糖尿病患者術(shù)前降糖方案調(diào)整的專(zhuān)家共識(shí)演講人01糖尿病患者術(shù)前降糖方案調(diào)整的專(zhuān)家共識(shí)02：糖尿病患者圍術(shù)期血糖管理的特殊性與共識(shí)制定的必要性：糖尿病患者圍術(shù)期血糖管理的特殊性與共識(shí)制定的必要性在臨床實(shí)踐中，糖尿病患者因合并血管病變、神經(jīng)病變及免疫功能下降，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非糖尿病患者。數(shù)據(jù)顯示，未良好控制血糖的糖尿病患者術(shù)后切口感染、切口愈合延遲、心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)可增加2-3倍。而圍術(shù)期血糖波動(dòng)（包括高血糖和低血糖）是導(dǎo)致并發(fā)癥的核心因素，其中術(shù)前降糖方案的優(yōu)化是圍術(shù)期血糖管理的“第一關(guān)口”。然而，臨床中術(shù)前降糖調(diào)整常面臨諸多挑戰(zhàn)：不同手術(shù)類(lèi)型（擇期/急診、大/中/小手術(shù)）對(duì)血糖的要求各異；降糖藥物種類(lèi)繁多，作用機(jī)制各異，停用或調(diào)整時(shí)機(jī)需個(gè)體化；患者年齡、病程、并發(fā)癥及肝腎功能差異大，單一方案難以覆蓋。作為一名長(zhǎng)期從事內(nèi)分泌與代謝疾病管理的臨床工作者，我曾接診過(guò)數(shù)例因術(shù)前降糖方案不當(dāng)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的患者：如一位2型糖尿病病程15年的患者，因急診膽囊手術(shù)前未停用格列苯脲，術(shù)中出現(xiàn)持續(xù)性低血糖（血糖1.8mmol/L），：糖尿病患者圍術(shù)期血糖管理的特殊性與共識(shí)制定的必要性導(dǎo)致腦水腫；又如一位1型糖尿病年輕患者，術(shù)前僅簡(jiǎn)單減少胰島素劑量，術(shù)后發(fā)生酮癥酸中毒。這些案例深刻揭示：術(shù)前降糖方案的調(diào)整需基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合患者個(gè)體特征，形成標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的共識(shí)，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，保障患者安全。基于此，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、外科學(xué)分會(huì)、麻醉學(xué)分會(huì)等多學(xué)科專(zhuān)家共同制定的《糖尿病患者術(shù)前降糖方案調(diào)整專(zhuān)家共識(shí)》應(yīng)運(yùn)而生。本文將從術(shù)前評(píng)估、降糖目標(biāo)、藥物調(diào)整、監(jiān)測(cè)策略及特殊情況處理等方面，系統(tǒng)闡述糖尿病患者術(shù)前降糖方案的核心原則與實(shí)施細(xì)節(jié)，為臨床工作者提供可操作的指導(dǎo)框架。03術(shù)前全面評(píng)估：個(gè)體化方案制定的基礎(chǔ)術(shù)前全面評(píng)估：個(gè)體化方案制定的基礎(chǔ)術(shù)前評(píng)估是術(shù)前降糖方案調(diào)整的“基石”，需綜合評(píng)估患者糖尿病特征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及個(gè)體化因素，為后續(xù)目標(biāo)設(shè)定和藥物調(diào)整提供依據(jù)?；颊咛悄虿√卣髟u(píng)估糖尿病類(lèi)型與病程（1）1型糖尿病（T1DM）：患者完全缺乏胰島素分泌，依賴外源性胰島素生存，術(shù)前需重點(diǎn)評(píng)估胰島素敏感度（如近期血糖波動(dòng)、胰島素用量變化）及是否存在“脆性糖尿病”（血糖大幅波動(dòng)）。病程超過(guò)5年的患者常合并微血管并發(fā)癥，需關(guān)注心血管自主神經(jīng)病變（可能導(dǎo)致術(shù)中血壓波動(dòng)）及無(wú)癥狀性低血糖（增加術(shù)中低血糖風(fēng)險(xiǎn)）。（2）2型糖尿?。═2DM）：占糖尿病患者90%以上，需重點(diǎn)評(píng)估胰島素抵抗程度（如肥胖、代謝綜合征）、β細(xì)胞功能（如空腹C肽水平）及口服降糖藥使用情況。