糖尿病酮癥酸中毒患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略演講人01糖尿病酮癥酸中毒患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略02引言：糖尿病酮癥酸中毒與營(yíng)養(yǎng)支持的核心關(guān)聯(lián)03營(yíng)養(yǎng)支持前的全面評(píng)估：個(gè)體化方案的基礎(chǔ)04分階段營(yíng)養(yǎng)支持策略：從代謝穩(wěn)定到功能重建05特殊人群的營(yíng)養(yǎng)支持策略：因人而異的“精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)”06營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)與調(diào)整：動(dòng)態(tài)評(píng)估，個(gè)體化優(yōu)化07營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥預(yù)防與管理：規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，安全第一08總結(jié)與展望：營(yíng)養(yǎng)支持是DKA全程管理的“隱形基石”目錄01糖尿病酮癥酸中毒患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略02引言：糖尿病酮癥酸中毒與營(yíng)養(yǎng)支持的核心關(guān)聯(lián)引言：糖尿病酮癥酸中毒與營(yíng)養(yǎng)支持的核心關(guān)聯(lián)作為臨床一線工作者，我曾在急診科接診過(guò)一位28歲的1型糖尿病患者。因擅自停用胰島素并暴食高糖食物，他被送來(lái)時(shí)已處于中度DKA狀態(tài)——血糖28.6mmol/L，血酮體5.2mmol/L，pH7.15，呼吸深快伴爛蘋果味。經(jīng)過(guò)24小時(shí)的液體復(fù)蘇、胰島素輸注和電解質(zhì)糾正，病情雖穩(wěn)定，但后續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持中出現(xiàn)的“再喂養(yǎng)綜合征”和血糖波動(dòng)，讓我深刻認(rèn)識(shí)到：DKA的治療絕非單純“降糖補(bǔ)液”，營(yíng)養(yǎng)支持貫穿全程，其策略直接關(guān)系到患者的代謝逆轉(zhuǎn)速度、并發(fā)癥發(fā)生率及遠(yuǎn)期預(yù)后。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一，核心病理生理為胰島素絕對(duì)/相對(duì)不足、升糖激素升高，導(dǎo)致高血糖、酮癥、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。此時(shí)患者常處于高分解代謝狀態(tài)，能量消耗增加（較基礎(chǔ)代謝率升高50%-100%），蛋白質(zhì)分解加速（每日丟失氮質(zhì)10-15g），同時(shí)因嘔吐、脫水及治療限制，攝入嚴(yán)重不足。引言：糖尿病酮癥酸中毒與營(yíng)養(yǎng)支持的核心關(guān)聯(lián)若營(yíng)養(yǎng)支持不當(dāng)，可能加重代謝紊亂、延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至誘發(fā)多器官功能衰竭。因此，基于DKA的病理生理特點(diǎn)，制定分階段、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持策略，是DKA綜合管理中不可或缺的核心環(huán)節(jié)。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐與最新指南，系統(tǒng)闡述DKA患者營(yíng)養(yǎng)支持的全流程策略。03營(yíng)養(yǎng)支持前的全面評(píng)估：個(gè)體化方案的基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)支持前的全面評(píng)估：個(gè)體化方案的基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)支持并非“一刀切”的標(biāo)準(zhǔn)化流程，其前提是對(duì)患者進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估。正如建筑前需勘探地基，DKA的營(yíng)養(yǎng)支持必須建立在“病情-營(yíng)養(yǎng)-并發(fā)癥”三維評(píng)估基礎(chǔ)上，以避免盲目干預(yù)帶來(lái)的二次傷害。病情嚴(yán)重程度評(píng)估DKA的嚴(yán)重程度直接決定營(yíng)養(yǎng)支持的啟動(dòng)時(shí)機(jī)與強(qiáng)度。