原發(fā)性醛固酮增多癥合并高血壓個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，女性，52歲，已婚，漢族，退休教師，于2025年3月10日因“反復(fù)頭暈頭痛5年，加重伴乏力1周”入院?；颊呒韧鶡o糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史，家族中其父親患有高血壓，母親體健。患者平素生活規(guī)律，無吸煙飲酒史，飲食偏咸，每日食鹽攝入量約8-10g。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈頭痛，呈持續(xù)性脹痛，以雙側(cè)顳部為主，無惡心嘔吐、視物模糊等癥狀，當(dāng)時(shí)在社區(qū)醫(yī)院測量血壓為160/100mmHg，診斷為“原發(fā)性高血壓”，給予“硝苯地平緩釋片20mgbid”口服降壓治療，血壓控制在140-150/90-95mmHg之間，頭暈頭痛癥狀時(shí)有緩解。1周前患者自覺頭暈頭痛癥狀加重，伴四肢乏力，行走時(shí)感下肢酸軟，無肢體麻木、抽搐，無口渴多尿，再次測量血壓為180/110mmHg，自行增加硝苯地平緩釋片劑量至30mgbid，血壓仍波動(dòng)在160-170/100-105mmHg，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“高血壓3級（很高危組）”收入我科。（三）體格檢查入院查體：T36.5℃，P88次/分，R19次/分，BP172/103mmHg，身高158cm，體重65kg，BMI26.0kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb135g/L，PLT220×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮體（-），尿比重1.020。血生化：血鉀3.0mmol/L，血鈉148mmol/L，血氯102mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖5.6mmol/L，總膽固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L。甲狀腺功能：TSH2.3mIU/L，F(xiàn)T34.5pmol/L，F(xiàn)T412.8pmol/L。2.特殊檢查：血漿醛固酮/腎素活性比值（ARR）：醛固酮18ng/dl，腎素活性0.5ng/(ml·h)，ARR=36（＞30提示陽性）。腎上腺CT平掃+增強(qiáng)：左側(cè)腎上腺可見一大小約1.2cm×1.0cm的類圓形低密度灶，邊界清，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度下降，考慮腎上腺醛固酮腺瘤可能性大。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測：24小時(shí)平均血壓156/98mmHg，白晝平均血壓162/101mmHg，夜間平均血壓145/90mmHg，血壓負(fù)荷值：白晝收縮壓負(fù)荷35%，舒張壓負(fù)荷42%；夜間收縮壓負(fù)荷28%，舒張壓負(fù)荷30%，血壓晝夜節(jié)律消失。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。心臟超聲：左心室舒張末期內(nèi)徑50mm，左心室射血分?jǐn)?shù)65%，未見明顯結(jié)構(gòu)及功能異常。（五）疾病診斷根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，結(jié)合2022年《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識》，明確診斷為：1.原發(fā)性醛固酮增多癥（左側(cè)腎上腺醛固酮腺瘤）；2.高血壓3級（很高危組）；3.低鉀血癥。二、護(hù)理問題與診斷（一）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與血壓過高導(dǎo)致頭暈頭痛、低鉀血癥引起四肢乏力有關(guān)?；颊呷朐簳r(shí)血壓172/103mmHg，存在頭暈癥狀，且血鉀3.0mmol/L，伴四肢乏力，行走時(shí)易出現(xiàn)跌倒等受傷情況。（二）體液過多與醛固酮增多導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。原發(fā)性醛固酮增多癥患者醛固酮分泌增加，促進(jìn)腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管對鈉的重吸收及鉀的排泄，導(dǎo)致水鈉潴留，患者BMI26.0kg/m2，存在超重情況，可能與水鈉潴留相關(guān)。