系統(tǒng)性血管炎的臨床分型與治療進(jìn)展演講人系統(tǒng)性血管炎的臨床分型與治療進(jìn)展01系統(tǒng)性血管炎的治療進(jìn)展：從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)到精準(zhǔn)靶向02系統(tǒng)性血管炎的臨床分型：從病理機(jī)制到臨床實(shí)踐03總結(jié)與展望：從“對癥”到“對因”的跨越04目錄01系統(tǒng)性血管炎的臨床分型與治療進(jìn)展系統(tǒng)性血管炎的臨床分型與治療進(jìn)展系統(tǒng)性血管炎是一組以血管壁炎癥和壞死為主要病理改變的異質(zhì)性疾病，可累及動脈、靜脈或毛細(xì)血管，導(dǎo)致組織器官缺血、功能障礙甚至衰竭。作為風(fēng)濕免疫領(lǐng)域極具挑戰(zhàn)性的疾病之一，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，診斷和治療需結(jié)合臨床、病理、影像及實(shí)驗室檢查綜合判斷。近年來，隨著對血管炎發(fā)病機(jī)制的深入探索及診療技術(shù)的進(jìn)步，臨床分型體系不斷完善，治療策略也從傳統(tǒng)免疫抑制向精準(zhǔn)靶向治療轉(zhuǎn)變。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐與最新研究進(jìn)展，系統(tǒng)性闡述系統(tǒng)性血管炎的臨床分型及治療現(xiàn)狀與未來方向。02系統(tǒng)性血管炎的臨床分型：從病理機(jī)制到臨床實(shí)踐系統(tǒng)性血管炎的臨床分型：從病理機(jī)制到臨床實(shí)踐血管炎的分型是指導(dǎo)診斷和治療的核心依據(jù)。目前國際通用的分類主要基于受累血管的大?。ù蟆⒅?、小血管）、病因（原發(fā)性、繼發(fā)性）及病理機(jī)制（如ANCA相關(guān)性、免疫復(fù)合物介導(dǎo)等）。2012年國際血管炎ChapelHill共識會議（CHCC2012）更新了分類標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合近年研究進(jìn)展，現(xiàn)將其分為以下幾類：大血管炎：累及主動脈及其主要分支的炎癥性疾病大血管炎主要累及主動脈、頭臂動脈、肺動脈等大血管，病理特征為血管壁全層炎癥，肉芽腫性或非肉芽腫性改變，可導(dǎo)致血管狹窄、閉塞或動脈瘤形成。1.巨細(xì)胞動脈炎（GiantCellArteritis,GCA）-定義與流行病學(xué)：最常見的系統(tǒng)性大血管炎，好發(fā)于≥50歲人群，男女比例約1:3，發(fā)病率隨年齡增長而升高，歐美年發(fā)病率約10-20/10萬，亞洲人群相對較低但呈上升趨勢。-臨床表現(xiàn)：-系統(tǒng)性癥狀：發(fā)熱、乏力、體重下降等非特異性表現(xiàn)，易被誤診為“老年性發(fā)熱”。-血管受累表現(xiàn)：頭痛（最常見，約70%），多為顳部搏動性疼痛；視力障礙（約20%），可因缺血性視神經(jīng)病變導(dǎo)致永久性失明；間歇性下頜運(yùn)動障礙（咀嚼時疼痛或疲勞）；主動脈及其分支受累可導(dǎo)致無脈、血壓不對稱、主動脈瘤或夾層。大血管炎：累及主動脈及其主要分支的炎癥性疾病-風(fēng)濕性多肌痛（PMR）：約40-50%的GCA患者合并PMR，表現(xiàn)為頸肩帶、骨盆帶疼痛與晨僵。-病理特征：顳動脈活檢可見內(nèi)膜增生、彈力纖維斷裂、以淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤（常形成肉芽腫），外膜滋養(yǎng)血管炎。-診斷標(biāo)準(zhǔn)：2019年ACR/EULARGCA分類標(biāo)準(zhǔn)（敏感性85.1%，特異性91.9%），納入臨床特征（如頭痛、視力異常、PMR等）、實(shí)驗室檢查（ESR/CRP升高）、影像學(xué)（大血管PET-CT或超聲顯示血管壁增厚）及病理活檢。