一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)藥理學(xué)入門(mén)：急性腎衰用藥分析課件01前言前言作為一名在腎內(nèi)科摸爬滾打了十年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“急性腎衰就像一場(chǎng)‘腎臟的風(fēng)暴’，來(lái)得急、變化快，而我們手中的藥物，既是‘滅火器’，也是‘雙刃劍’?！边@句話，在我無(wú)數(shù)次參與急性腎衰患者搶救的過(guò)程中，被反復(fù)印證。急性腎衰（AKI），全稱急性腎損傷，是臨床常見(jiàn)的急危重癥，可由腎前性（如脫水、休克）、腎性（如藥物中毒、腎炎）、腎后性（如結(jié)石梗阻）因素引發(fā)。其核心特征是短時(shí)間內(nèi)（通常7天內(nèi)）腎小球?yàn)V過(guò)率驟降，血肌酐升高，伴隨少尿或無(wú)尿。對(duì)于藥理學(xué)入門(mén)者而言，掌握AKI的用藥邏輯，不僅要熟悉利尿劑、腎保護(hù)劑等“主角”的作用機(jī)制，更要理解藥物與患者病理狀態(tài)的“動(dòng)態(tài)適配”——比如，同樣是用呋塞米，少尿期和多尿期的劑量和監(jiān)測(cè)重點(diǎn)截然不同；再比如，抗生素的選擇既要覆蓋感染源，又要規(guī)避腎毒性。前言今天，我想以去年冬天接診的一位典型AKI患者為例，帶大家從臨床視角拆解“急性腎衰用藥分析”的底層邏輯。這不是教科書(shū)上的冰冷數(shù)據(jù)，而是真實(shí)發(fā)生在病房里的“藥物與生命的對(duì)話”。02病例介紹病例介紹記得那是個(gè)寒風(fēng)呼嘯的夜晚，120送來(lái)了58歲的張叔。他蜷在平車上，眉頭緊蹙，妻子攥著他的手，聲音帶著哭腔：“大夫，他三天沒(méi)怎么尿了，臉和腿都腫得發(fā)亮……”張叔的主訴很明確：“乏力、少尿3天，加重伴呼吸困難1天”。追問(wèn)病史才知道，他一周前因肺炎在社區(qū)診所輸了“慶大霉素”（每天24萬(wàn)單位，連用5天），輸液第3天開(kāi)始尿量減少（從平時(shí)1500ml/日降到800ml/日），但他沒(méi)在意；近3天尿量驟降至200ml/日，還出現(xiàn)了腹脹、惡心，昨晚平躺時(shí)喘得厲害，必須坐起來(lái)才能呼吸。查體結(jié)果讓我們倒吸一口涼氣：血壓165/105mmHg（平時(shí)130/80mmHg），全身凹陷性水腫（雙下肢壓之沒(méi)指，眼瞼腫得只剩一條縫），雙肺底可聞及濕啰音；實(shí)驗(yàn)室檢查更棘手——血肌酐420μmol/L（基礎(chǔ)值70μmol/L），血鉀6.2mmol/L（正常3.5-5.5），血尿素氮21mmol/L（正常2.9-7.5）；尿常規(guī)顯示尿比重1.010（正常1.015-1.025），尿蛋白（+），可見(jiàn)顆粒管型；腎臟超聲提示雙腎體積稍增大，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)。病例介紹結(jié)合用藥史（慶大霉素腎毒性）、少尿、血肌酐48小時(shí)內(nèi)升高超2倍（AKI3期），我們迅速明確診斷：藥物相關(guān)性急性腎損傷（腎毒性急性腎小管壞死），容量超負(fù)荷，高鉀血癥，急性左心衰竭（喘憋的主因）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔的病情，我們的護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”——既要抓住當(dāng)前威脅生命的高鉀和心衰，又要追溯病因（慶大霉素的腎毒性），還要預(yù)判后續(xù)可能的病情演變（如多尿期的電解質(zhì)紊亂）。病史與用藥史評(píng)估這是鎖定AKI病因的關(guān)鍵。張叔既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病史，近期無(wú)外傷或大出血（排除腎前性），無(wú)腰痛或排尿中斷（排除腎后性梗阻），唯一明確的誘因是慶大霉素的使用。