靜脈血栓栓塞癥VTE第1頁定義靜脈血栓栓塞癥（VTE）是一個嚴(yán)重威脅生命疾病。臨床包含深靜脈血栓和肺血栓栓塞癥。肺血栓栓塞癥系指來自靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病,即通常所稱肺栓塞。二者是同一疾病病程兩個不一樣階段,是患者圍手術(shù)期主要死亡原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡主要原因.第2頁定義所謂下肢深靜脈血栓形成，英文名為DVT（deepvenousthrombosis），是指靜脈管腔內(nèi)因為各種原因形成血凝塊。下肢深靜脈血栓形成經(jīng)典臨床表現(xiàn)往往是單側(cè)下肢（左下肢多見）出現(xiàn)腫脹、疼痛。不過血栓形成早期能夠沒有顯著癥狀，這是靜脈血栓輕易被忽略原因之一第3頁高危原因在第一次患VTE患者中，50-75%存在明確危險原因。VTE危險原因包含：手術(shù)、創(chuàng)傷、臥床、腫瘤治療(激素、化療或放療)、高齡、心臟或呼吸衰竭、腎病綜合征、肥胖、吸煙、靜脈曲張、遺傳性或取得性血栓形成傾向等，這些危險原因通常合并存在。第4頁本病在年紀(jì)和性別上無特異性。手術(shù)后并發(fā)下肢靜脈血栓形成61.2％，下腔靜脈血栓形成14.3％，二者共占75.5％；上腔靜脈血栓形成20．4％，上肢靜脈血栓形成4.1％。其中并發(fā)肺栓塞2％。第5頁靜脈血栓形成原因：1.血流遲緩-----術(shù)后長久臥床或制動、2.靜脈壁損傷（尤其是內(nèi)膜損傷）----手術(shù)創(chuàng)傷，或經(jīng)靜脈輸注液體及藥品3.血液凝固性增高----手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激性反應(yīng)能夠引發(fā)血小板反應(yīng)性改變第6頁靜脈血栓形成血栓形成后，除少數(shù)能自行消融或局限于發(fā)生部位外，大部分會擴散至整個肢體深靜脈主干，若不能及時診療和處理，多數(shù)會演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥，長時間影響患者生活質(zhì)量；有病人手術(shù)做得很成功，不過術(shù)后幾天一下床，竟突然死亡。原來，患者在術(shù)后發(fā)生了深靜脈血栓，因血栓脫落造成肺栓塞而殞命。一旦發(fā)生，無特效治療。第7頁靜脈血栓形成絕大多數(shù)靜脈血栓形成發(fā)生在盆腔及下肢深靜脈，這與下肢靜脈解剖及功效有親密關(guān)系：下肢靜脈含有較多靜脈瓣，人體站立或坐位時，下肢靜脈壓遠高出身體其它部位。下肢靜脈回流端賴肌肉收縮時所產(chǎn)生"泵"作用，所以，站立和坐位時，下肢靜脈血回流較遲緩。當(dāng)無顯著靜脈內(nèi)膜損害時血栓形成經(jīng)常發(fā)生在靜脈瓣膜袋里。血栓與血管壁無緊密粘連，易于脫落并可造成肺栓塞。第8頁靜脈血栓形成診療臨床表現(xiàn)

a.Homan’s征b.患肢疼痛、腫脹、皮膚發(fā)白c.全身反應(yīng)表現(xiàn)診療

a.靜脈造影b.多普勒超聲檢驗c.放射性核素檢驗d.電阻抗體積描記法檢驗e.靜脈壓測定第9頁靜脈血栓形成診療1.問詢有沒有外傷史，受傷時間及治療情況，有沒有長久臥床、手術(shù)、妊娠、分娩及口服避孕藥品史，有沒有重復(fù)靜脈穿刺或靜脈內(nèi)留置輸液導(dǎo)管史。癥狀和病期是否一致，起病部位及發(fā)展情況，疼痛性質(zhì)，有沒有發(fā)燒、患肢腫痛等。第10頁靜脈血栓形成診療2.局部檢驗時應(yīng)注意患肢有沒有壓痛，壓痛部位，腫脹情況(每日用卷帶尺準(zhǔn)確地測量周長,以膝上20cm和膝下15cm測量患肢及健側(cè)肢圍，求出肢圍差)，皮膚顏色和溫度(與對側(cè)相比，最好用皮膚溫度測量器測量)，肢體遠端脈搏有沒有改變，能否在體表捫到有壓痛條索狀物，有沒有感染病灶存在及足靴區(qū)營養(yǎng)性改變，如脫屑、瘙癢、色素從容、濕疹及潰瘍形成等。第11頁靜脈血栓形成診療3.診療有困難時或為明確病變范圍，可行超聲檢驗、脈沖多普勒頻譜檢驗、靜脈造影術(shù)(可有效地判斷有沒有血栓、血栓位置、范圍、形態(tài)和側(cè)支循環(huán))第12頁治療