根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）2023年指南，評(píng)估需聚焦以下關(guān)鍵指標(biāo)：病情嚴(yán)重程度評(píng)估代謝紊亂程度-血糖與酮體：血糖＞13.9mmol/L且血酮體＞3.0mmol/L（或尿酮體++以上），提示未控制的酮癥生成；若血糖＜11.1mmol/L但酮體仍升高，需警惕“血糖正常的DKA”（euglycemicDKA），多見(jiàn)于SGLT-2抑制劑使用者，此類患者更易因低血糖風(fēng)險(xiǎn)延誤營(yíng)養(yǎng)支持啟動(dòng)。-酸中毒與電解質(zhì)：pH＜7.3、HCO??＜18mmol/L提示中重度酸中毒；血鉀初期可正常（因酸中毒促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)鉀外移），但胰島素治療后1-2小時(shí)內(nèi)常降至3.5mmol/L以下，需提前預(yù)判補(bǔ)鉀需求；血磷＜0.32mmol/L（1.0mg/dL）時(shí)，再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。病情嚴(yán)重程度評(píng)估意識(shí)與胃腸道功能-意識(shí)清醒（GCS≥15分）且無(wú)嘔吐、腹脹者，可優(yōu)先嘗試經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）；昏迷（GCS＜8分）或存在腸梗阻、消化道出血者，需暫緩EN，啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。-我曾遇到一位DKA合并急性胰腺炎的患者，初期因腹痛劇烈無(wú)法耐受EN，我們先以PN提供20kcal/kg/d的能量，同時(shí)積極治療胰腺炎，待腹痛緩解后逐步過(guò)渡至EN，避免了腸黏膜萎縮。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估DKA患者常合并營(yíng)養(yǎng)不良，需通過(guò)人體測(cè)量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及飲食史綜合評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)-體重與BMI：若發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%，或BMI＜18.5kg/m2，提示慢性營(yíng)養(yǎng)不良，需增加蛋白質(zhì)供給量至1.5-2.0g/kg/d。-肱三頭肌皮褶厚度（TSF）與上臂肌圍（AMC）：TSF＜正常值的90%、AMC＜正常值的80%，提示蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)-visceralprotein：白蛋白（ALB）＜35g/L、前白蛋白（PA）＜180mg/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）＜2.0g/L，反映蛋白質(zhì)消耗程度，但需注意DKA早期因血液濃縮可能假性正常，建議治療后72小時(shí)復(fù)查。-肌酐身高指數(shù)（CHI）：24小時(shí)尿肌酐值/理想肌酐值×100%，＜80%提示肌肉量減少，對(duì)老年患者尤為重要。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估飲食史評(píng)估-詳細(xì)詢問(wèn)發(fā)病前1周的飲食攝入量（碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪占比）、進(jìn)食頻率及是否有食欲減退、惡心嘔吐等癥狀。例如，一位長(zhǎng)期節(jié)食減肥的T2DM患者，因碳水化合物攝入不足誘發(fā)DKA，其營(yíng)養(yǎng)支持需更強(qiáng)調(diào)碳水化合物的逐步補(bǔ)充，避免再喂養(yǎng)綜合征。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估DKA常合并感染、心腎功能不全等并發(fā)癥，需評(píng)估其對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的影響：-感染：合并肺炎、尿路感染時(shí)，靜息能量消耗（REE）升高20%-30%，需根據(jù)C反應(yīng)蛋白（CRP）調(diào)整能量目標(biāo)（REE×1.2-1.5）；若存在膿毒癥，需優(yōu)先控制感染再啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持。-心功能不全：NYHA分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)者，液體攝入需限制（＜1500ml/d），宜選擇高能量密度配方（1.5kcal/ml），避免容量負(fù)荷過(guò)重。-腎功能不全：eGFR＜30ml/min/1.73m2時(shí)，蛋白質(zhì)攝入需限制至0.6-0.8g/kg/d，同時(shí)補(bǔ)充必需氨基酸/α-酮酸，避免加重氮質(zhì)血癥。