慶大霉素屬于氨基糖苷類抗生素，其腎毒性與劑量、療程正相關(guān)——治療劑量下，約10%-15%患者會(huì)出現(xiàn)腎小管損傷；張叔連用5天、每日超常規(guī)劑量（常規(guī)16萬(wàn)-24萬(wàn)單位，但需根據(jù)腎功能調(diào)整），且未監(jiān)測(cè)尿量和血肌酐，這正是AKI的“導(dǎo)火索”。身體狀況評(píng)估容量狀態(tài)：水腫（+）、頸靜脈怒張（+）、雙肺濕啰音（+）、血壓升高，提示嚴(yán)重容量超負(fù)荷，已引發(fā)急性左心衰（端坐呼吸的核心原因）。腎功能：少尿（＜400ml/日）、血肌酐進(jìn)行性升高，GFR估算＜15ml/min（AKI3期，需警惕透析指征）。電解質(zhì)與酸堿平衡：血鉀6.2mmol/L（高鉀血癥可致室顫，屬急癥），血pH7.32（輕度代謝性酸中毒）。實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)我們?yōu)閺埵褰⒘恕懊?小時(shí)尿量記錄”“每日血生化”的監(jiān)測(cè)方案：入院時(shí)尿量200ml/日，血鉀6.2mmol/L；6小時(shí)后復(fù)查血鉀5.8mmol/L（經(jīng)葡萄糖+胰島素治療后）；24小時(shí)尿量350ml（仍少尿），血肌酐450μmol/L（繼續(xù)升高）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304依據(jù)：血鉀6.2mmol/L，心電圖示T波高尖（高鉀典型表現(xiàn)），存在室顫風(fēng)險(xiǎn)。1.潛在并發(fā)癥：高鉀血癥（與腎功能受損、鉀排泄減少有關(guān)）依據(jù)：端坐呼吸、雙肺濕啰音、血氧飽和度92%（未吸氧時(shí)）。3.氣體交換受損：與急性左心衰竭（容量超負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫）有關(guān)依據(jù)：全身凹陷性水腫、頸靜脈怒張、雙肺濕啰音、尿量＜400ml/日。2.體液過(guò)多：與腎小球?yàn)V過(guò)率下降、水鈉潴留有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與免疫力下降、侵入性操作（如導(dǎo)尿）有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者因少尿需留置導(dǎo)尿，且原發(fā)病為肺炎（感染未完全控制）。02依據(jù)：誤用慶大霉素（未被告知腎毒性），出現(xiàn)少尿未及時(shí)就醫(yī)。5.知識(shí)缺乏（特定疾?。号c未接受過(guò)AKI相關(guān)教育、用藥安全意識(shí)不足有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、有時(shí)限”，措施則要緊扣藥理學(xué)機(jī)制，體現(xiàn)“精準(zhǔn)用藥+動(dòng)態(tài)調(diào)整”。目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)血鉀降至5.5mmol/L以下，48小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定在3.5-5.5mmol/L措施：緊急降鉀：10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（10分鐘內(nèi)）——鈣可拮抗高鉀對(duì)心肌的毒性，雖不降低血鉀，但能快速穩(wěn)定心律；50%葡萄糖50ml+胰島素10U靜推（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，15-30分鐘起效）；排鉀治療：聚磺苯乙烯鈉散15g口服（每6小時(shí)1次，通過(guò)腸道排鉀，起效較慢但持續(xù)）；若血鉀持續(xù)＞6.5mmol/L或出現(xiàn)心律失常，立即準(zhǔn)備血液透析（最有效的排鉀手段）。