病程較長(zhǎng)（>10年）或合并慢性并發(fā)癥的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。（3）特殊類(lèi)型糖尿?。喝缛焉锲谔悄虿。℅DM）、單基因糖尿病（MODY）或繼發(fā)性糖尿?。ㄈ缫认傩g(shù)后），需針對(duì)病因制定方案，如GDM患者術(shù)前需重新評(píng)估血糖控制目標(biāo)，避免胎兒風(fēng)險(xiǎn)；MODY患者對(duì)磺脲類(lèi)藥物敏感，術(shù)前需警惕藥物過(guò)量導(dǎo)致的低血糖?；颊咛悄虿√卣髟u(píng)估血糖控制現(xiàn)狀與波動(dòng)特征（1）近期血糖水平：通過(guò)術(shù)前3-7天的血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（空腹、三餐后2小時(shí)、睡前）評(píng)估血糖控制情況，糖化血紅蛋白（HbA1c）是長(zhǎng)期血糖控制的“金標(biāo)準(zhǔn)”，HbA1c>9%提示高血糖風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，HbA1c<6.5%可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)（尤其老年或病程較長(zhǎng)患者）。（2）血糖波動(dòng)：通過(guò)持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）或自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）評(píng)估日內(nèi)血糖變異系數(shù)（CV），CV>36%提示血糖波動(dòng)顯著，與術(shù)后并發(fā)癥（感染、傷口愈合延遲）獨(dú)立相關(guān)。需注意，“正常血糖”但波動(dòng)大的患者（如餐后高血糖合并夜間低血糖）風(fēng)險(xiǎn)高于平穩(wěn)高血糖患者。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)類(lèi)型和緊急程度直接影響術(shù)前血糖控制目標(biāo)的設(shè)定，需根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷大小、持續(xù)時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食情況分層評(píng)估：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估擇期手術(shù)No.3（1）大手術(shù)：如開(kāi)胸、開(kāi)腹、骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)等，手術(shù)時(shí)間>3小時(shí)，創(chuàng)傷大，術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)，需術(shù)前3-7天優(yōu)化血糖控制，目標(biāo)HbA1c<7.0%，空腹血糖7.0-10.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖<12.0mmol/L。（2）中手術(shù)：如腹腔鏡膽囊切除、乳腺手術(shù)等，手術(shù)時(shí)間1-3小時(shí)，創(chuàng)傷中等，需術(shù)前1-3天調(diào)整方案，目標(biāo)空腹血糖6.1-9.0mmol/L，餐后2小時(shí)<11.1mmol/L。（3）小手術(shù)：如體表腫物切除、眼科手術(shù)等，手術(shù)時(shí)間<1小時(shí)，創(chuàng)傷小，可僅調(diào)整術(shù)前1天方案，目標(biāo)空腹血糖5.0-11.1mmol/L（避免術(shù)中低血糖）。No.2No.1手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估急診手術(shù)如急性闌尾炎、腸梗阻等，需立即手術(shù)，無(wú)法充分術(shù)前準(zhǔn)備，以“安全第一”為原則：避免嚴(yán)重高血糖（血糖>13.9mmol/L）導(dǎo)致感染和組織愈合障礙，同時(shí)積極糾正低血糖（血糖<3.9mmol/L）及電解質(zhì)紊亂。若血糖>16.7mmol/L，可先靜脈輸注胰島素（0.1U/kgh），待血糖降至13.9mmol/L以下再手術(shù)?；颊邆€(gè)體化因素評(píng)估年齡與肝腎功能（1）老年患者（>65歲）：常合并肝腎功能減退、多病共存，對(duì)降糖藥物敏感性增加，低血糖風(fēng)險(xiǎn)高（尤其使用磺脲類(lèi)或胰島素時(shí)）。