前列腺(Xian)癌的放射治療第一頁，共九十六頁。前列腺癌的根治性放療前列腺癌根治術(shù)(Shu)后放療第二頁，共九十六頁。前列腺(Xian)癌的根治性放療概述放療技術(shù)（外(Wai)照射）照射靶區(qū)劑量聯(lián)合內(nèi)分泌治療第三頁，共九十六頁。第四頁，共九十六頁。GroupMSKCC

(T1-T21819)ClevelandClinicFoundation(localizedprostatecancer1682)

Cases7-yearbRFSCases8-yearbRFSBrachy73374%EBRT34077%62870%,RP74679%105472%P=0.1P>0.05RadiotherOncol.2004Apr;71(1):29-33.

JClinOncol.2002Aug15;20(16):3376-85.

第五頁，共九十六頁。Wilt：前列腺癌各治療手(Shou)段的副作用單(Dan)純手術(shù)單純放療內(nèi)分泌治療

尿失禁

便頻性功能障礙35% 1%56%12% 3%43%11% 3%86%

對于局限期前列腺癌，放射治療與根治性前列腺切除療效相當(dāng)，損傷減少第六頁，共九十六頁。接受根治性前列腺切除術(shù)(1164例)或放療(494例)第2、第5和第15年分別(Bie)給予尿失禁發(fā)生率、勃起功能障礙(ED)發(fā)生率、排便緊迫感發(fā)生率等功能狀態(tài)評估第七頁，共九十六頁。第八頁，共九十六頁。第九頁，共九十六頁。前列腺癌(Ai)的根治性放療概述放療技術(shù)（外照射）照射靶(Ba)區(qū)

劑量聯(lián)合內(nèi)分泌治療第十頁，共九十六頁。放(Fang)射治療技術(shù)—外照射常規(guī)放療精確放療：3DCRT(三維適形放療）IMRT（適形調(diào)強放療）IGRT（影像引導(dǎo)的(De)放射治療）VMAT（容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放射治療）第十一頁，共九十六頁。步(Bu)驟體位固定及定位CT掃描圖像傳輸至計劃系統(tǒng)靶區(qū)和危及器官勾畫放療計劃制定及評估計劃驗證(Zheng)同機CBCT掃描，在線糾正擺位誤差實施治療第十二頁，共九十六頁。放療靶區(qū)勾畫GTV（大體腫瘤區(qū)）:前列腺及包膜CTV（臨床靶區(qū)）:低危CTV同GTV（前列腺及包膜）中危CTV為前列腺及包膜+1cm精(Jing)囊根部±盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)高危CTV為前列腺及包膜+2cm精囊根部+盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)，T3b期（精囊受侵）CTV為前列腺及包膜+全部精囊+盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)外照射—靶區(qū)勾(Gou)畫

LNM%=2/3(PSA)+(GS–6)x10第十三頁，共九十六頁。

PTV（計(Ji)劃靶區(qū)）=CTV+1cmmargin，向后方向僅外放0.5cm以減少直腸照(Zhao)射

盆腔淋巴引流區(qū)PTV=CTV+前后0.8～

1cm，左右0.7～0.8cm，頭尾0.5～1cm外照射—靶區(qū)勾畫第十四頁，共九十六頁。第十五頁，共九十六頁。第十六頁，共九十六頁。RTOG盆腔淋巴引流區(qū)勾畫指南

盆腔淋巴結(jié)包(Bao)括:

遠端髂總S1-S3骶(Di)前 髂外

髂內(nèi)閉孔IJROBP,2008第十七頁，共九十六頁。第十八頁，共九十六頁。劑(Ji)量(Gy)%局部(Bu)控制率照射劑量和局部控制率曲線LevegrunS,2000MSKCC第十九頁，共九十六頁。照射劑量對(Dui)生存率的影響RCTAuthorsYearNoStagePSAng/mlDoseRTPFS/bNEDOS(5-y)MDACCPollack2000150151cT1-3N0M070Gy78Gy常規(guī)適形69%*79%PROG95-092004197195cT1b-T2bN01570.2GyE79.2GyE質(zhì)子+光子66%*86%NACanada20055351cT2-3pN0M066Gy75Gy常規(guī)IM+常規(guī)29%#61%94%92%Dutch2005669T1-4N06068Gy78Gy常規(guī)常規(guī)+IMRT*P<0.05,#為生化失(Shi)敗率第二十頁，共九十六頁。

盆腔淋(Lin)巴引流區(qū)預(yù)防45~50Gy

前列腺+精(Jing)囊腺劑量78~80Gy外照射—照射劑量正常組織限量直腸50Gy≤50%70Gy≤20-25%膀胱50Gy≤50%70Gy≤30%股骨頭35Gy100%45Gy60%60Gy30%RTOG:<5%@50Gy小腸

0%@52Gy;V50<5%結(jié)腸

0%@55Gy;V50<10%第二十一頁，共九十六頁。前列(Lie)腺癌的根治性放療概述放療技術(shù)（外照(Zhao)射）照射靶區(qū)劑量聯(lián)合內(nèi)分泌治療第二十二頁，共九十六頁。放(Fang)療±內(nèi)分泌治療中危(Wei)組RTOG94-08TROG96.01DFCI95-096第二十三頁，共九十六頁。放療(Liao)±內(nèi)分泌治療RTOG94-081979例cTlb~2bN0M0，PSA≤20ng／ml的前列腺癌患者，與單純放療(992例）相比，放療聯(lián)合4個月的內(nèi)分泌治療（987例）顯著降低局限期中危組患者l0年的疾病相關(guān)(Guan)死亡率(4％vs8％，P=0.001)，同時改善總生存(62％vs57％，P=0.03)，但在低危、高危組患者中無明顯受益?？赡芏坛虄?nèi)分泌治療對于低?；颊呤沁^度的，但對于高危患者則可能不足。第二十四頁，共九十六頁。第二十五頁，共九十六頁。放療(Liao)±內(nèi)分泌治療TROG96.01第二十六頁，共九十六頁。放療±內(nèi)分(Fen)泌治療第二十七頁，共九十六頁。放療±內(nèi)分(Fen)泌治療高危危組(Zu)RTOG86-10RTOG85-31EORTC22863魁北克L-101Granfors等第二十八頁，共九十六頁。RTOG85-31：研究(Jiu)設(shè)計放療+諾雷得3.6mg(n=477)單純放療(n=468)局部晚期高危前列腺癌(T1-2,N+;T3)KPS評分>60N=945分層因素Gleason分級淋巴結(jié)狀態(tài)淋巴結(jié)侵犯前列腺酸性磷酸酶R諾雷得3.6mgPDPilepichMV,etal.IntJRadiationOncologyBiolPhys2005;61(5):1285-1290.第二十九頁，共九十六頁。PilepichMV,etal.IntJRadiationOncologyBiolPhys2005;61(5):1285-1290.放療+諾雷得組放療進展后諾雷得組P=0.002036912隨機分組后時間(年)1007550250總生存概率(%)RTOG85-31試驗結(jié)果

放療后輔助諾雷得較進展后再用顯著(Zhu)延長總生存率10%第三十頁，共九十六頁。

患(Huan)者(%)383922232416020406080100p<0.0001p<0.0001p=0.0052單(Dan)純放療(n=468)放療+諾雷得(n=477)局部失敗率遠處轉(zhuǎn)移率疾病特異性死亡率中位隨訪時間7.6年,所有患者在基線時均為高?；颊?/p>

(T3

N0-1orT1-2N1)PilepichMV,etal.IntJRadiationOncologyBiolPhys2005;61(5):1285-1290.RTOG85-31試驗結(jié)果諾雷得輔助放療顯著降低局部失敗率遠處轉(zhuǎn)移率和疾病特異性死亡率第三十一頁，共九十六頁。EORTC22863：研究(Jiu)設(shè)計