-鑒別診斷：需與感染性動脈炎（如結(jié)核、梅毒）、纖維肌發(fā)育不良、Takayasu動脈炎（TA）等鑒別。大血管炎：累及主動脈及其主要分支的炎癥性疾病2.大動脈炎（TakayasuArteritis,TA）-定義與流行病學(xué)：好發(fā)于<50歲女性，男女比例約1:9，亞洲高發(fā)（日本、中國、印度），我國年發(fā)病率約0.8-2.26/10萬。-臨床表現(xiàn)：根據(jù)受累血管分為4型（Numano分型）：Ⅰ型（頭臂動脈型）、Ⅱa（主動脈弓型）、Ⅱb（主動脈弓+胸降主動脈型）、Ⅲ型（廣泛型）、Ⅳ型（腹主動脈型+腎動脈型）。常見癥狀包括上肢無脈或血壓測不到、間歇性跛行、頭暈、暈厥、腎性高血壓等。-病理特征：肉芽腫性全層動脈炎，后期血管壁纖維化、狹窄或閉塞，可形成“側(cè)支循環(huán)”（“無脈病”名稱由來）。大血管炎：累及主動脈及其主要分支的炎癥性疾病-診斷標(biāo)準(zhǔn)：1990年ACRTA分類標(biāo)準(zhǔn)（敏感性90.5%，特異性97.8%），強(qiáng)調(diào)發(fā)病年齡<50歲、肢體間歇性運(yùn)動障礙、肱動脈血壓差>10mmHg、鎖下動脈或主動脈雜音、血管造影異常等。-鑒別診斷：需與動脈粥樣硬化、馬凡綜合征、Beh?et病血管型等鑒別。（二）中血管炎：累及中等sized血管（如冠狀動脈、腎動脈等）的炎癥性疾病中血管炎主要累及主要臟器的中等動脈（管徑100-500μm），病理特征為血管壁全層壞死性炎癥，伴動脈瘤形成或血栓形成。大血管炎：累及主動脈及其主要分支的炎癥性疾病1.結(jié)節(jié)性多動脈炎（PolyarteritisNodosa,PAN）-定義與流行病學(xué)：經(jīng)典型PAN為系統(tǒng)性壞死性中血管炎，年發(fā)病率約1-3/10萬，男女比例2:1，可發(fā)生于任何年齡，但40-60歲高發(fā)。-臨床表現(xiàn)：-多系統(tǒng)受累：皮膚（可觸及紫癜、網(wǎng)狀青斑、皮膚壞死）、腎臟（腎梗死、高血壓、腎功能衰竭）、神經(jīng)系統(tǒng)（周圍神經(jīng)病變?nèi)鐔紊窠?jīng)炎、中樞神經(jīng)缺血）、消化系統(tǒng)（腹痛、腸梗死、穿孔）、肌肉關(guān)節(jié)（痛、關(guān)節(jié)炎）。-關(guān)鍵特征：沿血管分布的“結(jié)節(jié)”（動脈瘤，多見于下肢）或“無脈癥”。-病理特征：節(jié)段性壞死性動脈炎，伴纖維蛋白樣壞死，炎癥細(xì)胞浸潤（中性粒細(xì)胞為主），后期血管閉塞或動脈瘤形成。大血管炎：累及主動脈及其主要分支的炎癥性疾病-診斷標(biāo)準(zhǔn)：1990年ACRPAN分類標(biāo)準(zhǔn)（敏感性82.2%，特異性86.6%），納入體重下降、網(wǎng)狀青斑、睪丸痛/壓痛、肌痛、外周神經(jīng)病變、舒張壓>90mmHg、血肌酐升高、HBV陽性、動脈瘤/血管閉塞等。-鑒別診斷：需與顯微鏡下多血管炎（MPA）、EGPA、抗GBM病等鑒別，尤其需排除HBV感染相關(guān)PAN（需聯(lián)合抗病毒治療）。2.川崎?。↘awasakiDisease,KD）-定義與流行病學(xué)：兒童期常見的急性自限性中血管炎，好發(fā)于5歲以下嬰幼兒，亞洲高發(fā)（日本年發(fā)病率約265/10萬），我國近年發(fā)病率呈上升趨勢。-臨床表現(xiàn)：發(fā)熱（≥5天）、雙側(cè)結(jié)膜充血、口唇皸裂/楊梅舌、肢端紅斑/脫屑、頸部淋巴結(jié)腫大（“6項主要癥狀”），冠狀動脈受累是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥（約15-25%未治療患兒可形成冠狀動脈瘤）。大血管炎：累及主動脈及其主要分支的炎癥性疾病在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-病理特征：急性期全層血管炎，以中性粒細(xì)胞浸潤為主；亞急性期淋巴細(xì)胞浸潤，肉芽腫形成；慢性期血管纖維化、狹窄或閉塞。