糖尿病管理質(zhì)量控制指標(biāo)體系的建立演講人CONTENTS糖尿病管理質(zhì)量控制指標(biāo)體系的建立引言：糖尿病管理的時(shí)代命題與實(shí)踐挑戰(zhàn)糖尿病管理質(zhì)量控制指標(biāo)體系的理論基礎(chǔ)糖尿病管理質(zhì)量控制指標(biāo)體系的構(gòu)建邏輯與方法糖尿病管理質(zhì)量控制指標(biāo)體系的實(shí)施與應(yīng)用糖尿病管理質(zhì)量控制指標(biāo)體系的挑戰(zhàn)與展望目錄01糖尿病管理質(zhì)量控制指標(biāo)體系的建立02引言：糖尿病管理的時(shí)代命題與實(shí)踐挑戰(zhàn)引言：糖尿病管理的時(shí)代命題與實(shí)踐挑戰(zhàn)在二十年的臨床與公共衛(wèi)生工作中，我見(jiàn)證了糖尿病從“少見(jiàn)病”到“流行病”的演變。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2021年數(shù)據(jù)，全球糖尿病患者已達(dá)5.37億，我國(guó)患者人數(shù)居世界首位，且年輕化趨勢(shì)日益明顯。糖尿病管理并非簡(jiǎn)單的“降糖”，而是涉及血糖、血壓、血脂、并發(fā)癥預(yù)防、生活方式干預(yù)等全方位的“系統(tǒng)工程”。然而，實(shí)踐中我們常面臨這樣的困境：不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理質(zhì)量參差不齊，部分患者血糖長(zhǎng)期不達(dá)標(biāo)，并發(fā)癥發(fā)生率居高不下，基層醫(yī)生對(duì)糖尿病規(guī)范化管理的掌握程度不足。這些問(wèn)題的背后，缺乏一套科學(xué)、系統(tǒng)的質(zhì)量控制指標(biāo)體系是重要原因。正如一位資深內(nèi)分泌科前輩所言：“沒(méi)有度量，就沒(méi)有改進(jìn)?！辟|(zhì)量控制指標(biāo)體系是連接“管理目標(biāo)”與“實(shí)踐效果”的橋梁，它既是對(duì)現(xiàn)有管理工作的“體檢表”，也是未來(lái)質(zhì)量提升的“導(dǎo)航儀”。基于這一認(rèn)知，本文將從理論基礎(chǔ)、構(gòu)建邏輯、實(shí)施路徑及未來(lái)展望四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述糖尿病管理質(zhì)量控制指標(biāo)體系的建立過(guò)程，旨在為行業(yè)同仁提供一套可復(fù)制、可落地的框架，推動(dòng)糖尿病管理從“經(jīng)驗(yàn)驅(qū)動(dòng)”向“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)”轉(zhuǎn)型。03糖尿病管理質(zhì)量控制指標(biāo)體系的理論基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量控制的核心理念醫(yī)療質(zhì)量控制（QualityControlinHealthcare）是指通過(guò)一系列標(biāo)準(zhǔn)化措施，確保醫(yī)療服務(wù)過(guò)程符合既定標(biāo)準(zhǔn)、達(dá)到預(yù)期效果的過(guò)程。其核心邏輯可概括為“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”（Structure-Process-Outcome，SPO）模型：-結(jié)構(gòu)指標(biāo)：反映提供醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)條件，如人員資質(zhì)、設(shè)備配置、管理制度等；-過(guò)程指標(biāo)：反映醫(yī)療服務(wù)提供的過(guò)程規(guī)范性，如診療流程遵循率、患者教育覆蓋率等；-結(jié)果指標(biāo)：反映醫(yī)療服務(wù)的最終效果，如血糖達(dá)標(biāo)率、并發(fā)癥發(fā)生率等。這一模型為糖尿病管理質(zhì)量控制提供了“底層邏輯”——只有保障結(jié)構(gòu)合理、過(guò)程規(guī)范，才能實(shí)現(xiàn)理想的結(jié)果。例如，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏專(zhuān)業(yè)的糖尿病教育護(hù)士（結(jié)構(gòu)缺陷），患者很難掌握正確的自我監(jiān)測(cè)方法（過(guò)程失效），最終導(dǎo)致血糖不達(dá)標(biāo)（結(jié)果失?。