主要(Yao)終點：臨床無病生存期放療+諾雷得3.6mg(n=207)單純放療(n=208)<80歲前列腺癌T1-2WHO分級3或T3-4WHO分級1-3N=415，可評估N=412分層因素研究中心臨床分期盆腔淋巴結(jié)切除結(jié)果放療方法RBollaM,etal.Lancet2002;360:103-108.第三十二頁，共九十六頁。EORTC22863

試驗結(jié)果

根治性放療后(Hou)輔助諾雷得顯著延長無病生存率25%BollaM,etal.LancetOncol2010;11:1066-1073.HR=0.4295%CI=0.33-0.55P<0.0001020406080100024681012141618時間(年)DFS(%)放療+諾雷得(n=207)：10年DFS47.7%單純放療(n=208)：10年DFS22.7%第三十三頁，共九十六頁。EORTC22863試驗結(jié)果

根(Gen)治性放療后輔助諾雷得顯著延長總生存率18.3%BollaM,etal.LancetOncol2010;11:1066-1073.020406080100024681012141618HR=0.6095%CI=0.45-0.80P=0.0004時間(年)OS(%)放療+諾雷得(n=207)：10年OS58.1%單純放療(n=208)：10年OS39.8%第三十四頁，共九十六頁。EORTC22863試驗結(jié)果

根治性放療后輔助諾雷(Lei)得顯著降低前列腺癌死亡率20.1%BollaM,etal.Lancet

Oncol2010;11:

1066-73.HR=0.38(95%CI,0.24-0.60)前列腺癌死亡率(%)

30.4%10.3%01020304050單純放療組放療+諾雷得P<0.000195%CI(5.1%-15.4%)95%CI(23.2%-37.5%)第三十五頁，共九十六頁。放療±內(nèi)分泌(Mi)治療ADT持續(xù)時(Shi)間EORTC22961PCS-IVRTOG92-02RTOG99-10第三十六頁，共九十六頁。放療(Liao)±內(nèi)分泌治療第三十七頁，共九十六頁。放療聯(lián)合內(nèi)分(Fen)泌治療策略低危組：放(Fang)療中危組：放療+4~6mADT高危組：放療+24~36mADT第三十八頁，共九十六頁。放療聯(lián)合內(nèi)分(Fen)泌治療策略第三十九頁，共九十六頁。放療聯(lián)合內(nèi)分泌治(Zhi)療策略第四十頁，共九十六頁。局限期前列腺癌依據(jù)風(fēng)險(Xian)程度放療建議

低(Di)危T1–T2aPSA<10ng/mLGS≤63DCRT/IMRT=78Gy

中危T2b–T2cPSA10–20ng/mLGS73DCRT/IMRT≧78Gy+新輔助及輔助內(nèi)分泌治療4-6個月

高危T3–T4PSA>20ng/mLGS8–103DCRT/IMRT≧80Gy +新輔助及輔助內(nèi)分泌治療2-3年，18個月？第四十一頁，共九十六頁。前列腺癌的根治性放療(Liao)前列腺癌根治術(shù)后放療第四十二頁，共九十六頁。必要性適應(yīng)癥輔助放療挽(Wan)救性放療放療技術(shù)劑量范圍前列腺癌根治術(shù)后(Hou)放療第四十三頁，共九十六頁。前列腺(Xian)癌根治術(shù)后放療輔助性放療(ART)是指，對前列腺癌根治術(shù)后存在局部復(fù)發(fā)高危因素的患者，在PSA復(fù)發(fā)前（PSA＜0.2ng/ml），給予前列腺瘤床預(yù)防性輔助放療以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。挽(Wan)救性放療(SRT)第四十四頁，共九十六頁。SWOG-8794?術(shù)后放療(Liao)（n=214）vs.術(shù)后觀察（n=211）?入組條件：至少包(Bao)括pT3（侵透包膜、侵犯精囊）、切緣陽性一項?放療劑量：60-64Gy?放療-手術(shù)間隔時間：≤16w?中位隨訪12.6年ThompsonIM,JUrol,181;956,2009第四十五頁，共九十六頁。術(shù)后觀(Guan)察組無遠處(Chu)轉(zhuǎn)移生存 （MFS）放療觀察放療觀察總生存（OS）P=0.016P=0.023結(jié)論：輔助RT可降低pT3或切緣陽性前列腺癌患者的遠處轉(zhuǎn)移率，改善總生存。