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱≥5天+其余4項主要癥狀，或發(fā)熱≥3天+3項主要癥狀+冠狀動脈瘤/擴(kuò)張。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-鑒別診斷：需與猩紅熱、腺病毒感染、Stevens-Johnson綜合征等鑒別。小血管炎是系統(tǒng)性血管炎中最常見的類型，根據(jù)病因分為ANCA相關(guān)血管炎（AAV）和免疫復(fù)合物介導(dǎo)的小血管炎（如IgA血管炎、冷球蛋白血癥血管炎）。1.ANCA相關(guān)血管炎（ANCA-AssociatedVasculitis,（三）小血管炎：累及小血管（微動脈、微靜脈、毛細(xì)血管）的炎癥性疾病大血管炎：累及主動脈及其主要分支的炎癥性疾病AAV）-定義與流行病學(xué)：一組以ANCA陽性、寡免疫復(fù)合物沉積為特征的小血管炎，包括肉芽腫性多血管炎（GPA）、顯微鏡下多血管炎（MPA）、嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA），年發(fā)病率約10-20/100萬，男女比例約1:1，中老年高發(fā)。-分型與臨床特征：-肉芽腫性多血管炎（GPA，舊稱Wegener肉芽腫）：-三聯(lián)征：上呼吸道（鼻竇炎、鼻中隔穿孔、鞍鼻）、下呼吸道（肺結(jié)節(jié)、空洞、咯血）、腎臟（新月體腎炎，快速進(jìn)展性腎小球腎炎）。-其他：眼部（鞏膜炎、葡萄膜炎）、皮膚（紫癜、潰瘍）、神經(jīng)系統(tǒng)（周圍神經(jīng)病變）。大血管炎：累及主動脈及其主要分支的炎癥性疾病-ANCA類型：c-ANCA（抗PR3陽性）陽性率約70-80%。1-顯微鏡下多血管炎（MPA）：2-主要累及小血管（微動脈、微靜脈、毛細(xì)血管），無肉芽腫形成。3-臨床表現(xiàn)：快速進(jìn)展性腎炎（RPGN，約80%）、肺毛細(xì)血管炎（咯血、肺泡出血）、皮膚紫癜、周圍神經(jīng)病變。4-ANCA類型：p-ANCA（抗MPO陽性）陽性率約60-70%。5-嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA，舊稱Churg-Strauss綜合征）：6-三聯(lián)征：哮喘（100%）、嗜酸性粒細(xì)胞增多（>10%）、系統(tǒng)性血管炎。7-其他：肺浸潤（游炎性陰影）、心臟受累（心肌炎、心包炎）、神經(jīng)病變（單神經(jīng)炎）、皮膚壞死性紫癜。8大血管炎：累及主動脈及其主要分支的炎癥性疾病-ANCA類型：p-ANCA（抗MPO陽性）陽性率約30-40%（與哮喘嚴(yán)重程度相關(guān)）。-病理特征：寡免疫復(fù)合物性壞死性新月體腎炎（GPA/MPA）或嗜酸性粒細(xì)胞浸潤的血管炎（EGPA），無或少量免疫復(fù)合物沉積。-診斷標(biāo)準(zhǔn)：2022年EULAR/ACRAAV分類標(biāo)準(zhǔn)（敏感性>90%，特異性>95%），納入臨床特征（如RPGN、肺出血、肉芽腫性病變）、ANCA類型、實(shí)驗室檢查（嗜酸性粒細(xì)胞、C3/C4）及病理活檢。大血管炎：累及主動脈及其主要分支的炎癥性疾病免疫復(fù)合物介導(dǎo)的小血管炎-IgA血管炎（Henoch-Sch?nleinPurpura,HSP）：-兒童最常見的小血管炎，好發(fā)于7-14歲，成人少見，與感染（鏈球菌、病毒）、藥物、疫苗接種相關(guān)。-臨床表現(xiàn)：紫癜（對稱性、下肢為主）、關(guān)節(jié)痛（膝踝關(guān)節(jié)）、腹痛（腸道出血）、腎小球腎炎（血尿、蛋白尿，多為輕度）。-病理特征：IgA為主的免疫復(fù)合物沉積于真皮小血管和腎小球系膜區(qū)。-冷球蛋白血癥血管炎：-與慢性感染（HCV、HBV）、自身免疫?。⊿LE）、淋巴增殖性疾病相關(guān)，冷球蛋白（含IgM類風(fēng)濕因子）在低溫下沉淀導(dǎo)致血管阻塞。