Ｌ悄虿」芾淼奶厥庑詫?duì)指標(biāo)體系的要求糖尿病作為一種慢性非傳染性疾病，其管理具有“長(zhǎng)期性、綜合性、患者參與性”三大特征，這決定了質(zhì)量控制指標(biāo)體系需區(qū)別于急性病管理：1.長(zhǎng)期性：糖尿病管理需伴隨患者終身，指標(biāo)需覆蓋“短期血糖控制”與“長(zhǎng)期并發(fā)癥預(yù)防”兩個(gè)維度。例如，除關(guān)注糖化血紅蛋白（HbA1c）等短期指標(biāo)外，還需納入糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥的早期篩查率。2.綜合性：糖尿病管理需兼顧“糖、脂、壓、重、動(dòng)”五大核心目標(biāo)，指標(biāo)體系需打破“唯血糖論”，納入血壓控制率、血脂達(dá)標(biāo)率、體重管理達(dá)標(biāo)率等綜合指標(biāo)。3.患者參與性：患者的自我管理能力是糖尿病管理成敗的關(guān)鍵，指標(biāo)需包含患者知識(shí)知糖尿病管理的特殊性對(duì)指標(biāo)體系的要求曉率、自我監(jiān)測(cè)行為依從性、生活方式改善率等“以患者為中心”的軟性指標(biāo)。我曾參與過(guò)一項(xiàng)社區(qū)糖尿病管理調(diào)研，發(fā)現(xiàn)某社區(qū)雖然HbA1c達(dá)標(biāo)率達(dá)65%，但患者對(duì)低血糖識(shí)別率的正確回答不足40%，且僅30%的患者能堅(jiān)持每周150分鐘運(yùn)動(dòng)。這一案例警示我們：若忽視患者參與性指標(biāo)，單純追求“實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)達(dá)標(biāo)”，可能導(dǎo)致“虛假的質(zhì)量”。國(guó)內(nèi)外糖尿病管理指標(biāo)體系的經(jīng)驗(yàn)與啟示國(guó)際上，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）、歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)（EASD）等機(jī)構(gòu)均發(fā)布了糖尿病管理指南及質(zhì)量指標(biāo)。例如ADA的“糖尿病質(zhì)量改進(jìn)倡議（DQIP）”包含9個(gè)核心指標(biāo)，覆蓋血糖、血壓、血脂、眼病篩查、戒煙咨詢(xún)等多個(gè)維度，強(qiáng)調(diào)指標(biāo)的“可操作性與可比性”。國(guó)內(nèi)，《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》明確了2型糖尿病患者的管理要求，但指標(biāo)多為“數(shù)量性指標(biāo)”（如隨訪率、體檢率），缺乏“質(zhì)量性指標(biāo)”（如隨訪規(guī)范性、干預(yù)措施有效性）。借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療體系特點(diǎn)，本土化指標(biāo)體系需解決三個(gè)問(wèn)題：一是指標(biāo)的“敏感性”，能真實(shí)反映管理質(zhì)量的細(xì)微變化；二是指標(biāo)的“可及性”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)易于獲取數(shù)據(jù)；三是指標(biāo)的“激勵(lì)性”，能引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“重?cái)?shù)量”向“重質(zhì)量”轉(zhuǎn)變。04糖尿病管理質(zhì)量控制指標(biāo)體系的構(gòu)建邏輯與方法構(gòu)建原則：科學(xué)性與實(shí)用性的平衡指標(biāo)體系的構(gòu)建需遵循以下原則，確保其既“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)”又“落地可行”：1.循證原則：指標(biāo)的篩選需基于最新指南（如ADA、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)指南CDS）和高質(zhì)量臨床研究，例如將HbA1c<7%作為血糖控制目標(biāo)，源于多項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（如UKPDS、ACCORD）的證據(jù)。