04分階段營(yíng)養(yǎng)支持策略：從代謝穩(wěn)定到功能重建分階段營(yíng)養(yǎng)支持策略：從代謝穩(wěn)定到功能重建DKA的治療分為“急性期糾正”（0-12小時(shí)）、“代謝恢復(fù)期”（12-48小時(shí)）和“穩(wěn)定期過(guò)渡”（48小時(shí)后），不同階段的代謝目標(biāo)與營(yíng)養(yǎng)支持重點(diǎn)截然不同。正如“解鈴還須系鈴者”，營(yíng)養(yǎng)支持需與DKA的病理生理演變同步，方能實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)逆轉(zhuǎn)”。（一）急性期（0-12小時(shí)）：優(yōu)先糾正代謝紊亂，營(yíng)養(yǎng)支持以“安全”為首要原則急性期的核心是快速恢復(fù)血容量、糾正高血糖與酮癥、穩(wěn)定電解質(zhì)，此時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持并非“重點(diǎn)”，但需為后續(xù)代謝恢復(fù)奠定基礎(chǔ)，避免“治療矛盾”。營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)-能量：暫不提供或僅提供最低限度的能量（5-10kcal/kg/d），優(yōu)先通過(guò)外源性胰島素抑制脂肪分解與酮體生成。-碳水化合物：若血糖＞16.7mmol/L，可靜脈輸注5%葡萄糖溶液（100-125ml/h），既避免低血糖風(fēng)險(xiǎn)，又為大腦（唯一依賴葡萄糖供氧的器官）提供能量；當(dāng)血糖降至13.9-16.7mmol/L時(shí)，葡萄糖輸注速度可調(diào)整為50-75ml/h。-電解質(zhì)：重點(diǎn)補(bǔ)充磷（起始補(bǔ)磷量0.08-0.16mmol/kg，血磷＜0.32mmol/L時(shí)）、鉀（血鉀＜3.3mmol/L暫停胰島素，補(bǔ)鉀至4.0-5.0mmol/L）、鎂（血鎂＜0.5mmol/L時(shí)補(bǔ)充硫酸鎂），預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征。營(yíng)養(yǎng)支持途徑-首選“腸外營(yíng)養(yǎng)+極少量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”：對(duì)于意識(shí)清醒、無(wú)嘔吐者，可嘗試經(jīng)鼻胃管輸注短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（如百普力），初始速率10-20ml/h，若耐受良好（無(wú)腹脹、腹瀉、胃潴留），每6小時(shí)遞增10ml/h，最大速率不超過(guò)50ml/h；對(duì)于昏迷或胃腸道不耐受者，完全依賴PN，葡萄糖輸注濃度不超過(guò)10%（避免靜脈炎），脂肪乳劑中長(zhǎng)鏈脂肪乳（LCT/MCT）占比≤50%（減少酮體生成）。臨床警示-此階段切忌“過(guò)早大量營(yíng)養(yǎng)支持”！我曾接診一位DKA患者，家屬急于“補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)”，在血糖仍20.1mmol/L時(shí)經(jīng)口喂食米湯，導(dǎo)致酮體生成進(jìn)一步增加，pH降至7.0，險(xiǎn)些誘發(fā)休克。記?。篋KA急性期的“代謝安全”遠(yuǎn)比“營(yíng)養(yǎng)充足”更重要。（二）代謝恢復(fù)期（12-48小時(shí)）：?jiǎn)?dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，逐步糾正負(fù)氮平衡當(dāng)患者血糖降至11.1-13.9mmol/L、血酮體＜1.5mmol/L、酸中毒糾正（pH＞7.30）且胃腸道功能恢復(fù)后，營(yíng)養(yǎng)支持需從“維持”轉(zhuǎn)向“補(bǔ)充”，目標(biāo)是為組織修復(fù)提供底物，減少蛋白質(zhì)分解。營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)-能量：根據(jù)REE計(jì)算（男性REE=66+13.7×體重+5×身高-6.8×年齡；女性REE=65.5+9.6×體重+1.8×身高-4.7×年齡），活動(dòng)系數(shù)1.2（臥床），目標(biāo)量25-30kcal/kg/d；肥胖患者（BMI≥30kg/m2）需按“理想體重×25kcal/kg/d”計(jì)算，避免“肥胖悖論”（過(guò)度喂養(yǎng)加重胰島素抵抗）。-碳水化合物：占總能量的50%-60%，以復(fù)合碳水為主（如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中的麥芽糊精、玉米淀粉），避免單糖（如果糖），后者可能加重血脂異常。-蛋白質(zhì)：占總能量的15%-20%，或1.2-1.5g/kg/d（合并感染或消耗性疾病可增至2.0g/kg/d），優(yōu)先選用“高生物價(jià)值蛋白”（如乳清蛋白、酪蛋白），其支鏈氨基酸（BCAA）含量高，可促進(jìn)肌肉合成。營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)-脂肪：占總能量的20%-30%，中/長(zhǎng)鏈脂肪乳（MCT/LCT）各占50%，MCT無(wú)需肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)，可直接進(jìn)入線粒體氧化，適合DKA患者快速供能；避免魚油（富含ω-3多不飽和脂肪酸），可能抑制免疫功能。