-臨床表現(xiàn)：紫癜（寒冷暴露后）、雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)痛、腎小球腎炎、周圍神經(jīng)病變。-實(shí)驗室檢查：冷球蛋白陽性（類風(fēng)濕因子陽性，IgM-IgG復(fù)合物）。其他血管炎：病因未明或特殊類型1除上述分類外，尚有部分血管炎病因未明或具有特殊臨床特征，如：2-Beh?et?。豪奂按?、中、小血管的血管炎，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎（葡萄膜炎）為“三聯(lián)征”，可伴血管閉塞或動脈瘤。3-單器官血管炎：如皮膚型血管炎（僅累及皮膚，預(yù)后良好）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）。4-藥物相關(guān)性血管炎：如丙硫氧嘧啶、可卡因、抗TNF-α藥物誘發(fā)的血管炎，停藥后可緩解。03系統(tǒng)性血管炎的治療進(jìn)展：從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)到精準(zhǔn)靶向系統(tǒng)性血管炎的治療進(jìn)展：從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)到精準(zhǔn)靶向系統(tǒng)性血管炎的治療目標(biāo)是“誘導(dǎo)緩解、維持緩解、防治復(fù)發(fā)、保護(hù)器官功能”。傳統(tǒng)治療以糖皮質(zhì)激素（GC）聯(lián)合免疫抑制劑為基礎(chǔ)，近年來隨著對發(fā)病機(jī)制的深入理解，靶向治療（如抗CD20、抗IL-6R等）和個體化治療策略顯著改善了患者預(yù)后。治療原則：分層與綜合管理1血管炎的治療需根據(jù)疾病類型、嚴(yán)重程度（危及器官vs限局性）、活動度及患者合并癥制定個體化方案：2-危及生命的血管炎（如GPA肺出血、MPA快速進(jìn)展性腎炎、GCA視力障礙）：需強(qiáng)化治療（大劑量GC+環(huán)磷酰胺/利妥昔單抗）。3-活動性但非危及生命的血管炎：標(biāo)準(zhǔn)免疫抑制（GC+硫唑嘌呤/甲氨蝶呤）。4-緩解期：低劑量免疫抑制劑維持，逐步減停GC。5-特殊類型：HBV相關(guān)PAN需聯(lián)合抗病毒治療；EGPA合并哮喘需控制氣道炎癥。傳統(tǒng)治療：糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素（GC）-作用機(jī)制：抗炎、抑制免疫細(xì)胞浸潤、抑制炎癥因子釋放。-用法：-危重患者：甲潑尼龍沖擊（0.5-1g/d×3-5天），序口服潑尼松1mg/kg/d（理想體重），4-6周后逐漸減量（每周減5-10mg），至≤10mg/d維持。-非危重患者：口服潑尼松0.5-1mg/kg/d，快速減量。-副作用管理：骨質(zhì)疏松（補(bǔ)充鈣劑、維生素D、雙膦酸鹽）、血糖升高、感染風(fēng)險（預(yù)防性抗真菌/抗病毒）、股骨頭壞死（避免長期大劑量）。傳統(tǒng)治療：糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑免疫抑制劑-環(huán)磷酰胺（CTX）：-作用機(jī)制：烷化劑，抑制B/T細(xì)胞增殖，曾是AAV和GCA的一線治療。-用法：口服CTX1-2mg/kg/d，或靜脈沖擊（0.5-1g/m2，每月1次）。-副作用：骨髓抑制、出血性膀胱炎（需水化、美司鈉預(yù)防）、肝毒性、致畸性（育齡期患者需避孕）。-研究進(jìn)展：RITUXVAS試驗顯示，利妥昔單抗在維持緩解中優(yōu)于CTX，且副作用更少，CTX逐漸被RTX替代作為一線誘導(dǎo)治療。-硫唑嘌呤（AZA）：傳統(tǒng)治療：糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑免疫抑制劑-作用機(jī)制：嘌呤拮抗劑，抑制DNA合成，用于維持緩解（如GPA/MPA緩解期，聯(lián)合低劑量GC）。1-用法：1-2mg/kg/d，起效慢（需3-6個月），監(jiān)測血常規(guī)、肝功能。