護(hù)理目標(biāo)與措施監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)復(fù)查血鉀，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（重點(diǎn)觀察T波變化、有無(wú)室性早搏）。目標(biāo)2：72小時(shí)內(nèi)尿量增加至800ml/日以上，水腫減輕，肺部濕啰音減少措施：利尿劑使用：呋塞米（速尿）200mg靜推（首劑），若尿量無(wú)增加（3小時(shí)內(nèi)＜100ml），可追加至400mg（但需警惕耳毒性）。呋塞米通過(guò)抑制髓袢升支粗段的Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)體，減少水鈉重吸收，是AKI少尿期的“主力”。但需注意：若患者已處于“利尿劑抵抗”（容量超負(fù)荷但對(duì)利尿劑反應(yīng)差），需聯(lián)合擴(kuò)容（如生理鹽水）或改用托拉塞米（作用更強(qiáng)）。嚴(yán)格限水：入量=前一日尿量+500ml（約700ml/日），避免加重水腫；護(hù)理目標(biāo)與措施體位與氧療：半臥位（減輕肺淤血），鼻導(dǎo)管吸氧（2-4L/min，維持血氧＞95%）；動(dòng)態(tài)評(píng)估：每小時(shí)記錄尿量，每日測(cè)量體重（目標(biāo)每日減重0.5-1kg），監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP，維持8-12cmH?O，避免容量不足或過(guò)負(fù)荷）。目標(biāo)3：48小時(shí)內(nèi)呼吸困難緩解，能平臥休息措施：?jiǎn)岱?-5mg靜推（減輕焦慮、降低呼吸頻率，同時(shí)擴(kuò)張小血管減少回心血量）；硝酸甘油靜脈泵入（起始5μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整，擴(kuò)張靜脈減少前負(fù)荷）；密切觀察：呼吸頻率（目標(biāo)＜20次/分）、血氧飽和度、肺部啰音變化。目標(biāo)4：住院期間無(wú)新增感染（如尿路感染、肺炎加重）護(hù)理目標(biāo)與措施措施：導(dǎo)尿護(hù)理：每日2次會(huì)陰消毒，保持尿管通暢，避免打折；集尿袋低于膀胱水平，每3天更換（減少逆行感染）；抗生素選擇：停用慶大霉素，換用腎毒性低的頭孢哌酮/舒巴坦（經(jīng)肝膽排泄，僅15%經(jīng)腎代謝），劑量按GFR調(diào)整（GFR＜30ml/min時(shí)，劑量減半）；免疫支持：補(bǔ)充維生素C、優(yōu)質(zhì)蛋白（0.8g/kg/日，避免加重氮質(zhì)血癥）。目標(biāo)5：出院前患者及家屬能復(fù)述AKI誘因、用藥注意事項(xiàng)措施：一對(duì)一教育：用通俗語(yǔ)言解釋“慶大霉素為什么傷腎”（藥物在腎小管蓄積，損傷細(xì)胞）；護(hù)理目標(biāo)與措施重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：“以后看病一定要告訴醫(yī)生‘我得過(guò)急性腎衰’，避免用氨基糖苷類、非甾體抗炎藥（如布洛芬）、造影劑等傷腎藥物”；發(fā)放手冊(cè)：包含“少尿/無(wú)尿的預(yù)警信號(hào)”（尿量＜400ml/日）、“高鉀食物清單”（香蕉、橙子、菠菜等需限量）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理AKI的并發(fā)癥像“連環(huán)雷”，一個(gè)處理不好可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：高鉀血癥（已前述）關(guān)鍵觀察點(diǎn)：除了血鉀值，還要看心電圖（T波高尖→QRS增寬→正弦波）、患者主訴（有無(wú)四肢麻木、乏力）。