（三）電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥與醛固酮過多引起腎臟排鉀增加有關(guān)?；颊哐獧z示血鉀3.0mmol/L（正常范圍3.5-5.5mmol/L），低于正常水平，已出現(xiàn)四肢乏力癥狀，符合低鉀血癥的表現(xiàn)。（四）知識缺乏與患者對原發(fā)性醛固酮增多癥的病因、治療、護(hù)理及飲食管理知識不了解有關(guān)?；颊呒韧\斷為“原發(fā)性高血壓”，長期按原發(fā)性高血壓治療，對本次確診的原發(fā)性醛固酮增多癥疾病相關(guān)知識認(rèn)知不足，飲食偏咸，缺乏疾病自我管理能力。（五）焦慮與疾病診斷不明確、血壓控制不佳、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)?；颊呋疾?年，血壓反復(fù)波動(dòng)，近期癥狀加重，且對新的疾病診斷存在擔(dān)憂，表現(xiàn)為情緒緊張、詢問病情頻繁。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院1-3天）1.患者頭暈頭痛癥狀緩解，血壓控制在140-150/90-95mmHg之間，無跌倒等受傷事件發(fā)生。2.患者水鈉潴留癥狀得到改善，體重較入院時(shí)無增加。3.血鉀水平升至3.5mmol/L以上，四肢乏力癥狀減輕。4.患者了解原發(fā)性醛固酮增多癥的基本病因、主要癥狀及治療原則。5.患者焦慮情緒有所緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。（二）長期護(hù)理目標(biāo)（住院期間至出院）1.患者血壓穩(wěn)定控制在130/80mmHg以下，無頭暈頭痛等不適癥狀。2.患者水鈉潴留得到糾正，體重恢復(fù)至正常范圍（BMI18.5-23.9kg/m2）。3.血鉀水平維持在3.5-5.5mmol/L正常范圍內(nèi)，無低鉀血癥相關(guān)癥狀。4.患者熟練掌握疾病自我管理知識，包括飲食、用藥、血壓監(jiān)測等。5.患者焦慮情緒消失，以積極心態(tài)配合治療及康復(fù)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）有受傷風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)1.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者血壓變化，每4小時(shí)測量一次血壓并記錄，必要時(shí)增加測量頻次。觀察患者頭暈頭痛癥狀的程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，準(zhǔn)確記錄。監(jiān)測血鉀水平，遵醫(yī)囑每日復(fù)查電解質(zhì)，及時(shí)了解血鉀變化情況。2.環(huán)境安全管理：保持病房環(huán)境整潔、寬敞，物品擺放整齊，通道無障礙物。地面保持干燥，防止潮濕滑倒。病床兩側(cè)安裝床欄，夜間將床欄拉起，防止患者墜床。呼叫器放置在患者隨手可及的位置，告知患者有不適及時(shí)呼叫醫(yī)護(hù)人員。3.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢，尤其是從臥位或坐位起身時(shí)，先緩慢坐起或站立，停留30秒后再行走，避免體位性低血壓導(dǎo)致跌倒?；颊哳^暈癥狀明顯時(shí)，囑其臥床休息，減少活動(dòng)，必要時(shí)協(xié)助患者床上大小便。4.生活協(xié)助：對于四肢乏力的患者，協(xié)助其完成日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、洗漱、穿衣等?；颊咝凶邥r(shí)，必要時(shí)由家屬或護(hù)理人員陪同，確保安全。（二）體液過多的護(hù)理干預(yù)1.飲食護(hù)理：嚴(yán)格控制患者每日食鹽攝入量，每日不超過5g。指導(dǎo)患者避免食用高鹽食物，如咸菜、腌制品、醬菜、臘肉、咸魚等。鼓勵(lì)患者食用新鮮蔬菜、水果，減少加工食品的攝入。2.水分管理：遵醫(yī)囑控制患者每日液體攝入量，根據(jù)患者尿量、血壓及水腫情況調(diào)整。記錄患者24小時(shí)出入量，確保出入量平衡。觀察患者體重變化，每日晨起空腹、穿相同衣物、使用同一臺體重秤測量體重，記錄并觀察體重變化趨勢。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予螺內(nèi)酯片口服，初始劑量40mgbid，根據(jù)患者血壓、血鉀及病情變化調(diào)整劑量。螺內(nèi)酯為醛固酮受體拮抗劑，可競爭性抑制醛固酮的作用，減少鈉的重吸收和鉀的排泄，從而減輕水鈉潴留。