2-甲氨蝶呤（MTX）：3-適用人群：限局性GPA、TA、皮膚型血管炎，作為GC輔助治療（15-25mg/周，口服或肌注）。4-注意事項：肝腎功能不全、骨髓抑制患者慎用，需補(bǔ)充葉酸。5-霉酚酸酯（MMF）：6-作用機(jī)制：抑制淋巴細(xì)胞增殖，用于AAV和GCA的維持緩解（1-2g/d）。7-優(yōu)勢：骨髓抑制、肝毒性較CTX少，適用于老年或合并感染者。8靶向治療：生物制劑與小分子抑制劑傳統(tǒng)治療雖有效，但復(fù)發(fā)率高（AAV1年內(nèi)復(fù)發(fā)率約30%）、副作用大。靶向治療通過特異性阻斷炎癥通路，實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)打擊”。1.抗CD20單克隆抗體：利妥昔單抗（Rituximab,RTX）-作用機(jī)制：靶向B細(xì)胞表面CD20抗原，清除B細(xì)胞，抑制抗體產(chǎn)生和抗原呈遞。-適應(yīng)癥：-一線誘導(dǎo)治療：與GC聯(lián)合用于ANCA相關(guān)性血管炎（RAVE試驗：RTX+GCvsCTX+GC，緩解率等效，RTX組復(fù)發(fā)率更低）；GPA/MPA（RITUXVAS試驗：RTX在維持緩解中優(yōu)于AZA）。-難治性/復(fù)發(fā)血管炎：RTX（375mg/m2×4周）或高劑量（1000mg×2周，間隔2周），有效率約60-80%。靶向治療：生物制劑與小分子抑制劑-HBV相關(guān)PAN：需聯(lián)合恩替卡韋，避免RTX激活HBV。-副作用：輸注反應(yīng)（發(fā)熱、寒戰(zhàn)，預(yù)處理激素可減輕）、感染風(fēng)險（尤其是乙肝再激活，需篩查HBV）、低球蛋白血癥（罕見）。2.抗IL-6R單克隆抗體：托珠單抗（Tocilizumab,TCZ）-作用機(jī)制：阻斷IL-6信號通路，抑制炎癥因子釋放和Th17分化。-適應(yīng)癥：-GCA/PMR：2017年FDA批準(zhǔn)TCZ（162mg/周）用于GCA（GiACTA試驗：TCZ+GCvsGC+安慰劑，緩解率顯著提高，且可減少GC用量）。-難治性AAV：部分研究顯示TCZ聯(lián)合RTX可有效控制復(fù)發(fā)。-副作用：中性粒細(xì)胞減少、肝酶升高、胃腸道穿孔（需警惕腸道受累患者）。靶向治療：生物制劑與小分子抑制劑補(bǔ)體抑制劑：依庫珠單抗（Eculizumab）-作用機(jī)制：阻斷補(bǔ)體C5裂解，抑制膜攻擊復(fù)合物（MAC）形成，減少血管內(nèi)皮損傷。-適應(yīng)癥：難治性AAV合并肺出血或抗GBM病（PEXIVAS試驗顯示補(bǔ)體清除有益）。-注意事項：需聯(lián)合疫苗接種（腦膜炎球菌疫苗），預(yù)防奈瑟菌感染。4.JAK抑制劑：托法替布（Tofacitinib）、巴瑞替尼（Baricitinib）-作用機(jī)制：抑制JAK-STAT通路，阻斷下游炎癥因子（如IL-6、IFN-γ）信號。-研究進(jìn)展：小樣本試驗顯示托法替布（5-10mg/d）可用于難治性GPA和TA，緩解率約50-70%，但需關(guān)注感染和血栓風(fēng)險（FDA黑框警告）。靶向治療：生物制劑與小分子抑制劑抗BAFF單克隆抗體：貝利尤單抗（Belimumab）-作用機(jī)制：抑制B細(xì)胞活化因子（BAFF），減少B細(xì)胞存活和自身抗體產(chǎn)生。-適應(yīng)癥：主要用于SLE相關(guān)血管炎，AAV中研究較少（個別病例報告有效）。個體化治療與多學(xué)科協(xié)作血管炎的治療需“量體裁衣”，結(jié)合以下因素：-疾病類型：GCA首選GC+TCZ/RTX；AAV首選GC+RTX/CTX；PAN合并HBV需抗病毒+免疫抑制。-嚴(yán)重程度：危重患者（如肺出血、急性腎衰）需血漿置換（PEX）+免疫抑制（PEX在AAV肺出血中證據(jù)明確，GRADE2B）。-年齡與合并癥：老年患者避免CTX（骨髓抑制風(fēng)險），首選RTX或MMF；合并糖尿病患者慎用GC，優(yōu)先選擇TCZ