1.非手術(shù)療法a.靜臥抬高患肢b.溶栓治療尿激酶和鏈激酶c.抗凝治療d.其它辦法2.手術(shù)療法血栓取除術(shù):第13頁DVT重在預(yù)防對全部下肢大型手術(shù)病人進行一級預(yù)防.預(yù)防辦法包含：1、防止術(shù)后在小腿下墊枕，影響小腿深靜脈回流；2、勉勵病人足和趾經(jīng)常主動活動，并囑其多作深呼吸及咳嗽動作；3、讓病人盡早下床活動，必要時穿著醫(yī)用彈力襪。第14頁DVT重在預(yù)防4、手術(shù)時防止損傷血管內(nèi)膜5、下肢靜脈插管不宜過久6、增加血容量，降低血液粘稠度7、小劑量肝素作預(yù)防性注射（在骨科,胸科大手術(shù)前常規(guī)給予小劑量抗凝藥品）對術(shù)后年老或心臟病患者要愈加重視。第15頁DVT早期診療及主要性

首先是在發(fā)病時間判斷上。因為靜脈系統(tǒng)存在大量側(cè)枝循環(huán)，早期血栓形成并不會妨礙靜脈血順利回流。只有血栓蔓延到一定長度，堵塞側(cè)枝循環(huán)近遠端開口時候，才在臨床上表現(xiàn)出下肢腫脹。所以說，普通臨床上出現(xiàn)下肢腫脹才得到診療病例，往往發(fā)病時間已經(jīng)超出數(shù)天.第16頁DVT早期診療及主要性靜脈血栓在形成數(shù)十小時之后就開始部分機化。機化靜脈血栓就極難用溶栓方法去處理。手術(shù)取栓也很不適合，因為機化血栓緊粘在靜脈管壁上，強行取栓會造成靜脈壁損傷造成更大范圍血栓形成。所以，早期診療非常主要。第17頁DVT早期診療即使早期DVT沒有顯著癥狀,還是能夠經(jīng)過仔細體檢發(fā)覺一些蛛絲馬跡。比如，擠壓小腿肚子時深部出現(xiàn)疼痛往往提醒小腿靜脈血栓形成（Homan征）。這是因為靜脈血栓形成時周圍組織無菌性炎癥緣故，一樣道理，大腿根部壓痛往往提醒股靜脈血栓形成。當(dāng)然，一旦有懷疑深靜脈血栓，就盡早檢測血液D2聚體，B超探測深靜脈以明確診療。這么，大部分深靜脈血栓病例就能夠得到早期診療。第18頁DVT治療

一、溶栓指南里并沒有推薦溶栓為下肢深靜脈血栓首選治療.原因有三：第19頁DVT治療一是靜脈血栓臨床表現(xiàn)滯后，溶栓藥品對機化血栓無效；二是溶栓藥品出血風(fēng)險很大，尤其是高齡病人可能發(fā)生致命性腦溢血；三是大量對比研究表明溶栓治療效果并不優(yōu)于抗凝治療。第20頁DVT治療伴隨介入技術(shù)發(fā)展，置管溶栓開展是否能夠降低并發(fā)癥、提升治療效果，還在深入經(jīng)驗積累中。第21頁DVT治療二、抗凝只要病人沒有出血傾向或凝血功效方面問題，普通首選抗凝治療。抗凝治療作用在于預(yù)防血栓繼續(xù)蔓延或形成新血栓，給側(cè)枝循環(huán)開放緩解癥狀爭取條件。