2.SMART原則：指標(biāo)需符合具體（Specific）、可衡量（Measurable）、可實(shí)現(xiàn)（Achievable）、相關(guān)性（Relevant）、時(shí)限性（Time-bound）要求。例如，“3個(gè)月內(nèi)糖尿病患者HbA1c達(dá)標(biāo)率提升5%”比“提高HbA1c達(dá)標(biāo)率”更具體可操作。3.動(dòng)態(tài)性原則：隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步和管理理念更新，指標(biāo)需定期迭代。例如，近年來(lái)“糖尿病緩解”概念的提出，未來(lái)或可將“緩解率”納入指標(biāo)體系。構(gòu)建原則：科學(xué)性與實(shí)用性的平衡4.本土化原則：需結(jié)合我國(guó)醫(yī)療資源分布不均、基層能力薄弱的現(xiàn)狀，設(shè)置差異化指標(biāo)。例如，三級(jí)醫(yī)院側(cè)重“疑難病例并發(fā)癥篩查率”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)側(cè)重“規(guī)范隨訪率”和“患者教育覆蓋率”。指標(biāo)體系的維度劃分與核心指標(biāo)篩選基于SPO模型和糖尿病管理特殊性，我們將指標(biāo)體系劃分為“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果-患者體驗(yàn)”四大維度，每個(gè)維度下設(shè)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)，形成“金字塔式”結(jié)構(gòu)（見(jiàn)圖1）。指標(biāo)體系的維度劃分與核心指標(biāo)篩選結(jié)構(gòu)維度：夯實(shí)管理基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)維度是保障質(zhì)量的“硬件”，核心指標(biāo)包括：-設(shè)備與設(shè)施：快速血糖儀、眼底鏡、尿微量白蛋白檢測(cè)儀等設(shè)備配備率，糖尿病自我管理教室建設(shè)率；-人員配置：每萬(wàn)人口糖尿病專(zhuān)科醫(yī)師數(shù)、糖尿病教育護(hù)士數(shù)、營(yíng)養(yǎng)師配備率；-制度規(guī)范：糖尿病管理指南培訓(xùn)覆蓋率、多學(xué)科協(xié)作（MDT）會(huì)診制度建立率、電子健康檔案（EHR）使用率。指標(biāo)體系的維度劃分與核心指標(biāo)篩選過(guò)程維度：規(guī)范管理路徑過(guò)程維度是質(zhì)量控制的“核心環(huán)節(jié)”，反映醫(yī)療服務(wù)的“規(guī)范性”，核心指標(biāo)包括：01-診療規(guī)范性：首次接診時(shí)全面評(píng)估率（包括血糖、血壓、血脂、并發(fā)癥危險(xiǎn)因素等）、治療方案遵循指南率；02-隨訪管理規(guī)范性：規(guī)范隨訪率（按CDS指南要求，每年至少4次隨訪）、隨訪時(shí)血糖監(jiān)測(cè)率、生活方式干預(yù)記錄完整率；03-患者教育規(guī)范性：個(gè)體化教育計(jì)劃制定率、教育內(nèi)容覆蓋率（含飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、低血糖識(shí)別等）、小組教育開(kāi)展頻次。04指標(biāo)體系的維度劃分與核心指標(biāo)篩選結(jié)果維度：聚焦管理成效STEP1STEP2STEP3STEP4結(jié)果維度是質(zhì)量評(píng)價(jià)的“最終標(biāo)尺”，核心指標(biāo)包括：-代謝指標(biāo)控制率：HbA1c<7%的達(dá)標(biāo)率、血壓<130/80mmHg控制率、LDL-C<1.8mmol/L達(dá)標(biāo)率；-并發(fā)癥防控指標(biāo)：糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查率、糖尿病腎病篩查率（尿微量白蛋白/肌酐比值檢測(cè)率）、糖尿病足篩查率；-不良事件發(fā)生率：嚴(yán)重低血糖發(fā)生率（/year）、酮癥酸中毒發(fā)生率（/year）、非創(chuàng)傷性截肢率（/10萬(wàn)患者）。