告知患者服藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如乳房脹痛、月經(jīng)紊亂等，如有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。4.病情觀察：觀察患者有無水腫情況，重點(diǎn)檢查雙下肢、眼瞼等部位，按壓皮膚觀察有無凹陷及恢復(fù)時(shí)間。觀察患者呼吸、心率變化，警惕因水鈉潴留導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。（三）電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）的護(hù)理干預(yù)1.病情監(jiān)測：遵醫(yī)囑每日復(fù)查血鉀水平，必要時(shí)一日多次復(fù)查。觀察患者低鉀血癥相關(guān)癥狀，如四肢乏力、肌肉酸痛、心律失常等，一旦出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。監(jiān)測心電圖變化，警惕低鉀血癥導(dǎo)致的心律失常，如室性早搏、室速等。2.飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者增加含鉀豐富食物的攝入，如香蕉、橙子、獼猴桃、菠菜、莧菜、土豆、山藥、蘑菇等。避免食用促進(jìn)鉀排泄的食物，如高糖飲料、酒精等。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片1gtid口服補(bǔ)鉀，告知患者飯后服用，以減少胃腸道刺激。觀察患者服藥后有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)。對于口服補(bǔ)鉀效果不佳或血鉀水平過低（＜2.5mmol/L）的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)鉀治療，嚴(yán)格控制補(bǔ)鉀濃度（不超過0.3%）和速度（每小時(shí)不超過20mmol），補(bǔ)鉀過程中密切監(jiān)測患者心率、心律及血鉀變化，避免發(fā)生高鉀血癥。4.生活指導(dǎo)：告知患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)，減少鉀的消耗。保持大便通暢，避免便秘時(shí)過度用力導(dǎo)致鉀離子轉(zhuǎn)移。（四）知識缺乏的護(hù)理干預(yù)1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等多種方式向患者及家屬講解原發(fā)性醛固酮增多癥的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則。重點(diǎn)介紹腎上腺醛固酮腺瘤的相關(guān)知識，告知患者手術(shù)治療的必要性、手術(shù)方式及預(yù)后情況。2.飲食知識指導(dǎo)：詳細(xì)向患者及家屬講解低鹽、高鉀飲食的重要性，制定具體的飲食計(jì)劃，列出常見的低鹽、高鉀食物清單，指導(dǎo)患者合理搭配膳食。告知患者飲食控制對血壓及電解質(zhì)穩(wěn)定的重要性，鼓勵(lì)患者長期堅(jiān)持。3.用藥知識指導(dǎo)：向患者詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。如硝苯地平緩釋片為鈣通道阻滯劑，主要作用是擴(kuò)張血管降低血壓，常見不良反應(yīng)有面部潮紅、頭痛、下肢水腫等；螺內(nèi)酯片為醛固酮受體拮抗劑，可降低血壓、糾正低鉀血癥，不良反應(yīng)有乳房脹痛、月經(jīng)紊亂等。告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量或停藥，如有不良反應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。4.血壓監(jiān)測指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬正確使用電子血壓計(jì)測量血壓，告知測量血壓的最佳時(shí)間（晨起空腹、靜息狀態(tài)下）、測量方法（坐位，袖帶與心臟平齊）及注意事項(xiàng)。鼓勵(lì)患者在家中定期監(jiān)測血壓，記錄血壓變化情況，復(fù)診時(shí)攜帶血壓記錄單。5.自我管理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如規(guī)律作息、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、保持情緒穩(wěn)定等。告知患者定期復(fù)診的重要性，出院后遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查血壓、電解質(zhì)、腎上腺CT等檢查，以便醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案。