第四十六頁，共九十六頁。WiegelT,etal,JCO,27:2924-2930,2009?術(shù)后放(Fang)療（n=193）vs.觀察（n=192）?入(Ru)組條件：pT3-4N0M0?放療劑量：60Gy?放療-手術(shù)間隔中位時間：81days?中位隨訪53.7個月ARO9602/AUOAP09-95第四十七頁，共九十六頁。結(jié)論：輔助RT改善了未測出PSA的(De)pT3前列腺癌患者的無生化失敗生存。

無生化失敗(Bai)生存（術(shù)后未測出PSA）放療觀察72%54%無生化失敗生存（所有患者）放療觀察第四十八頁，共九十六頁。?術(shù)后放療（n=502）vs.術(shù)后觀察（n=503）?入組條件：至少包括pT3（包膜、精(Jing)囊侵犯）、切緣陽性一項，年齡(Ling)≤75歲?放療劑量：60Gy/6w?放療-手術(shù)間隔中位時間：90days?中位隨訪10.6年EORTC-22911BollaM,TheLancet,19October2012第四十九頁，共九十六頁。術(shù)后放療(Liao)顯著改善了患者的生化無進展生存BollaM,TheLancet,19October2012觀(Guan)察39.4%5年10年觀察無生化進展生存率PFS（PSA＞0.2ng/ml為生化進 展）

RT RT61.8%第五十頁，共九十六頁。第五十一頁，共九十六頁。必要性適應(yīng)癥輔助(Zhu)放療挽救性放療放療技術(shù)劑量范圍前列(Lie)腺癌根治術(shù)后放療第五十二頁，共九十六頁。前列腺癌根治術(shù)(Shu)后放療美國泌尿(Niao)協(xié)會（AUA）/美國放射腫瘤學(xué)會(ASTRO)關(guān)于前列腺癌術(shù)后輔助性及挽救性放療指南:具不良病理因素（切緣陽性、侵犯精囊、包膜外受侵），Gleason評分≥8分（PSADT＜9個月，術(shù)后持續(xù)檢測出PSA水平）推薦輔助放療。第五十三頁，共九十六頁。前列腺(Xian)癌根治術(shù)后放療輔助性放療挽救性放療是指，在前列腺癌根治術(shù)后PSA復(fù)發(fā)（PSA≥0.2ng/ml）、但無遠處轉(zhuǎn)移的情況下，給予前列腺瘤床或瘤床與周圍淋巴引流區(qū)(Qu)的局部補救性放療。第五十四頁，共九十六頁。第五十五頁，共九十六頁。前列腺(Xian)癌根治術(shù)后放療美國泌尿協(xié)會（AUA）/美國放射腫瘤學(xué)(Xue)會(ASTRO)關(guān)于前列腺癌術(shù)后輔助性及挽救性放療指南:生化復(fù)發(fā)的臨床定義為：前列腺癌根治術(shù)后PSA連續(xù)2次測定≥0.2ng/ml（NCCN定義：術(shù)后PSA水平不可檢出，而后出現(xiàn)可檢測的PSA水平且在以后兩次測定時增加）對于前列腺癌根治術(shù)后生化復(fù)發(fā)或臨床局部復(fù)發(fā)的患者，只要無遠處轉(zhuǎn)移，應(yīng)當(dāng)及時給予挽救性放療，生化復(fù)發(fā)患者PSA越低，挽救性放療療效越好。第五十六頁，共九十六頁。術(shù)后輔(Fu)助放療術(shù)后挽救(Jiu)放療收錄研究收錄病例4項92410項1885分析術(shù)后放療前PSA水平與bNED的關(guān)系