需優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的藥物（如DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑），目標(biāo)血糖可適當(dāng)放寬（空腹7.0-10.0mmol/L，餐后<13.9mmol/L）。（2）肝腎功能不全：如eGFR<60ml/min1.73m2或ALT>3倍正常上限，需調(diào)整藥物劑量或停用經(jīng)肝腎排泄的藥物（如二甲雙胍、磺脲類(lèi)）。例如，二甲雙胍在eGFR<45ml/min時(shí)需減量，<30ml/min時(shí)停用；磺脲類(lèi)（格列本脲、格列齊特）在腎功能不全時(shí)易蓄積，需更換為胰島素或DPP-4抑制劑（如西格列汀，中度腎功能不全可減量使用）。患者個(gè)體化因素評(píng)估并發(fā)癥與合并癥（1）心血管并發(fā)癥：如冠心病、心力衰竭或腦血管病史，需警惕術(shù)中血糖波動(dòng)誘發(fā)心肌缺血或心律失常。術(shù)前應(yīng)完善心電圖、心臟超聲評(píng)估，β受體阻滯劑等心血管藥物需繼續(xù)使用，避免因術(shù)前停藥導(dǎo)致心血管事件。01（2）糖尿病腎?。焊鶕?jù)尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR分期調(diào)整方案，UACR>300mg/g或eGFR<60ml/min時(shí)，停用經(jīng)腎排泄的口服降糖藥（如SGLT-2抑制劑），改用胰島素。02（3）糖尿病視網(wǎng)膜病變：需評(píng)估是否存在增殖期視網(wǎng)膜病變，術(shù)中避免血壓劇烈波動(dòng)（導(dǎo)致眼底出血），術(shù)前血壓控制目標(biāo)<130/80mmHg。03患者個(gè)體化因素評(píng)估生活方式與依從性（1）飲食與運(yùn)動(dòng)習(xí)慣：如長(zhǎng)期素食（碳水化合物攝入比例低）或劇烈運(yùn)動(dòng)者，需調(diào)整胰島素劑量，避免因飲食/運(yùn)動(dòng)改變導(dǎo)致低血糖。（2）治療依從性：部分患者因擔(dān)心“成癮”或“副作用”自行調(diào)整降糖藥劑量，需術(shù)前溝通，強(qiáng)調(diào)規(guī)范治療的重要性，必要時(shí)聯(lián)合家屬監(jiān)督。04術(shù)前降糖目標(biāo)：分層設(shè)定與個(gè)體化平衡術(shù)前降糖目標(biāo)：分層設(shè)定與個(gè)體化平衡術(shù)前降糖目標(biāo)的設(shè)定需在“嚴(yán)格控制”與“避免低血糖”間尋求平衡，根據(jù)手術(shù)類(lèi)型、患者特征及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)分層制定，避免“一刀切”。理想目標(biāo)與可接受目標(biāo)理想目標(biāo)（適用于無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低的患者）-空腹血糖：7.0-10.0mmol/L-餐后2小時(shí)血糖：7.8-13.9mmol/L-HbA1c：<8.0%（老年或合并心血管疾病患者）-血糖波動(dòng)：CV<36%（避免劇烈波動(dòng)）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-HbA1c：<7.0%（若病程短、無(wú)低血糖史）-餐后2小時(shí)血糖：7.8-10.0mmol/L-血糖波動(dòng)：CGM監(jiān)測(cè)CV<30%2.可接受目標(biāo)（適用于老年、病程長(zhǎng)、合并嚴(yán)重并發(fā)癥或急診手術(shù)患者）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-空腹血糖：6.1-7.8mmol/L特殊人群目標(biāo)調(diào)整1.老年患者（>75歲）常合并認(rèn)知功能障礙、營(yíng)養(yǎng)不良及多藥共用，低血糖耐受性差，目標(biāo)需進(jìn)一步放寬：空腹血糖7.0-11.1mmol/L，餐后<15.0mmol/L，以“無(wú)嚴(yán)重高血糖癥狀（如口渴、多尿、脫水）和低血糖事件”為底線。特殊人群目標(biāo)調(diào)整妊娠期或妊娠糖尿病患者妊娠期高血糖可導(dǎo)致胎兒畸形、巨大兒及子癇前期風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)格控制：空腹血糖3.3-5.3mmol/L，餐后1小時(shí)<7.6mmol/L，餐后2小時(shí)<6.7mmol/L，HbA1c<6.0%（避免低血糖導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫）。