第22頁DVT規(guī)范治療INR漢字稱為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值,是從凝血酶原時間(PT)和測定試劑國際敏感指數(shù)(ISI)推算出來.INR=(病人PT/正常對照PT)ISI.采取INR使不一樣試驗室和不一樣試劑測定PT含有可比性,便于統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)。第23頁DVT規(guī)范治療健康成年人，INR值大約1.0。有靜脈血栓患者INR值普通應(yīng)保持在2.0～2.5之間；有心房纖維性顫動患者INR值普通應(yīng)保持在2.0～3.0之間。然而，理想INR值一定要為每一個病人制訂個性化指標(biāo)。當(dāng)INR值高于4.0時，提醒血液凝固需要很長時間，這可能引發(fā)無法控制出血，甚至死亡。而INR低于2.0不能提供有效抗凝。第24頁DVT規(guī)范治療（1）低分子肝素皮下注射先于華法令口服。華法林起效比較慢，用藥早期能夠誘導(dǎo)血栓形成。所以，一定要使用低分子肝素作為開啟抗凝方案。（2）等華法林起效并相對穩(wěn)定時再停用低分子肝素皮下注射。第25頁DVT規(guī)范治療（3）調(diào)整華法林劑量要以參考INR指標(biāo)，以TNR維持在2.0~3.0為最正確。（4）抗凝治療時間在3~6個月。（5）每次調(diào)整華法林劑量后第三天再復(fù)查INR。劑量調(diào)整以每次1/4片為妥，防止大減大增第26頁DVT規(guī)范治療(6)影響華法林原因較多，個體差異大，盡可能最少每兩周檢驗INR。（7）使用華法林品牌不要輕易更變。因為每家產(chǎn)品藥效不一樣。（8）使用肝素后要檢驗血小板，預(yù)防肝素誘導(dǎo)血小板降低癥（又稱HIT）。第27頁不規(guī)范深靜脈血栓治療后果

一、以輔助藥品治療替換抗凝藥品。這種情況輕易造成新鮮血栓形成，肺栓塞概率大大增加。二、抗凝藥品劑量和時間不足，造成效果不佳或是遺留下肢靜脈血栓后遺癥。三、抗凝藥品劑量過大，或是過分采取溶栓藥品，造成出血。

第28頁有出血傾向可選擇治療方式

病人近期有手術(shù)史、腦血管意外以及有凝血功效不良病人，不應(yīng)該使用或慎重使用抗凝治療。這類病人假如有肺栓塞風(fēng)險，應(yīng)該植入腔靜脈濾器。

第29頁深靜脈血栓護理

1、急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢15°～30°，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。2、盡可能采取患肢遠端淺靜脈給藥，使藥品直接到達血栓部位，增加局部藥品濃度(普通患肢只作為溶栓藥品給藥路徑，不作其它藥品輸入)。第30頁深靜脈血栓護理3、禁止按摩、推拿患肢，保持大便通暢，防止用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。4、防止碰撞患肢，翻身時動作不宜過大。5、給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情第31頁深靜脈血栓護理6、每班測量大腿周徑，親密觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度改變。7、預(yù)防并發(fā)癥：加強口腔皮膚護理，多漱口、多飲水，大便干結(jié)者可用開塞露通便，定時翻身，更換體位，預(yù)防褥瘡發(fā)生。第32頁深靜脈血栓護理8、親密觀察凝血功效改變，注意出血傾向，發(fā)覺牙齦出血、鼻衄、皮下出血、黑便及尿血等出血情況時，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理，調(diào)整用藥。急性期血栓較疏松，輕易脫落，在溶栓治療時，要愈加警覺肺栓塞發(fā)生，高度重視患者出現(xiàn)胸痛、咳血、呼吸困難、咳嗽及發(fā)紺等癥狀一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)馬上通知醫(yī)生.第33頁恢復(fù)期護理在患肢水腫顯著減輕后，應(yīng)下床適當(dāng)活動，增強肌肉收縮，加速靜脈血液回流，預(yù)防新血栓形成。活動應(yīng)循序漸進，不可過分，防止久站。有些患者因為遺留下肢靜脈瓣功效不全，活動后水腫等，應(yīng)在活動時穿醫(yī)用彈力襪，有利于增強靜脈血液回流，減輕癥狀，在休息時也應(yīng)抬高患肢.第34頁深靜脈血栓后遺癥規(guī)范治療

藥品溶栓和介入治療對下肢深靜脈血栓后遺癥沒有意義。介入支架治療效果差，通暢率低。手術(shù)架橋或轉(zhuǎn)流效果一樣很差，且存在手術(shù)風(fēng)險。中醫(yī)中藥治療仍缺乏循證醫(yī)學(xué)支持。第35頁深靜脈血栓后遺癥規(guī)范治療所以，治療目標(biāo)主要是：1、控制或緩解下肢靜脈血栓后遺癥癥2、促進深靜脈管腔再通第36頁深靜脈血栓后遺癥規(guī)范治療假如下肢深靜脈B超或髂靜脈CT提醒深靜脈依然存在阻塞情況，首先考慮保守治療。保守治療方法包含：（1）壓力治療；（2）藥品治療。壓力治療效果優(yōu)于藥品治療第37頁深靜脈血栓后遺癥規(guī)范治療下肢深靜脈壓力梯度改變是從上至下逐步增加，而壓力治療就是經(jīng)過消除這種壓力而到達治療目標(biāo)。慣用壓力治療方法分為：（1）間歇性充氣泵壓迫治療；（2）帶壓力梯度彈力襪。間歇性充氣泵壓迫治療效果優(yōu)于彈力襪。第38頁肺栓塞診療