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)-途徑選擇：首選鼻腸管（越過(guò)幽門，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)），對(duì)于預(yù)計(jì)EN＞1周者，可考慮經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）。-輸注方式：采用“持續(xù)泵注”優(yōu)于“間歇推注”，初始速率20-40ml/h，每12小時(shí)遞增20ml/h，目標(biāo)速率80-100ml/h；若出現(xiàn)胃潴留（殘留＞200ml）、腹脹、腹瀉，暫停EN2小時(shí)，減量后重新啟動(dòng)。-配方調(diào)整：對(duì)于糖尿病患者，可選擇“糖尿病專用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液”（如瑞代、益力佳），其碳水為緩釋淀粉（如抗性淀粉），升糖指數(shù)（GI）低，同時(shí)添加膳食纖維（如低聚果糖）調(diào)節(jié)腸道菌群。腸外營(yíng)養(yǎng)的過(guò)渡-當(dāng)EN能滿足目標(biāo)需求的60%以上（即15-18kcal/kg/d）時(shí)，可逐步減少PN；先降低葡萄糖輸注速率（減少2-4mg/kg/min），停用脂肪乳劑，最終完全過(guò)渡至EN。（三）穩(wěn)定期過(guò)渡（48小時(shí)后）：口服營(yíng)養(yǎng)為主，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期代謝控制當(dāng)DKA完全糾正（血糖＜11.1mmol/L、血酮體＜0.6mmol/L、pH＞7.35）、意識(shí)清醒且胃腸道功能正常后，營(yíng)養(yǎng)支持需從“治療”轉(zhuǎn)向“教育”，幫助患者建立個(gè)體化的飲食方案，預(yù)防DKA復(fù)發(fā)。營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)-能量：維持理想體重，總熱量=理想體重×（25-30kcal/kg/d），根據(jù)活動(dòng)量調(diào)整（輕體力活動(dòng)+5kcal/kg/d，中重度+10kcal/kg/d）。-宏量營(yíng)養(yǎng)素分配：-碳水化合物：占總能量的50%-60%，以低GI食物為主（全谷物、雜豆、蔬菜），精制碳水（白米、白面）占比≤10%，每日膳食纖維攝入量25-30g（可溶性膳食纖維占1/3，如燕麥、魔芋）。-蛋白質(zhì)：占總能量的15%-20，腎功能正常者1.0-1.2g/kg/d，合并腎病者0.6-0.8g/kg/d；優(yōu)質(zhì)蛋白占比≥50%（動(dòng)物蛋白+大豆蛋白）。-脂肪：占總能量的20%-30%，飽和脂肪酸＜7%，反式脂肪酸＜1%，單不飽和脂肪酸（如橄欖油、堅(jiān)果）占比10%-15%，膽固醇＜300mg/d。營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)-微量營(yíng)養(yǎng)素：重點(diǎn)補(bǔ)充維生素B1（100mg/d，肌注，預(yù)防Wernicke腦?。?、維生素C（500mg/d，促進(jìn)膠原蛋白合成）、維生素D（800-1000U/d，改善胰島素抵抗）、鋅（15-30mg/d，參與胰島素合成）、鎂（300-400mg/d，增強(qiáng)胰島素敏感性）。個(gè)體化飲食方案制定No.3-1型糖尿?。═1DM）：采用“碳水化合物計(jì)數(shù)法”，根據(jù)餐前血糖、運(yùn)動(dòng)量計(jì)算餐前胰島素劑量（1單位胰島素對(duì)應(yīng)10-15g碳水化合物），避免因碳水化合物攝入不足誘發(fā)DKA。-2型糖尿?。═2DM）：合并肥胖者采用“低碳水化合物飲食”（碳水化合物占比26-45%），可顯著降低體重和HbA1c；合并高血脂者采用“地中海飲食”（富含橄欖油、魚類、堅(jiān)果），改善血脂譜。-妊娠期糖尿?。℅DM）：每日分5-6餐（3主餐+2-3加餐），碳水化合物均勻分配（每餐30-45g，加餐15-30g），保證胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需的優(yōu)質(zhì)蛋白（1.5-2.0g/kg/d）和葉酸（400μg/d）。No.2No.1營(yíng)養(yǎng)教育的重要性-“授人以魚不如授人以漁”，營(yíng)養(yǎng)教育的核心是教會(huì)患者“自我管理”。我曾為一位反復(fù)因停藥誘發(fā)DKA的年輕患者制定“飲食日記”模板，記錄每日食物種類、分量、血糖及胰島素用量，通過(guò)回顧飲食日記發(fā)現(xiàn)其“早餐只吃包子（精制碳水）且無(wú)蛋白質(zhì)”的問(wèn)題，調(diào)整為“全麥面包+雞蛋+牛奶”后，DKA再發(fā)率顯著降低。