來社區(qū)產(chǎn)檢。既往體健，孕12周建卡時BP110/70mmHg，孕24周OGTT正常（空腹4.8mmol/L，1小時8.5mmol/L，2小時7.2mmol/L），孕28周起B(yǎng)P波動于125135/8085mmHg，未治療。近2天頭痛（雙側(cè)顳部脹痛），晨起明顯，伴視物模糊（如“蒙紗感”），無惡心、嘔吐，無下肢水腫（體重1周增加1.5kg）。查體：BP155/105mmHg（左），150/100mmHg（右），P88次/分，R18次/分，SpO?98%。神清，眼瞼無水腫，雙肺（），心率88次/分，律齊，未聞及雜音。腹膨?。▽m高32cm，腹圍98cm），胎心145次/分。雙下肢脛前壓之無凹陷（BMI27kg/m2）。輔助檢查（社區(qū)可查）：尿常規(guī)：蛋白（++），潛血（），白細(xì)胞（）；隨機(jī)血糖：5.2mmol/L；血常規(guī)：Hb120g/L，PLT150×10?/L，WBC8.5×10?/L；胎心監(jiān)護(hù)：NST反應(yīng)型（基線140次/分，變異正常，無減速）。問題：1.該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)？（5分）2.需警惕的嚴(yán)重并發(fā)癥有哪些？（5分）3.社區(qū)應(yīng)采取的處理措施及轉(zhuǎn)診指征？（5分）4.若轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院后血壓控制不佳（持續(xù)>160/110mmHg），需考慮的治療藥物及注意事項？（5分）答案：1.診斷：重度子癇前期（孕34周）。診斷依據(jù)：①妊娠20周后出現(xiàn)高血壓（BP≥140/90mmHg），本例BP155/105mmHg；②尿蛋白（++）；③伴隨癥狀（頭痛、視物模糊），提示靶器官損害。2.嚴(yán)重并發(fā)癥：①子癇（抽搐）；②胎盤早剝（可導(dǎo)致胎兒窘迫、DIC）；③急