1床癥狀出現(xiàn)比率：(1)呼吸困難及氣促(80%～90%),是最常見癥狀，尤以活動后顯著。(2)胸痛，包含胸膜炎性胸痛（40%～70%）或心絞痛樣疼痛(4%～12%)。(3)暈厥（11%～20%)，可為PTE唯一或首發(fā)癥狀。(4)煩躁不安、驚慌甚至瀕死感（55%）。(5)咯血（11%～30%），常為小量咯血，大咯血少見。(6)咳嗽（20%～37%)。(7)心悸（10%～18%）。需注意臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛及咯血〉者不足30%。第39頁肺栓塞診療2體征：(1)呼吸急促（70%），呼吸頻率>20次／分，是最常見體征。(2)心動過速（30%～40%）。(3)血壓改變，嚴(yán)重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。(4)紫紺(11%～16%）。(5)發(fā)燒（43%），多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上發(fā)燒(7%)。(6)頸靜脈充盈或搏動（12%）。(7)肺部可聞及哮鳴音（5%）和（或）細濕羅音（18%～51%），偶可聞及血管雜音。(8)胸腔積液對應(yīng)體征（24%～30%）。(9)肺動脈瓣區(qū)第二音亢進或分裂（23%），P2>A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。第40頁肺栓塞診療3．動脈血氣分析：常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡－動脈血氧分壓差[P（A－a）O2]增大。部分患者結(jié)果能夠正常。4.心電圖：大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性心電圖異常。較為多見表現(xiàn)包含V1－V4T波改變和ST段異常.第41頁肺栓塞診療5.胸部X線平片：多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性.6.超聲心動圖：在提醒診療和除外其它心血管疾患方面有主要價值7.血漿D－二聚體（D－dimer）8.核素肺通氣／灌注掃描是PTE主要診療方法。經(jīng)典征象是呈肺段分布肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。第42頁肺栓塞診療9.螺旋CT和電子束CT造影：能夠發(fā)覺段以上肺動脈內(nèi)栓子，是PTE確實診伎倆之一。10.磁共振成像（MRI）對段以上肺動脈內(nèi)栓子診療敏感性和特異性均較高，防止了注射碘造影劑缺點，與肺血管造影相比，患者更易于接收，適合用于碘造影劑過敏患者。第43頁血漿D－二聚體（D－dimer）D－二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生可溶性降解產(chǎn)物，為一個特異性纖溶過程標(biāo)識物。在血栓栓塞時因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。D－二聚體對PTE診療敏感性達92%～100%，但其特異性較低，僅為40%～43%左右。手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等情況均可使D－二聚體升高。在臨床應(yīng)用中，D－二聚體對急性PTE有較大排除診療價值，若其含量低于500μg／L，可基本除外急性PTE。酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）是較為可靠檢測方法，提議采取。第44頁

急性PTE治療

普通處理對高度可疑或確診PTE患者，應(yīng)進行嚴(yán)密監(jiān)護，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣改變，入住ICU。為預(yù)防栓子再次脫落，要求絕對臥床，保持大便通暢，防止用力；對于有焦慮和驚慌癥狀患者應(yīng)予撫慰并可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑；胸痛者可予止痛劑；對于發(fā)燒、咳嗽等癥狀可給予對應(yīng)對癥治療。第45頁

急性PTE治療

呼吸循環(huán)支持治療對有低氧血癥患者，采取經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。當(dāng)合并嚴(yán)重呼吸衰竭時，可使用經(jīng)鼻或面罩無創(chuàng)性機械通氣、或經(jīng)氣管插管行機械通氣。應(yīng)防止做氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血。應(yīng)用機械通氣中需注意盡可能降低正壓通氣對循環(huán)不利影響。第46頁

急性PTE治療

對于出現(xiàn)右心功效不全，心排血量下降，但血壓尚正常病例，可予含有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用多巴酚丁胺和多巴胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其它血管加壓藥品，如間羥胺、腎上腺素等。對于液體負荷療法需持審慎態(tài)度，因過大液體負荷可能會加重右室擴張并進而影響心排出量，普通所予負荷量限于500ml之內(nèi)。第47頁急性PTE治療溶栓治療可快速溶解部分或全部血栓，主要適合用于大面積PTE病例，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和（或）低血壓病例；若無禁忌證，能夠進行溶栓；溶栓治療宜高度個體化。溶栓時間窗普通定為14天以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓動態(tài)形成過程，對溶栓時間窗不作嚴(yán)格要求。溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診前提下慎重進行。對有溶栓指征病例宜盡早開始溶栓。第48頁急性PTE治療以下方案與劑量主要參考歐美推薦方案，供參考使用：