-教育內(nèi)容包括：食物交換份法（90kcal/份，便于快速計(jì)算熱量）、食物血糖指數(shù)（GI）與血糖負(fù)荷（GL）的區(qū)別、外出就餐的技巧（選擇蒸煮烹飪、避免油炸）、低血糖的識(shí)別與處理（立即攝入15g快作用糖，如3-4顆葡萄糖片）。05特殊人群的營(yíng)養(yǎng)支持策略：因人而異的“精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)”特殊人群的營(yíng)養(yǎng)支持策略：因人而異的“精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)”DKA患者合并妊娠、老年、肥胖等特殊情況時(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持需“量體裁衣”，避免“一刀切”帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期DKA患者妊娠期女性處于高代謝狀態(tài)，REE較孕前增加15%-20%，同時(shí)需滿足胎兒生長(zhǎng)發(fā)育需求，營(yíng)養(yǎng)支持更為復(fù)雜：-能量：孕早期+0kcal/d，孕中期+340kcal/d，孕晚期+452kcal/d，總熱量35-38kcal/kg/d（按孕前理想體重計(jì)算）。-蛋白質(zhì)：孕早期+5g/d，孕中期+15g/d，孕晚期+20g/d，總量1.5-2.0g/kg/d，增加富含葉酸（深綠色蔬菜）、鐵紅肉、鈣牛奶的食物。-碳水化合物：每日不低于150g（胎兒腦發(fā)育必需），選擇復(fù)合碳水，避免酮癥通過(guò)胎盤影響胎兒神經(jīng)發(fā)育。-監(jiān)測(cè)：每周監(jiān)測(cè)體重增長(zhǎng)（孕中晚期每周0.5kg）、血糖（空腹＜5.3mmol/L，餐后1h＜7.8mmol/L，餐后2h＜6.7mmol/L）、尿酮體（避免饑餓性酮癥）。32145老年DKA患者-蛋白質(zhì)：1.2-1.5g/kg/d，選用易消化的蛋白質(zhì)（如魚肉、雞蛋、豆腐），預(yù)防肌少癥。C-能量：20-25kcal/kg/d（避免過(guò)度喂養(yǎng)加重心腎負(fù)擔(dān)），活動(dòng)系數(shù)1.0-1.1（臥床或輕度活動(dòng)）。B-碳水化合物：低GI食物為主，避免餐后高血糖，同時(shí)保證每日不低于130g（預(yù)防低血糖與肌少癥）。D老年患者常合并多器官功能減退、營(yíng)養(yǎng)不良及認(rèn)知障礙，營(yíng)養(yǎng)支持需“平衡”與“安全”并重：A-安全：食物切碎煮軟，避免嗆咳；對(duì)于吞咽困難者，可采用“增稠劑”調(diào)整食物稠度，必要時(shí)管飼。E肥胖（BMI≥30kg/m2）DKA患者1肥胖DKA患者多為T2DM，常存在胰島素抵抗，營(yíng)養(yǎng)支持需“減重”與“代謝控制”并行：2-能量：初始按“理想體重×20kcal/kg/d”計(jì)算，每周減重0.5-1.0kg（避免快速減重增加膽結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)）。3-碳水化合物：低碳水化合物飲食（26-45%），優(yōu)先選擇非淀粉類蔬菜（如西蘭花、菠菜）、少量低糖水果（如莓類、蘋果）。4-蛋白質(zhì)：1.5-2.0g/kg/d（高蛋白飲食增加飽腹感，減少肌肉流失），選擇低脂蛋白（如雞胸肉、魚類、脫脂牛奶）。5-監(jiān)測(cè)：每周測(cè)量體重、腰圍，每月監(jiān)測(cè)HbA1c、血脂、肝腎功能，避免營(yíng)養(yǎng)不良與代謝紊亂加重。06營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)與調(diào)整：動(dòng)態(tài)評(píng)估，個(gè)體化優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)與調(diào)整：動(dòng)態(tài)評(píng)估，個(gè)體化優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)支持不是“一成不變”的方案，而是需要根據(jù)患者反應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整的“系統(tǒng)工程”。監(jiān)測(cè)指標(biāo)可分為“短期反應(yīng)”（數(shù)小時(shí)內(nèi)）和“長(zhǎng)期療效”（數(shù)日內(nèi)），通過(guò)“數(shù)據(jù)說(shuō)話”實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)調(diào)整。短期監(jiān)測(cè)指標(biāo)（0-24小時(shí)）1.血糖與酮體：每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖，目標(biāo)5.6-11.1mmol/L；每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血酮體，目標(biāo)＜1.5mmol/L。若血糖下降速度過(guò)快（＞5mmol/h），需減少胰島素輸注速率；若酮體持續(xù)升高，提示碳水化合物攝入不足或胰島素劑量不足。012.