特殊人群目標(biāo)調(diào)整1型糖尿病患者因完全缺乏胰島素，需模擬生理分泌模式，術(shù)前應(yīng)將基礎(chǔ)血糖控制在5.0-8.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L，避免“黎明現(xiàn)象”（清晨血糖升高）或“蘇木杰反應(yīng)”（低血糖后反跳性高血糖）影響手術(shù)安全。目標(biāo)設(shè)定的動(dòng)態(tài)調(diào)整原則術(shù)前目標(biāo)并非固定不變，需根據(jù)術(shù)前監(jiān)測(cè)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整：-若術(shù)前3天血糖持續(xù)高于目標(biāo)值，需增加降糖藥物劑量或聯(lián)合用藥（如口服藥+基礎(chǔ)胰島素）；-若出現(xiàn)低血糖（血糖<3.9mmol/L）或無(wú)癥狀性低血糖（血糖<3.0mmol/L），需立即減少藥物劑量，調(diào)整進(jìn)食方案（如睡前加餐）；-對(duì)于HbA1c與近期血糖不一致的情況（如HbA1c>9%但近期血糖平穩(wěn)），需排除貧血、輸血、腎衰等干擾HbA1c的因素，以近期血糖監(jiān)測(cè)為主要依據(jù)。05術(shù)前降糖藥物調(diào)整方案：精準(zhǔn)停用、替代與劑量?jī)?yōu)化術(shù)前降糖藥物調(diào)整方案：精準(zhǔn)停用、替代與劑量?jī)?yōu)化術(shù)前降糖藥物調(diào)整是血糖管理的核心環(huán)節(jié)，需根據(jù)藥物作用機(jī)制、手術(shù)類(lèi)型及患者特征，明確停用時(shí)機(jī)、替代方案及劑量調(diào)整策略?？诜堤撬幬镎{(diào)整二甲雙胍（1）作用機(jī)制：抑制肝糖輸出，改善胰島素敏感性，不促進(jìn)胰島素分泌，單獨(dú)使用不引起低血糖。（2）調(diào)整原則：-擇期手術(shù)：術(shù)前24小時(shí)停用（腎功能正常者），因其在圍術(shù)期可能誘發(fā)乳酸性酸中毒（尤其合并脫水、低灌注時(shí)）；-急診手術(shù)：若腎功能正常（eGFR>45ml/min）、無(wú)脫水，可繼續(xù)使用，否則停用；-術(shù)后：待患者恢復(fù)進(jìn)食、腎功能穩(wěn)定后，術(shù)后24-48小時(shí)恢復(fù)使用（小劑量起始，逐漸加量）?？诜堤撬幬镎{(diào)整磺脲類(lèi)與格列奈類(lèi)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（1）作用機(jī)制：促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高（尤其格列本脲、瑞格列奈）。-擇期手術(shù)：術(shù)前1天停用，避免術(shù)中禁食導(dǎo)致藥物蓄積和低血糖；-急診手術(shù)：立即停用，若血糖>13.9mmol/L，改為胰島素靜脈輸注；-術(shù)后：恢復(fù)進(jìn)食后，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量（如格列齊特起始1/3劑量，逐漸加量）。（2）調(diào)整原則：口服降糖藥物調(diào)整α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖、伏格列波糖）（1）作用機(jī)制：抑制碳水化合物吸收，降低餐后血糖，不引起低血糖，但可能引起胃腸道不適（腹脹、排氣增多）。（2）調(diào)整原則：-擇期手術(shù)：術(shù)前1天停用，因術(shù)后可能無(wú)法進(jìn)食，藥物失去作用且可能加重胃腸道負(fù)擔(dān)；-急診手術(shù)：若需立即手術(shù)，可繼續(xù)使用（不影響手術(shù)安全性）；-術(shù)后：恢復(fù)進(jìn)食后，從半量開(kāi)始，若無(wú)胃腸道不適，逐漸恢復(fù)至原劑量?？诜堤撬幬镎{(diào)整DPP-4抑制劑（西格列汀、沙格列汀等）（1）作用機(jī)制：抑制DPP-4酶，增加GLP-1水平，促進(jìn)葡萄糖依賴性胰島素分泌，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小。