曾遇到過(guò)一位患者，血鉀6.0mmol/L但無(wú)明顯癥狀，結(jié)果1小時(shí)后突發(fā)室速——所以“不看癥狀看指標(biāo)”更保險(xiǎn)。代謝性酸中毒AKI時(shí)，腎小管排酸（H+）和重吸收HCO??能力下降，易出現(xiàn)酸中毒（血pH＜7.35）。輕度酸中毒（pH＞7.2）可通過(guò)補(bǔ)液糾正；若pH≤7.2，需靜滴5%碳酸氫鈉（100-200ml），但需緩慢輸注（避免血鈉過(guò)高加重水腫）。多尿期電解質(zhì)紊亂約1周后，張叔進(jìn)入多尿期（尿量＞400ml/日，逐漸增至3000ml/日）。此時(shí)腎小管重吸收功能未完全恢復(fù)，易出現(xiàn)低鉀（血鉀＜3.5mmol/L）、低鈉（血鈉＜130mmol/L）。我們的護(hù)理重點(diǎn)轉(zhuǎn)為：補(bǔ)鉀：尿量＞500ml/日時(shí)開(kāi)始補(bǔ)鉀（口服氯化鉀緩釋片1gtid，或靜脈補(bǔ)鉀＜0.3%濃度）；監(jiān)測(cè)：每12小時(shí)查電解質(zhì)，記錄24小時(shí)出入量（入量=前一日尿量的2/3+500ml，避免過(guò)度補(bǔ)液）；癥狀觀察：低鉀表現(xiàn)為肌無(wú)力、腹脹（腸蠕動(dòng)減弱），低鈉表現(xiàn)為頭暈、乏力。07健康教育健康教育出院前一天，張叔的尿量已穩(wěn)定在1800ml/日，血肌酐降至120μmol/L（接近基礎(chǔ)值）。他拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我以后一定好好記著，再也不亂吃藥了?！边@句話，讓我更深刻理解健康教育的意義——它不僅是知識(shí)傳遞，更是“生命的守護(hù)者”。用藥指導(dǎo)禁用/慎用藥物：明確告知“黑名單”——氨基糖苷類（慶大、鏈霉素）、磺胺類、非甾體抗炎藥（布洛芬、阿司匹林）、造影劑（如需做CT增強(qiáng)，需提前告知醫(yī)生腎功能情況）；01遵醫(yī)囑用藥：出院后可能需繼續(xù)用小劑量利尿劑（如氫氯噻嗪25mgqd），需按時(shí)服用，不可自行增減；01避免偏方：“中藥不傷腎”是誤區(qū)！馬兜鈴酸類中藥（關(guān)木通、廣防己）可致“中草藥腎病”，務(wù)必警惕。01飲食管理010203少尿期（已度過(guò)）：限水（前一日尿量+500ml）、限鹽（＜3g/日）、限鉀（＜2g/日）；多尿期/恢復(fù)期：逐步增加蛋白質(zhì)（1.0-1.2g/kg/日，以雞蛋、牛奶等優(yōu)質(zhì)蛋白為主），補(bǔ)充鉀（如尿量＞2000ml/日，可吃香蕉、橙子），但需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)；長(zhǎng)期原則：低鹽、低脂、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白，避免高嘌呤（如動(dòng)物內(nèi)臟、啤酒，防高尿酸傷腎）。自我監(jiān)測(cè)01記尿量日記：準(zhǔn)備一個(gè)帶刻度的尿壺，每天記錄總尿量（正常1000-2000ml）；03觀察癥狀：若出現(xiàn)乏力、惡心、尿量驟減（＜400ml/日），立即就診。02測(cè)體重：每日晨起空腹排尿后稱重（體重波動(dòng)＞1kg/日提示水鈉潴留）；隨訪計(jì)劃010203出院后1周復(fù)查血肌酐、血鉀；1個(gè)月內(nèi)每2周復(fù)查1次，3個(gè)月后每月1次；若血肌酐持續(xù)升高或出現(xiàn)水腫，及時(shí)調(diào)整治療方案。08總結(jié)總結(jié)回想起張叔從入院時(shí)的病危到康復(fù)出院，我常在護(hù)士站和同事們討論：“急性腎衰的用藥分析，到底在分析什么？”它分析的是“藥物-腎臟-全身”的動(dòng)態(tài)平衡：同樣是利尿劑，用早了可能加重腎缺血（腎前性AKI），用晚了可能錯(cuò)過(guò)消腫時(shí)機(jī)；它分析的是“風(fēng)險(xiǎn)與獲益”的權(quán)衡：抗生素必須覆蓋感染，但腎毒性藥物可能讓腎臟“雪上加霜”；它更分析的是“人文關(guān)懷”——患