電解質(zhì)：每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血鉀、血磷、血鎂，目標(biāo)血鉀4.0-5.0mmol/L、血磷0.65-1.45mmol/L、血鎂0.75-1.25mmol/L。若出現(xiàn)低鉀、低磷，需暫停EN（含磷制劑），經(jīng)PN補(bǔ)充。023.胃腸道耐受性：每2小時(shí)評(píng)估1次腹脹（腹圍增加＞2cm）、腹瀉（＞3次/日，稀便）、胃潴留（殘留＞200ml），出現(xiàn)任一癥狀需暫停EN，查找原因（如輸注速率過(guò)快、配方滲透壓過(guò)高）。03長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)指標(biāo)（24-72小時(shí)）1.營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：每72小時(shí)監(jiān)測(cè)1次體重、ALB、PA，ALB上升＞5g/L提示營(yíng)養(yǎng)有效；若體重持續(xù)下降、ALB不升，需增加能量或蛋白質(zhì)供給量。2.代謝指標(biāo)：每日監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯╬H、HCO??）、血尿素氮（BUN）、肌酐，若BUN/肌酞＞20:1，提示高分解代謝，需增加蛋白質(zhì)攝入。3.并發(fā)癥預(yù)警：監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP，＜5cmH?O提示容量不足）、尿量（＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足），避免過(guò)度喂養(yǎng)導(dǎo)致的心衰、急性腎損傷。調(diào)整策略-能量不足：若EN不能滿足60%目標(biāo)需求，添加“口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）”（如安素、全安素），每次200ml（300kcal），每日2-3次；若仍不足，增加PN中的葡萄糖濃度（從10%增至15%，外周靜脈）或脂肪乳劑（從0.8g/kg/d增至1.2g/kg/d）。-蛋白質(zhì)不足：若PA＜150mg/L，在EN中添加“蛋白粉”（如乳清蛋白粉，每次10-15g），或PN中增加“氨基酸”輸注速率（從1.0g/kg/d增至1.5g/kg/d）。-血糖波動(dòng)大：若餐后血糖＞13.9mmol/L，減少EN中碳水化合物占比（從60%降至50%），增加膳食纖維（從10g/d增至15g/d）；若餐后血糖＜3.9mmol/L，暫停EN30分鐘，口服15g葡萄糖。07營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥預(yù)防與管理：規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，安全第一營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥預(yù)防與管理：規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，安全第一營(yíng)養(yǎng)支持雖是DKA治療的重要環(huán)節(jié)，但若操作不當(dāng)，可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，甚至加重病情。需提前識(shí)別高危因素，制定預(yù)防措施，及時(shí)處理并發(fā)癥。再喂養(yǎng)綜合征（RFS）-高危人群：長(zhǎng)期饑餓（＞7天）、低磷血癥（＜0.32mmol/L）、慢性營(yíng)養(yǎng)不良（ALB＜30g/L）的DKA患者。-預(yù)防措施：-碳水化合物攝入量從＜10kcal/kg/d開(kāi)始，每日增加不超過(guò)20kcal/kg/d，直至目標(biāo)量。-磷、鉀、鎂補(bǔ)充：起始24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充磷酸鉀（20-40mmol）、氯化鉀（40-60mmol）、硫酸鎂（2-4g），此后每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，及時(shí)調(diào)整。-處理：一旦出現(xiàn)RFS（如心律失常、呼吸困難、意識(shí)改變），立即停止?fàn)I養(yǎng)支持，補(bǔ)充磷、鉀、鎂，糾正低血糖，必要時(shí)轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)。高血糖與低血糖-高血糖：多見(jiàn)于PN中葡萄糖輸注速率過(guò)快（＞4mg/kg/min）或胰島素劑量不足。預(yù)防：PN葡萄糖初始速率2-3mg/kg/min，每2小時(shí)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素輸注速率（1單位胰島素降低血糖1.7-2.2mmol/L）。-低血糖：多見(jiàn)于EN轉(zhuǎn)PN或胰島素未及時(shí)減量。預(yù)防：營(yíng)養(yǎng)支持變更時(shí)，提前3