（2）調(diào)整原則：-擇期手術(shù)：術(shù)前1天停用（部分藥物如利格列汀經(jīng)腎排泄，腎功能不全時(shí)需調(diào)整劑量）；-腎功能不全：根據(jù)eGFR調(diào)整（如西格列汀eGFR<50ml/min時(shí)減量至50mgqd，<30ml/min時(shí)減至25mgqd）；-術(shù)后：恢復(fù)進(jìn)食后，無(wú)需調(diào)整劑量（腎功能正常者）?？诜堤撬幬镎{(diào)整SGLT-2抑制劑（達(dá)格列凈、恩格列凈等）（1）作用機(jī)制：抑制腎小管葡萄糖重吸收，降低血糖，同時(shí)有心血管和腎臟保護(hù)作用，但可能增加酮癥酸中毒（DKA）風(fēng)險(xiǎn)（尤其1型糖尿病或應(yīng)激狀態(tài)）。（2）調(diào)整原則：-擇期手術(shù)：術(shù)前3天停用，因圍術(shù)期脫水、應(yīng)激可能誘發(fā)DKA；-急診手術(shù)：立即停用，監(jiān)測(cè)血酮（若血酮>3.0mmol/L，需補(bǔ)液、補(bǔ)堿糾正DKA）；-術(shù)后：待患者恢復(fù)進(jìn)食、脫水糾正后，術(shù)前評(píng)估eGFR（若eGFR>45ml/min），可恢復(fù)使用?？诜堤撬幬镎{(diào)整GLP-1受體激動(dòng)劑（利拉魯肽、司美格魯肽等）（1）作用機(jī)制：激活GLP-1受體，促進(jìn)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，延緩胃排空，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，但可能引起胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐）。（2）調(diào)整原則：-擇期手術(shù)：術(shù)前1天停用（短效如利拉魯肽停用1天，長(zhǎng)效如司美格魯肽停用2-3天，因半衰期長(zhǎng)）；-急診手術(shù)：若需立即手術(shù)，停用并監(jiān)測(cè)血糖，避免因延遲胃排空影響麻醉；-術(shù)后：恢復(fù)進(jìn)食后，從半量開(kāi)始，若無(wú)胃腸道不適，逐漸恢復(fù)。胰島素調(diào)整方案胰島素是術(shù)前降糖的核心藥物，尤其適用于口服藥效果不佳、血糖波動(dòng)大或存在并發(fā)癥的患者，需根據(jù)胰島素類(lèi)型（基礎(chǔ)、餐時(shí)、預(yù)混）制定個(gè)體化調(diào)整策略。胰島素調(diào)整方案基礎(chǔ)胰島素（甘精胰島素、地特胰島素、德谷胰島素）（1）作用機(jī)制：提供基礎(chǔ)胰島素需求，控制空腹血糖，作用時(shí)間長(zhǎng)（24小時(shí)以上）。（2）調(diào)整原則：-擇期手術(shù)：術(shù)日晨劑量調(diào)整為原劑量的80%（避免術(shù)中低血糖），術(shù)后根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)調(diào)整（如空腹血糖>7.8mmol/L，劑量增加10%-20%；<4.4mmol/L，劑量減少10%-20%）；-急診手術(shù)：若血糖>13.9mmol/L，給予基礎(chǔ)胰島素0.1-0.2U/kg皮下注射，后改為靜脈胰島素輸注；-肝腎功能不全：胰島素需求可能降低（如肝硬化患者胰島素滅活減少），劑量需減少20%-30%。胰島素調(diào)整方案基礎(chǔ)胰島素（甘精胰島素、地特胰島素、德谷胰島素）2.餐時(shí)胰島素（門(mén)冬胰島素、賴脯胰島素、谷賴胰島素）（1）作用機(jī)制：模擬餐時(shí)胰島素分泌，控制餐后血糖，起效快（15-30分鐘），作用短（3-5小時(shí)）。（2）調(diào)整原則：-擇期手術(shù)：術(shù)前1天停用餐時(shí)胰島素（因術(shù)后禁食），僅保留基礎(chǔ)胰島素；若術(shù)日晨需少量進(jìn)食（如小手術(shù)），可給予餐時(shí)胰島素0.1U/kg；-急診手術(shù)：立即停用，根據(jù)血糖情況給予靜脈胰島素；-術(shù)后：恢復(fù)進(jìn)食后，根據(jù)碳水化合物攝入量計(jì)算餐時(shí)胰島素劑量（按4-6U/CHO，CHO指每10g碳水化合物需4-6U胰島素）。胰島素調(diào)整方案基礎(chǔ)胰島素（甘精胰島素、地特胰島素、德谷胰島素）3.預(yù)混胰島素（門(mén)冬胰島素30、精蛋白鋅重組人胰島素30R等）（1）作用機(jī)制：含基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素，每日1-2次注射，適用于血糖波動(dòng)相對(duì)平穩(wěn)的患者。