Kingc.IJROBP,80:1-3,2011第五十七頁，共九十六頁。術(shù)后輔助性放療(Liao)結(jié)果Kingc.IJROBP,80:1-3,2011第五十八頁，共九十六頁。術(shù)后挽救性放療(Liao)結(jié)果作(Zuo)者Kingc.IJROBP,80:1-3,2011第五十九頁，共九十六頁。放療前PSA每(Mei)增高0.1ng/ml，

5y無生化復(fù)發(fā)生存下降4%

Kingc.IJROBP,80:1-3,2011第六十頁，共九十六頁。第六十一頁，共九十六頁。第六十二頁，共九十六頁。第六十三頁，共九十六頁。必要性適應(yīng)癥輔助放(Fang)療挽救性放療放療技術(shù)劑量范圍前列腺癌根治術(shù)后放(Fang)療第六十四頁，共九十六頁。術(shù)(Shu)后放療劑量輔助/挽救放療試(Shi)驗患者數(shù)量中位放療劑量（Gy）5年無生化失敗生存率

King等

Catton等

Tsien等

Chawla等

Stephenson等EORTC-22911 Buskirk等

SWOG-8794 Anscher等Kalapurakal等

Spiotto等

Taylor等

38 28 57 5415401005 368 425 89 41 84 7160（60-64）60（54-65）65（60-75）64.8（60.4-64.8）64.8（63-66）6064.8（54-72.4）60-6466（54.6-70）65（60-70）70（67.8-70）70（60-78）25%29%35%35%37%45%46%47%50%57%58%66%第六十五頁，共九十六頁。Ohri.EurJCancer.2011.放療(Liao)劑量每增加1Gy，5年無生化失敗生存增加2.5%Ohri等對25項研究共3828例前列腺癌患(Huan)者資料進行了meta分析第六十六頁，共九十六頁。術(shù)(Shu)后放療范圍前列腺床±盆腔淋(Lin)巴結(jié)區(qū)第六十七頁，共九十六頁。前界：膀胱后(Hou)壁1-2cm側(cè)界：骶恥直腸生殖部(Bu)筋膜后界：直腸系膜筋膜恥骨聯(lián)合上緣以上MichalskiJ,etc.IJROBP,76:361–368,2010第六十八頁，共九十六頁。恥骨聯(lián)合上緣(Yuan)以下前界：恥骨聯(lián)合(He)后邊界側(cè)界：閉孔內(nèi)肌、肛提肌后界：直腸前壁MichalskiJ,etc.IJROBP,76:361–368,2010第六十九頁，共九十六頁。MichalskiJ,etc.IJROBP,76:361–368,2010上界：恥骨聯(lián)合(He)上方3-4cm膀(Bang)胱尿道吻合口下界：膀胱尿道吻合口下8-12mm1.膀胱尿道吻合口（VUA）在CT上難以辨認，在MRI上易識別；如果VUA仍然顯示不清，下界定于尿道球上方。2.CTV上界不超過輸精管斷端；有時輸精管難以辨認，如沒有肉眼可見病變或殘留精囊，上界不超過恥骨上3-4cm。第七十頁，共九十六頁。注(Zhu)意：1、是否照射淋(Lin)巴結(jié)引流區(qū)——存在爭議2、具體情況靈活處理（切緣陽性、精囊殘存）3、輔助與挽救放療均適用-Roach公式（盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移經(jīng)驗公式）