指標(biāo)體系的維度劃分與核心指標(biāo)篩選患者體驗(yàn)維度：體現(xiàn)人文關(guān)懷患者體驗(yàn)是“以患者為中心”理念的直接體現(xiàn)，核心指標(biāo)包括：-滿(mǎn)意度：對(duì)醫(yī)患溝通滿(mǎn)意度、對(duì)健康教育滿(mǎn)意度、對(duì)隨訪服務(wù)滿(mǎn)意度；-自我管理能力：糖尿病知識(shí)知曉率（如“正常血糖范圍”“低血糖處理方法”正確回答率）、自我監(jiān)測(cè)行為依從性（如血糖監(jiān)測(cè)頻率、記錄完整率）；-生活質(zhì)量：采用糖尿病特異性生活質(zhì)量量表（DSQL）評(píng)估，包括生理、心理、社會(huì)關(guān)系、治療影響四個(gè)維度評(píng)分。指標(biāo)權(quán)重的確定方法：科學(xué)分配“指揮棒”指標(biāo)權(quán)重反映不同指標(biāo)在質(zhì)量評(píng)價(jià)中的“相對(duì)重要性”，合理的權(quán)重是引導(dǎo)管理方向的關(guān)鍵。我們采用“德?tīng)柗品?層次分析法（AHP）”相結(jié)合的方法確定權(quán)重：1.組建專(zhuān)家小組：邀請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師、公共衛(wèi)生專(zhuān)家、護(hù)理專(zhuān)家、患者代表共15人，確保專(zhuān)業(yè)性與代表性；2.德?tīng)柗品ㄗ稍?xún)：通過(guò)2輪專(zhuān)家咨詢(xún)，對(duì)指標(biāo)重要性進(jìn)行1-9分評(píng)分，計(jì)算變異系數(shù)（CV），剔除CV>0.3的“分歧較大指標(biāo)”；3.AHP構(gòu)建判斷矩陣：通過(guò)兩兩比較指標(biāo)重要性，構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型，計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)（CR<0.1為通過(guò)）。最終確定的權(quán)重顯示：結(jié)果維度（40%）>過(guò)程維度（30%）>結(jié)構(gòu)維度（20%）>患者體驗(yàn)維度（10%）。這一權(quán)重分配體現(xiàn)了“結(jié)果導(dǎo)向”與“過(guò)程并重”的理念，同時(shí)兼顧了患者體驗(yàn)這一“軟指標(biāo)”。05糖尿病管理質(zhì)量控制指標(biāo)體系的實(shí)施與應(yīng)用數(shù)據(jù)收集與標(biāo)準(zhǔn)化：確?！皵?shù)據(jù)可信”數(shù)據(jù)是指標(biāo)體系的“血液”，沒(méi)有高質(zhì)量數(shù)據(jù)，指標(biāo)評(píng)價(jià)便無(wú)從談起。數(shù)據(jù)收集需解決三個(gè)問(wèn)題：1.數(shù)據(jù)來(lái)源：整合電子病歷（EMR）、基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)、醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（HQMS）、患者自我報(bào)告等多源數(shù)據(jù)。例如，HbA1c數(shù)據(jù)來(lái)自EMR，隨訪數(shù)據(jù)來(lái)自公衛(wèi)系統(tǒng)，患者生活質(zhì)量數(shù)據(jù)來(lái)自問(wèn)卷調(diào)查。2.數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化：統(tǒng)一指標(biāo)定義、收集方法與頻率。例如，“HbA1c達(dá)標(biāo)率”定義為“近3個(gè)月內(nèi)HbA1c<7%的患者占比”，“規(guī)范隨訪率”定義為“每年完成至少4次面對(duì)面隨訪且內(nèi)容符合指南要求的患者占比”。3.質(zhì)量控制：建立數(shù)據(jù)核查機(jī)制，通過(guò)系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)（如邏輯矛盾預(yù)警）和人工抽檢（數(shù)據(jù)收集與標(biāo)準(zhǔn)化：確?！皵?shù)據(jù)可信”每月抽取5%病歷進(jìn)行復(fù)核），確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率≥95%。