（2）調(diào)整原則：-擇期手術(shù)：術(shù)前1天改為基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素），停用預(yù)混胰島素，避免餐時(shí)胰島素在禁食時(shí)導(dǎo)致低血糖；-術(shù)后：恢復(fù)進(jìn)食后，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)調(diào)整為預(yù)混胰島素（如早餐前給予原劑量的70%，午餐前根據(jù)餐后血糖調(diào)整）。胰島素調(diào)整方案靜脈胰島素輸注（術(shù)中及術(shù)后）（1）適應(yīng)證：大手術(shù)、急診手術(shù)、血糖波動(dòng)大或口服藥/皮下胰島素控制不佳者。（2）方案制定：-起始劑量：0.5-1.0U/h，生理鹽水500ml+胰島素50U，靜脈泵入；-血糖監(jiān)測(cè)：每30-60分鐘監(jiān)測(cè)1次，調(diào)整劑量：血糖>10.0mmol/L，劑量增加0.5U/h；6.7-10.0mmol/L，維持原劑量；4.4-6.7mmol/L，劑量減少0.5U/h；<3.9mmol/L，停止輸注，給予15g碳水化合物（如葡萄糖口服液），15分鐘后復(fù)測(cè)；-術(shù)后過(guò)渡：待患者恢復(fù)進(jìn)食，改為皮下胰島素（先給予基礎(chǔ)胰島素，后逐步添加餐時(shí)胰島素）。藥物調(diào)整的注意事項(xiàng)1.避免“一刀切”停藥：如二甲雙胍在腎功能正常者可術(shù)前24小時(shí)停用，而非完全停用術(shù)前所有口服藥；DPP-4抑制劑低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，部分患者可繼續(xù)使用。2.關(guān)注藥物相互作用：如磺脲類(lèi)與磺胺類(lèi)藥物聯(lián)用增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用降低降糖效果；β受體阻滯劑可能掩蓋低血糖癥狀（如出汗、心悸），需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。3.患者教育與溝通：向患者解釋藥物調(diào)整的原因（如“停用二甲雙胍是為了避免手術(shù)中乳酸性酸中毒”），指導(dǎo)其自我血糖監(jiān)測(cè)方法，提高依從性。06圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)與管理：從術(shù)前到術(shù)后的全程覆蓋圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)與管理：從術(shù)前到術(shù)后的全程覆蓋血糖監(jiān)測(cè)是調(diào)整降糖方案的“眼睛”，需覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全周期，根據(jù)手術(shù)類(lèi)型和患者特征制定監(jiān)測(cè)頻率與目標(biāo)。術(shù)前血糖監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)時(shí)間與頻率-擇期手術(shù)：術(shù)前3-7天，每日監(jiān)測(cè)空腹、三餐后2小時(shí)、睡前血糖（共7次/天），血糖波動(dòng)大者加測(cè)凌晨3點(diǎn)（排除夜間低血糖）；-急診手術(shù)：立即監(jiān)測(cè)血糖，后每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，直至血糖達(dá)標(biāo)（13.9mmol/L以下）。術(shù)前血糖監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)工具-指尖血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）：操作簡(jiǎn)便，適用于日常監(jiān)測(cè)，需定期校準(zhǔn)血糖儀；-持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）：可提供24小時(shí)血糖圖譜，評(píng)估血糖波動(dòng)（如CV、TIR），適用于血糖波動(dòng)大或脆性糖尿病患者；-動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)聯(lián)合胰島素泵（CGM-S）：適用于T1DM或圍術(shù)期血糖極不穩(wěn)定者，實(shí)現(xiàn)“監(jiān)測(cè)-調(diào)整”閉環(huán)管理。