LN+=2/3PSA+(GleasonScore-6)×10-臨床上多采用：LNM＞15%或高危，建議照射盆腔術(shù)后放療范圍——盆腔第七十一頁，共九十六頁。前(Qian)列腺癌根治術(shù)后放療時機：ART在術(shù)后4~6個月（通常在泌尿功能恢復(fù)后），SRT在PSA≥0.2ng/ml后盡(Jin)早開始。照射范圍：前列腺瘤床±盆腔淋巴引流區(qū)劑量：大多數(shù)研究DT60~70Gy，ART中位DT61Gy，,SRT中位DT65Gy。（NCCN推薦DT64~72Gy）第七十二頁，共九十六頁。近距(Ju)離治療(brachytherapy)包(Bao)括永久粒子種植(LDR)和短暫插植(HDR)治療。前者也即放射性粒子的組織間種植治療，通過三維治療計劃系統(tǒng)的準確定位，將放射性粒子植入到前列腺內(nèi)，提高前列腺的局部劑量，而減少直腸和膀胱的放射劑量，國內(nèi)較常用。永久粒子種植治療常用125碘(125I)和103鈀(103Pd)，半衰期分別為60天和17天。短暫插植治療常用192銥(192Ir)，半衰期74天。第七十三頁，共九十六頁。第七十四頁，共九十六頁。第七十五頁，共九十六頁。第七十六頁，共九十六頁。第七十七頁，共九十六頁。第七十八頁，共九十六頁。PermanentseedimplantsAdvantages方便，一天完(Wan)成低?；颊吣[瘤控制率與手術(shù)和外照射相當(dāng)Disadvantages需要全麻或連硬外麻急性尿儲留，膀胱頸攣縮刺激性排尿癥狀行經(jīng)尿道前(Qian)列腺切除（TURP)者尿失禁風(fēng)險高，進行性勃起功能障礙第七十九頁，共九十六頁。適應(yīng)(Ying)癥單獨植入(Ru)治療——低危復(fù)發(fā)風(fēng)險：cT1-T2a，Gleason≤6，PSA<10ng/mL中危組患者植入治療聯(lián)合外照射通常認為高危組患者不適合使用永久性植入治療第八十頁，共九十六頁。禁忌(Ji)證

(1)、絕對禁忌證

1)前列腺過大或過小；

2)

預(yù)計生存期少于5年；

3)

已做過TURP；

4)

一般情況差；

5)

有遠處轉(zhuǎn)移。

(2)、相對禁忌證

1)

腺體過大或；

2)

既往有TURP史；

3)

中(Zhong)葉突出；

4)

嚴重糖尿??；

5)

多次盆腔放療及手術(shù)史。第八十一頁，共九十六頁。并發(fā)(Fa)癥

包括短期并發(fā)癥和長期并發(fā)癥。通常將一年(Nian)內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥為短期并發(fā)癥，一年(Nian)以后發(fā)生的并發(fā)癥為長期并發(fā)癥。主要涉及到尿路、直腸和性功能等方面。

短期并發(fā)癥：尿頻、尿急及尿痛等尿路刺激癥狀，排尿困難和夜尿增多。大便次數(shù)增多及里急后重等直腸刺激癥狀、直腸炎(輕度便血、腸潰瘍甚至于前列腺直腸瘺)等；長期并發(fā)癥以慢性尿潴留、尿道狹窄、尿失禁為常見。第八十二頁，共九十六頁。近距離放(Fang)療技術(shù)每個患者行粒子種植后都應(yīng)進行劑量學(xué)評估，通常用CT。建議種植后4周行劑量評估最合適。靶區(qū)處方劑量所覆蓋的范圍應(yīng)包括前列腺及其周邊3~8mm的范圍對單純近距離治療的患者，125-I的處方劑量為144Gy，103-Pd為115～120Gy；聯(lián)合外放療者，外放療的劑量為40～50Gy，而125-I和103-Pd的照射劑量分別調(diào)(Diao)整為100～110Gy和80～90Gy。

第八十三頁，共九十六頁。近距離(Li)治療(brachyth