我曾遇到過(guò)某醫(yī)院因“隨訪記錄模板設(shè)計(jì)不合理”，導(dǎo)致“生活方式干預(yù)記錄完整率”虛高——醫(yī)生為完成指標(biāo)，僅勾選“已干預(yù)”卻未記錄具體內(nèi)容。這一問(wèn)題通過(guò)優(yōu)化模板（增加“干預(yù)具體措施”填空項(xiàng)）和加強(qiáng)抽檢得到解決，真實(shí)反映了管理的漏洞。監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)：從“數(shù)據(jù)”到“洞察”監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)是指標(biāo)體系的“應(yīng)用環(huán)節(jié)”，核心是通過(guò)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)“短板”，為改進(jìn)提供方向。1.多層級(jí)監(jiān)測(cè)：-醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部：每月召開(kāi)質(zhì)量分析會(huì)，繪制指標(biāo)趨勢(shì)圖（如HbA1c達(dá)標(biāo)率季度變化），識(shí)別“未達(dá)標(biāo)指標(biāo)”和“異常波動(dòng)”；-區(qū)域?qū)用妫河尚l(wèi)生健康行政部門(mén)牽頭，每季度發(fā)布區(qū)域糖尿病管理質(zhì)量報(bào)告，開(kāi)展“醫(yī)療機(jī)構(gòu)間橫向比較”，促進(jìn)“比學(xué)趕超”；-國(guó)家層面：建立國(guó)家級(jí)糖尿病管理數(shù)據(jù)庫(kù)，定期分析全國(guó)質(zhì)量水平，為政策制定提供依據(jù)。監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)：從“數(shù)據(jù)”到“洞察”2.綜合評(píng)價(jià)方法：-雷達(dá)圖法：直觀展示醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各維度的表現(xiàn)，例如若“結(jié)構(gòu)維度”得分高而“過(guò)程維度”得分低，提示需加強(qiáng)流程規(guī)范；-綜合指數(shù)法：將各指標(biāo)實(shí)際值與目標(biāo)值比較，加權(quán)計(jì)算綜合質(zhì)量指數(shù)（如QI=Σ（實(shí)際值/目標(biāo)值×權(quán)重）），實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同時(shí)期的量化比較。持續(xù)改進(jìn)：PDCA循環(huán)的實(shí)踐落地1質(zhì)量控制不是“一評(píng)了之”，而是通過(guò)“評(píng)價(jià)-改進(jìn)-再評(píng)價(jià)”的PDCA循環(huán)實(shí)現(xiàn)質(zhì)量螺旋式上升。21.Plan（計(jì)劃）：基于監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)結(jié)果，確定改進(jìn)目標(biāo)。例如，某醫(yī)院發(fā)現(xiàn)“糖尿病患者眼底篩查率僅45%”，目標(biāo)設(shè)定為“3個(gè)月內(nèi)提升至70%”；32.Do（實(shí)施）：分析原因，制定改進(jìn)措施。若篩查率低的原因是“患者依從性差”，則采取“預(yù)約提醒+免費(fèi)篩查+健康教育”組合措施；43.Check（檢查）：追蹤改進(jìn)效果，如每月統(tǒng)計(jì)篩查率，對(duì)比目標(biāo)值；54.Act（處理）：固化有效措施，將“免費(fèi)篩查”納入常規(guī)服務(wù)；對(duì)未達(dá)標(biāo)問(wèn)題，重持續(xù)改進(jìn)：PDCA循環(huán)的實(shí)踐落地1新分析原因，啟動(dòng)下一輪PDCA。2某社區(qū)衛(wèi)生中心通過(guò)PDCA循環(huán)，將“規(guī)范隨訪率”從62%提升至85%的具體做法值得借鑒：3-Plan：分析顯示“隨訪間隔不規(guī)范”是主因，目標(biāo)為“隨訪間隔達(dá)標(biāo)率≥80%”；6-Act：增加“電話隨訪+入戶(hù)隨訪”方式，最終3個(gè)月后達(dá)標(biāo)率達(dá)86%，并將“多途徑隨訪”納入制度。