術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)對(duì)象-大手術(shù)（>3小時(shí)）、急診手術(shù)、血糖>10.0mmol/L或<3.9mmol/L者，必須持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖；-中小手術(shù)、血糖平穩(wěn)者，可每30-60分鐘監(jiān)測(cè)1次指尖血糖。術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)目標(biāo)-非心臟手術(shù)：血糖6.1-10.0mmol/L（避免高血糖增加感染風(fēng)險(xiǎn)，低血糖增加麻醉意外）；-心臟手術(shù)：血糖7.8-10.0mmol/L（嚴(yán)格控制血糖可降低術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)，但避免低血糖導(dǎo)致心肌缺血）。術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)與調(diào)整流程-建立“血糖-胰島素-葡萄糖”輸注表（如SlidingScale），根據(jù)血糖結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整靜脈胰島素劑量；-術(shù)中出現(xiàn)低血糖（<3.9mmol/L），立即停止胰島素輸注，給予50%葡萄糖20-40ml靜脈推注，后5%-10%葡萄糖靜脈維持，15分鐘后復(fù)測(cè)血糖。術(shù)后血糖監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)時(shí)間與頻率-術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖（尤其使用靜脈胰島素者）；01-術(shù)后24-72小時(shí)：每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖（根據(jù)進(jìn)食情況和降糖方案調(diào)整）；02-術(shù)后72小時(shí)后：每日監(jiān)測(cè)空腹、三餐后2小時(shí)血糖（過(guò)渡至口服藥或皮下胰島素后）。03術(shù)后血糖監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)目標(biāo)-非危重患者：空腹6.1-8.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L；-危重患者（ICU）：7.8-10.0mmol/L（避免低血糖，允許適度高血糖以滿足應(yīng)激需求）。術(shù)后血糖監(jiān)測(cè)特殊情況監(jiān)測(cè)-禁食患者：僅監(jiān)測(cè)空腹血糖，根據(jù)血糖調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量；-合并感染或應(yīng)激：血糖波動(dòng)大，需增加監(jiān)測(cè)頻率至每30-60分鐘1次，警惕高血糖酮癥或非酮癥性高滲狀態(tài)。血糖記錄與分析建立“圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)表”，記錄血糖值、對(duì)應(yīng)時(shí)間、降糖藥物/胰島素劑量、進(jìn)食情況及處理措施，定期分析血糖波動(dòng)趨勢(shì)，及時(shí)調(diào)整方案（如“餐后2小時(shí)血糖持續(xù)>12.0mmol/L，需增加餐時(shí)胰島素劑量2-4U”）。07特殊情況處理：復(fù)雜病例的個(gè)體化應(yīng)對(duì)特殊情況處理：復(fù)雜病例的個(gè)體化應(yīng)對(duì)臨床中部分糖尿病患者因合并癥、治療方案復(fù)雜或手術(shù)緊急，需特殊處理，本節(jié)結(jié)合典型案例闡述應(yīng)對(duì)策略。1型糖尿病患者的術(shù)前管理1.病例特點(diǎn)：完全缺乏胰島素，易發(fā)生DKA和低血糖，圍術(shù)期需模擬生理胰島素分泌模式。2.管理策略：-術(shù)前3天開(kāi)始“基礎(chǔ)+餐時(shí)”胰島素方案（如甘精胰島素+門(mén)冬胰島素），根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量；-術(shù)日晨監(jiān)測(cè)空腹血糖（目標(biāo)5.0-8.0mmol/L），若血糖<5.6mmol/L，給予5%葡萄糖500ml+胰島素2U靜脈輸注（避免術(shù)中低血糖）；-術(shù)中采用CGM-S實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，調(diào)整胰島素輸注速率；-術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食后，逐步過(guò)渡至原皮下胰島素方案（基礎(chǔ)胰島素劑量不變，餐時(shí)胰島素根據(jù)碳水化合物攝入量調(diào)整）。