（五）焦慮的護(hù)理干預(yù)1.心理評估：采用焦慮自評量表（SAS）對患者進(jìn)行焦慮程度評估，患者入院時(shí)SAS評分為58分，屬于中度焦慮。定期對患者焦慮情緒進(jìn)行評估，了解情緒變化情況。2.溝通交流：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴及擔(dān)憂，給予患者充分的理解和支持。用通俗易懂的語言向患者解釋病情及治療方案，解答患者提出的疑問，消除患者的顧慮。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。3.心理疏導(dǎo)：向患者介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者治療疾病的信心。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂、冥想等，緩解焦慮情緒。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和安慰。4.病情告知：在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候向患者告知病情的進(jìn)展及治療效果，當(dāng)患者血壓得到控制、血鉀水平恢復(fù)正常時(shí)，及時(shí)告知患者，讓患者感受到治療的有效性，增強(qiáng)其配合治療的積極性。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：入院時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者低鉀血癥及血壓控制不佳的情況，通過密切監(jiān)測血壓、血鉀及相關(guān)癥狀，為醫(yī)生診斷和治療提供了及時(shí)準(zhǔn)確的依據(jù)。在護(hù)理過程中，準(zhǔn)確記錄患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)，如低鉀血癥可能導(dǎo)致的心律失常，采取了有效的預(yù)防措施。2.護(hù)理措施個(gè)性化：根據(jù)患者的具體情況制定了個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，如針對患者飲食偏咸的習(xí)慣，制定了詳細(xì)的低鹽飲食指導(dǎo)方案；針對患者焦慮情緒，采用了多種心理干預(yù)措施，取得了良好的效果。3.健康宣教全面：采用多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容涵蓋疾病知識、飲食、用藥、血壓監(jiān)測、自我管理等方面，患者及家屬對疾病知識的掌握程度較高，出院時(shí)患者能熟練說出低鹽飲食的具體要求、所用藥物的不良反應(yīng)及血壓監(jiān)測方法。（二）護(hù)理不足1.對患者心理狀態(tài)的評估不夠及時(shí)：雖然入院時(shí)對患者進(jìn)行了焦慮自評量表評估，但在護(hù)理過程中，未能根據(jù)患者病情變化及治療效果及時(shí)動(dòng)態(tài)評估患者的心理狀態(tài)，導(dǎo)致在患者血壓波動(dòng)時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)其焦慮情緒的加重。2.飲食干預(yù)的監(jiān)督力度不夠：雖然向患者及家屬詳細(xì)講解了低鹽飲食的重要性及具體要求，但在日常護(hù)理中，對患者飲食的監(jiān)督不夠嚴(yán)格，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者家屬偶爾給患者帶來高鹽食物的情況。3.出院隨訪計(jì)劃不夠完善：在患者出院時(shí)，雖然告知了患者定期復(fù)診的時(shí)間及項(xiàng)目，但未制定詳細(xì)的出院隨訪計(jì)劃，如出院后1周、2周、1個(gè)月的電話隨訪內(nèi)容，不利于及時(shí)了解患者出院后的病情變化及自我管理情況。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)心理狀態(tài)動(dòng)態(tài)評估：制定心理狀態(tài)評估schedule，每周對患者進(jìn)行一次焦慮自評量表評估，當(dāng)患者病情出現(xiàn)明顯變化（如血壓波動(dòng)、血鉀異常）時(shí)，及時(shí)增加評估頻次，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整心理干預(yù)措施，確?；颊咝睦頎顟B(tài)穩(wěn)定。2.強(qiáng)化飲食干預(yù)監(jiān)督：建立患者飲食監(jiān)督記錄單，由責(zé)任護(hù)士每日詢問患者及家屬飲食情況，記錄患者每日