5-Check：2個(gè)月后隨訪間隔達(dá)標(biāo)率達(dá)78%，未達(dá)目標(biāo)，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)“老年患者不會(huì)使用智能手機(jī)”是瓶頸；4-Do：開(kāi)發(fā)“隨訪提醒系統(tǒng)”，根據(jù)患者病情自動(dòng)生成隨訪計(jì)劃，對(duì)逾期未隨訪患者發(fā)送短信提醒；案例分享：指標(biāo)體系如何推動(dòng)管理質(zhì)量提升01以我所在的某三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科為例，2022年引入該指標(biāo)體系后，通過(guò)以下措施實(shí)現(xiàn)了管理質(zhì)量顯著提升：021.結(jié)構(gòu)優(yōu)化：增設(shè)“糖尿病教育專(zhuān)職護(hù)士”2名，建立“糖尿病自我管理學(xué)?！?，每月開(kāi)展4場(chǎng)患者教育活動(dòng)；032.過(guò)程規(guī)范：制定《糖尿病管理臨床路徑》，明確首次評(píng)估、隨訪、并發(fā)癥篩查的“必查項(xiàng)目”，并通過(guò)電子病歷系統(tǒng)強(qiáng)制執(zhí)行；043.結(jié)果追蹤：建立“糖尿病管理質(zhì)量dashboard”，實(shí)時(shí)展示各指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況，對(duì)HbA1c>9%的患者啟動(dòng)“MDT會(huì)診”；054.患者參與：開(kāi)發(fā)“糖尿病管理APP”，患者可上傳血糖數(shù)據(jù)、查看教育課程，醫(yī)生案例分享：指標(biāo)體系如何推動(dòng)管理質(zhì)量提升在線解答疑問(wèn)，提升自我管理依從性。實(shí)施1年后，科室糖尿病患者的HbA1c達(dá)標(biāo)率從58%提升至72%，糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查率從51%提升至89%，患者對(duì)健康教育滿(mǎn)意度從76%提升至93%。這一案例充分證明：科學(xué)的指標(biāo)體系是推動(dòng)質(zhì)量提升的“引擎”。06糖尿病管理質(zhì)量控制指標(biāo)體系的挑戰(zhàn)與展望當(dāng)前實(shí)施中的主要挑戰(zhàn)盡管指標(biāo)體系已初步建立，但在實(shí)踐中仍面臨三大挑戰(zhàn)：1.數(shù)據(jù)孤島問(wèn)題：醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息系統(tǒng)不互通，患者跨機(jī)構(gòu)就診數(shù)據(jù)難以整合，導(dǎo)致“重復(fù)檢查”“評(píng)價(jià)不全面”。例如，患者在A醫(yī)院住院期間血糖控制良好，但未同步數(shù)據(jù)至社區(qū)，社區(qū)醫(yī)生仍按“未達(dá)標(biāo)”管理，造成資源浪費(fèi)。2.基層實(shí)施能力不足：部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏專(zhuān)業(yè)人員和設(shè)備，難以完成所有指標(biāo)監(jiān)測(cè)。例如，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院無(wú)法開(kāi)展尿微量白蛋白檢測(cè)，導(dǎo)致“糖尿病腎病篩查率”無(wú)法統(tǒng)計(jì)。3.患者依從性瓶頸：糖尿病管理需患者長(zhǎng)期配合，但部分患者因“癥狀不明顯”“經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”等原因，對(duì)監(jiān)測(cè)、用藥依從性低，影響指標(biāo)結(jié)果的真實(shí)性。未來(lái)發(fā)展方向與優(yōu)化路徑針對(duì)上述挑戰(zhàn)，未來(lái)需從以下三方面優(yōu)化指標(biāo)體系：1.推動(dòng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化與互聯(lián)互通：建立國(guó)家級(jí)糖尿病管理數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，推廣“區(qū)域電子健康檔案”，實(shí)現(xiàn)患者數(shù)據(jù)“一處