（1）尿激酶負荷量4400IU／kg，靜注10分鐘，隨即以2200IU／kg/h連續(xù)靜滴12小時;另可考慮

2小時溶栓方案：2萬IU/kg連續(xù)靜滴2小時。

（2）鏈激酶負荷量25萬IU，靜注30分鐘，隨即以10萬IU／h連續(xù)靜滴24小時。鏈激酶含有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以預(yù)防過敏反應(yīng)。

（3）rtPA50～l00mg連續(xù)靜滴2小時。使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間勿同用肝素。對以rtPA溶栓時是否需停用肝素?zé)o特殊要求第49頁急性PTE治療抗凝治療為PTE和DVT基本治療方法，能夠有效地預(yù)防血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時，機體本身纖溶機制溶解已形成血栓。當(dāng)前臨床上應(yīng)用抗凝藥品主要有普通肝素(以下簡稱肝素)、低分子量肝素和華法林。普通認為，抗血小板藥品抗凝作用尚不能滿足PTE或DVT抗凝要求。臨床疑診PTE時，即可安排使用肝素或低分子量肝素進行有效抗凝治療。第50頁急性PTE治療華法林：在肝素和(或)低分子量肝素開始應(yīng)用后第1～3天內(nèi)加用口服抗凝劑華法林，初始劑量為3.0～50mg／d。因為華法林需要數(shù)天方能發(fā)揮全部作用，所以,與肝素需最少重合應(yīng)用4～5天，當(dāng)連續(xù)2天測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR)到達2.5(2.0～3.0)時，或PT延長至1.5～2.5倍時，即可停頓使用肝素和(或)低分子量肝素，單獨口服華法林治療。應(yīng)依據(jù)INR或PT調(diào)整華法林劑量。在到達治療水平前，應(yīng)每日測定INR，其后2周每七天監(jiān)測2～3次，以后依據(jù)INR穩(wěn)定情況每七天監(jiān)測1次或更少。若行長久治療，約每4周測定INR并調(diào)整華法林劑量1次。第51頁預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成辦法1.基本預(yù)防辦法：（1）手術(shù)操作輕巧、精細、防止損傷靜脈內(nèi)膜；（2）規(guī)范使用止血帶；（3）術(shù)后抬高患肢，預(yù)防深靜脈回流障礙；（4）對患者進行預(yù)防靜脈血栓知識教育，勉勵患者勤翻身、早期功效鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作；（5）術(shù)中和術(shù)后適度補液，防止脫水而增加血液粘度。第52頁預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成辦法2物理預(yù)防辦法：足底靜脈泵（VFP）、間歇充氣加壓裝置（IPC）及梯度彈力襪（GCS），均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，防止血液滯留，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)病率，與藥品預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。單獨使用物理預(yù)防適合用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險患者。對于患側(cè)肢無法或不宜采取物理預(yù)防患者，可在對側(cè)肢實施預(yù)防。第53頁預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成辦法以下情況禁用物理預(yù)防辦法：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適合用于腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接收皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重動脈硬化或其它缺血性血管病、腿部嚴(yán)重畸形第54頁預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成辦法3.藥品預(yù)防辦法：有出血風(fēng)險患者應(yīng)權(quán)衡降低DVT發(fā)生率與增加出血危險關(guān)系:DVT開始預(yù)防時間和時限:骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT高發(fā)期是術(shù)后12-24h,這一階段DVT并沒有顯著臨床表現(xiàn)，但后果嚴(yán)重，對DVT預(yù)防應(yīng)盡早進行。第55頁預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成辦法DVT開始預(yù)防時間和時限骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT高發(fā)期是術(shù)后12-24h,這一階段DVT并沒有顯著臨床表現(xiàn)，但后果嚴(yán)重，對DVT預(yù)防應(yīng)盡早進行。第56頁預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成辦法時間:選擇DVT藥品預(yù)防時間窗應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險與獲益：理論上越靠近手術(shù)給藥，血栓預(yù)防效果越好，但同時發(fā)生出血并發(fā)癥危險越高。對于大部分接收低分子肝素預(yù)防骨科手術(shù)患者，術(shù)前給藥和術(shù)后給藥抗凝療效相同，但術(shù)前給藥出血風(fēng)險相對