老年患者的術(shù)前低血糖預(yù)防1.病例特點(diǎn)：肝腎功能減退、多藥共用、低血糖癥狀不典型（如無(wú)癥狀低血糖、認(rèn)知障礙），低血糖風(fēng)險(xiǎn)高。2.管理策略：-優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的藥物（如DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑），避免使用格列本脲等長(zhǎng)效磺脲類(lèi)；-放寬血糖目標(biāo)（空腹7.0-11.1mmol/L），避免嚴(yán)格控制導(dǎo)致低血糖；-加強(qiáng)患者及家屬教育，識(shí)別低血糖癥狀（如意識(shí)模糊、行為異常），隨身攜帶葡萄糖片，發(fā)生低血糖時(shí)立即處理。SGLT-2抑制劑相關(guān)酮癥酸中毒（DKA）風(fēng)險(xiǎn)1.病例特點(diǎn)：SGLT-2抑制劑在圍術(shù)期脫水、應(yīng)激狀態(tài)下可能誘發(fā)DKA（血糖可正?；蜉p度升高，但血酮升高）。2.管理策略：-術(shù)前3天停用SGLT-2抑制劑，評(píng)估血酮（若血酮>1.5mmol/L，補(bǔ)液、糾正脫水）；-術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食、脫水糾正后，重新評(píng)估eGFR（>45ml/min），可恢復(fù)使用；-圍術(shù)期避免使用高糖液體（除非必要），因高血糖可能掩蓋DKA癥狀。妊娠期糖尿?。℅DM）或妊娠合并糖尿病的術(shù)前管理1.病例特點(diǎn)：高血糖可導(dǎo)致胎兒畸形、巨大兒及子癇前期，需嚴(yán)格控制血糖，避免低血糖（影響胎兒）。2.管理策略：-術(shù)前停用口服降糖藥（如二甲雙胍、格列本脲），改用胰島素（門(mén)冬胰島素+甘精胰島素）；-血糖目標(biāo)：空腹3.3-5.3mmol/L，餐后1小時(shí)<7.6mmol/L，餐后2小時(shí)<6.7mmol/L；-術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，避免血糖波動(dòng)，術(shù)后根據(jù)胎兒情況調(diào)整方案（如產(chǎn)后胰島素需求可能下降）。合并嚴(yán)重并發(fā)癥患者的術(shù)前管理1.糖尿病腎?。╡GFR<30ml/min）：-停用經(jīng)腎排泄的口服藥（如SGLT-2抑制劑、DPP-4抑制劑），改用胰島素（起始劑量0.3-0.5U/kgd，分2-3次皮下注射）；-避免使用含碘造影劑（加重腎損傷），必要時(shí)水化治療（術(shù)前12小時(shí)、術(shù)后6小時(shí)靜脈補(bǔ)液1-1.5ml/kgh）。2.糖尿病足合并感染（Wagner3級(jí)以上）：-術(shù)前控制感染（根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素），血糖目標(biāo)<8.0mmol/L（高血糖抑制免疫功能）；-術(shù)后監(jiān)測(cè)傷口滲出、感染指標(biāo)，必要時(shí)延長(zhǎng)抗生素療程，加強(qiáng)傷口換藥。08多學(xué)科協(xié)作（MDT）：提升圍術(shù)期血糖管理質(zhì)量多學(xué)科協(xié)作（MDT）：提升圍術(shù)期血糖管理質(zhì)量糖尿病患者術(shù)前降糖方案的制定與執(zhí)行，需內(nèi)分泌科、外科、麻醉科、營(yíng)養(yǎng)科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)等多學(xué)科協(xié)作，形成“評(píng)估-制定-執(zhí)行-監(jiān)測(cè)-反饋”的閉環(huán)管理模式。內(nèi)分泌科與外科協(xié)作-內(nèi)分泌科負(fù)責(zé)糖尿病評(píng)估、降糖方案制定及調(diào)整，外科提供手術(shù)類(lèi)型、時(shí)間及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，共同制定個(gè)體化方案；-對(duì)于復(fù)雜病例（如T1DM合并嚴(yán)重并發(fā)癥、血糖波動(dòng)極大），術(shù)前